‫חיות ושחיקה בטיפול אינטנסיבי בהפרעות אכילה‪.‬‬ ‫מיכה וייס‪ -‬פסיכולוג ראשי במחלקה להפרעות אכילה למבוגרות בתל‪-‬השומר‪.‬‬ ‫ההרצאה שלי מתבססת על סמינר שערכנו בנושא במחלקה להפרעות אכילה למבוגרים בתל‪-‬השומר‪.‬‬ ‫בהמשך להרצאות הקודמות‪ ,‬אך מזווית שונה‪ ,‬הרצאה זו תפנה את המבט מהמטופלות הסובלות‬ ‫מהפרעות אכילה אל המטפלים והמטפלות‪ .‬בכוונתי לנסות לטעון שהתמודדות המטפלים נעה ברצף‬ ‫החווייתי שבין חיות ובין שחיקה‪ ,‬ואולי ניתן אף לט עון לחוויה קוטבית יותר של מעבר שלא ברצף‪ ,‬בין‬ ‫תחושות חיות ובין חוויית שחיקה‪.‬‬ ‫בטרם אתמקד בנושא אני רוצה לאפיין את השדה‪.‬‬ ‫השדה‪ ,‬המטופלות‪-‬‬ ‫למחלקה להפרעות אכילה מגיעות ה חולות היותר קשות מבין הסובלות מהפרעות אכילה‪ ,‬שזקוקות‬ ‫למסגרת אישפוזית לצורך תחילת התמודדות אפקטיבית עם מחלתן‪ .‬מצבן הקשה מתבטא לרוב‬ ‫במצבן הגופני הקשה‪ ,‬וכן באמביבלנטיות העצומה סביב תהליך הטיפול‪ .‬באופן פרדוקסאלי‪ ,‬ובקשר‬ ‫ישיר לעניין השחיקה‪ ,‬התכנית הטיפולית מנוגדת באופן מהותי לרצון העז של המטופלות להוריד‬ ‫במשקלן‪ ,‬או להמשיך את התנהגויות האכילה חסרות השליטה‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬למעלה מ‪ 05%-‬הינן מאושפזות חוזרות הנמצאות בכיוון של התפתחותה של מחלה‬ ‫כרונית‪ .‬נקודה זאת רלוונטית מאד בדיון על שחיקה‪ ,‬ועוד אחזור אליה‪.‬‬ ‫הצוות הטיפולי הינו רב מקצועי‪ .‬התמודדות אנשי הצוות אינה זהה‪ :‬אלה שאחראיות על יישום‬ ‫התכנית ההתנהגותית‪ ,‬האחיות והדיאטניות בעיקר‪ ,‬צריכות להתמודד עם התנגדות אקטיבית ועם‬ ‫קשיים רבים מאד‪ ,‬תוך התמודדות פנים אל פנים עם המלחמה האקטיבית של המטופלות כנגד‬ ‫השינוי הנדרש בתכנית ההתנהגותית במחלקה‪ .‬לעומת זאת על המטפלים השונים המממשים את‬ ‫הזרוע הטיפולית להתמודד עם מורכבות המפגש עם המטופלות ועולמן הפנימי‪ ,‬שפעמים רבות הינו‬ ‫עולם מצומצם מאד‪ ,‬שבו רוכזה כל האנרגיה‪ ,‬המאוויים‪ ,‬והתשוקה‪ ,‬בקיומה של הפרעת האכילה‪ ,‬על‪-‬‬ ‫פני מרכיבי חיים אחרים‪ .‬לפני שניכנס יותר לעובי האינטראקציה הזאת בואו נפנה למטפלים‪.‬‬ ‫המטפלים‪-‬‬ ‫בכוונתי לחלץ מתוך הכתיבה הפסיכואנליטית שאינה עוסקת רבות בחיות ובשחיקה אצל המטפלים‪,‬‬ ‫התייחסויות רלוונטיות לנושא‪.‬‬ ‫בהכללה סבירה ניתן קודם כל לומר שמרבית ה עובדים במקצועות השירות מכווני אנשים‪ ,‬והבחירה‬ ‫המקצועית שלהם משקפת רצון להיות לעזר ל'אחר'‪.