‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫תכנית סיוע ליוצאי רומניה ולניצולי שואה יוצאי רומניה לשנת ‪1024‬‬ ‫במימון קרן קריטטאה מיסודם של פדרום – איחוד הקהילות היהודיות ברומניה‪,‬‬ ‫ואיל"ר – ארגון יהודי עולמי להשבת רכוש ובאמצעות וועידת התביעות‬ ‫כללי‬ ‫‪ .1‬אנו שמחים להודיע על תכנית סיוע להחזר כספי כנגד קבלות מקור המעידות על רכישת מוצרים‪/‬שירותים הנמצאים‬ ‫בסל ההחזרים המיועד לניצולי שואה ויוצאי רומניה החיים בישראל‪.‬‬ ‫‪ .2‬אנו פונים אליך בבקשה כי תפעל בהתאם לאמור במכתב הסבר זה ובטופס הבקשה עצמו על מנת להימנע מבקשות‬ ‫להשלמת פרטים או מסמכים המאריכות את תהליך עיבוד הבקשה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫לתשומת לבכם‪ :‬הקרן תאפשר הגשת בקשות לאפיק זה עד תאריך ‪4090/91024‬‬ ‫‪ .‬יחד עם זאת במידה‬ ‫ויתקבלו פניות רבות לקבלת החזרים‪ ,‬מעבר לתקציב ‪ ,‬הקרן שומרת לעצמה את הזכות לסגור את האפיק באופן מידי‪.‬‬ ‫‪ .4‬ניתן להגיש קבלות מקור בלבד בגין רכישות שבוצעו החל מינואר ‪ 1024‬ועד לתאריך ‪ 21‬בספטמבר ‪.1024‬‬ ‫‪ .5‬הסכום המשוער להחזר הינו כ – ‪ .₪ 4,,,,‬יובהר כי הסכום הסופי שיאושר ייקבע בהתאם לתקציב שיתקבל ולכמות‬ ‫הבקשות שיוגשו‪.‬‬ ‫‪ .6‬ניתן להגיש בקשה רק באחד משני ערוצי הסיוע הרומני או ההונגרי ‪.‬‬ ‫מי זכאי לקבל סיוע‬ ‫‪ .7‬המענק מיועד ליוצאי רומניה ולניצולי שואה יוצאי רומניה העומדים בהתניות המצטברות הבאות‪:‬‬ ‫א‪ .‬יוצאי רומניה שחיו בין השנים אפריל ‪ 2/42‬ועד אוגוסט ‪ 2/44‬בגבולות ‪ 2/41‬של רומניה‪ ,‬כולל‬ ‫טרנסניסטריה או נולדו בגבולות הללו בשנת ‪ 2/44‬ולפניה‪.‬‬ ‫וגם‪:‬‬ ‫ב‪ .‬בעלי הכנסה חודשית שאינה עולה על ‪ ₪ 8,821‬ברוטו לחודש לפונה (כולל קרן סעיף ‪ ,1‬רנטה מגרמניה‪,‬‬ ‫תגמולים‪ ,‬פנסיה בארץ ובחו"ל ‪ ,‬בטוח לאומי ומשכורת)‪.‬‬ ‫יש למלא את הטופס בשלמותו‪ ,‬כלומר גם בעברית וגם בלועזית ולחתום על מכתב ההסכמה המצורף לטופס הבקשה‪.‬‬ ‫יובהר כי הגשת בקשה למענק רומני אינה מהווה התחייבות מצד הקרן למתן החזר כספי‪.‬‬ ‫יש לצרף לבקשה אישורי הכנסה עדכניים של הפונה‪.‬‬ ‫המטרות עבורן ניתן לקבל החזר הן‪:‬‬ ‫המענק הוא עבור החזר הוצאות רק למטרות הבאות‪ :‬תרופות (תינתן קדימות בבדיקת הבקשות למצרפי דוח‬ ‫ריכוז תרופות מקופת חולים)‪ ,‬נסיעות לטיפולים‪ ,‬ציוד רפואי ‪ /‬שיקומי‪ ,‬טיפולים רפואיים‪ ,‬ייעוץ רפואי ‪ /‬חוות‬ ‫דעת רפואית שנייה‪.‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪1‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫היכן ניתן להגיש בקשה‬ ‫‪.8‬‬ ‫הבקשה לסיוע תוגש על גבי הטופס המצורף לקול קורא זה אותו ניתן גם להוריד מאתר הקרן‬ ‫באינטרנט ‪ . www.k-shoa.org‬ניתן לשלוח הבקשות בדואר למשרדי הקרן בתל אביב‪.