‫טופס בקשה להחלפת משלמים בגין מכירה‪/‬השכרה‬ ‫תאריך‪__________________ :‬‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫מס' נכס‪ .____________________________:‬כתובת הנכס‪_________________________________ :‬‬ ‫מס' מד מים‪ .___________________ :‬סוג הנכס‪ :‬מגורים ‪ /‬מסחר ‪ /‬תעשייה (מחק את המיותר)‬ ‫פרטי הבעלים ‪ /‬המשכיר (לגבי נכס בשכירות)‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪___________________________ :‬מס' זיהוי ‪/‬מס' התאגיד‪__________________ :‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪ .__________________:‬כתובת דואר אלקטרוני‪_________@______________________ :‬‬ ‫מס' טלפון קווי ‪ /‬נייד‪.__________________/________________ :‬‬ ‫==============================================================================‬ ‫פרטי צרכן נוכחי (משלם יוצא)‬ ‫שם ומשפחה‪/‬חברה‪___________________________ :‬‬ ‫מס' משלם‪________________________ :‬‬ ‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪ ______________________:‬מס' טלפון קווי ‪/‬נייד‪_______________/____________ :‬‬ ‫כתובת חדשה למשלוח דואר‪________________________________________________________ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫_______________________________@ ___________________‬ ‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום ___________ וכי קריאת מד המים ביום הפינוי‬ ‫היתה __________ מ"ק; אני מבקש לרשום את הצרכן החדש __________שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא‬ ‫התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪ .‬ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי‪ ,‬כי‬ ‫ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמו לצורך הסדרת החוב‪.‬‬ ‫תאריך‪......................................‬‬ ‫חתימה‪............................:‬‬ ‫עמוד‬ ‫‪( 1‬מתוך ‪)2‬‬ ‫טופס בקשה להחלפת משלמים בגין מכירה‪/‬השכרה‬ ‫פרטי צרכן חדש (משלם נכנס)‬ ‫שם ומשפחה ‪ /‬חברה‪_________________________ :‬‬ ‫מס' משלם‪_________________________ :‬‬ ‫מס' זהות‪/‬ח‪.‬פ‪ ____________________________:‬מס' טלפון קווי‪ /‬נייד‪.____________/____________ :‬‬ ‫כתובת חדשה למשלוח דואר‪_____________________________________________ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫______________________________@_________________‬ ‫אני מצהיר בזה כי החל ביום __________ אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר‬ ‫עליה הצרכן היוצא לעיל‪ ,‬העומדת על קריאה של ________ מ"ק‪( .‬נא לודא שהקריאות של הצרכן היוצא והנכנס‬ ‫זהות)‬ ‫תאריך‪....................................:‬‬ ‫חתימת הצרכן החדש ‪............................:‬‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה ‪:‬‬ ‫‪ .1‬העתק חוזה מכירה‪ /‬שכירות חתום‬ ‫‪ .2‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של המוכר והקונה‪.‬‬ ‫‪ .3‬קריאת מונה עדכנית ליום כניסה‪/‬עזיבה‬ ‫‪ .4‬סגירת יתרת חוב במזומן או כרטיס אשראי‪.‬‬ ‫ניתן לשלוח טופס זה עם צרופותיו ל פקס‪ ,09-9280179 :‬או לבצע את הפעולה במרכז שרות הלקוחות‬ ‫שכתובתו‪ :‬בן גוריון ‪ ,2‬הרצליה (קומה ‪)2‬‬ ‫נשמח לעמוד לשרותך לשאלות ובירורים נוספים בטלפון ‪( 8-100-700-811‬שיחת חינם) ובשעות הפעילות של‬ ‫מרכז שרות הלקוחות‪.‬‬ ‫עדכון מס' נפשות‪:‬‬ ‫לתשומת ליבך‪,‬כדי לקבל תעריף עבור כמות מוכרת‪,‬יש לצרף טופס הצהרה על מספר נפשות בצרוף ספחי‬ ‫תעודת זהות של הצרכן החדש ובני ביתו (במידה ולא יצורפו תעודות זהות יעודכנו ‪ 7‬נפשות בנכס)‪.‬‬ ‫עמוד‬ ‫‪( 2‬מתוך ‪)2‬‬