‫חברת הגיחון בע"מ – תאגיד הביוב והמים של ירושלים‬ ‫טופס הצהרה על שינוי חזקה בנכס‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫כתובת הנכס‪ :‬רחוב ____________________ מספר_______ כניסה _________ דירה ________‬ ‫מספר זיהוי מד מים _________________‬ ‫סוג שימוש ‪ -‬ביתי‪/‬מסחרי‪/‬חקלאי‪/‬תעשייתי )להקיף(‬ ‫פרטי המשכיר )לגבי נכס בשכירות(‬ ‫____________________ ת‪.‬ז‪ / .‬מספר תאגיד ____________________‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם חברה‬ ‫שם בן ‪ /‬בת זוג ____________________ ת‪.‬ז‪_________________ .‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר _____________________מספר טלפון ____________מספר טלפון נייד ______________‬ ‫פרטי צרכן נוכחי‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם חברה _____________________ ת‪.‬ז‪ / .‬מספר תאגיד _________________‬ ‫מספר לקוח )שותף עסקי( _______________‪ ,‬חשבון חוזה ____________‬ ‫כתובת למשלוח דואר _______________________כתובת דואר אלקטרוני________________________‬ ‫מספר טלפון ____________________ מספר טלפון נייד ______________________‬ ‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום __________ וכי קריאת מד המים ביום הפינוי הייתה ______ מ"ק‪.‬‬ ‫אני מבקש לרשום את הצרכן החדש __________________________ שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים‬ ‫בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪ .‬ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי‪ ,‬כי ביצוע ההחלפה מותנה‬ ‫בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמי לצורך הסדרת החוב‪.‬‬ ‫היה ואני זכאי להחזר כספי‪ ,‬אבקש להעבירו לחשבון הבנק לפי הפרטים להלן‪:‬‬ ‫בנק‪ __________________:‬סניף‪ _______________:‬מס' חשבון‪ ,________________:‬ע"ש‪_________________________:‬‬ ‫חתימת הצרכן הנוכחי________________‬ ‫תאריך ______________‬ ‫פרטי צרכן חדש‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם חברה _______________________ ת‪.‬ז‪ / .‬מספר תאגיד __________________‬ ‫שם בן ‪ /‬בת זוג ________________________ ת‪.‬ז‪ ,_____________________ .‬מספר נפשות _______ )לתשומת‬ ‫לבך‪ ,‬כדי לקבל תעריף בעבור כמות מוכרת יש לצרף צילומי ת‪.‬ז ‪ +‬ספחי התעודות של הצרכן ובני ביתו(‪.‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר __________________________כתובת דואר אלקטרוני_____________________________‬ ‫מספר טלפון ____________מספר טלפון נייד ______________‬ ‫אני מצהיר בזה כי החל ביום _________ אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר עליה הצרכן‬ ‫היוצא לעיל‪.‬‬ ‫תאריך ______________‬ ‫חתימת הצרכן החדש________________‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‬ ‫הסכם שכירות‪/‬מכירה חתום על ידי הצדדים‪ ,‬צילומי תעודות זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‪ .‬ניתן לשלוח טופס זה‬ ‫לפקס מספר ‪ ,02-5651294 ,02-5651267 ,02-5651193‬או בדואר אלקטרוני ‪ [email protected]‬או לבצע את‬ ‫הפעולה במרכז שירות הלקוחות שכתובתו דרך חברון ‪ 101‬ירושלים‪.‬‬