דיכאון- מחלת המאה- גריה מגנטית עמוקה כטיפול בדיכאון ובהפרעות פסיכאטרי
דיכאון -מחלת המאה -גריה מגנטית עמוקה כטיפול בדיכאון ובהפרעות פסיכאטריות שונות ד"ר דורון תודר היחידה לנוירופיזיולוגיה קלינית המרכז לבריאות הנפש ,ב"ש מרכז זולטובסקי לחקר המוח,אונברסיטת בן גוריון גילוי נאות • מנהל מרפאת "נוירוקליניק" הנותנת שירותים שונים בתחום של טיפולי הגריה המוחית. WWW.neuroclinic.co.il 072-2600852 073-7370795 תכנים • • • • המטוטלת הרפואית הדמיה מוחית פונקציונאלית גריה מגנטית מוחית תיאורי מקרים בעיות מוחיות הן רב מימדיות. פסיכולוגי ביולוגי בעיה מוחית משפחתי סוציאלי ועדיין יש תחום שהתערבות בו תביא למירב התועלת למטופל הגבולות שבין הנוירולוגיה והפסיכאטריה P N N P E N X P בעיות מוחיות הן רב מימדיות. פסיכולוגי ביולוגי בעיה מוחית משפחתי סוציאלי ועדיין יש תחום שהתערבות בו תביא למירב התועלת למטופל היסטוריה של טיפולים בפסיכאטריה • היסטוריה רחוקה ועד אמצע המאה ה :20טיפולים ביולוגיים )גופניים(. נזעי חשמל -הטיפול הכי יעיל )כפי הנראה( לדיכאון התסכול הפרמקולוגי • אמצע מאה -20ימינו :שלטה הגישה הפרמקולוגית .כמה בעיות: ) MORE OF THE SAMEעשרות תרופות נוגדות דיכאון ,עשרותנוגדות פסיכוזה ,עשרות נגד אפילפסיה 30% ....עמידים(. עלויות )פיתוח ,רישום( חוסר שביעות רצוןcosmic habituation - המטוטלת הרפואית מתחילה לנוע שוב לכיוון הטיפול הביולוגי שיטות גריה מוחיות • ECT- electricity.* (anaesthetization needed) • TMS- electricity.* • VNS- electricity. (neurosurgical procedure). • DBS- electricity. (neurosurgical procedure). • Neurofeadback- electricity. * • CES- electricity.* • tDCS- electricity.* • HEG- metabolic.* •… ההדמיה הפונקציונלית- השער לרפואה מותאמת אישית • התאמה של הטיפול לכל מטופל בנפרד. • התאמת הפרמטרים הטיפוליים עבור כל מטופל ובאמצעות דרך זו להגיע למקסימום היעילות. דיכאון גיל התחלת המחלה מפתח %האנשים שפיתחו דיכאון גברים 50 נשים )(n = 528 40 30 )3 (3.0 )1 (1.4 )6 (6.6 )2 (2.8 )8 (11.3 )3 (5.8 )11 (11.5 )12 (10.4 )4 (13.3 )No. (% )23 (18.2 )24 (27.3 )17 (33.3 )(n = 437 20-29 <20 20 10 0 60+ 50-59 40-49 30-39 גיל בעת תחילת המחקר )נמשך 6שנים( )Coryell et al (1992 תיאורי מקרה • • • • • • דיכאון מונופולארי דיכאון ביפולארי דיכאון +אלצהיימר דיכאון +הפרעה טורדנית כפייתית דיכאון +סכיזופרניה סימנים שליליים דיכאון +הפרעה טורדנית כפייתית +תסמונת אספרגר • הקומורבידיות של כל הפרעה עם דיכאון היא הכי שכיחה והכי לא ספציפית. תיאור מקרה1- • • • • גבר צעיר בן .29רווק .עובד כאיש מחשבים .סובל שנים ממצב רוח ירוד ,חוסר אנרגיה ,חוסר הנאה .נמנע מפעיליות שגורמות להנאה. איךהדברים שהכי אוהב לעשות זה לנהוג ברכבו .מספר שנוסע באוטו רק שאין ברירה .הולך ברגל להסעות לעבודה ולא בשל סיבות כלכליות. טופל במגוון גדול של נוגדי דיכאון .לא מקבל טיפול תרופתי כשנה טרם הגעתו כיוון שלא מצא טעם להמשיך לקחת את התרופות .