אוניברסיטת חיפה לפסיכולוגיה החוג - הפקולטה למדעי החברה במסגרת הקורס

‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה ‪ -‬החוג לפסיכולוגיה‬
‫במסגרת הקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬
‫המרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫עבודות המשתתפים – קיץ ‪4112‬‬
‫‪ )1‬העברה‪ ,‬העברה נגדית – עמוד ‪2‬‬
‫‪ )2‬סיום טיפול – עמוד ‪9‬‬
‫‪ )3‬גבולות ו ‪ - setting‬עמוד ‪11‬‬
‫‪ )4‬העצמי של המטפל והעצמי של המטופל – עמוד ‪24‬‬
‫‪ )5‬הבסיס המדעי של פסיכותרפיה – עמוד ‪32‬‬
‫‪1‬‬
‫העברה‪ ,‬העברה נגדית והעברה של שנאה‬
‫מבוא לפסיכותרפיה פסיכודינמית‬
‫מגישות‪ :‬תומר דרויאן‬
‫אסנת הררי‬
‫רותם פרלמוטר‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫תאריך‪41.5.02 :‬‬
‫‪4‬‬
‫העברה‬
‫במהלך הטיפול מתעוררים רגשות רבים במטפל ובמטופל‪ ,‬שהמודעות להם עוזרת לכוון את ההתערבות‬
‫הטיפולת‪ :‬איזה תפקיד צריך המטפל לקחת? האם המטפל צריך להיות אקטיבי או פסיבי? לפרש או להימנע‬
‫מלדבר? (‪ )Altman, Briggs, Frankel, Gensler & Pantone, 2002‬אל מגוון הרגשות הללו אנו מתייחסים‪,‬‬
‫בגדול‪ ,‬כהעברה והעברה נגדית‪.‬‬
‫פרויד "גילה" את ההעברה דרך עבודתו עם מטופלות עם היסטריה‪ .‬הוא ראה כיצד הן מפתחות רגשות עזים‬
‫מסוימים כלפי הרופאים המטפלים בהן‪ ,‬שהוא חש שאינם עולים בקנה אחד עם האופי האמיתי של אותם‬
‫הרופאים‪ .‬הוא הסיק מכך שהעברה הינה השלכות לא‪-‬מודעות של יחסינו המוקדמים על יחסינו בהווה עם‬
‫אנשים אחרים (‪ .)Altman et al., 2002‬כלומר‪ ,‬סדרה שלמה של חוויות פסיכולוגיות חיה מחדש‪ ,‬לא כשייכת‬
‫לעבר‪ ,‬אלא משויכת למטפל ברגע ההווה (‪ ,)Sandler, Dare & Holder, 1973‬גם מבלי לבדוק האם‬
‫הסיטואציה הנוכחית דומה או שונה מזו של העבר (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬
‫לפי פרויד‪ ,‬בעבודה הפסיכואנליטית נטייה זו מוגברת לאור כך שהמטופל יודע מעט מאוד על חייו ועולמו‬
‫הפנימי של המטפל‪ ,‬והעמימות הזו תורמת להגברה של השלכת סיטואציות ילדות לא‪-‬פתורות של המטופל‬
‫על הסיטואציה הנוכחית של הטיפול‪ ,‬לעיתים אף בצורה רפטטיבית ולא‪-‬מותאמת (‪)repetition compulsion‬‬
‫(‪ .)Altman et al., 2002‬המידה בה עובדות חיצוניות או פנימיות נושאות עמן מטען רגשי כיום‪ ,‬תקבע את‬
‫מידת השפעתו של העבר על חיינו הנוכחיים‪ .‬ככל שזיכרונות עבר טעונים ברגשות חזקים יותר‪ ,‬כך ישפיעו על‬
‫עיצוב ההווה לחיוב או לשלילה (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬
‫בהמשך‪ ,‬תיאורטיקנים רבים פיתחו את רעיונותיו של פרויד לגבי ההעברה (כפי שיפורט למטה)‪ ,‬כך‬
‫שההתייחסות אליה כיום היא כמקור נוסף לחשיפת תהליכים פנימיים סמויים‪" ,‬ערוץ שידור נוסף" עקיף‪,‬‬
‫אשר דרכו המטופל מספר על עצמו (על תפיסותיו‪ ,‬על דפוסי תגובתו) דברים אשר אינו יודע או מוכן לגלות‬
‫"בערוץ הגלוי" (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬
‫ב‪ 0904-‬פרויד דיבר על העברה חיובית אל מול העברה שלילית‪ .‬העברה שלילית נחשבה כהעברה של רגשות‬
‫עוינים למטפל‪ ,‬כשהצורה הקיצונית באה לידי ביטוי בפרנויה‪ .‬עם זאת‪ ,‬בצורתם המתונה יותר רגשות‬
‫שליליים יכולים להתקיים ביחד עם העברה חיובית‪ .‬הקיום המשותף הזה מאפשר למטופל להשתמש‬
‫באספקט אחד של ההעברה שלו כדי להגן על עצמו מפני הנוכחות המפריעה של האחר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ההעברה‬
‫החיובית מאפשרת בתחילת הטיפול את יצירת הקשר הטיפולי (‪.)Sandler et al., 1973‬‬
‫מלאני קליין המשיכה ופיתחה את מושג ההעברה‪ .‬לדידה‪ ,‬העברה נצפתה כהשתקפות של משאלות לא‬
‫מודעות של המטופל‪ .‬כל תקשורת בין המטפל למטופל מכילה‪ ,‬לפי גישתה‪ ,‬משהו שרלוונטי לסיטואציה של‬
‫העברה‪ .‬קליין ראתה את כל ההתנהגויות בטיפול כחזרה על מערכות יחסים משנת החיים הראשונה‪.‬‬
‫בהתאם‪ ,‬ממשיכי דר כה ראו כל התקשורת בטיפול כחזרה על יחסים בינקות‪ ,‬ואפילו נמנעו מלהתייחס‬
‫לדברים שהם לא העברה כזו‪ .‬ג'וזף‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬גרס כי כל מה שקורה באנליזה זה העברה של העבר להווה‬
‫הטיפולי‪ .‬הגישה הקלייניאנית שמה דגש על לחיות את חוויות ההעברה‪ ,‬ועל הלחץ הלא‪-‬מודע של המטופל‬
‫להכריח את המטפל להצטרף לכך‪ .‬לפי קרנברג‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬יחסי האובייקט הפנימיים אינם משקפים יחסי‬
‫אובייקט מציאותיים מהעבר‪ ,‬אלא הם שילוב של מציאות ופנטזיה‪ ,‬לעיתים קרובות מעוותים‪ ,‬בהפנמות של‬
‫יחסי אובייקט מהעבר והגנות מפניהן (‪.)Sandler et al., 1973‬‬
