הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל )ע.ר.

‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫תכנית סיוע ליוצאי רומניה ולניצולי שואה יוצאי רומניה לשנת ‪1024‬‬
‫במימון קרן קריטטאה מיסודם של פדרום – איחוד הקהילות היהודיות ברומניה‪,‬‬
‫ואיל"ר – ארגון יהודי עולמי להשבת רכוש ובאמצעות וועידת התביעות‬
‫כללי‬
‫‪ .1‬אנו שמחים להודיע על תכנית סיוע להחזר כספי כנגד קבלות מקור המעידות על רכישת מוצרים‪/‬שירותים הנמצאים‬
‫בסל ההחזרים המיועד לניצולי שואה ויוצאי רומניה החיים בישראל‪.‬‬
‫‪ .2‬אנו פונים אליך בבקשה כי תפעל בהתאם לאמור במכתב הסבר זה ובטופס הבקשה עצמו על מנת להימנע מבקשות‬
‫להשלמת פרטים או מסמכים המאריכות את תהליך עיבוד הבקשה‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬הקרן תאפשר הגשת בקשות לאפיק זה עד תאריך ‪4090/91024‬‬
‫‪ .‬יחד עם זאת במידה‬
‫ויתקבלו פניות רבות לקבלת החזרים‪ ,‬מעבר לתקציב ‪ ,‬הקרן שומרת לעצמה את הזכות לסגור את האפיק באופן מידי‪.‬‬
‫‪ .4‬ניתן להגיש קבלות מקור בלבד בגין רכישות שבוצעו החל מינואר ‪ 1024‬ועד לתאריך ‪ 21‬בספטמבר ‪.1024‬‬
‫‪ .5‬הסכום המשוער להחזר הינו כ – ‪ .₪ 4,,,,‬יובהר כי הסכום הסופי שיאושר ייקבע בהתאם לתקציב שיתקבל ולכמות‬
‫הבקשות שיוגשו‪.‬‬
‫‪ .6‬ניתן להגיש בקשה רק באחד משני ערוצי הסיוע הרומני או ההונגרי ‪.‬‬
‫מי זכאי לקבל סיוע‬
‫‪ .7‬המענק מיועד ליוצאי רומניה ולניצולי שואה יוצאי רומניה העומדים בהתניות המצטברות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬יוצאי רומניה שחיו בין השנים אפריל ‪ 2/42‬ועד אוגוסט ‪ 2/44‬בגבולות ‪ 2/41‬של רומניה‪ ,‬כולל‬
‫טרנסניסטריה או נולדו בגבולות הללו בשנת ‪ 2/44‬ולפניה‪.‬‬
‫וגם‪:‬‬
‫ב‪ .‬בעלי הכנסה חודשית שאינה עולה על ‪ ₪ 8,821‬ברוטו לחודש לפונה (כולל קרן סעיף ‪ ,1‬רנטה מגרמניה‪,‬‬
‫תגמולים‪ ,‬פנסיה בארץ ובחו"ל ‪ ,‬בטוח לאומי ומשכורת)‪.‬‬
‫יש למלא את הטופס בשלמותו‪ ,‬כלומר גם בעברית וגם בלועזית ולחתום על מכתב ההסכמה המצורף לטופס הבקשה‪.‬‬
‫יובהר כי הגשת בקשה למענק רומני אינה מהווה התחייבות מצד הקרן למתן החזר כספי‪.‬‬
‫יש לצרף לבקשה אישורי הכנסה עדכניים של הפונה‪.‬‬
‫המטרות עבורן ניתן לקבל החזר הן‪:‬‬
‫המענק הוא עבור החזר הוצאות רק למטרות הבאות‪ :‬תרופות (תינתן קדימות בבדיקת הבקשות למצרפי דוח‬
‫ריכוז תרופות מקופת חולים)‪ ,‬נסיעות לטיפולים‪ ,‬ציוד רפואי ‪ /‬שיקומי‪ ,‬טיפולים רפואיים‪ ,‬ייעוץ רפואי ‪ /‬חוות‬
‫דעת רפואית שנייה‪.‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪1‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫היכן ניתן להגיש בקשה‬
‫‪.8‬‬