לא היו תופעות לוואי מהיותיות אבל גם לא שיפור מספק. אובחן כסובל מדיסטמיה. הגיע לטיפול לאחר שבחודשיים שקדמו לטיפול מצבו התדרדר עוד יותר יחסית לדיכאון הרגיל .הופיעו הפרעות שינה )שלא היו קודם(, ירידה בתאבון )יחסית לקודם( ,קשיי ריכוז וזיכרון שגרמו לקושי ממשי לתפקד בעבודה. מקרה -1הערכות אובייקטיביות • הערכת סימפטומים באמצעות שאלונים סובייקטיבים מקובלים. • תלונות קוגנטיביות נבדקו באמצעות מערכת MINDSTREAMS • :QEEGתמך בקיום דיכאון הגדיר איזורי מוח קדמיים כפעילים באופן לא תקין כחלק מהבעיה )פירוט במקרים הבאים( מודל משולב לדיכאון איזורי מוח הקשורים לוויסות מצב הרוח (A) Ventromedial prefrontal cortex (VMPFC)1 Modulates pain and aggression, and sexual and eating behaviors2 Regulates autonomic and neuroendocrine response (B) Lateral orbital prefrontal cortex (LOPFC)3 Corrects and inhibits maladaptive, perseverative, and emotional responses (C) Dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)4 Cognitive control, solving complex tasks, and manipulation of information in working memory C5 B5 A5 עוד איזורי מוח הקשורים לנושא וויסות מצב הרוח ACC- Anterior Cingulate -dorsal ACC -being part of the cognitive/executive functioning network and the -ventral ACC being involved in assessing emotional and motivational information. -Insula- experience of bodily self-awareness, including the sense of agency , and the sense body ownership , autonomic functions, pain , temperature, emotional processing, empathy, and sexual memory… תפקיד חשוב של איזורים אלה הוא דיכוי המערכת הלימבית • • • • • בזמן דיכאון איזורי מוח קדמיים לא פועלים טוב טיפול מוצלח משפר תיפקודם. תיפקודלא תקין פוגע ביכולת הדיכוי של המערכת הלימבית. בזמן דיכאון נפגעים הקשרים בין ה ACCוהמערבת הלימבית .הדיכוי נפגע. בשורה התחתונה :מערכת לימבית בדיכאון פועלת ביתר שאת. מערכת לימבית הפועלת ביתר שאת מביאה להפרשה של קורטיקוסטרואידים השפעה שלילית של קורטיקוסטרואידים במוח • משבש רמות סרוטונין דופמין אדרנלין ועוד • מעלה רמות אנזים בשם A-MAO • מוריד רמות חלבון בשם BDNF Meyer, Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1209-1216 BDNF חשיבות ה Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications; 2000:187. Pg BDNF mRNA/ng -actin mRNA BDNF סטרס ו Acute and Chronic Stress *P<.05 compared to control 8 6 4 * 2 0 Control Acute Stress * Chronic Stress BDNF השפעה של טיפול נוגד דיכאון על Plasma BDNF (ng/mL) 35 *P<.01 30 vs control or treated 25 * 20 15 10 5 (n=50) (n=16) (n=17) Control DepressedTreatment Naive Depressed-Treated 0 • Mixed group of antidepressants used for treatment. • HAM-D17=27.810.2 and 18.811.4 for untreated and treated groups respectively. Shimizu E, et al. Biol Psychiatry 2003;54(1):70-75. סיכום נקודות מפתח במודל • • • • • • אונה קדמית ואיזורים סמוכים שלא מתפקדים טוב פגיעה בתפקוד מערכת לימבית סטרס כרוני ירידה ב BDNFבאיזורים שונים בפיזור אישי בשל עליה ב MAO-A ניוון של העץ הנוירונלי באיזורים פגיעים .