‫‪3‬‬
‫במקביל לעבודתה של קליין ‪ ,‬גם אנה פרויד המשיכה ופיתחה את מושג ההעברה לפי גישתה שלה‪ .‬היא‬
‫הבחינה בין העברה של דחף ליבידינלי‪ -‬משאלות דחפיות שמחוברות לאובייקטים מהינקות הפורצים לעבר‬
‫המטפל‪ ,‬לבין העברה של הגנה‪ -‬חזרה על דפוסי הגנה מוקדמים כנגד הדחפים (למשל פיתוח התנגדות כלפי‬
‫המטפל‪ ,‬בדומ ה להגנה בילדות נגד רגשות אהבה העלולה להיות מסוכנת)‪ .‬החשיבות של הרחבה זו למושג‬
‫ההעברה היא ההבנה שיש שימוש ברגשות עוינים בכדי להגן על האינדיבידואל כנגד ההשלכות של ההעברה‬
‫החיובית‪ ,‬ולא רק מדובר בחזרה על דפוסים הגנתיים מהילדות‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנה פרויד תבעה סוג נוסף של‬
‫העברה בטיפול‪ ,‬שהיא התייחסה אליו כ‪ :externalizations -‬הוצאה החוצה של אספקטים באישיות (למשל‬
‫סופר אגו) והשלכתם על המטפל‪ .‬העברה מסוג זה הינה‪ ,‬כמובן‪ ,‬שונה מאוד מהשלכתם של יחסים מוקדמים‬
‫על מערכת היחסים העכשווית בטיפול (‪.)Sandler et al., 1973‬‬
‫לפי סנדלר וסנדלר‪ ,‬העברה אינה רק יחס רגשי לזולת‪ ,‬אלא גם ניסיון בלתי מודע להפעילו כך שישתתף‬
‫בשיחזור התנסויות וקשרים קודמים‪ .‬המטפל יכול להבין את משמעות המצב רק אחרי "שהרשה לעצמו"‬
‫להיות מופעל ובחן זאת לאחר מעשה‪ .‬סנדלר וסנדלר מדגישים את הצד ההגנתי כמוליך לטרנספורמציה‬
‫בהעברה‪ ,‬ואת הקונפליקט המתרחש בהווה כעומד ברקע ההעברה‪ .‬הדגש בניסוח הפירושים הוא על אמפתיה‬
‫לקושי שהקונפליקט יוצר‪ ,‬ולהיותו של הקושי מובן ואנושי (ברמן‪.)0991 ,‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ניתן לראות כי לתיאורטיקנים שונים מחשבות שונות לגבי מושג ההעברה‪.‬‬
‫נראה שמספר אפיונים של התהליך הטיפולי מביאים לכך שהטיפול "מזמין" את התרחשות ההעברה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬תחושת המצוקה של המטופל‪ ,‬המגבירה את הסבירות שהוא יביא טווח תגובות רחב‪ ,‬כולל תגובות‬
‫אשר הוא מסווה ביום יום‪ .‬בנוסף‪ ,‬הטיפול בהגדרתו הוא כזה המאפשר לחרוג מההתנהגות פחות מקובלת‬
‫ביום יום ("ככה לא מדברים"‪" ,‬את זה חושבים‪ ,‬אך לא מראים")‪ .‬לבסוף‪ ,‬המצב הטיפולי הוא עמום‪ .‬הטיפול‬
‫הוא מעין במה למחזה שהמטופל יבחר להעלות (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬
‫נושא נוסף עליו חלוקים התיאורטיקנים השונים הינו מתי לפרש את ההעברה‪ .‬בקצה האחד של הטווח‬
‫נמצאת גישתה של קליין‪ ,‬לפיה צריכים לתת פירושים ישירים באופן מיידי לתכנים הלא‪-‬מודעים של‬
‫המטופל‪ ,‬בין אם הוא מבוגר או ילד‪ .‬לעומתה‪ ,‬וויניקוט האמין כי יש לתת פירושים להעברה רק כאשר‬
‫המטופל מוכן לכך‪ .‬לפיו‪ ,‬מה שחשוב בפירושי ההעברה זו הסביבה המחזיקה‪ -‬כלומר‪ ,‬לא הדיוק של פירוש‬
‫ההעברה‪ ,‬אלא התחושה שהמטפל מוכן לעזור למטופל‪ ,‬מזדהה עימו ומבצע את ההתערבויות שמאמין‬
‫שצריך לבצע בשביל המטופל (‪ .)Altman et al., 2002‬אוגדן התייחס לגישה הקלייניאנית לפירושי העברות‬
‫כבר מתחילת האנליזה כתמוהה‪ .‬בגישתו‪ ,‬הוא מציג יותר שיקוף של תחושות של ההעברה בתחילת הקשר‬
‫הטיפולי‪ ,‬מאשר פירוש מלא שלהן‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬הוא גם מציין כי ישנם מקרים בהם רצוי שהמטפל לא יהיה‬
‫"חכם מידי" וימנע בתחילה מלהעביר למטופל את שהוא מבין וחושב אודותיו (אוגדן‪.)4110 ,‬‬
‫העברה נגדית‬
‫כיום רבים מסכימים כי המשמעות של המושג העברה נגדית משקפת תגובות לא מודעות שהמטפל חש או‬
‫מבטא במהלך הטיפול‪ .‬אלו תגובות שמקורן בצרכיו הסובייקטיביים והלא רציונליים של המטפל‪ ,‬אשר אינן‬
‫מבטאות את המציאות הטיפולית‪ .‬העברה נגדית עשויה לקדם את הבנת המטופל‪ ,‬מתוך כך שהמטפל מקשיב‬
‫להדים שעולים בו תוך כדי השיחה עם המטופל או לאחריה‪ .‬עם זאת‪ ,‬העברה נגדית עשויה לפגוע בטיפול אם‬
‫תגרום למטפל לפעול מתוך צרכיו שלו או למנוע ממנו לקלוט את צרכי המטופל (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬
‫‪2‬‬
‫השקפה זו לא הייתה מקובלת תמיד‪ ,‬והמושג העברה נגדית עבר שינויים רבים במהלך השנים לאחר שהוצג‬
‫לראשונה על ידי פרויד ב‪ .0901-‬פרויד טען שהעברה נגדית מתעוררת בתוך המטפל כתוצאה מהשפעת‬
‫המטופל על הרגשות הלא מודעים שלו‪ .‬פרויד ראה את ההעברה הנגדית כמכשול לזרם האסוציאציות‬
‫החופשיות של המטופל‪ ,‬ולכן העברה נגדית גם מהווה מכשול לחופש של המטפל להבין את המטופל‪ .‬פרויד‬
‫כלל במושג העברה נגדית יותר מאשר העברה פשוטה כלפי המטופל‪ ,‬כך שבכדי שתגובת המטפל תחשב‬
‫כהעברה נגדית היא צריכה לכלול התנגדות מסוימת כלפי העבודה האנליטית עם המטופל‪ .‬לאור זאת‪ ,‬פרויד‬