‬‬ ‫בראייה פסיכואנליטית המניעים לצרכים אלה יכולים להיות כמובן מגוונים‪ -‬אליס מילר למשל מדברת‬ ‫על המטפל שפנה למקצוע הטיפולי לאחר שבילדותו היה 'ילד הורי' להוריו‪ ,‬ו תיפקד כמספק צרכים‬ ‫להוריו‪ ,‬או לאחד מהם‪ ,‬ובדרך זו רכש לעצמו מקום וחשיבות בליבם של הוריו‪ .‬ילד כזה יתפתח על‪-‬פי‬ ‫ראייתה להיות מבוגר עם קוים נרציסטיים‪ ,‬וחלקם יבחרו במקצוע טיפולי על‪-‬מנת לספק בבגרותם את‬ ‫הצורך לקבל מקום ולהיות משמעותי דרך המושקעות ב'אחר'‪ ,‬והפעם ה'אחר' הוא המטופל‪.‬‬ ‫סלנזה (‪ ,)0505‬בראייה משיקה‪ ,‬טוענת שהיכולת האמפתית של המטפל נובעת מפצעי הילדות אצלו‪,‬‬ ‫וכי הבחירה המקצועית הטיפולית מהווה עבור רוב המטפלים יותר כורח מאשר בחירה‪ .‬העמדה‬ ‫והמאמץ הטיפולי האמפאתיים באים לדברי הכותבים הללו (בלכנר‪ ,‬סלנזה) כצורך של המטפלים‬ ‫בעבודת תיקון‪ ,‬דרך המסע אותו הם מאפשרים למטופלים‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬כאשר מתרחשים בתהליך‬ ‫הטיפולי רגעי מפגש ('‪ ,)'moments of meeting‬כפי שדניאל סטרן מתאר‪ ,‬רגעים אלה של חיבור‬ ‫נפשי נותנים למטפלים מענה והד לצורך עמוק במגע נפשי משמעותי‪.‬‬ ‫נקודה נוספת להבנת מבנה המוטיבציה של העוס קים במלאכת הטיפול סובבת סביב מושג התקווה‪-‬‬ ‫מיטשל (בספרו ' אימה ותקווה בפסיכואנליזה' ‪ )0991‬עוסק בתקוותיו של המטפל האנליטי‪ ,‬וטוען‬ ‫שאלה יותר 'אישיים' מאשר מקובל בדרך‪-‬כלל לתארם‪.‬‬ ‫בולאס מוסיף למרחב הדיון הזה מושג של נוכחות המטפל כ'אובייקט מתמיר' ( ‪transformational‬‬ ‫‪ ,)object‬כלומר יכולתו להחזיק את האפשרויות של המטופל להתפתח‪ ,‬עוד לפני שהמטופל יכול‬ ‫בעצמו לחוות זאת‪ .‬בולאס משתמש במושג לדבר על חזון הממוקם אצל המטפל‪ .‬לענייננו ניתן לראות‬ ‫במושג זה ביטוי לתקוו ה הבלתי מודעת לעתים של המטפלים עבור המטופל או המטופלת שלהם‪.‬‬ ‫וכעת למפגש הטיפולי‪ ,‬לסיכוייו ולסיכוניו‪-‬‬ ‫הסובלות מהפרעת אכילה הינן על פניו אוכלוסיה טיפולית מפתה‪ -‬לעתים מדובר בנשים צעירות‪ ,‬לא‬ ‫מעט מהן נבונות‪ ,‬אינטליגנטיות ואטרקטיביות‪ ,‬שפעמים רבות תפקדו היטב לפני הגיען למחלקה‪ .‬על‬ ‫פניו לא ניכרת לקות מבנית כלשהיא‪ ,‬ובדרך‪-‬כלל‪ ,‬החיים לפניהן‪ ,‬והפוטנציאל רב‪ .‬מטופלות אלה‬ ‫מגיעות למחלקה במצב מצוקה חריף והן מעוררות בקלות את תקוות המטפלים לעזור להן‪ .