למשל ניוון של איזורים קדמיים ... והמעגל מתחיל שוב ! גריה מגנטית מוחית באיזורי המוח הקדמיים • • • • יש TMSשטחי יש TMSעמוק DEEP TMSאושר בארץ ובעולם )כולל (FDAלכל סוגי הדיכאונות בכל חומרה. ההבדל העיקרי הוא בעמוק החדירה שמגיע ומשפיע גם על איזורי מוח עמוקים. PD H1 Considerations: Target in depth, directions of axons to be stimulated, decreasing facial pain and other risks or side effects. H-Coil Deep TMS System Positioning Device Interface Module Card Reader Stimulator Controller Helmet comprising the Active+Sham Coils Cooling System Medical Cart Ez(Xcm)/Ez(1cm) Rate of reduction in the electric field induced by various coils 1.1 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 fig 8 Double Cone H1 H2 H6a 0 1 2 3 4 5 6 7 Distance from Coil (cm) 8 הסיבה העיקרית להבדלי היעילות בין ה TMS השטחי וזה העמוק • חלק מהאיזורים שקשורים לדיכאון נמצאים עמוק במוח והגריה השטחית פשוט לא מגיעה אליהם. פרמטרים בטיפול TMS עוצמת מכשיר -נמדד לכל אדם בנפרד • מיקום טיפול -נמדד לכל אדם בנפרד • תדר פולס -נקבע לכל אדם על פי תגובה הסבר -טיפול פלסבו H1 PD שינוי בשאלון המילטון בעקבות גריה מגנטית עמוקה Response and Remission Rates at the primary end point Remission and Response in highly treatment resistant patients סיום מקרה • לאחר 20טיפולים המטופל דיווח על שיפור ניכר אך הרגיש שיש עוד מקום לשיפור .מבחינת הגדרתית היה ברמיסה בלבד. • ביצע עוד 5טיפולים שהביאו לשיפור ניכר .מבחינה הגדרתית השיפור עבר את 50%והציון בשאלונים נגע בגבול התחתון המקובל. • השיפור שהצביע מבחינתו על השיפור הברור ביותר היה שהתחיל שוב לנהוג לעבודה ,התחיל שוב לבשל ארוחות לעצמו ונהנה מכך. תיאור מקרה -דיכאון ביפולארי • דיכאון במסגרת מחלה ביפולארית נראה כמו כל דיכאון. • יש הבדלים סטטיסטיים א .שיעור גבוה יותר של סימפטומים אטיפיים בדיכאון ביפולארי. ב .חרדה בעוצמה גבוהה יותר, ג .אירועי דיכאון עם מרכיב מעורב כמו דיכאון עם דחף לעשות קניות. תיאור מקרה • • • • • • גברת בת ,62נשואה ואם ל .2מזכירה רפואית בארץ מוצאה .בעברה 3אירועים דיכאוניים. שתי האפיזודות הראשונות הגיבו לטיפול תרופתי. 5שנים לפני הגעתה היה אירוע דיכאוני קשה שלא הגיב למגוון נוגדי דיכאון .לאחר כשנה עברה טיפול ב .ECTהיה שיפור קל במצבה אך לא חזרה לעצמה .הייתה פגיעה מסויימת בזיכרון .כמה חודשים לאחר מכן מצבה השתפר ללא התערבות מיוחדת. מעולם לא היה מצב מרומם משום סוג. בשנה האחרונה שוב מצב דיכאוני .קיבלה מגוון גדול של נוגדי דיכאון ללא שיפור מספק .