‫המליץ שהמטפלים עצמם יעברו אנליזה בכדי להשיג תובנה ולהתגבר על חסרונותיהם הפסיכולוגיים שנוצרו‬
‫ע"י קונפליקטים לא מודעים ולא פתורים (‪.)Freud, as cited in Sandler et al., 1992‬‬
‫לאחר ימיו של פרויד‪ ,‬היו התפתחויות רבות במושג העברה נגדית‪ .‬יש כאלו ששמרו על המושג כפי שפרויד‬
‫תיאר‪ ,‬למשל וויניקוט‪ ,‬שתיאר את ההעברה הנגדית כאלמנטים נוירוטיים של המטפל שפוגעים בעמדה‬
‫המקצועית‪ ,‬ומפריעים לתהליך האנליטי כמי שנקבע ע"י המטופל ( ‪Winnicott, as cited in Sandler et al.,‬‬
‫‪.)1992‬‬
‫עם זאת‪ ,‬התפתחות משמעותית התרחשה כאשר התחילו לתפוס את ההעברה הנגדית כחשובה לטיפול‪ ,‬מפני‬
‫שהיא עוזרת למטפל להבין את המשמעות הנסתרת של דברי המטופל‪ .‬הרעיון‪ ,‬שהוצהר לראשונה על ידי על‬
‫ידי היימן ב‪ ,0951 -‬היה שלמטפל ישנם אלמנטים של הבנה של התהליך המתרחש בתוך המטופל‪ ,‬אשר‬
‫יכולים להתגלות ע"י המטפל אם הוא מנטר את רגשותיו ומחשבותיו כשהוא מקשיב למטופל‪ .‬המטפל צריך‬
‫להיות מסוגל לשאת את הרגשות שעולים בו‪ ,‬בכדי להשתמש בהם במשימה האנליטית שבה המטפל מתפקד‬
‫כהשתקפות המראה של המטופל (‪ .)Heimann, as cited in Sandler et al., 1992‬המשך לכך‪ ,‬תיאורטיקנים‬
‫רבים‪ ,‬כמו ‪ ,Reich‬האמינו כי העברה נגדית קריטית לטיפול ולא ניתן בלעדיה ( ‪, as cited in Sandler et al.,‬‬
‫‪.)1992‬‬
‫רוב הספרות הפסיכואנליטית בשנות ה‪ '11-'51-‬שיקפה את ‪ 4‬הגישות המרכזיות הללו להעברה נגדית‪ ,‬כלומר‬
‫שהעברה נגדית היא מכשול לטיפול או שהיא כלי שימושי‪ .‬הופר (‪ )'51‬היה אחד מהראשונים שניסה לגעת‬
‫בבלבול‪ ,‬ע"י הבחנה בין העברה של המטפל כלפי המטופל‪ ,‬ובין העברה נגדית‪ .‬הוא התייחס להעברה‬
‫כאנושיות של המטפל והערכתו את הצרכים הממשיים של המטופל‪ .‬העברה נגדית היא התגובות האינטרה‪-‬‬
‫פסיכיות של המטפל‪ ,‬כולל המגבלות שלו בהבנת תכני המטופל (‪.)Hoffer, as cited in Sandler et al., 1992‬‬
‫לאורך השנים תיאורטיקנים רבים נתנו הגדרות ומשמעויות שונות למושג העברה נגדית‪ .‬מצד אחד‪ ,‬היו‬
‫שהתייחסו להעברה נגדית כמושג הקשור בעיקר למטפל עצמו‪ ,‬כמו למשל כמאפיינים אישיותיים של המטפל‬
‫או אירועים בחייו שמשתקפים בטיפול (‪ ,)Balint, as cited in Sandler et al., 1992‬אך מצד שני היו כאלו‬
‫שראו את ההעברה הנגדית כקשורה לאינטראקציה‪ ,‬למשל כמגבלות של המטפל שבולטות מול המטופל‬
‫כתוצר של "השדה התקשורתי" המשותף (‪ ,)Langs, as cited in Sandler et al., 1992‬או כתגובת המטפל‬
‫להזדהות ההשלכתית של המטופל (‪.)Racker, as cited in Sandler et al., 1992‬‬
‫בנוסף‪ ,‬היו כאלו שתפסו את ההעברה הנגדית כמכלול הרגשות והגישות כלפי המטופל ( ‪Kemper, as cited‬‬
‫‪ ,)in Sandler et al., 1992‬ומצד שני היו תיאורטיקנים שתפסו את המושג כמשהו ספציפי יותר כמו ניסיון‬
‫בלתי מודע של המטופל להפעיל את המטפל‪ ,‬כך שישתתף בשחזור התנסויות וקשרים קודמים וקיום יחסי‬
‫‪5‬‬
‫עצמי‪-‬אובייקט שנמצאים בפנטזיה הלא מודעת של המטופל (‪ ,)Sandler et al., 1992‬או כמשקף מידע אודות‬
‫החוויה ה"זוגית" הנוכחית‪ ,‬המשפיעה על העבודה המשותפת ( ‪.)As cited in Altman et al., 2002‬‬
‫קו חשיבה אחר על העברה נגדית קשור לפסיכולוגיית העצמי של קוהוט‪ .‬כמו המטופל‪ ,‬גם המטפל מתייחס‬
‫אל המטופל כאל ‪ , self object‬ותלוי בו לצורך תיקוף‪ .‬אם המטופל לא מגיב בתיקוף‪ ,‬המטפל יכול להרגיש‬
‫שנכשל והוא לא מצליח להבין את ה‪.)Kohut, as cited in Sandler et al., 1992( self object -‬‬
‫לפי גישתו של אוגדן‪ ,‬בהעברה נגדית מתקיימות ‪ 4‬צורות‪ :‬הזדהות תואמת שבה ישנה הזדהות עם "קוטב‬
‫העצמי" בדפוס היחסים המופנם של המטופל (למשל אני מרגיש כמה קשה לו כשכועסים עליו)‪ ,‬או הזדהות‬
‫משלימה שבה ישנה הזדהות עם "קוטב האובייקט" (אני מרגיש איך הוא המצליח לגרום לכולם לכעוס עליו)‬
‫(אוגדן‪ ,‬כפי שצוטט בברמן‪.)0991 ,‬‬
‫ברמן (‪ ) 0991‬מתייחס במאמרו להתפתחות של המושג העברה נגדית כאל ביטוי של תהליך הדרגתי‬
‫מפסיכואנליזה העוסקת בהבנה תוך אישית‪ ,‬לכזו שמשלימה את ההבנה התוך אישית בהבנה בין אישית‪-‬‬
‫"פסיכואנליזה חדשה"‪ .‬הטיפול נתפס כמפגש בינאישי שיוצר תהליך אינטראקטיבי מורכב‪ ,‬כאשר המטפל‬
‫מנסה לעבד תגובות ורגשות בתוך עצמו‪ ,‬וכשחש שהצליח להבין היטב‪ ,‬הוא מנסה לחלוק הבנה זו עם‬
‫המטופל‪ .‬נראה שהשינויים הללו מבטאים מגמה של התפתחות לכיוון של ניסיון הבנה הדדית של המטפל‬
‫והמטופל את התהליך שנוצר ביניהם בטיפול‪ .‬תיאורטיקן חשוב בגישה זו של ה"פסיכואנליזה החדשה" היה‬
‫ביון שדיבר על סובייקטיביות המטפל הבאה לידי ביטוי בהזדהות השלכתית‪ ,‬בדומה למלאני קליין‪ ,‬כאשר‬