‬‬ ‫סיוע והדרכה למילוי הטפסים ניתן לקבל חינם במשרדי הקרן או במשרדי התאחדות עולי רומניה‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪ 5‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד ‪ 7117‬ת"א‪.77817 ,‬‬ ‫טלפון‪ ,3-7,1,877 :‬פקס ‪.,3-7178214 :‬‬ ‫‪‬‬ ‫נציגות הקרן חיפה‪ :‬שדרות פל ים ‪( 7-1‬בית צים) קומה ‪ ,3‬חדר ‪ 311‬חיפה‪.‬‬ ‫טלפון‪ ,4-822125, :‬פקס‪.,4-8221832 :‬‬ ‫‪‬‬ ‫נציגות הקרן בבאר שבע‪ :‬רח' יצחק רגר ‪( 28‬בניין רסקו ישן)‪ ,‬קומה ‪ 2‬חדר ‪ ,333‬באר שבע‪.‬טלפון‪ ,8-7283373 :‬פקס‪:‬‬ ‫‪.,8-7283374‬‬ ‫‪‬‬ ‫התאחדות עולי רומניה חיפה‪ :‬רח' נורדאו ‪ 1,‬חיפה טל ‪ ,4-8745,82‬קבלת קהל בימי א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ג'‪ ,‬ה' בין השעות ‪,1.,,-‬‬ ‫‪.13.,,‬‬ ‫‪‬‬ ‫התאחדות עולי רומניה ת"א ‪ :‬רח' אלכסנדר ינאי ‪ 3‬תל אביב טל' ‪ ,,3-54775,2‬קבלת קהל בימי א'‪ ,‬ג'‪ ,‬ה' בין‬ ‫השעות ‪ 1,.,,-13.,,‬בתאום עם רינה כץ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עמותת יוצאי רומניה ראשל"צ ‪:‬רח' ההדרים ‪ 1/8‬ראשל"צ ‪ , ,3-1754813‬קבלת קהל בימי ב' בין השעות ‪1,.,,-‬‬ ‫‪ 17.,,-11.,, 13.,,‬ובימי ו' בין השעות ‪.11.,,-13.,,‬‬ ‫‪‬‬ ‫התאחדות עולי רומניה ירושלים‪ :‬רח' שץ ‪ 5‬ירושלים טל' ‪ , ,2-7255131‬קבלת קהל ביום ד' בין השעות ‪17.,,-‬‬ ‫‪.18.,,‬‬ ‫‪‬‬ ‫מועדון קדימה אשדוד ‪ :‬רח' אבא הילל סילבר ‪ 13‬אשדוד טל' ‪ ,,8-857,111‬קבלת קהל ביום ב' וביום ה' בין השעות‬ ‫‪.17.,,-11.,,‬‬ ‫‪‬‬ ‫התאחדות עולי רומניה ב"ש והנגב‪ :‬רח' ההסתדרות ‪ 2‬ב"ש טל' ‪ , ,8-7232315‬קבלת קהל בימים א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ה'‪ ,‬בין‬ ‫השעות ‪ 1,.,,-13.,,‬וביום ג' בין השעות ‪.18.,,-2,.,,‬‬ ‫‪‬‬ ‫התאחדות עולי רומניה פתח תקווה‪ :‬רח' חובב ציון ‪ 37‬א פתח תקוה ‪ -‬טל ‪,3-1112,72‬‬ ‫קבלת קהל ביום ב' בין השעות ‪ 1,.,,‬עד ‪13.,,‬‬ ‫יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים‪:‬‬ ‫‪o‬‬ ‫צילום תעודת זהות כולל ספח‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫קבלות מקור בלבד ע"ש הפונה בלבד‪ ,‬החל מתאריך ‪ 0290291024‬ועד ‪ . 2190/91024‬לא ניתן להגיש קבלות נאמן‬ ‫למקור ו‪/‬או צילום ‪/‬ו‪/‬או חשבונית‪ .‬המענק הוא עבור הוצאות שלא ניתן להן החזר בכל מסגרת שהיא ומכל גורם‪,‬‬ ‫פרטי או ממשלתי‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫אישורים המעידים על הכנסות הפונה (תלושי ביטוח לאומי‪ ,‬פנסיה‪ ,‬משכורת‪ ,‬רנטה‪ ,‬תגמולים מהאוצר‪ ,‬פנסיה‬ ‫מחו"ל וכו')‪ .