‫האם ילדים מגמגמים בגיל הרך‬ ‫מודעים לאפיוני דיבורם?‬ ‫האם הם חרדים ממצבי דיבור?‬ ‫האם החרדה היא חרדה כללית?‬ ‫קרן אמיר‬ ‫ד"ר רות עזרתי ‪1,2‬‬ ‫פרופ' ניצה כץ ‪1‬‬ ‫ד"ר דניאלה לובל ‪3‬‬ ‫‪1,3‬‬ ‫‪ 1‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪,‬‬ ‫אוניברסיטת ת"א‬ ‫‪ 2‬מכון שמיעה‪ ,‬שפה ודיבור מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫‪ 3‬קופת חולים כללית‬ ‫גמגום בגיל הרך‬ ‫‪‬‬ ‫במרבית המקרים גמגום מופיע לפני גיל ארבע‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫במשך שנים רבות השאלה המרכזית הן בחשיבה התיאורטית‪ ,‬והן‬ ‫בחשיבה הקלינית הייתה‪ :‬האם ילדים כה צעירים מודעים לגמגום‬ ‫שלהם?‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עד לפני כ‪ 30-‬שנה ההשקפה של מטפלים הייתה‪ ,‬כי ילדים בגיל הרך‬ ‫אינם מודעים לגמגומם‪ ,‬וכי טיפול בגמגום עלול להוביל להגברת‬ ‫המודעות לגמגום‪ ,‬ומכאן לגמגום חמור יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בהמשך חל שינוי גדול בהשקפה של מטפלים‪ ,‬לפיה יש לטפל באופן‬ ‫מידי בכל הילדים המראים סימנים של גמגום מוקדם‪.‬‬ ‫)‪) Vanryckeghem & Brutten, 2007; Yairi & Ambrose, 2005‬‬ ‫מודעות והתפתחותה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בחקר הגמגום המונח מודעות מתייחס ל‪:‬‬ ‫להיות מודע באופן חלקי או מלא לקושי בדיבור‪ ,‬לגמגום‪.‬‬ ‫רק לקראת גיל ‪ 3‬ילדים מתחילים לתפוס את המימד של ה"עצמי"‪.‬‬ ‫"העצמי" מתייחס לא רק למה שחווים עכשיו‪ ,‬אלא גם למה שנחווה קודם‪,‬‬ ‫כלומר מדובר ב"עצמי" מתמשך‪.‬‬ ‫בגילאי ‪ 5-4‬ילדים מתחילים לקחת בחשבון את האחרים במודעותם העצמית‪,‬‬ ‫הקיום העצמי נתפס גם דרך האחר ולא רק איתו‪.‬‬ ‫על פי שלבי התפתחות המודעות‪ ,‬בגילאי הגן ילדים למדים לזהות את נקודות‬ ‫הדמיון והשוני בינם לבין הסובבים אותם‪.‬‬ ‫ילדים בגיל זה מודעים גם לדרכי דיבור שונות (דיבור שוטף לעומת דיבור שאינו‬ ‫שוטף)‪.‬‬ ‫)‪)Rochat, 2003; Symonds, 1951‬‬ ‫מודעות לגמגום‬ ‫‪‬‬ ‫הוריהם של ‪ 18%‬מהילדים המגמגמים בגילאי שנתיים‪-‬שלוש‪ ,‬דיווחו כי‬ ‫קיימים סממנים למודעות לגמגום סמוך לתחילת הופעת ההפרעה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ )1994( Ambrose and Yairi‬ערכו מחקר אורך בו בדקו קיומה של‬ ‫מודעות לדיבור שוטף ולדיבור מגומגם‪ .‬התוצאות העידו על הבדל משמעותי‬ ‫בין קבוצת הילדים המגמגמים לקבוצת השוטפים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אומנם המודעות לגמגום עשויה להיות קטנה או לא קיימת אצל רוב הילדים‬ ‫בגיל הגן‪ ,‬אך לא ניתן להחזיק יותר בגישה המסורתית על פיה המודעות היא‬ ‫סימפטום המתפתח מאוחר יותר‪.‬‬ ‫) ‪)Boey et al., 2009; Yairi,1983‬‬ ‫מודעות לגמגום‬ ‫‪‬‬ ‫‪ (2012) Clark, et al.