‫הבקשה לסיוע תוגש על גבי הטופס המצורף לקול קורא זה אותו ניתן גם להוריד מאתר הקרן‬
‫באינטרנט ‪ . www.k-shoa.org‬ניתן לשלוח הבקשות בדואר למשרדי הקרן בתל אביב‪.‬‬
‫סיוע והדרכה למילוי הטפסים ניתן לקבל חינם במשרדי הקרן או במשרדי התאחדות עולי רומניה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪ 5‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד ‪ 7117‬ת"א‪.77817 ,‬‬
‫טלפון‪ ,3-7,1,877 :‬פקס ‪.,3-7178214 :‬‬
‫‪‬‬
‫נציגות הקרן חיפה‪ :‬שדרות פל ים ‪( 7-1‬בית צים) קומה ‪ ,3‬חדר ‪ 311‬חיפה‪.‬‬
‫טלפון‪ ,4-822125, :‬פקס‪.,4-8221832 :‬‬
‫‪‬‬
‫נציגות הקרן בבאר שבע‪ :‬רח' יצחק רגר ‪( 28‬בניין רסקו ישן)‪ ,‬קומה ‪ 2‬חדר ‪ ,333‬באר שבע‪.‬טלפון‪ ,8-7283373 :‬פקס‪:‬‬
‫‪.,8-7283374‬‬
‫‪‬‬
‫התאחדות עולי רומניה חיפה‪ :‬רח' נורדאו ‪ 1,‬חיפה טל ‪ ,4-8745,82‬קבלת קהל בימי א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ג'‪ ,‬ה' בין השעות ‪,1.,,-‬‬
‫‪.13.,,‬‬
‫‪‬‬
‫התאחדות עולי רומניה ת"א ‪ :‬רח' אלכסנדר ינאי ‪ 3‬תל אביב טל' ‪ ,,3-54775,2‬קבלת קהל בימי א'‪ ,‬ג'‪ ,‬ה' בין‬
‫השעות ‪ 1,.,,-13.,,‬בתאום עם רינה כץ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עמותת יוצאי רומניה ראשל"צ ‪:‬רח' ההדרים ‪ 1/8‬ראשל"צ ‪ , ,3-1754813‬קבלת קהל בימי ב' בין השעות ‪1,.,,-‬‬
‫‪ 17.,,-11.,, 13.,,‬ובימי ו' בין השעות ‪.11.,,-13.,,‬‬
‫‪‬‬
‫התאחדות עולי רומניה ירושלים‪ :‬רח' שץ ‪ 5‬ירושלים טל' ‪ , ,2-7255131‬קבלת קהל ביום ד' בין השעות ‪17.,,-‬‬
‫‪.18.,,‬‬
‫‪‬‬
‫מועדון קדימה אשדוד ‪ :‬רח' אבא הילל סילבר ‪ 13‬אשדוד טל' ‪ ,,8-857,111‬קבלת קהל ביום ב' וביום ה' בין השעות‬
‫‪.17.,,-11.,,‬‬
‫‪‬‬
‫התאחדות עולי רומניה ב"ש והנגב‪ :‬רח' ההסתדרות ‪ 2‬ב"ש טל' ‪ , ,8-7232315‬קבלת קהל בימים א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ה'‪ ,‬בין‬
‫השעות ‪ 1,.,,-13.,,‬וביום ג' בין השעות ‪.18.,,-2,.,,‬‬
‫‪‬‬
‫התאחדות עולי רומניה פתח תקווה‪ :‬רח' חובב ציון ‪ 37‬א פתח תקוה ‪ -‬טל ‪,3-1112,72‬‬
‫קבלת קהל ביום ב' בין השעות ‪ 1,.,,‬עד ‪13.,,‬‬
‫יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים‪:‬‬
‫‪o‬‬
‫צילום תעודת זהות כולל ספח‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫קבלות מקור בלבד ע"ש הפונה בלבד‪ ,‬החל מתאריך ‪ 0290291024‬ועד ‪ . 2190/91024‬לא ניתן להגיש קבלות נאמן‬
‫למקור ו‪/‬או צילום ‪/‬ו‪/‬או חשבונית‪ .‬המענק הוא עבור הוצאות שלא ניתן להן החזר בכל מסגרת שהיא ומכל גורם‪,‬‬
‫פרטי או ממשלתי‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫אישורים המעידים על הכנסות הפונה (תלושי ביטוח לאומי‪ ,‬פנסיה‪ ,‬משכורת‪ ,‬רנטה‪ ,‬תגמולים מהאוצר‪ ,‬פנסיה‬