‫אדם "נוטע" באדם אחר את התכנים הפנימיים שלו וגורם לו להרגיש כמו שהוא מרגיש‪ ,‬וגם הוסיף‬
‫שהמטפל הוא "מיכל" לתכנים הרגשיים של המטופל (ביון‪ ,‬כפי שצוטט בברמן‪ .)0991 ,‬תיאורטיקן מרכזי‬
‫אחר ב"פסיכואנליזה החדשה" היה פרנצי שהתנגד לדימוי של המטפל כ"מסך חלק"‪ ,‬וטען שהיכולת של‬
‫המטפל להודות בשגיאותיו תגביר את אמונו של המטופל ותיצור אווירה כנה (כפי שמצוטט בברמן‪.)0991 ,‬‬
‫לאור כל זאת‪ ,‬ניתן לסכם ולומר שבמהלך השנים המושג העברה נגדית קיבל הגדרות ומשמעויות שונות‪,‬‬
‫והשתנה לאורך הזמן‪ .‬אין גישה אחת המקובלת על כולם‪ ,‬וניתן לראות את המושג באופן מאד מצומצם או‬
‫לחילופין כל כך רחב עד כדי שהוא כבר הופך לחסר משמעות‪ .‬לפי סנדלר‪ ,‬הדרך היעילה להמשיג העברה‬
‫נגדית היא התייחסות לתגובות הספציפיות אצל המטפל‪ ,‬המבוססות על רגש‪ ,‬שמתעוררות כתוצאה‬
‫מאיכויות ייחודיות של המטופל‪ .‬סנדלר מציע שהעמדה המקצועית של המטפל‪ ,‬שמאפשרת לו לקחת מרחק‬
‫מסוים מהמטופל ועדיין להישאר בקשר עם הרגשות שלו ושל המטופל‪ ,‬היא השירות הטוב ביותר בעריכת‬
‫העבודה האנליטית (‪.)Sandler et al., 1992‬‬
‫שנאה בהעברה‬
‫"הרגשה שאין להתנער ממנה שלחה גל של קור אל גבי‪ :‬האויב מתבוננן בי‪ .‬הוא מביט בשנאה ובסבלנות‪,‬‬
‫שותה בצמא כל תנועה מתנועותי‪ ,‬מחכה בשקט להזדמנות שלו" (יובל‪ .4110 ,‬עמ' ‪ .)95‬כך פותח ד"ר יורם‬
‫יובל את הפרק העוסק במטופל אמין חורי‪ ,‬מטופל ערבי אשר שנא את מטפלו היהודי ועורר כלפיו שנאה‬
‫בחזרה‪ .‬תיאור יחסים טיפוליים אלה מציג את סוגיית העברה והעברה נגדית של שנאה בטיפול‪ .‬מדוע‬
‫המטופל חש שנאה כלפי מטפלו וכיצד על המטפל להגיב לשנאה אשר מתעוררת בתגובה בתוכו?‬
‫‪6‬‬
‫"אמין‪" -‬היא זרקה אותי !" הוא פלט את המילים מפיו בתערובת של אימה וכעס‪" .‬היא זרקה אותי‪ ,‬אתה‬
‫מבין? היא פשוט נפטרה ממני כשהייתי בן יום או יומיים‪ ,‬בלי לתת לי שם אפילו"‪(".‬יובל ‪ ,4110‬עמ' ‪.)010‬‬
‫‪ )0990( Gabbard‬מציע כי לשנוא זה להתייחס לאובייקט פנימי באופן לא סלחני‪ ,‬כאשר אין אפשרות‬
‫להסתכל מעבר למשאלה של הריסת האובייקט‪ .‬לשנאה יש ערך מאחר והיא עוזרת לארגן את האגו‪ ,‬היא‬
‫יכולה לעמעם תחושות של דיס‪-‬אינטגרציה‪ ,‬והיא יכולה לספק סיבה לחיות ותחושה של המשכיות מיום‬
‫ליום‪ .‬המטופל לא יכול להתגבר על תחושות השנאה לבד‪ ,‬מפני שהשנאה מעוורת אותו כלפי האובייקט‬
‫מהעבר‪ ,‬ולכן יש צורך בהעברה בכדי להתגבר על התחושות הללו‪ .‬אמין חורי כפי שמובא בפרק (יובל‪,)4110 ,‬‬
‫חש כעס רב כלפי אמו הביולוגית‪ .‬כעס אשר ייתכן שהוביל לתחושה של דיס‪-‬אינטגרציה ושניסיון‬
‫ההתמודדות עמו היה בין היתר דרך העברת שנאתו מאמו אל מטפלו‪.‬‬
‫בתחילה אמין מעביר שנאה כלפי מטפלו בטענה ששנאה זו נובעת מהבדלי לאום‪ .‬אל מצב זה ‪Gabbard‬‬
‫(‪ )0990‬התייחס כ "‪ ."Malignant Variant‬המטופל לא מרגיש שקיים עיוות בתפיסתו‪ .‬המטפל לא נתפס‬
‫כאילו הוא חזרה עכשווית של דמות מהעבר המבוססת על תהליכים השלכתיים‪ ,‬אלא כאובייקט המקורי של‬
‫השנאה‪ ,‬האינדיבידואל שמגיע לו להיות שנוא‪ .‬לא מתקיימת ברית טיפולית‪ ,‬וההבנה האנליטית נתפסת כלא‬
‫רלוונטית‪ .‬זאת לעומת "‪ -" Benign For‬המטופל מכיר בשנאה כעיוות שדורש חקירה‪ .‬תחושות השנאה הן‬
‫אגו דיסטוניות‪ ,‬כך שהמטופל שומר על הברית הטיפולית עם המטפל במאמץ להבין את הרגשות הללו‪,‬‬
‫במקום להתנהג לפיהן‪ .‬כך קרה גם בטיפול של אמין לאחר שהצליח להתייחס לשנאתו כלפי אמו הביולוגית‪.‬‬
‫"אני מייחל לרגע שבו תיסגר דלת המשרד בפעם האחרונה מאחורי אמין חורי‪ ,‬גם אם חלק ממני עדיין‬
‫מתייחס אליו כאל מטופל שיש להבין אותו לעזור לו‪( ".‬יובל‪.)4110 -‬‬
‫ויניקוט (‪ )0921‬במאמרו על שנאה בהעברה נגדית‪ ,‬מבקש לבחון את נושא האמביוולנטיות בטיפול ולפיכך‬
‫שנאה בטיפול‪ .‬הוא טוען שיש מטופלים שקשה לטפל בהם (לרוב אלה הפסיכוטים) ולמרות האהבה אליהם‪,‬‬
‫קשה להימנע מלשנוא אותם ולפחד מהם‪ .‬לטענתו‪ ,‬ככל שתהיה לכך מודעות‪ ,‬כך יפחת משקלם של רגשות‬
‫אלה על פעולות המטפל בזמן הטיפול‪ .‬ויניקוט מבחין בין העברה נגדית שנובעת "מיחסים והזדהויות‬
‫מקובעים המודחקים אצל האנליטיקאי" (השפעה שניתן להתגבר עליה דרך טיפול של המטפל עצמו)‬
‫ו"הזדהויות ונט יות השייכות לחוויות האישיות של האנליטיקאי"‪ ,‬לבין "ההעברה הנגדית האובייקיטיבית‬
‫באמת"‪ .‬תגובה המבוססת על תצפית אובייקטיבית של האישיות וההתנהגות הממשית של המטופל‪ .‬על‬
‫המטפל להיות מודע להעברה זו כדי לחקור את תגובותיו האובייקטיביות למטופל‪.‬‬
‫אל תחושת הכעס של המטפל על אמין חורי ניתן להתייחס לפי ויניקוט כשנאה אובייקטיבית‪ .‬המטפל הגיב‬