‬טוענים כי ילדים צריכים להיות מודעים ליכולות‬ ‫הדיבור שלהם‪ ,‬לפני שהם מעריכים באופן שלילי את הגמגום‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניתן להניח כי מודעות הילדים לגמגומם עשויה לתרום לעיצובם של עמדות‬ ‫שליליות כלפי יכולות הדיבור שלהם ואף לחרדה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬נמצא כי לחלק מהילדים המגמגמים קיימת נטייה מולדת‬ ‫להגיב לגירויים באינהיביציה התנהגותית‪ .‬ייתכן כי ילדים אלה יפתחו‬ ‫מודעות לגמגום בשלב מוקדם יותר מילדים שאינם חרדים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫נראה כי קיים קשר מעגלי של סיבה ותוצאה בין מודעות לקשיי הדיבור‬ ‫וחרדה‪.‬‬ ‫פחד וחרדה‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה ופחד הן תופעות שכיחות בילדות‪ ,‬אך ברוב המקרים תופעות אלה‬ ‫חולפות בתוך זמן קצר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחד נלמד באופן אינדיווידואלי על פי החוויה של הילד‪ ,‬יחד עם זאת ילדים‬ ‫רבים מדווחים על אותן תגובות ואותם פחדים בערך באותו הגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בגיל הרך מתפתח הפחד מבעלי‪-‬חיים‪ ,‬פחד מחושך ומסערות ופחד מאובדן‬ ‫הדמויות המטפלות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עם העלייה בגיל אופייניים פחדים מרוחות‪ ,‬ממפלצות וכוחות על טבעיים וכן‬ ‫דאגה לבריאות הפיזית‪.‬‬ ‫(‪)Muris, 2007 ; Robinson, Rotter, Fey & Robinson, 1991‬‬ ‫חרדה אצל מגמגמים‬ ‫‪‬‬ ‫מחקרים בנוגע לחרדה ודוברים מגמגמים התמקדו בעיקר במבוגרים‪ ,‬עם מחקר‬ ‫מוגבל מאוד במתבגרים ובילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫נכון להיום‪ ,‬לא קיימים מחקרים בנושא החרדה ממצבי דיבור אצל ילדים‬ ‫מגמגמים צעירים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה תכונתית בילדים מגמגמים צעירים נבדקה במחקר אורך יחיד‬ ‫שערכו ‪ )2005( Yairi and Ambrose‬בו הושוו שני מדדים לבדיקת חרדה בין‬ ‫שלש קבוצות ילדים‪ :‬ילדים ש"החלימו" מהגמגום‪ ,‬ילדים שהמשיכו לגמגם‬ ‫וקבוצת ביקורת של ילדים שוטפים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫החוקרים דיווחו‪ ,‬כי לא נמצא הבדל משמעותי בין ממוצעי שלש הקבוצות‪ .‬אף על‬ ‫פי כן החוקרים ציינו‪ ,‬כי רמת החרדה של הילדים שהמשיכו לגמגם הייתה‬ ‫הגבוהה ביותר‪ ,‬ורמת החרדה בקבוצת הילדים השוטפים הייתה הנמוכה ביותר‪.‬‬ ‫מטרות המחקר‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקת קיומן ורמתן של חרדה (תכונתית ומצבית) ומודעות‬ ‫לאפיוני הדיבור אצל ילדים מגמגמים בגיל הרך‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫באמצעות השוואה לשתי קבוצות של ילדים בעלי דיבור‬ ‫שוטף‪:‬‬ ‫‪ .1‬ילדים בעלי הפרעות היגוי‬ ‫‪ .2‬ילדים ללא הפרעות דיבור‬ ‫שיטה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נבדקים‪:‬‬ ‫המחקר כלל שלוש קבוצות נבדקים‪:‬‬ ‫‪ 15‬ילדים מגמגמים‬ ‫‪ 15‬ילדים בעלי הפרעות היגוי‬ ‫‪ 20‬ילדים ללא הפרעות שפה ודיבור‬ ‫סה"כ השתתפו במחקר ‪ 50‬ילדים בגלאי ‪ 6-4‬שנים‬ ‫ממשפחות ממעמד סוציו‪-‬אקונומי נמוך עד גבוה‬ ‫אפיוני הקבוצות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ילדים מגמגמים‪:‬‬ ‫‪ 5‬ילדים מגמגמים בעלי חומרת גמגום קלה‬ ‫‪ 5‬ילדים מגמגמים בעלי חומרת גמגום בינוני‬ ‫‪ 5‬ילדים מגמגמים בעלי חומרת גמגום חמורה‬ ‫ילדים בעלי הפרעות היגוי‪:‬‬ ‫ילדים בעלי שיבושי היגוי ספציפיים‪ ,‬עקביים‪ ,‬ללא הפרעות שפה‪.‬‬ ‫ילדים ללא הפרעות שפה ודיבור‪:‬‬ ‫ילדים בעלי התפתחות תקינה‪ ,‬ללא היסטוריה של גמגום ו‪/‬או‬ ‫הפרעות דיבור אחרות‪.‬‬ ‫כלי המחקר‬ ‫שאלון סקר מצבים רגשיים בילדים‬ ‫)‪Fear Survey Schedule for Children (FSSC‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלון דווח עצמי בנושא פחדים לילדים בגילאי ‪ 8-5‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫השאלון הינו בשפה האנגלית‪ ,‬קיימת גרסה בעברית בעלת מהימנות ותוקף‬ ‫לאוכלוסייה בישראל‪ ,‬בה נעשה שימוש בעבודת המחקר שלנו‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫השאלון מכיל ‪ 70‬היגדים בהם הילד מתבקש לתאר עד כמה המצב מפחיד‬ ‫אותו על סקאלה בת שלושה ציונים‪ .‬לדוגמא‪:‬‬ ‫שהגננת תיתן לך עונש‬ ‫‪ =2‬מעט מפחיד ‪ =3‬מאוד מפחיד‪.‬‬ ‫‪ =1‬לא מפחיד‬ ‫‪‬‬ ‫טווח הציונים נע בין ‪ .210-70‬ככל שהציון גבוה יותר‪ ,‬כך רמת החרדה‬ ‫גבוהה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫(פיכמן‪-‬אידלשטיין ‪(Ollendick, 1983 ;1996‬‬ ‫שאלון ת‪-‬ילד‪ :‬תגובות ילדים למצבי דיבור‬ ‫)‪)Reaction of children to speech situation‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלון דיווח עצמי‪ ,‬השלכתי בנושא חרדה ממצבי דיבור ותקשורת לילדים‬ ‫בגילאי ‪ 7-4‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫השאלון פותח לצורך עבודת מחקר זו על בסיס שאלון קיים (ד"ר רות‬ ‫עזרתי)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בשאלון ‪ 11‬תיאורי מצבים‪ 9 :‬מצבי תקשורת‪-‬דיבור‬ ‫‪ 2‬מצבים לא תקשורתיים המשמשים לביקורת‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬הילדים שחקו בגן במשחק ה"חרוזים"‪ .‬עמית היה צריך להגיד חרוז‬ ‫למילה בלון‪ .‬איך עמית הרגיש? איזה פרצוף הוא של עמית?‬ ‫‪‬‬ ‫טווח הציונים נע בין ‪ .9-0‬ככל שהציון גבוה יותר‪ ,‬כך רמת החרדה ממצבי‬ ‫התקשורת‪ -‬דיבור גבוהה יותר‪.‬‬ ‫‪KiddyCAT- Communication Attitude Test For Preschool and‬‬ ‫‪Kindergarten Children Who Stutter.‬‬ ‫)‪(Vanryckeghem & Brutten, 2007‬‬ ‫‪‬‬ ‫שאלון דיווח עצמי אשר מטרתו להעריך באופן ישיר את העמדות כלפי הדיבור‬ ‫של ילדים בגילאי גן (גיל ‪ 6-3‬שנים)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫השאלון כולל ‪ 12‬שאלות‪ ,‬עליהן משיבים בכן או לא בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬האם לפעמים מילים נתקעות לך בפה? האם קשה לך לומר את שמך?