‫מחו"ל וכו')‪ .‬כולל תדפיס עו"ש של ‪ 4‬חודשים אחרונים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫אישור על פרטי חשבון הבנק של המבקש לצורך ביצוע תשלום באמצעות העברה בנקאית (מתקבל אישור חתום על‪-‬‬
‫ידי הבנק או דף חשבון ובו שם המבקש או צילום צ'ק או מסמך אחר המעיד על הפרטים הנכונים של חשבון המבקש)‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫כל אישור או מסמך שיכול להוכיח כי מגיש הבקשה עומד בתנאי הזכאות לשהותו ברומניה כפי שמפורט לעיל‪.‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪2‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫סיוע ליוצאי רומניה ‪1024‬‬
‫למלא בעברית‬
‫פרטים אישיים‬
‫מספר תעודת זהות‬
‫למלא בלועזית‬
‫( ‪ 1‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫שם אמצעי (במידה ויש)‪:‬‬
‫שם פרטי קודם (במידה ויש)‪:‬‬
‫שם משפחה קודם כולל שם‬
‫נעורים (במידה ויש)‪:‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מצב משפחתי‬
‫מין (הקף בעיגול)‬
‫מקום לידה (יש לפרט עיר‪/‬עיירה‬
‫זכר ‪ /‬נקבה‬
‫וארץ עפ"י ת‪.‬ז)‬
‫מס' ילדים‬
‫נא לציין במידה ואין ילדים או שכל‬
‫הילדים מתגוררים בחו"ל (ערירי)‬
‫ת‪.‬ז בן‪/‬בת הזוג‬
‫שם בן‪/‬בת הזוג‬
‫ארץ עלייה‬
‫תאריך עלייה לישראל‬
‫כתובת מגורים‬
‫כתובת למשלוח‬
‫דואר‬
‫עיר‬
‫רחוב‬
‫מספר בית‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫רחוב‬
‫מספר בית‬
‫מיקוד‬
‫ת‪.‬ד‬
‫דרכי התקשרות של הפונה‬
‫פרטי איש קשר‬
‫טלפון‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫שם איש קשר‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫טלפון נוסף‪:‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪3‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫פרטים על תקופת השואה‪:‬‬
‫מילוי פרטים אלו הינו חובה היות והועדה הציבורית מסתמכת על תצהיר זה בעת קבלת‬
‫החלטות האישור או הדחייה‬
‫אנא ציין‬
‫באנגלית ובעברית‬
‫היכן שהית בשטחי‬
‫רומניה בשנים ‪2/42-‬‬
‫‪2/44‬‬
‫(עיר ‪ +‬תאריך)‪.‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‪CITY:‬‬
‫‪DATE:‬‬
‫פרטי הנרדפות –‬
‫קורות חיים‪:‬‬
‫סוג (גטו‪ ,‬בריחה‪,‬‬
‫מחנה‪ ,‬מסתור וכו')‬
‫סוג‪:‬‬
‫מקום (כגון‪:‬‬
‫אושוויץ‪ ,‬ברגן בלזן‪,‬‬
‫וכד')‪.‬‬
‫מקום‪:‬‬
‫‪PLACE:‬‬
‫תאריך‪( :‬בין השנים‬
‫‪ 1131‬עד ‪)1145‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‪DATE:‬‬
‫‪TYPE:‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪4‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫פרטים נוספים‪:‬‬
‫בטוח לאומי‪:‬‬
‫הכנסות חודשיות‬
‫פנסיה (כולל פנסיה מחו"ל)‪:‬‬
‫תגמולים מהאוצר‪:‬‬