‫באופן אשר תאם את התנהגותו המעוררת כעס של אמין‪ ,‬התנהגות אשר כפי שהוא העיד גם על עצמו עוררה‬
‫את כעסם גם של אחרים בסביבתו‪.‬‬
‫בטיפול המתואר (יובל‪ ,)4110 ,‬נראה כי אמין תקף את מטפלו באופן גלוי‪ .‬ויניקוט (‪ )0921‬הציע שלעתים‬
‫המטופל עצמו מחפש את שנאת המטפל‪ .‬במקרה זה נדרשת שנאה אובייקטיבית‪ .‬המטופל עשוי לחפש את‬
‫השנאה האובייקטיבית בכדי לדעת שבאפשרותו להגיע גם לאהבה אובייקטיבית‪.‬‬
‫ויניקוט (‪ )0921‬מקביל את תחושות המטפל לתחושות המתרחשות גם באמהות‪ .‬הוא טוען כי גם האם לצד‬
‫אהבתה לתינוק‪ ,‬כבר מההתחלה גם שונאת אותו‪ .‬הוא נותן לכך סיבות כמו כך שהתינוק הוא סכנה לגוף‬
‫שלה בהריון ובלידה‪ ,‬הכאב של היניקה ועוד‪ .‬האם מסוגלת להיות סובלנית כלפי שנאה זו מבלי לבטא אותה‬
‫כלפי התינוק‪ .‬כך בעצם מצופה גם מהמטפל להכיל את תחושות השנאה שלו ושל מטופלו‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ )0990( Gabbard‬מוסיף בעניין זה שהמטופל צריך את המטפל כאובייקט שנוא או כייצוג עצמי שנוא בתוך‬
‫המטפל‪ ,‬מפני שהוא לא מסוגל לעשות אינטגרציה לשנאה בתוך עצמו‪ .‬אחרי שהשנאה והכעס מעובדים על‬
‫ידי המטפל בתהליכי הכלה‪ ,‬הם יכולים להיות מבוטאים באופן בונה שיכול להועיל למטופל‪ .‬יתרה מזאת‪,‬‬
‫הצפייה של המטופל בניסיון של המטפל להתמודד עם תחושות‪ ,‬שנחשבות כבלתי נסבלות על ידי המטופל‪,‬‬
‫הופכת את הרגשות האלה ליותר נסבלים ונגישים להפנמה מחדש אצל המטופל‪.‬‬
‫לפי ויניקוט (‪ ,)0921‬כפי שילד אינו מסוגל לשאת את כל שנאתו ולכן הוא זקוק לשנאה בסביבתו כדי לשנוא‪,‬‬
‫כך לא ניתן לצפות מהמטופל הפסיכוטי לשאת את שנאתו כלפי האנליטיקאי‪ ,‬אלא אם כן האניליטיקאי יכול‬
‫לשנוא אותו‪ .‬דבר זה בעצם מבטא את חשיבות הפירוש בטיפול‪ .‬ויניקוט מסייג ואומר שלפירוש זה צריך‬
‫להיות תזמון זהיר‪ )0990( Gabbard .‬מוסיף‪ ,‬שכאשר המטפל נותן פרשנות מוקדמת מדי לשנאה זה כמו‬
‫לומר למטופל‪ :‬השנאה קיימת רק אצלך‪ ,‬לא אצלי‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬אם הפרשנות היא מוקדמת מדי אז זה‬
‫בעייתי מאחר וישנה סבירות שהמטפל לא עיבד בתוכו את רגש השנאה‪ ,‬ואז הוא יחזיר את השנאה למטופל‬
‫באותו האופן שבו השנאה הושלכה עליו‪ .‬דוגמא למצב זה ניתן היה גם לראות בפרק של יובל (‪ ,)4110‬בו‬
‫המטפל אמר לאמין‪" -‬אולי הגיע הזמן לנסות למצוא לך מטפל אחר‪...‬נמאס לי להפנות לך את הלחי השנייה‪.‬‬
‫הייתה לי הרבה סבלנות אליך‪ ,‬ועכשיו היא נגמרה" (עמ' ‪ .)91‬תגובה זו של ביטוי תחושת השנאה ללא עיבוד‬
‫והכלה מספיקים מצד המטפל‪ ,‬לא הייתה תגובה בונה עבור המטופל אלא כזו שעוררה בו תחושת דחייה מצד‬
‫מטפלו‪ )0990( Gabbard .‬מזהיר כי בשיאה של ההזדהות ההשלכתית של שנאה‪ ,‬המטפל מועד בעצמו לאבד‬
‫את התחושה של המרחב האנליטי‪ ,‬מפני שישנה התמוטטות אל מצב חוויתי סכיזו‪ -‬פארנואידי‪ ,‬ואז פעולה‬
‫לא נבונה נראית כמו הדרך היחידה לשרוד‪.‬‬
‫בהמשך הטיפול המתואר על ידי יובל (‪ ,)4110‬למטפל ולמטופל מתבהר יותר מקור כעסו של אמין והמטפל‬
‫מסוגל להגיב מתוך הכלה ועל ידי פרוש התכנים אשר הכיל ועיבד‪"" -‬יכול להיות שכעסת עלי לא מפני שהיה‬
‫נדמה לך ששכבתי עם המטופלת אלא מפני שעשיתי את זה בזמן שלך‪ ,‬שבו הייתי אמור להיות אתך ולטפל‬
‫בך‪ ".‬אמין‪" -‬זאת אומרת שעזבת אותי? כמו אמא שלי?" (עמ' ‪ .)012‬המטפל ואמין מגיעים בשלבים מאוחרים‬
‫יותר בטיפול למצב בו הם מצליחים לדון באופן גלוי ושקול בכעסו של המטופל כמו זה של המטפל‪ ,‬כפי‬
‫שהתבטא בשלביו המוקדמים של הטיפול‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ויניקוט (‪ )0921‬מאמין שאנליזה היא לא מושלמת‬
‫אם המטפל לא יכול בסופו של הטיפול "לשמור" פחות על המטופל ולספר לו מה הוא חש כמטפל בשלבי‬
‫הטיפול שונים‪ .‬אם זה לא אפשרי‪ ,‬זה סימן לכך שהמטופל עדיין בעמדה של תינוק שצריך לשמור עליו‪ ,‬אשר‬
‫לא התפתח וגדל מעמדה זו‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
:‫ תל אביב‬.)049-021( ‫ מתוך הקצה הפרימיטיבי של החוויה‬,‫ הפגישה האנליטית הראשונה‬.)4110( .‫ ת‬,‫אוגדן‬
.‫עם עובד‬
.1-02 ,)0(0 ,‫ שיחות‬,‫ העברה נגדית כתהליך בין אישי כולל‬- ‫ העברה‬.)0991( .‫ ע‬,‫ברמן‬
.‫ תל אביב‬,‫ הוצאת קשת‬.‫ סערת נפש‬.)4110( .‫ י‬,‫יובל‬
. ‫ שוקן‬:‫ ירושלים ותל אביב‬.‫ החוויה ותהליכיה‬:‫ פסיכותרפיה‬.‫ אדם נפגש עם עצמו‬.)0991( .‫ א‬,‫רוזנהיים‬
Altman, N., Briggs, R., Frankel, J., Gensler, D., & Pantone, P. (2002). Transference and
counter transference in child treatment. In Relational Child Psychotherapy (pp. 215-230).