‬מצב זה‪,‬‬ ‫שבו יש היתכנות אמיתית להיות מעורבים בהצלת נפשות במובנה העמוק‪ ,‬תוך עזרה במציאת נתיב‬ ‫ההיחלצות של המטופלות מבירא עמיקתא‪ ,‬הוא בעל פוטנציאל לחוויית חיות ומשמעות אצל‬ ‫המטפלים‪ .‬שהרי‪ ,‬כפי שכבר צוין‪ ,‬הצורך להיות מעורבים בתהליכי תיקון אצל מטופלותיהם‪ ,‬עונה על‬ ‫צורך אישי עמוק אצל רבים מהמטפלים‪.‬‬ ‫אבל המצב אינו פשוט‪ :‬מיטשל מתייחס לכך שעל פניו מתחילים המטפל והמטופל את המסע שלהם‬ ‫בציפייה דומה לשינוי ולשיפור‪ ,‬ואולם די מהר‪ ,‬עם הצלילה לעומק העבודה הטיפולית‪ ,‬נהיה פחות‬ ‫ברור באיזו מידה ישנו תואם בין תקוות המטפל ואלה של המטופל‪ .‬המטופלת האנורקטית כמהה‬ ‫פעמים רבות לשינוי ולשיפור חווייתה הנפשית‪ ,‬אלא שהמסלול שלה להגעה לכך‪ ,‬והמסלול שהמטפל‬ ‫שלה רוצה להתוות‪ ,‬נמצאים בעמדות התנגשות‪ .‬המוטיבציה שלה מושקעת באופן עמוק בכך שעם‬ ‫ירידה נוספת במשקלה יהיה שיפור משמעותי בתחושותיה עם עצמה ובחוויית השליטה שלה‬ ‫בעולמה‪ ,‬בעוד שעבור המטפל שלה מבנה מוטיבציוני זה עצמו הינו מבנה פאתולוגי‪ .‬תקוותיו של‬ ‫המטפל עבור המטופלת שלו הינם שתצליח לוותר על מבנה מוטיבציה 'כוזב' זה‪ ,‬ותעז לחזור ולחבור‬ ‫לממשות האנושית והבינאישית‪ ,‬הנעה‪ ,‬תוך מידת שליטה משתנה‪ ,‬בין הצלחה לבין כישלון‪ ,‬בין‬ ‫שמחה ובין עצב‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬עינב‪ ,‬מטופלת שלי בת ‪ ,15‬שסובלת מעודף משקל מורבידי כתוצאה מהפרעת אכילה‬ ‫כפייתית‪ ,‬הגיעה למחלקה מוזנחת‪ ,‬אחרי שהסתגרה בביתה משך כשמונה שנים‪ ,‬ואכלה‪ ,‬ואכלה‪.‬‬ ‫הטריגר להסתגרות נעוץ בגיל ההתבגרות‪ ,‬כאשר לתהליך ה‪ PRACTICING‬המיני שהיה תואם גיל‪,‬‬ ‫עינב הגיעה לא בשלה‪ ,‬וחוותה מספר חוויות של ניצול מיני בידי גברים מבוגרים ממנה‪ .‬עינב‪ ,‬שכמובן‬ ‫לא סיפרה על כך לאיש‪ ,‬עוד הצליחה בהמשך להתקדם בתחילת הבגרות‪ ,‬כשמצד אחד היא מצליחה‬ ‫לימודית ותפקודית‪ ,‬אך במקביל היא נעטפת בשכבת שומן משמעותית‪ ,‬ובהדרגה קורסת לתוך ביתה‪.‬‬ ‫אני יכול להעיד שמהלך החילוץ הטיפולי האפקטיבי הראשוני של עינב מקריסה זו‪ ,‬הרגיש אצלה‪ ,‬אך‬ ‫גם אצלי‪ ,‬כהצלת נפשות‪ ,‬ובשל כך היה מתגמל ומתקף‪ .‬כשאלה פני הדברים אנחנו במקום נוח‪ -‬הן‬ ‫הלקוחה והן נותן השירות מרוצים‪ .