‫קרן סעיף ‪:2‬‬
‫רנטה ‪:BEG‬‬
‫מקור אחר‪:‬‬
‫מטרות (יש לפרט את מטרות‬
‫המענק)‪.‬‬
‫פרטי חשבון בנק (יש לצרף אישור מס' חשבון‪:‬‬
‫פרטי חשבון הבנק ע"ש מגיש‬
‫הבקשה בלבד)‪.‬‬
‫מס' סניף‪:‬‬
‫שם הבנק‪:‬‬
‫מס' הבנק‪:‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪5‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫הצהרה ‪ -‬בחתימתי זו הנני מצהיר‪9‬ה כדלקמן‪:‬‬
‫אני מסמיך את ועידת התביעות והקרן לרווחת ניצולי השואה לקבל ולתת כל מידע אישי מכל גוף ממשלתי‪ ,‬ציבורי‪ ,‬או‬
‫פרטי בישראל או בחו"ל לרבות לקבל‪ ,‬לבדוק ולאמת כל מידע ממאגר הרשות לניצולי השואה בישראל ‪,‬מרשם האוכלוסין‬
‫במשרד הפנים והמוסד לביטוח לאומי‪ ,‬כולל‪ :‬שם פרטי ושם משפחה‪ ,‬סטאטוס (נפטר) ותאריך פטירה‪ ,‬כניסה למוסד‪ ,‬וכן‪:‬‬
‫תאריך וארץ לידה‪ ,‬תאריך וארץ עליה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,‬כתובת ולאום‪ ,‬היסטוריה רדיפות בתקופת מלחמת העולם‬
‫השנייה וכל מידע רלוונטי נוסף ‪.‬‬
‫הפונה מוותר בזאת על זכותו לסודיות במידה ותיפגע מהשימוש במידע שיתקבל לצורך הסיוע‪.‬‬
‫הנני מצהיר שהפרטים הנ"ל נכונים ומלאים‪ ,‬ידוע לי כי מסירת הצהרת כוזבת ו‪/‬או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע‬
‫מהקרן לאלתר‪ .‬הנני מצהיר כי לאור מצבי הכלכלי הסוציאלי הנני נזקק לסיוע המבוקש‪.‬‬
‫ידוע לי כי זכאותי לקבל את המענק עבור ההוצאות בגינן מבוצעת פנייתי זו לקרן תלויה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בכך שלא קיבלתי ולא‬
‫אקבל מענק ו‪/‬או החזר מכל גורם אחר בגין הוצאות אלה‪ .‬לפיכך הריני להצהיר כי לא ביקשתי בעבר מכל גורם‬
‫שהוא החזר עבור ההוצאות בגינן מתבצעת פנייתי זו לקרן‪ ,‬כי לא קיבלתי החזר כזה בעבר וכי אין בכוונתי להגיש בקשה‬
‫כאמור בעתיד אם פנייתי אליכם תיענה‪ .‬אם אקבל בעתיד מכל גורם שהוא החזר בגין הוצאות אלה‪ ,‬אני מתחייב להחזיר‬
‫לקרן את סכום המענק‪/‬ההחזר שאקבל בעבור ההוצאות הנ"ל‪.‬‬
‫ידוע לי כי המענק המבוקש ניתן על ידי הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל ובהתאם להנחיות אשר סוכמו בין הקרן לבין‬
‫הגופים המממנים‪ .‬במידה ויקבע כי אינני זכאי לקבל את המענק לא תהיה לי כל תביעה כנגד אדם או גוף כלשהו‪ .‬וכן ידוע‬
‫לי כי בשל מגבלות תקציב הקרן אינה יכולה להיענות לכל הבקשות וקבלת טופס זה לא תהווה התחייבות כלשהי מצד‬
‫הקרן לאישור או תשלום או וגובהו המענק‪/‬סיוע‪ .‬הקרן שומרת לעצמה את הזכות להעביר את הבקשה לשנת הכספים‬
‫הבאה‪ .‬מילוי טופס זה והליך הגשת הבקשה לקרן הוא חינם ואינו כרוך בכל תשלום שהוא לשום גורם‪.‬‬
‫ייתכנו שינויים ועדכונים‪ ,‬יש לעקוב אחר פרסומים באתר הקרן ‪www.k-shoa.org‬‬