New York, NY: Other Press.
Gabbard, G.O. (1991). Technical Approaches to Transference Hate in the Analysis of
Borderline Personality Disorder. Int. J. Psycho-Anal., 72, 625-636.
Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1973). Transference. In The patient and the analyst: the
basis of the psychoanalytic process (pp. 37-48). New York, NY: International Universities
Press.
Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). Countertransference. In The patient and the
analyst: the basis of the psychoanalytic process, Second Edition (pp. 81-98). London:
Karnac Books.
Winnicott D.W. (1949). Hate in the Counter-transference. International Journal of
Psychoanalysis, 30 , 69-75.
9
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫"מחשבות על סיום טיפול"‬
‫במסגרת הקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬
‫מגישות‪:‬‬
‫ליהיא פלד‬
‫נעמה שעשוע‬
‫שחר ילינק‬
‫מוגש למרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫‪1371774112‬‬
‫‪11‬‬
‫כבני אדם אנו חווים פרידות רבות מסוגים שונים מאנשים בחיינו‪ ,‬למשל פרידה מבני זוג בסיום מערכת‬
‫יחסים‪ ,‬פרידה בעקבות מוות‪ ,‬סיום קשר עם חברים ועמיתים עקב מעבר דירה או שינוי מקום עבודה וכן‬
‫הלאה‪7‬‬
‫את הרפרט שערכנו בכיתה בנושא "סיום טיפול" פתחנו בשאלה על פרידות‪ :‬אלו פרידות נתפסות‬
‫כמשמעותיות‪ ,‬מהי החוויה האפקטיבית שהפרידה הותירה ומהם הקריטריונים הסוביקטיביים‬
‫שהש פיעו הן על החוויה עצמה והן על זיכרונה‪ 7‬שאלה זו היוותה פתח לאינטרוספקציה לכל אחד‬
‫מהסטודנטים אשר חלק ממטענו האישי הנוגע לפרידות‪ ,‬מטען שכל אחד מביא עמו גם לטיפול‬
‫שמבצע‪ 7‬מתוך הדיון המעמיק בנושא‪ ,‬ניתן היה לראות כי טיב הפרידה ומה בעצם הופך אותה כנתפסת‬
‫בעינינו "טובה"‪" ,‬רעה" ועוד‪ ,‬תלוי במגוון גורמים המשפיעים אחרת על כל אחד מאתנו‪ ,‬ביניהם‪ :‬האם‬
‫הפרידה הייתה צפויה מראש‪ ,‬כמה זמן היה לנו להתכונן אליה‪ ,‬האם הייתה מחוסר ברירה ונכפתה‬
‫עלינו‪ ,‬האם היא התארכה או נחתכה בבת אחת וכיצד השפיעה על הדימוי העצמי שלנו‪ 7‬נראה כי כל‬
‫אחד צובר משמעויות שונות הטמונות במושג הפרידה‪ ,‬התלויות באישיותו וכן בחוויותיו והתנסויותיו‬
‫בפרידות בחייו‪ 7‬מתוך כלל הפרידות שאנו חווים בחיינו‪ ,‬גם התהליך הטיפולי כולל בתוכו פרידה בין‬
‫המטפל והמטופל‪ 7‬בעבודה זו נביא תובנות ומחשבות בנושא סיום הטיפול אשר הגענו ונחשפנו אליהן‬
‫במהלך הכנת הרפרט‪ ,‬קריאת החומר הנלווה והעברתו בכיתה‪ 7‬בעבודה זו נציף ונעלה שאלות רבות‬
‫העולות סביב סיום טיפול‪ 7‬הצפת השאלות מדמה לדעתנו את המצב האמתי שבו אנו נמצאות בשלב‬
‫ראשוני זה של הכשרתנו בו אין שאלה אחת ואין תשובה אחת נכונה בנוגע לסיום הטיפול אם כי‬
‫עמימות משתנה ותהליך למידה מתגבש‪7‬‬
‫תיאור מקרה מסדרת טלוויזיה שהוקרנה במהלך הרפרט‬
‫במהלך הרפרט הקרנו קטעים מהסדרה "מרפאה פרטית" (עונה ‪ ,6‬פרק ‪ )13‬שבה מתואר סיום טיפול‪7‬‬
‫בטיפול מדובר באישה צעירה רווקה בשנות ה‪ 02-‬לחייה אשר בן זוגה והוריה נהרגו בתאונת דרכים‬
‫שבה היא שרדה (שש שנים קודם לכן)‪ .‬בשלב בו אנו נחשפים אליה היא נמצאת בטיפול מזה חמש‬
‫שנים‪ .‬ה"ווינייטה" הראשונה שהצגנו מתוך הטיפול מתארת פגישה טיפולית שרק בסיומה המטפלת‬
‫מיידעת את המטופלת שהטיפול הסתיים‪" :‬סיימנו כאן" היא אומרת‪" ,‬נגמלת מהתרופות‪ ,‬עברת‬
‫מדירתה של דודתך‪ ,‬את מחזיקה דירה בעצמך ועבודה ואף הגשת בקשה ללימודים‪ ...‬אפילו ביקרת‬
‫את משפחתו של החבר שלך המנוח‪ ..‬יכולת לשבת ולדבר איתם‪ ...‬זו הייתה המטרה הסופית ברשימת‬
‫המטרות שלך ואני חושבת שזה הזמן בשבילך לסיים‪ ...‬את יכולה להתמודד בעצמך"‪.‬‬
‫מתי מסיימים טיפול?‬
‫‪11‬‬
‫תיאורטיקנים רבים דנו בנושא עיתוי סיום הטיפול‪ 7‬ננתח את המקרה שלעיל לפי מספר גישות‪ :‬פרויד‬
‫(‪ ) 1937‬התייחס לסוגיית סיום הטיפול וטען כי סיום טיפול אמור לקרות כאשר המטופל אינו סובל עוד‬
‫מהסימפטומים שלו‪ ,‬התגבר על פחדיו ועכבותיו ואין לחשוש מחזרתם של תהליכים פתולוגיים שבגינם‬