‬כמובן שיש להיות ערים שהתקווה ההדדית אינה מתפתחת‬ ‫לאשליה כלשהיא‪ ,‬ושתהליכי השינוי מתבססים והינם יותר משיפור שהוא תוצאה של העברה‪ ,‬אבל‬ ‫בגדול אנחנו במרחב נוח‪ ,‬וחווית העבודה בטיפול בעינב מספקת למטפלים בה תחושת חיות ואנרגיה‪.‬‬ ‫(בהערה עדכנית‪ -‬כתבתי את הדיווח על עינב מעט אחרי תום האישפוז‪ ,‬כשניכרה השפעה של עבודת‬ ‫הצוות האינטנסיבית באישפוז‪ ,‬שהצליחה להניע מהלך היחלצות מהסתגרות ומקריסה עמה הגיעה‬ ‫לאישפוז‪ .‬מאז‪ ,‬הטיפול מתקדם וגם נסוג בתהליך לגמרי לא לינארי‪ ,‬ולעתים מתסכל‪).‬‬ ‫ואולם‪ ,‬לצד אותן בנות המצליחות להשתמש באישפוז באופן בונה שכזה‪ ,‬אצל למעלה מחציין‬ ‫ההפרעה מוטמעת בעוצמה כזאת שאו שלא יצליחו להשלים את האישפוז‪ ,‬או שישתחררו ללא‬ ‫סימפטומים‪ ,‬מצב שהתאפשר רק בחסות המסגרת וההכלה במחלקה‪ ,‬אך זמן לא רב אחרי זה ישובו‬ ‫לחיק ההפרעה ‪ . FULL-BLOWN‬לעניינינו‪ ,‬השאלה הינה כיצד מהלכים כאלה משפיעים על‬ ‫המטפלים‪ -‬העניין הוא שאין יודעים בתחילת הדרך לאן יתגלגלו העניינים‪ .‬כך יוצא ש אותה אנרגיה‬ ‫שהביאה במקרה של עינב לחוויה של סיפוק וחיות‪ ,‬הוביל בטיפול של יסמין לתיסכול ולחוויית נטישה‬ ‫שחוו המטפלים‪ ,‬באמצע הדרך‪ ,‬לאחר מספר חודשים של מאמצים טיפוליים אינטנסיביים‪.‬‬ ‫יסמין הגיעה למחלקה בתת משקל חריף ביותר הישר מספסל הלימודים באוניברסיטה‪ ,‬באופן‬ ‫הקונקרטי ביותר‪ -‬היא לא הצליחה לקום מהמושב באוניברסיטה בשל חולשתה‪ ,‬וכבר מספר חודשים‬ ‫שאמה היתה מביאה אותה פיזית לאוניברסיטה‪ ,‬ומחזירה אותה בסוף היום‪ ,‬כשהיא אינה מצליחה‬ ‫לצאת בכוחות עצמה לשירותים במהלך היום‪ .‬יסמין החלה את האישפוז ב‪ BEDREST‬תחת הזנה‬ ‫בזונדה למשך שבועות ארוכים‪ ,‬ובהמשך‪ ,‬משהתחזקה‪ ,‬הצטרפה לטיפול עם כולן‪ .‬עוצמות הסבל‬ ‫הנפשי שחוותה עוררו הזדהות של הצוות המטפל‪ ,‬ועצם היכולת להתחבר אליה נפשית עוררו תקווה‬ ‫שניתן לעזור לה‪ -‬ואולם עד כה יסמין היתה בשישה אישפוזים‪ ,‬כשהיא חוזרת ומייחלת לעצמה למות‪.‬‬ ‫את רובם לא סיימה בהסכמה‪ ,‬ושחררה עצמה טרם השלמת יעדי הטיפול‪ .‬מבלי להיכנס לדינמיקה‬ ‫האישית שלה‪ ,‬אני מעוניין שנמקד את המבט בהתמודדות של הצוות המטפל‪ .‬שכן יסמין היא דוגמא‬ ‫ריאלית‪,‬גם אם קיצונית‪ ,‬ללחם חוקנו במחלקה עם כחצי מהמטופלות‪ .‬בעצם‪ ,‬לאחר האישפוז הראשון‪,‬‬ ‫הן ליסמין‪ ,‬והן למטפלים בה קשה יותר ליצור מרחב של תקווה ואמונה באפשרות שינוי‪ .‬למטפל יותר‬ ‫קשה להתמקם כ'אובייקט מתמיר'‪ .