‬ ‫‪‬‬ ‫ציינון השאלון מאפשר להעריך את העמדה של הילד כלפי יכולות הדיבור שלו‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טווח הציונים נע בין ‪ ,12-0‬ככל שהציון גבוה יותר כך העמדה כלפי הדיבור‬ ‫שלילית יותר‪.‬‬ ‫הליך‬ ‫‪‬‬ ‫במחקר הנוכחי אותרו ילדים‪ ,‬אשר אובחנו על ידי קלינאית תקשורת כבעלי‬ ‫הפרעה בשטף הדיבור‪ ,‬או כבעלי הפרעות היגוי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בנוסף אותרו ילדים ללא הפרעות שפה ודיבור‪ ,‬בעלי התפתחות תקינה אשר‬ ‫ענו על הקריטריונים שנקבעו במחקר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫במהלך הפגישה הוסבר לילד‪ ,‬כי הגיע לשחק‪ ,‬ותוך כדי המשחק יהיה עליו‬ ‫להשיב על שאלות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לאחר מכן הועברו לילד שלושת שאלוני המחקר באופן רנדומאלי‪.‬‬ ‫תוצאות‬ ‫‪‬‬ ‫נמצא הבדל מובהק ברמת החרדה התכונתית בין קבוצת הילדים‬ ‫המגמגמים לבין שתי קבוצות הילדים השוטפים‪.‬‬ ‫חרדה תכונתית‬ ‫‪‬‬ ‫במחקרם של ‪ (2005( Yairi and Ambrose‬שהינו המחקר היחיד עד כה אשר בדק‬ ‫חרדה תכונתית בקרב ילדים בגלאי ‪ .6-4‬לא נמצא הבדל מובהק בין מגמגמים‬ ‫לילדים שוטפים‪ ,‬אלא מגמה בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניתן להניח‪ ,‬כי ההבדל בין המחקרים נובע משימוש בכלי מחקר שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫השאלון בו השתמשנו כולל בין היתר היגדים ספציפיים‪ ,‬הנוגעים באופן ישיר בחרדה‬ ‫מכישלון וביקורת ודאגה חברתית‪ .‬לדוגמא‪" :‬לשמוע הערות לא טובות על מה‬ ‫שעשית"‪" ,‬לא להצליח בתפקיד שהגננת נותנת לי"‪" ,‬שילדים לא ירצו לשחק איתך"‬ ‫‪‬‬ ‫לעומת זאת‪ 'Child Anxiety Scale' ,‬כולל שאלות כגון‪" :‬האם אתה מוותר‬ ‫בקלות?"‪" ,‬יש לך מזל‪ ,‬או שאתה חושב שאין לך מזל?‪" ,‬האם אתה שמח רוב הזמן‪,‬‬ ‫או בדרך כלל לא?"‬ ‫‪‬‬ ‫ייתכן כי השאלות בשאלון בו הם השתמשו אינן ברורות מספיק‪ ,‬ואינן מתאימות‬ ‫לילדים בגיל הרך‪ ,‬ומשום כך השאלון לא הבחין בצורה מובהקת בין הקבוצות‪.‬‬ ‫(‪)Gillis, 1980‬‬ ‫חרדה במצבי דיבור‬ ‫‪‬‬ ‫נמצא כי ילדים מגמגמים בגיל הרך חווים יותר חרדה במצבי דיבור בהשוואה‬ ‫לשתי קבוצות הילדים השוטפים‪.‬‬ ‫חרדה במצבי דיבור‬ ‫‪‬‬ ‫לפי ‪ )2011( Yairi and Seery‬ניתן להניח כי בין גיל‬ ‫‪ 5-7‬ילדים מתחילים לחוות התנסויות ספציפיות עם‬ ‫מצבי גמגום‪ ,‬אשר משאירים חותם בזיכרונם‬ ‫הביוגראפי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ככל שהתנסויות אלו מתרבות הן מובילות את הילד‬ ‫המגמגם פעמים רבות להימנע ממצבי דיבור‪ ,‬לעצור‬ ‫עצמו מלדבר‪ ,‬ולהימנע מקשר עין עם מאזיניו‪.‬‬ ‫הבדלים בין ילדים מגמגמים‬ ‫לבין ילדים עם הפרעות היגוי‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות ההיגוי של הגאים ספציפיים‪ ,‬הינן קבועות וצפויות מראש הן עבור הדובר והן עבור‬ ‫המאזין‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגמגום הינו הפרעה שאינה קבועה בהופעתה ואינה צפויה בחומרתה ובתדירותה‪.