‫החל הטיפול‪ 7‬אם כן‪ ,‬מהו העיתוי הנכון לסיים טיפול? עבור שני הצדדים בטיפול‪ ,‬חווית הפרידה הינה‬
‫מורכבת ומאתגרת‪ 7‬אנחנו מתנתקים בצורה מוחלטת מאדם שאנו קרובים אליו וקשורים אליו מאד‬
‫לאחר תהליך כה משמעותי שעברנו יחד‪ 7‬פרויד (‪ )1937‬טוען כי אין לנו מודל בחיים האמתיים לסיום‬
‫טיפול‪ 7‬בהתאם לכך‪ ,‬ברגמן (‪ )1997‬מתייחס לעובדה שבחיים שלנו קשרים אינטנסיביים המערבים‬
‫התקשרות חזקה ורגשות חיבה נגמרים רק בעקבות מוות‪ ,‬מאורע חריג‪ ,‬או פגיעה נרקיסיסטית חמורה‬
‫וכך סיום של טיפול מהווה בבסיסו פרידה לא נורמטיבית‪ ,‬שלא מוכרת לנו ממערכות היחסים האחרות‬
‫ב חיינו‪ 7‬על כן כל סיום של תהליך טיפולי עשוי להעלות תגובות שונות ותחושות אצל מטופלים ומטפלים‬
‫כאחד‪7‬‬
‫לפי נקודת המבט הפרוידיאנית אולי נכון היה לסיים את הטיפול הזה בנקודה זו שהמטופלת "שוקמה"‬
‫(לפי הנאמר ע"י המטפלת)‪ 7‬אך הדרך שבה סיום זה נעשה נחוותה עבור חברי הכיתה כלא רגישה ולא‬
‫אמפתית‪ 7‬סטודנטים רבים סברו כי החיתוך הפתאומי בטיפול לקראת סיומו היה טראומטי עבור‬
‫המטופלת וייתכן כי אף מעלה את החיתוך הפתאומי והטראומטי של האנשים החשובים בחייה (אשר‬
‫נהרגו כאמור בתאונת דרכים שבגינה הגיעה לטיפול)‪ 7‬לפי גברד (‪ ,)4119‬המטפל אמור להביא לסיום‬
‫טיפול "מספיק טוב" ולהשקיע מאמצים ביצירת סיום מתוכנן והדרגתי‪ ,‬שיאפשר חוויה שלמה ומלאה של‬
‫סיום‪ ,‬שתחליף‪ ,‬תתקן או תפצה על חוויות קודמות של פרידות כואבות או טראומטיות מעברו של‬
‫המטופל‪ 7‬פן (‪ )1991‬מתייחסת לכך שהזמן המומלץ להתחיל לדבר על הסיום הוא כ‪ 6-‬שבועות‬
‫לתקופת טיפול של חצי שנה עד שנה‪ ,‬שבמהלכם יתרחש עיבוד של רגשות הפרידה ומתן לגיטימציה‬
‫לרגשות המעורבים שעולים בתגובה אליה‪ 7‬עם זאת‪ ,‬יש לנהוג בהעלאת סוגיית הסיום ברגישות כיוון‬
‫שהתייחסות מוקדמת מדי עלולה להפריע לרצף הטיפול ולמהלכו ואילו התייחסות מאוחרת מדי‪ ,‬כפי‬
‫שניסינו להראות בקטע מתוך הסדרה (בה ההתייחסות קיצונית במיוחד; המטפלת הודיעה בסיום‬
‫פגישה מן המניין כי הטיפול נגמר)‪ ,‬לא מאפשרת זמן לעיבוד התגובות בסיום‪7‬‬
‫אופן סיום הטיפול‬
‫במהלך הפרק שהקרנו‪ ,‬לאחר סיום הפגישה הטיפולית הזו‪ ,‬רואים את המטופלת שבה לטיפול‬
‫ומסרבת לסיימו "אני לא עוזבת את הטיפול‪777‬אני לא מוכנה" אמרה המטופלת כאשר התפרצה לחדר‬
‫הטיפולים ללא הודעה מראש‪ 7‬המטופלת חזרה לטיפול ואולי לקחה לעצמה את הזמן לעבד את התכנים‬
‫והתחושות העולות כתוצאה מהסיום‪ 7‬ישנה חשיבות עליונה בהתייחסות לרגשות העולים סביב סיום‬
‫הטיפול כאש ר המטפל עדיין נוכח‪ ,‬בניגוד לפרידות האחרות שקורות בחיים באופן כללי ובפרט בחייה‬
‫של המטופלת (תאונת הדרכים ש"קרעה" את אהוביה ממנה בחדות)‪7‬‬
‫‪14‬‬
‫לפי פן (‪ ,) 1991‬ישנה חשיבות מכרעת לאופן שבו המטפל אמור להעלות את נושא הסיום‪ 7‬אופן‬
‫התייחסותו עשוי לחזק או להחליש פנטזיות של המטופל כמו "אני לא אוכל להסתדר בלי הטיפול"‪7‬‬
‫במקרה זה – העלאת הסיום באופן כה פתאומי בסיום הפגישה העלתה והדגישה את התלותיות‬
‫שחשה המטופלת בטיפול‪ ,‬אולם המטפלת לא התייחסה לנושא בצורה עדינה מספיק‪ 7‬כפי הנראה‬
‫למטופלת זו בעיה קשה של חרדת נטישה כיוון שאפילו בסצנה הסופית לטיפול שבה רואים את‬
‫המטפלת נפרדת מהמטופלת בהיכנסה למונית שאמורה להסיעה לשדה התעופה (המטופלת התקבלה‬
‫ללימודים בפריז)‪ ,‬המטופלת עצרה את המונית‪ ,‬יצאה ממנה ורצה לכיוון המטפלת על מנת לקבל עוד‬
‫חיבוק אחד אחרון‪ 7‬תהליך עיבוד הרגשות שעולים סביב סיום הטיפול אמור לאפשר גם הפנמה חיובית‬
‫של ייצוגי המטפל לאחר סיום הטיפול (פן‪ 7)1991 ,‬בקשר לטיפול זה‪ ,‬ניתן רק לקוות שנותר ייצוג חיובי‬
‫למטופלת בסיום הקשר‪7‬‬
‫ניהול הפגישות האחרונות‬
‫בסיום הטיפול רצוי להעלות נושאים עיקריים מן הטיפול ולהתייחס להתקדמות שהושגה בהם‪ 7‬בפרק‬
‫ראינו כי המ טפלת התייחסה לנושאים מסוימים שעלו בטיפול כמו למשל הפגישה עם הורי בן הזוג‬
‫שנהרג בתאונת הדרכים אשר המטופלת לא הייתה מסוגלת תחילה לעשות אך צלחה בכך בהמשך‬
‫(פן‪ 7)1991 ,‬עם זאת‪ ,‬פן מדגישה כי יש להפנות את תשומת הלב לנושאים שדורשים עבודה נוספת‬