‬ברי שקיים כאן פוטנציאל לתיסכול ולשחיקה‪.‬‬ ‫איך מתמודדים?‬ ‫אני רוצה לקוות שערנות לאפשרות ולאופני הביטוי של שחיקה מאפשרת התמודדות טובה יותר‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חרב הפיפיות של הניסיון‪ -‬הניסיון בטיפול עם האוכלוסיה הקשה והמתעתעת הזאת חשוב‬ ‫מאד בכדי להתאים ציפיות‪ .‬כך למשל במחלקה‪ ,‬כאשר מטופלת בורחת בתוך יום‪ ,‬כעבור‬ ‫חודש‪ ,‬ואפילו יותר‪ ,‬למרות שיש תמיד תיסכול‪ ,‬שכן בכל מטופלת משקיעים לא מעט‪ ,‬אמירה‬ ‫מקובלת היא לציין שכנראה היא עדיין לא הגיעה בשלה לתהליך‪ ,‬וכי יש לקוות שבפעם‬ ‫הבאה תגיע בשלה יותר‪ .‬הרחבת ההתבוננות מעבר לאישפוז הנוכחי‪ ,‬וראיית אישפוז‪ ,‬ואפילו‬ ‫אישפוז חלקי כחלק אפשרי של תהליך טיפול ושיקום ממושכים יותר‪ ,‬מאפשרת הכלה‬ ‫וסיבולת גדולים יותר‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מצד שני‪ ,‬המגע המתמשך עם התנסויות כאלה‪' ,‬הנסיון'‪ ,‬הינו בעל אפקט נפשי שוחק‪ .‬כך‬ ‫למשל כאשר תבוא מטופלת לאישפוז חוזר‪ ,‬יתקשו יותר בצוות לפגוש אותה על‪-‬פי המשפט‬ ‫האלמותי של ‪ .'Without memory or desire' – BION‬על פניו הקליטה והקבלה מחדש‬ ‫הם זהים לכל נקלטת‪ ,‬ואולם ההומור השחור בתוך הצוות מכיל את הספקנות הנלווית‬ ‫לקבלה‪ .‬ההיכרות הקודמת עם קשייה של המטופלת מאפשרים מצד אחד ציפיות מותאמות‬ ‫יותר‪ -‬ומאידך‪ ,‬מקשים על גיוס האנרגיות הפחות מודעות המוכלות במושג של בולאס של‬ ‫'אובייקט מתמיר'‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ואם הזכרנו הומור‪ ,‬הרי הומור‪ ,‬ויהי שחור ככל שיהיה‪ ,‬הינו אופן של פריקת מתחים ותיסכול‬ ‫הנמצא הרבה בשימוש בצוות‪ ,‬בינו לבין עצמו‪ -‬התמהיל של התייחסות מאד רצינית לעבודה‪,‬‬ ‫ולמטופלות‪ ,‬המגיעות במצבי חיים קריטיים‪ ,‬ובו זמנית היכולת להתפרק עם הקולגות שלך‪,‬‬ ‫מרגיש לי תמהיל בריא שאכן מאפשר דרך מסוימת לפורקן המרכיבים המתסכלים שבעבודה‪.‬‬ ‫בעיני‪ ,‬החופש שקיים אצלנו להומור שכזה הוא מותאם וחשוב‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ההכרה בעובדת השחיקה מביאה גם להחלטות לרענון ב שיבוץ מטופלות‪ .‬מאחר ויש שינויים‬ ‫בצוות המטפל‪ ,‬חלקה בשל תחלופה טבעית‪ ,‬וחלקה מושפעת ללא ספק משחיקה‪ .‬על‪-‬כן‪,‬‬ ‫למרות שבדרך‪-‬כלל הכלל הינו לשבץ את אותו מטפל באשפוזים השונים של מטופלת‬ ‫מסוימת‪ ,‬על‪-‬מנת להעצים את הקשר הנשזר מאישפוז לאישפוז‪ ,‬תתכן גם החלטה הפוכה‬ ‫של רענון הצוות המטפל בכדי לאפשר למטופלת חוויה נקייה ככל האפשר מדעות קדומות‪.