‬‬ ‫ייתכן כי בשל כך רמות החרדה שחווים הילדים המגמגמים גבוהות יותר מרמות החרדה של‬ ‫ילדים בעלי הפרעות היגוי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תגובות מאזינים‪ -‬תגובות ההורים‪ ,‬המשפחה הרחבה והחברה משפיעות על רמות החרדה של‬ ‫הילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ייתכן כי הגמגום נתפס בעיני המאזינים כהפרעה בולטת יותר‪ ,‬חריגה יותר ו‪/‬או חמורה יותר‬ ‫מאשר הפרעת ההיגוי שהינה שכיחה מאוד בילדות‪.‬‬ ‫ובהתאם לכך תגובותיהם לגמגום קיצוניות ובולטות יותר‪ ,‬דבר אשר עשוי לעורר חרדה גבוהה‬ ‫אצל הילד המגמגם‪.‬‬ ‫מודעות‬ ‫‪‬‬ ‫נמצא הבדל מובהק ברמת המודעות להפרעות דיבור בין ילדים מגמגמים‬ ‫לילדים ללא הפרעות דיבור‪ .‬ללא הבדל בין ילדים מגמגמים לילדים עם‬ ‫הפרעות היגוי‪.‬‬ ‫מודעות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תוצאות אלו דומות מאוד לתוצאות שהתקבלו במחקרים הקודמים‪,‬‬ ‫בהם נעשה שימוש בשאלון ה‪.KiddyCAT -‬‬ ‫השאלון כולל‪:‬‬ ‫שאלות העוסקות בקושי בהפקת הדיבור‬ ‫שאלות העוסקות בדיבור טוב או לא טוב‬ ‫שאלות אלו מדגישות את המכנה המשותף שקיים בשתי הפרעות‬ ‫הדיבור הללו‬ ‫הן ילדים מגמגמים והן ילדים עם הפרעות היגוי חווים קושי בהפקת‬ ‫הדיבור ועשויים לחוש שהדיבור אינו יוצא להם בקלות‪.‬‬ ‫)‪(Clark et al. 2012; Vanryckeghem et al., 2005; Vanryckeghem & Brutten, 2007‬‬ ‫סיכום‬ ‫‪‬‬ ‫לילדים מגמגמים בגיל הרך קיימת חרדה כללית‪ ,‬חרדה במצבי‬ ‫דבור ומודעות גבוהה לבעייתם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אף על פי שהילדים המגמגמים והילדים בעלי הפרעות היגוי‬ ‫הפגינו רמות דומות של מודעות‪ ,‬הילדים המגמגמים הפגינו רמות‬ ‫חרדה תכונתית ומצבית גבוהות יותר‪.‬‬ ‫קיימת חרדה גבוהה יותר אצל ילדים עם הפרעות בשטף הדיבור‪,‬‬ ‫הקשורה באופן ספציפי לתופעת הגמגום ולא להפרעת הדיבור‬ ‫באופן כללי‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫‪‬‬ ‫התוצאות מדגישות את חשיבות האיתור והטיפול המוקדם בילדים מגמגמים‪,‬‬ ‫על מנת להקנות להם כלים להתמודדות עם קשייהם ופחדיהם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ישנה חשיבות רבה להתייחסות לפן הרגשי בטיפול בילדים מגמגמים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫שימוש בשאלונים למדידת רמות החרדה והמודעות בתהליך האבחוני של‬ ‫גמגום עשוי לסייע למטפלים בשיקולי התערבות מוקדמת ובהחלטה בנוגע‬ ‫לסוג הטיפול המתאים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לא ניתן להסיק לגבי תפקידה של החרדה בהתפתחות הגמגום‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ישנו צורך בהמשך מחקר של החרדה בקרב ילדים מגמגמים צעירים מאוד‪,‬‬ ‫אשר תאפשר למידה על תפקידה בהתפתחות הגמגום‪.‬‬