‬כולל תדפיס עו"ש של ‪ 4‬חודשים אחרונים‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫אישור על פרטי חשבון הבנק של המבקש לצורך ביצוע תשלום באמצעות העברה בנקאית (מתקבל אישור חתום על‪-‬‬ ‫ידי הבנק או דף חשבון ובו שם המבקש או צילום צ'ק או מסמך אחר המעיד על הפרטים הנכונים של חשבון המבקש)‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫כל אישור או מסמך שיכול להוכיח כי מגיש הבקשה עומד בתנאי הזכאות לשהותו ברומניה כפי שמפורט לעיל‪.‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪2‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫סיוע ליוצאי רומניה ‪1024‬‬ ‫למלא בעברית‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫למלא בלועזית‬ ‫( ‪ 1‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫שם אמצעי (במידה ויש)‪:‬‬ ‫שם פרטי קודם (במידה ויש)‪:‬‬ ‫שם משפחה קודם כולל שם‬ ‫נעורים (במידה ויש)‪:‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מין (הקף בעיגול)‬ ‫מקום לידה (יש לפרט עיר‪/‬עיירה‬ ‫זכר ‪ /‬נקבה‬ ‫וארץ עפ"י ת‪.‬ז)‬ ‫מס' ילדים‬ ‫נא לציין במידה ואין ילדים או שכל‬ ‫הילדים מתגוררים בחו"ל (ערירי)‬ ‫ת‪.‬ז בן‪/‬בת הזוג‬ ‫שם בן‪/‬בת הזוג‬ ‫ארץ עלייה‬ ‫תאריך עלייה לישראל‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫כתובת למשלוח‬ ‫דואר‬ ‫עיר‬ ‫רחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫רחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫מיקוד‬ ‫ת‪.‬ד‬ ‫דרכי התקשרות של הפונה‬ ‫פרטי איש קשר‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫שם איש קשר‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫טלפון נוסף‪:‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪3‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫פרטים על תקופת השואה‪:‬‬ ‫מילוי פרטים אלו הינו חובה היות והועדה הציבורית מסתמכת על תצהיר זה בעת קבלת‬ ‫החלטות האישור או הדחייה‬ ‫אנא ציין‬ ‫באנגלית ובעברית‬ ‫היכן שהית בשטחי‬ ‫רומניה בשנים ‪2/42-‬‬ ‫‪2/44‬‬ ‫(עיר ‪ +‬תאריך)‪.‬‬ ‫עיר‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‪CITY:‬‬ ‫‪DATE:‬‬ ‫פרטי הנרדפות –‬ ‫קורות חיים‪:‬‬ ‫סוג (גטו‪ ,‬בריחה‪,‬‬ ‫מחנה‪ ,‬מסתור וכו')‬ ‫סוג‪:‬‬ ‫מקום (כגון‪:‬‬ ‫אושוויץ‪ ,‬ברגן בלזן‪,‬‬ ‫וכד')‪.‬‬ ‫מקום‪:‬‬ ‫‪PLACE:‬‬ ‫תאריך‪( :‬בין השנים‬ ‫‪ 1131‬עד ‪)1145‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‪DATE:‬‬ ‫‪TYPE:‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪4‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫פרטים נוספים‪:‬‬ ‫בטוח לאומי‪:‬‬ ‫הכנסות חודשיות‬ ‫פנסיה (כולל פנסיה מחו"ל)‪:‬‬ ‫תגמולים מהאוצר‪:‬‬ ‫קרן סעיף ‪:2‬‬ ‫רנטה ‪:BEG‬‬ ‫מקור אחר‪:‬‬ ‫מטרות (יש לפרט את מטרות‬ ‫המענק)‪.