מסרבת לעשות שוב ECTכי בחוויה שלה הטיפול לא ממש עזר גם בפעם הקודמת. בתלונות הקליניות בולטת חרדה בעוצמה גבוהה מאוד. מדדים כמותיים • סוייבקטיבי – בשאלונים עדות ברורה לחרדה בעוצמה גבוהה מאוד. • QEEG EEG EEG -QEEGכמותי • • • • יצירת מפות מוח המתארות באופן מפורט את תיפקוד המוח ואיזורי המוח השונים. הכל מושווה לנורמות כמו בכל בדיקת דם בקופת חולים. במפות שאראה הצבע הלבן מתאר ערך תקין )בין הקוים( כתמי צבע מראים חריגה מהנומרה בעוצמה שמגיעה ל P<0.001 וזאת לאחר תיקון סטטיסטי QEEGשל החולה חולה קודם: סיכום מקרה • הוחל טיפול בפרוטוקול נוגד דיכאון שכווון לאיזור DLPFCימני .גריה בתדר איטי. • כבר לאחר 5מפגשים בעלה דיווח על שיפור .סיפר שהיא מחייכת יותר .שהתעניינה בבנות שלה –דבר שלא עשתה תקופה ארוכה. )התגובה המהירה חיזקה את החשד שמדובר באישה עם מרכיב ביפולארי (. • האישה עצמה לא דיווחה על שום שיפור. • במפגש העשירי היה ברור גם לאישה שמצבה משתפר .היא דיווחה על תחושת רגיעה ועל מצב רוח טוב יותר .החלה שוב לחשוב על העבודה והביעה רצון לחזור לעבודתה )הייתה בחופשת מחלה כמה שבועות(. • במפגש ה 19ביקשה לסיים את הטיפול .הרגישה שאין טעם בו כיוון שחזרה לעצמה ב .100%סה"כ הטיפול נמשך כ 3.5שבועות. תיאור מקרה -חולה הסובל מאלצהיימר ודיכאון • לא כל כך קל להפריד בין הסימפטומים של הדיכאון והסימפטומים של אלצהיימר. • גריה מגנטית לחולי אלצייהמר אושרה על ידי משרד הבריאות )קסדה אחרת(. תיאור מקרה • • • • גבר בן .75נשוי ואב ל .2איש אקדמיה בעברו. ברקע סובל ממחלת לב .עבר 2אירועים לבביים ויש לו דפיברילטור מושתל. סובל מאלצהיימר מזה 5שנים .מטופל תרופתית בתרופות מקובלות ומצבו הולך ומתדרדר בהדרגה. בחודשיים האחרונים החל לסבול מדיכאון .היה רושם של ירידה די מהירה בהנאה ,במצב הרוח .החל לבכות יותר בקלות .ידע להגדיר שמרגיש יותר עצוב. מדדים אובייקטיביים • בדיקות קוגנטיביות • בדיקות QEEG המשך מקרה • • • • • • הקוצב המותקן אצלו לא מהווה קונטראינדקציה. החל לקבל טיפול בגריה מגנטית .קסדה פרונטלית דו צדדית עם מרכיב טמפורלי קטן יותר. לא היו בעיות מיוחדות בטיפול )בד"כ אין(. עבר 3טיפולים בשבוע .אומנם במחקרים ביצעו 5בשבוע אך במציאות התרשמנו שהתוצאות ב 3בשבוע טובות יותר וכך אנו נוהגים. לאחר חודשיים חזר על מכלול הבדיקות .חל שיפור ברור במצב הקוגנטיבי. מצב הרוח השתפר מאוד .אשתו דיווחה שהחל שוב לספר על בהתלהבות על מה שיש בחדשות .הבכי החריג הפסיק .הוא עצמו דיווח על מצב רוח תקין. תוצאות של המבחנים הקוגנטיביים תיאור מקרה -דיכאון עם OCD תיאור מקרה • • • • • • • • גבר רווק בן .35עובד בעסק המשפחתי .סובל מ OCDמאז היותו צעיר. עיקר הטקסים קשורים לסטרליות בבית .בכל יום שמגיע הבייתה צריך לנקות את הבית כ 4שעות כיוון שעצם הכניסה שלו מ"החוץ" לבית מטמאת את הבית .בכל בוקר צריך לסדר ולנקות את הבית כשעתיים טרם ליציאתו מהבית. לאורך החיים קשיים ניכרים בזוגיות בעיקר כי מחד אינו מוכן לישון בבית זר ומאידך אינו מוכן להכניס לביתו אנשים. לא הגיב למגוון גדול של נוגדי דיכאון מקובלים במינונים תקינים. לא הגיב לטיפול קוגנטיבי התנהגותי ואפילו מרגיש שהניסיון הביא להחמרה במצבו. מצבו הנוכחי מתמשך כך שנים רבות. מזה כשלושה חודשים התדרדרות נוספת במצבו הנפשי .