‬‬ ‫וכמו שמחקרים בהלומי קרב העלו במקרה של האירוע הצבאי‪ ,‬הלכידות של היחידה הצבאית‬ ‫חשובה בכדי למנוע טראומה‪ .‬בהשאלה ממחקרים אלה‪ ,‬ברור שלכידות הצוות במחלקה חשובה‬ ‫מאד‪ ,‬שכן החוויה של המטפל היחיד שהוא חלק מצוות רחב יותר מפיגה תחושת בדידות‬ ‫מחלישה‪ .‬על כן ישי בות צוות בהם דנים ומשתפים בהתמודדויות‪ ,‬ואוירה של הצוות חשובים‬ ‫ביותר‪ .‬חשוב ליצור מצע מותאם של הכרה בקשיים‪ ,‬ובאובדנים שחווים המטפלים בידי חלק‬ ‫מהמטופלות הנוטשות‪ ,‬והמהרסות את מאמצי החיבור והקשר‪ .‬לטעמי איננו מצליחים במחלקה‬ ‫ליצור לצוות באופן מספק את המרחב שמאפשר תהליכים רגשיים אלה‪.‬‬ ‫ולעניין ישיבות הצוות‪ -‬פעמים רבות הדינמיקה של המטופלות מתחייה בישיבות הצוות כאשר‬ ‫המטפלים השונים פוגשים ו מייצגים צדדים שונים אצל המטופלות‪ ,‬ולעתים קרובות נוצרת חוויה‬ ‫של פיצול בין אותם חלקים‪ :‬הצוות הסיעודי‪ ,‬לעתים גם הדיאטניות והרופאים שפוגשים במלואו‬ ‫את המופע החיצוני של ההפרעה‪ ,‬רואים פעמים רבות בבהירות רבה את ביטוייה ההתנהגותיים‬ ‫של ההפרעה‪ .‬המטפלים הנפשיים נפגשים לעתים ביתר קלות עם האדם הסובל נושא ההפרעה‪,‬‬ ‫עם תקוותיו וקשייו‪ .‬פעמים לא מועטות נוצר קונפליקט בין אנשי הצוות המטפלים שפוגשים‬ ‫ייצוגים שונים של המטופלת‪ -‬זה מוביל פעמים לא מועטות לויכוחים סוערים‪ ,‬ולתחושות תיסכול‬ ‫של הצדדים‪ :‬המטפלים הנפשיים חשים שהם במאמץ לייצג את הקול הפנימי‪ ,‬ה‪,true-self‬‬ ‫שלעתים הינו חרישי עד מאד‪ ,‬כמעט נעדר (אפשר עם מעט דרמטיות לדמות את זה לתביעה‬ ‫לשקט באתר הריסות אחרי רעידת אדמה‪ ,‬על‪-‬מנת לשמוע צליל‪ ,‬ואפילו חרישי‪ ).‬אנשי הצוות‬ ‫שפוגשים את המאושפזים בחדר האוכל‪ ,‬ובשקילות שומעים היטב רעשים חזקים וברורים של‬ ‫מחלה נוכחת עמה הם צריכים להתמודד יום יום‪ ,‬תוך כדי מאבקים ומניפולציות‪ -‬אם להיות לא‬ ‫עדין לרגע‪ ,‬שיח המטפלים הנפשיים נשמע להם לעתים אולי כברברת‪ ,‬ועיוורון לעוצמת ההפרעה‪.‬‬ ‫תפקיד הישיבות למצוא דרך לגשר על הקיטוב הנ"ל‪ -‬לעתים מצליחים‪ ,‬ולעתים לא‪ :‬זוהי‬ ‫התרחשות שכרוכה אף היא במאמץ רגשי‪ ,‬בתסכולים ולעתים גם בכאב‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬חיות‪ ,‬אך גם שחיקה‪ -‬לא פשוט!‬