‬‬ ‫פרטי חשבון בנק (יש לצרף אישור מס' חשבון‪:‬‬ ‫פרטי חשבון הבנק ע"ש מגיש‬ ‫הבקשה בלבד)‪.‬‬ ‫מס' סניף‪:‬‬ ‫שם הבנק‪:‬‬ ‫מס' הבנק‪:‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪5‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫הצהרה ‪ -‬בחתימתי זו הנני מצהיר‪9‬ה כדלקמן‪:‬‬ ‫אני מסמיך את ועידת התביעות והקרן לרווחת ניצולי השואה לקבל ולתת כל מידע אישי מכל גוף ממשלתי‪ ,‬ציבורי‪ ,‬או‬ ‫פרטי בישראל או בחו"ל לרבות לקבל‪ ,‬לבדוק ולאמת כל מידע ממאגר הרשות לניצולי השואה בישראל ‪,‬מרשם האוכלוסין‬ ‫במשרד הפנים והמוסד לביטוח לאומי‪ ,‬כולל‪ :‬שם פרטי ושם משפחה‪ ,‬סטאטוס (נפטר) ותאריך פטירה‪ ,‬כניסה למוסד‪ ,‬וכן‪:‬‬ ‫תאריך וארץ לידה‪ ,‬תאריך וארץ עליה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,‬כתובת ולאום‪ ,‬היסטוריה רדיפות בתקופת מלחמת העולם‬ ‫השנייה וכל מידע רלוונטי נוסף ‪.‬‬ ‫הפונה מוותר בזאת על זכותו לסודיות במידה ותיפגע מהשימוש במידע שיתקבל לצורך הסיוע‪.‬‬ ‫הנני מצהיר שהפרטים הנ"ל נכונים ומלאים‪ ,‬ידוע לי כי מסירת הצהרת כוזבת ו‪/‬או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע‬ ‫מהקרן לאלתר‪ .‬הנני מצהיר כי לאור מצבי הכלכלי הסוציאלי הנני נזקק לסיוע המבוקש‪.‬‬ ‫ידוע לי כי זכאותי לקבל את המענק עבור ההוצאות בגינן מבוצעת פנייתי זו לקרן תלויה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בכך שלא קיבלתי ולא‬ ‫אקבל מענק ו‪/‬או החזר מכל גורם אחר בגין הוצאות אלה‪ .‬לפיכך הריני להצהיר כי לא ביקשתי בעבר מכל גורם‬ ‫שהוא החזר עבור ההוצאות בגינן מתבצעת פנייתי זו לקרן‪ ,‬כי לא קיבלתי החזר כזה בעבר וכי אין בכוונתי להגיש בקשה‬ ‫כאמור בעתיד אם פנייתי אליכם תיענה‪ .‬אם אקבל בעתיד מכל גורם שהוא החזר בגין הוצאות אלה‪ ,‬אני מתחייב להחזיר‬ ‫לקרן את סכום המענק‪/‬ההחזר שאקבל בעבור ההוצאות הנ"ל‪.‬‬ ‫ידוע לי כי המענק המבוקש ניתן על ידי הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל ובהתאם להנחיות אשר סוכמו בין הקרן לבין‬ ‫הגופים המממנים‪ .‬במידה ויקבע כי אינני זכאי לקבל את המענק לא תהיה לי כל תביעה כנגד אדם או גוף כלשהו‪ .‬וכן ידוע‬ ‫לי כי בשל מגבלות תקציב הקרן אינה יכולה להיענות לכל הבקשות וקבלת טופס זה לא תהווה התחייבות כלשהי מצד‬ ‫הקרן לאישור או תשלום או וגובהו המענק‪/‬סיוע‪ .‬הקרן שומרת לעצמה את הזכות להעביר את הבקשה לשנת הכספים‬ ‫הבאה‪ .‬מילוי טופס זה והליך הגשת הבקשה לקרן הוא חינם ואינו כרוך בכל תשלום שהוא לשום גורם‪.