הוא יכול להצביע על תחילת ההתדרדרות :הייתה תקלה באינסטלציה בבית והוא היה צריך להכניס לבית אנשי מקצוע .מאז הוא לא מצליח לקבל את הרגשת הניקיון שבעבר השיג והדבר גם לו למתח מתמשך שהלך והתדרדר. בחודשיים האחרונים ירידה משמעותית במצב הרוח ,הפרעות שינה ,הפרעות תאבון ,החמרה ב.OCD ממצאים אובייקטיבים • שאלונים סובייקטיבים מצביעים על סבל ניכר עם ציונים מאוד גבוהים בשאלונים סטנדרטיים. • בדיקת QEEGמצביעה על בעיה תיפקודית מהותית באיזור ה ACC מחד ובאיזור -איזורים שמוכרים כפגועים בד"כ אצל חולה OCD איזורי מוח פגועים במטופל1- איזורי מוח פגועים במטופל2- סיום טיפול • • • • • החולה החל לקבל גריה מגנטית הממוקדת באיזור האנטריור סינגולייט .זה האיזור שנמצא פגוע והוא קשור הן למצב הדיכאוני והן ל .OCD כבר לאחר 5טיפולים חל שיפור במצבו )סימפטומים של OCDמגיבים בד"כ מהר( .דיווח שנכנס לבית בערב ופשוט החליט לא לנקות את הבית ולא הרגיש שהוא מחוייב לעשות זאת .במקביל דיווח על שיפור במצב הרוח. הטיפול התקדם באופן תקין ללא בעיות מיוחדות .בטיפול ה 15המטופל דיווח שהצליח לארח בבית ידידה מהעבודה. הדגיש שעדיין לא מרגיש בנוח שישנו אצלו בבית .עדיין חושש שאם עוד פעם ייכנסו אליו הבייתה אנשי שיפוץ יהיה לו מאוד קשה .אבל ביום יום הוא מרגיש שהוא פחות מתעסק בנושא הסטריליות. מצב הרוח השתפר מאוד בהתחלה וסביר להניח שמדובר בדיכאון תגובתי בשל חומרת ה .OCD תיאור מקרה -צעירה הסובלת מדיכאון ,אספרגר ו OCD • הטיפול באוטיזם באמצעות גריה מגנטית אושר על ידי משרד הבריאות לבוגרים מעל גיל .18 תיאור מקרה • • • • • צעירה בת 25המתגוררת בארצות הברית .מאובחנת כסובלת מאספרגר )אוטיזם בתיפקוד גבוה( .אינה עובדת .מתגוררת עם משפחתה. לאורך כל חייה מוזריות שגרמו למשפחה לסבל ניכר .שואלות שאלות שוב ושוב ,אינה מחליטה שום דבר ולכל דבר מבקשת הדרכה. בפגישה איתה ניראת "מוזר" .פנים חסרות הבעה .מדברת לאקונית. ללא קשר עין ממשי ואם יש -אז מבט ריק. שקרים נדירים "ולא איכותיים" .מספרת שכאשר מספרת בדיחות אף אחד לא צוחק. מרגישה שאינה ממשת את חייה ומדווחת על תחושת דיכאון שמלווה אותה לאור הייאוש שלעולם לא תוכל לחיות חיים רגילים. סיכום מקרה • • • • • • המטופלת החלה טיפולים .גם במקרים אלה סה"כ הסימפטומים האובססיביים מגיבים מהר בטווח של שבוע-שבועיים. לאחר כשבוע האם החלה לדווח שהיא מרגישה שינוי במבט .כאילו "העיניים יותר מבינות". סיפרו שכאשר הן הלכו לשוק הכרמל המטופלת בחרה לבד לק ואמרה "את זה אני אקח" ,בנגוד לעבור שהייתה נוהגת להתלבט ולבקש אישור לכל מעשה. קיבלה "שיעורי בית" לאת לבד ולקנות דברים... קיבלה "שיעורי בית" לשקר ,לספר בדיחות. לאחר חודש וחצי הטיפול הסתיים .השמפחה דיווחה שכאשר חזרה לארצות הברית השגי הטיפול נמשכו .