‫_______________‬
‫שם הפונה‬
‫______________‬
‫תעודת זהות‬
‫_________________‬
‫חתימה‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪6‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫כתב הסכמה‬
‫ברשותנו מידע אישי מפורט אודותיך‪ ,‬אודות מצבך הכלכלי‪ ,‬מצב בריאותך ופרטים על רדיפות הנאצים שהיו מנת חלקך (להלן‬
‫"הפרטים האישיים")‪ .‬מידע זה‪ ,‬הוא חיוני‪ ,‬ונעשה בו שימוש‪ ,‬גם על מנת לקבוע את זכאותך לקבלת שירותים בהתאם להנחיות‬
‫ועידת התביעות (להלן‪" :‬ועידת התביעות")ולצורך קיום מטרות הקרן לרווחה לניצולי שואה בישראל (להלן‪" :‬הקרן")‬
‫איך נשתמש בפרטיך האישיים?‬
‫הקרן תשתמש במידע שנמסר על ידך על מנת להעריך אם אתה זכאי לקבלת ההטבות על פי תכניות סיוע שונות‪ .‬כמו כן הקרן‬
‫תמשיך בשמירת רישומים על השירותים וההטבות שתספק לך‪ .‬נבהיר כי על פי חוקי הגנת הפרטיות חלה על הקרן חובה משפטית‬
‫לנקוט בכל הצעדים לשמירת פרטי המידע האישי שלך באופן הבטוח ביותר על פי מיטב ידיעתנו ואמונתו‪.‬‬
‫העברת פרטי המידע האישי לגורמים אחרים‬
‫תנאי מוקדם למימון השירותים וההטבות שמקורם בתמיכת ועידת התביעות‪ ,‬הוא שגם הגורם המממן (כגון קרן קריטטאה‬
‫ברומניה ואחרים) וגם ועידת התביעות יקבלו העתקים מהפרטים האישיים של מקבלי הסיוע‪ ,‬הקרן תהיה מחויבת להעביר‬
‫העתקים של פרטיך האישיים לוועידת התביעות באופן ישיר או באמצעותה לגורמים המממנים‪ .‬נבהיר כי גם על כל מי שיקבל מידע‬
‫אודותיך חלה חובה משפטית להבטיח‪ ,‬על פי מיטב ידיעתם ואמונתם‪ ,‬שפרטיך האישיים יישמרו בצורה נאותה ולהשתמש בהם רק‬
‫למטרת סיוע לך כולל אימות‪ ,‬בקרה ופיקוח על זכאותך להטבות הניתנות ‪.‬‬
‫אימות חיצוני‬
‫הקרן‪ ,‬ועידת התביעות (ונציגיה המוסמכים) יהיו זכאים לבדוק את פרטיך האישיים‪ ,‬המוחזקים על ידי מוסדות ממשלתיים‪ ,‬בתי‬
‫משפט‪ ,‬ארכיונים ומוסדות ברומניה ובכל מקום אחר ולהעביר את המידע לכל גורם אחר‪.‬‬
‫על ידי חתימתך על כתב זה להלן‪ ,‬אתה מסמיך את הקרן לקבל את הפרטים האישיים ולהעבירם לגורמים שלישיים לצורך קיום‬
‫מטרות הקרן‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬אתה מסמיך את ועידת התביעות‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לבצע את הבקרה הנ"ל‪.‬‬
‫אני מאשר בזה שקראתי והבנתי את תוכן כתב ההסכמה וההצהרה דלעיל על כל פרטיהם והנני מסכים לאמור בו‪.‬‬
‫____________‬
‫שם הפונה‬
‫_______________‬
‫תעודת זהות‬
‫______________‬
‫חתימה‬
‫_________________‬
‫תאריך‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬
‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬
‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬
‫עמוד | ‪7‬‬