‬‬ ‫ייתכנו שינויים ועדכונים‪ ,‬יש לעקוב אחר פרסומים באתר הקרן ‪www.k-shoa.org‬‬ ‫_______________‬ ‫שם הפונה‬ ‫______________‬ ‫תעודת זהות‬ ‫_________________‬ ‫חתימה‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪6‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫כתב הסכמה‬ ‫ברשותנו מידע אישי מפורט אודותיך‪ ,‬אודות מצבך הכלכלי‪ ,‬מצב בריאותך ופרטים על רדיפות הנאצים שהיו מנת חלקך (להלן‬ ‫"הפרטים האישיים")‪ .‬מידע זה‪ ,‬הוא חיוני‪ ,‬ונעשה בו שימוש‪ ,‬גם על מנת לקבוע את זכאותך לקבלת שירותים בהתאם להנחיות‬ ‫ועידת התביעות (להלן‪" :‬ועידת התביעות")ולצורך קיום מטרות הקרן לרווחה לניצולי שואה בישראל (להלן‪" :‬הקרן")‬ ‫איך נשתמש בפרטיך האישיים?‬ ‫הקרן תשתמש במידע שנמסר על ידך על מנת להעריך אם אתה זכאי לקבלת ההטבות על פי תכניות סיוע שונות‪ .‬כמו כן הקרן‬ ‫תמשיך בשמירת רישומים על השירותים וההטבות שתספק לך‪ .‬נבהיר כי על פי חוקי הגנת הפרטיות חלה על הקרן חובה משפטית‬ ‫לנקוט בכל הצעדים לשמירת פרטי המידע האישי שלך באופן הבטוח ביותר על פי מיטב ידיעתנו ואמונתו‪.‬‬ ‫העברת פרטי המידע האישי לגורמים אחרים‬ ‫תנאי מוקדם למימון השירותים וההטבות שמקורם בתמיכת ועידת התביעות‪ ,‬הוא שגם הגורם המממן (כגון קרן קריטטאה‬ ‫ברומניה ואחרים) וגם ועידת התביעות יקבלו העתקים מהפרטים האישיים של מקבלי הסיוע‪ ,‬הקרן תהיה מחויבת להעביר‬ ‫העתקים של פרטיך האישיים לוועידת התביעות באופן ישיר או באמצעותה לגורמים המממנים‪ .‬נבהיר כי גם על כל מי שיקבל מידע‬ ‫אודותיך חלה חובה משפטית להבטיח‪ ,‬על פי מיטב ידיעתם ואמונתם‪ ,‬שפרטיך האישיים יישמרו בצורה נאותה ולהשתמש בהם רק‬ ‫למטרת סיוע לך כולל אימות‪ ,‬בקרה ופיקוח על זכאותך להטבות הניתנות ‪.‬‬ ‫אימות חיצוני‬ ‫הקרן‪ ,‬ועידת התביעות (ונציגיה המוסמכים) יהיו זכאים לבדוק את פרטיך האישיים‪ ,‬המוחזקים על ידי מוסדות ממשלתיים‪ ,‬בתי‬ ‫משפט‪ ,‬ארכיונים ומוסדות ברומניה ובכל מקום אחר ולהעביר את המידע לכל גורם אחר‪.‬‬ ‫על ידי חתימתך על כתב זה להלן‪ ,‬אתה מסמיך את הקרן לקבל את הפרטים האישיים ולהעבירם לגורמים שלישיים לצורך קיום‬ ‫מטרות הקרן‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬אתה מסמיך את ועידת התביעות‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לבצע את הבקרה הנ"ל‪.‬‬ ‫אני מאשר בזה שקראתי והבנתי את תוכן כתב ההסכמה וההצהרה דלעיל על כל פרטיהם והנני מסכים לאמור בו‪.‬‬ ‫____________‬ ‫שם הפונה‬ ‫_______________‬ ‫תעודת זהות‬ ‫______________‬ ‫חתימה‬ ‫_________________‬ ‫תאריך‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר‪).‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א ‪ 76876‬טל‪ 30-7373877 :‬פקס‪30-7778676 :‬‬ ‫סניף חיפה‪ :‬רח' פל‪-‬ים ‪ ,6-7‬חדר ‪ ,017‬טל‪36-8661653 :‬‬ ‫סניף באר‪-‬שבע ‪ :‬רח' יצחק רגר ‪ ,68‬חדר ‪ 000‬טל‪38-7680070 :‬‬ ‫עמוד | ‪7‬‬