היא הפכה לחברותית יותר. הסימפטומים האובססיסיים חלפו כמעט לחלוטין ). (YBOCS=3 תיאור מקרה -סימנים שליליים של סכיזופרניה יחד עם דיכאון • • • • • אנו מחלקים את הסימפטומים של סכיזופרניה לסימנים שליליים וסימנים חיוביים. סימנים חיוביים -שמיעת קולות ,מחשבות רדיפה ,הפרעות התנהגות... סימנים שליליים -חוסר מוטיבציה ,אפקט מושטח ,אפטיה ,מיעוט דיבור... לא תמיד קל לזהות דיכאון בחולים עם סימנים שליליים בולטים. הרבה מהסימטומים נראים דומים. הטיפול בסימנים שליליים באמצעות גריה מגנטית מאושר על ידי משרד הבריאות. תיאור מקרה • • • • בן ,25רווק ,סובל מסכיזורפניה מגיל צעיר .בעיקר סימנים שליליים. עובד לפרקים במסגרת השיקום אך אינו מתמיד בכך .לפעמיים פשוט אין לו חשק ללכת. מטופל על ידי לפונקס במינון 300מ"ג המשפחה מדווחת שמזה כשישה חודשים החל להפסיד יותר ימי עבודה .בעבר מדי פעם עזר בעבודות בית קלות אך הפסיק לעשות זאת. ניסיון טיפולי בנוגדי דיכאון בשנים שקדמו הביא להחרפה פסיכוטית )שהביא לאישפוז היחיד שהיה בחייו כיוון שהייתה אלימות( ולכן הפסיאטר המטפל נרתע מלעשות זאת שוב. באיזה תדר לגרות ? סיום מקרה • • • • • • • החל טיפול בגריה מגנטית. קיבל גריה בתדר 10הרץ. התחלנו ב 55סטים של גריה באיזור פרונטלי שמאלי. לאחר 2מפגשים המשפחה מדווחת שהחולה אינו ישן בלילה ,שר בקול רם ,נעשה אלים .בבדיקתו מדבר כאחד האדם )במפגשים הראשונים כמעט ולא אמר מילים(. כמות הגריה הורדה ל 30אך לאחר 2מפגשים כאלה לא התרשמנו מכל שינוי במצבו. העלנו כמות גריות ל 40סטים .במצב זה המשפחה דיווחה שהוא "ממש בסדר" .מדבר ומשתף פעולה .ישן בלילה .אינו אלים. לאחר 20טיפולים המשפחה דיווחה שהוא ישב וראה איתם סרט שלם בסוף שבוע .דבר שלא עשה במשך שנים רבות מאז שהתפרצה המחלה. לסיכום • • • • • גריה מוחית לא חודרנית לסוגיה השונים )היום דיברנו רק על TMSאבל יש כמה( הן אלטרנטיביות יעילות ובטוחות לטיפול תרופתי. יש מצבים שטכנולוגיות אלה מהוות טיפולים משלימים לטיפול התרופתי יש מצבים שבהם אין תרופות המתאימות למצבים מסויימים וטכנולוגיות אלה נותנות מענה יחיד אפשרי כיום. גריה מוחית למיניה יהוו להערכתי את חוד החנית בטיפול הרפואי "המותאם אישית" בתחום הנוירו-פסיכיאטריה .כפי הנראה הרבה יותר מוקדם מרפואה מותאמת אישית במרבית הרפואה הכללית. בנגוד למקובל לחשוב ,לדעתי ,דווקא הפסיאטריה תהיה ההתמחות מובילת הדרך ביישום הרעיון המודרני של רפואה מותאמת אישית .שאר ההתמחויות ברפואה ימשיכו לעשות בשנים הבאות רפואה כפי שנעשתה בימי הביניים קרי ניסיון ותעיה )אבל מבין טיפולים שהוכחו(. גריה מגנטית וסל השירותים • על פי כללי התחשבנות הרפורמה ECT :ו TMSהם לא במסגרת "המנויים". • בהנחה שהרפורמה מדברת רק על טיפולים שב"סל" הרי מכאן ניתן להבין שמדובר בטיפול שבסל. • משרד הבריאות רואה בטיפול "זחילה טכנולוגית" ביחס ל ECT וככזה נמצא בסל .קופות החולים כפי הנראה מתנגדות לטיפול זה מטעמים שונים .הנימוק המשפטי הוא שמדובר בטכנולוגיה חדשה לגמרי שצריכה ועדת סל... תודה רבה !
© Copyright 2024