‫ולא לסגור אותם כדי שהמטופל יוכל להמשיך ולעבוד גם בכוחות עצמו וכן למנוע הישנות של‬
‫סימפטומים המבוססים על נושאים בלתי פתורים אלו‪ 7‬כך למשל במקרה זה נראה כי המטפלת לגמרי‬
‫"סגרה" את הטיפול ולא השאירה נושאים נוספים לעבודה באומרה למטופלת כי "אין יותר על מה‬
‫לעבוד" באחת הפגישות האחרונות‪7‬‬
‫נקודה שהותירה בנו חותם משמעותי נוגעת למונח "סיום טוב מספיק"‪- (good enough termination‬‬
‫גברד‪ 7)4119 ,‬לכל צד בטיפול‪ ,‬בין אם מטפל או מטופל‪ ,‬ישנה ציפייה כלשהי לגבי אופן הסיום בטיפול‪7‬‬
‫גברד מתייחס לכך שכל מטפל מצפה ומקווה לראות סוף מסוים שהוא הנכון בעיניו‪ ,‬וכי קיימת פנטזיה‬
‫נפוצה שבסיום הטיפול כל הבעיות ייעלמו והוא יגמר בצורה מושלמת למטופל‪ 7‬מתוך הקריאה‪ ,‬הדיונים‬
‫בכיתה ומתוך התנסויותינו האישיות נוכחנו לדעת כי כל אדם ייחודי ובעל משמעויות שונות בתפיסתו‬
‫את הפרידה‪ ,‬ולכן הפנטזיה הזו אינה נשמעת מציאותית ונותרת בגדר פנטזיה‪ 7‬עקב כך כמטפלים עלינו‬
‫לנסות למצוא את תהליך הסיום המתאים ספציפית למטופל שיושב מולנו‪ ,‬ולא להתאימו לתבנית שיש‬
‫לנו בראש בנוגע לאופן סיום הטיפול‪ 7‬בעניין זה גברד (‪ )4119‬מזכיר מספר סוגי מטופלים שלכל אחד‬
‫מתאים תהליך סיום אחר‪ :‬מטופלים שעבורם סיום הטיפול אינו אפשרי והם זקוקים לו ללא הרף (לכן‬
‫לא יכולים לסיים אף פעם)‪ ,‬כגון מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית; "מטופלים נצחיים"‬
‫(‪ )therapeutic lifers‬שיגיעו פעם בכמה זמן לפגישה ורק כך יוכלו לשמר את איכות חייהם; כאלו‬
‫שצריכים הפחתה הדרגתית של תדירות הפגישות וכן כאלו שצריכים "לחתוך" בפעם אחת כדי לא‬
‫להתמודד עם הקושי המתמשך שבפרידה‪ 7‬בדיון סביב המקרה שהבאנו בפני הכיתה‪ ,‬עלתה דעה כי‬
‫‪13‬‬
‫עקב התלותיות הגדולה של המטופלת במטפלת ובטיפול‪ ,‬אולי היה זה צעד נכון "לחתוך" את הטיפול‪,‬‬
‫כיוון שייתכן שלא הייתה יכולה לסיים אותו בעצמה והייתה משלמת על כך מחירים שונים (כגון לא‬
‫ללכת ללימודים בפריז)‪ 7‬מנגד עלתה בכיתה גם השערה שאולי יכולה להיות משמעות טיפולית גדולה‬
‫יותר למטופל שיתווה את מהלך הסיום מאשר שהמטפל יכפה עליו מה שהוא חש שנחוץ לסיום‬
‫התהליך‪ 7‬התשובה‪ ,‬כפי הנראה‪ ,‬מורכבת ותלויה במטופל‪ ,‬במטפל ובטיפול עצמו‪7‬‬
‫תגובות לסיום הטיפול‬
‫בחלק השני של הרפרט שערכנו בכיתה– דרך קריאה והתנסות של מקרים טיפוליים שונים‪ ,‬ניסינו‬
‫להבין מהן החוויות הרגשיות הנחוות על ידי שני הצדדים כאשר עולה נושא סיום הטיפול ומתוך כך‬
‫להסיק על הדרך "הטובה מספיק" לפעול במקרים אלו‪ 7‬לשם כך הכיתה חולקה לארבע קבוצות שקיבלו‬
‫כל אחת תיאור מקרה של סיום טיפול‪ 7‬הסיבות לסיום השתנו בין המקרים השונים‪ ,‬ותמציתן מובאות‬
‫להלן‪ )1( :‬סיום טיפול של חמש שנים ביוזמת המטפל‪ ,‬שסבור שקביעת תאריך סיום תוציא את המטופל‬
‫מ"אזור הנוחות" ותוביל להתקדמות טיפולית בזמן הנותר‪ )0( .‬סיום טיפול של מטפלת שהינה‬
‫פרקטיקנטית לפסיכולוגיה‪ ,‬עקב סיום הפרקטיקום‪ )3( .‬סיום טיפול שנקבע ע"י שני הצדדים אולם‬
‫הוקדם במפתיע בשבועיים עקב אילוצים של המטופלת‪ )4( .‬סיום טיפול ביוזמת המטופל‪ ,‬עקב‬
‫התאהבותו במטפלת‪.‬‬
‫כפי שניתן לראות‪ ,‬המקרים שונים אחד מהשני הן בצד שיוזם את הפרידה והן בנסיבות שהובילו אותו‬
‫לכך‪ 7‬לעתים הסיום היה ידוע מראש ולעתים הגיע במפתיע‪ 7‬לאחר פרק זמן להתנסות וחוויות‪ ,‬כל‬
‫קבוצה החליפה בין התפקידים וכך יכלו לחוש את הצד השני ולהגיב מתוך החוויה‪ 7‬בהתאם למוצג‬
‫בכיתה‪ ,‬נראה כי כל אחד מהמקרים הוביל לתגובות רגשיות משמעותיות אצל שני הצדדים שנעו בין‬
‫כעס‪ ,‬אשמה‪ ,‬בלבול‪ ,‬תמיהה‪ ,‬עצב‪ ,‬הכחשה‪ ,‬אדישות וקבלה‪ 7‬נתמקד כעת בדוגמה השלישית‪,‬‬
‫שהתבססה על תיאור המקרה של דינה מתוך המאמר של נוי‪-‬שרב (‪ :)1995‬המטופלת הגיעה לטיפול‬
‫עקב מערכת יחסים מורכבת עם הוריה וקונפליקט תלות‪-‬עצמאות‪ 7‬היא ביקשה למצוא את המרחק‬
‫הנכון מאמה התובענית ולבסס את ביטחונה ודימויה העצמי‪ 7‬הטיפול הוגדר כמוצלח הן ע"י המטופלת‬
‫והן ע"י המטפלת‪ ,‬כאשר נוצר ביניהן קשר חיובי ודינה פיתחה עצמאות‪ ,‬אסרטיביות ואמון ביכולותיה‪7‬‬
‫במקביל לסיום הטיפול המיועד‪ ,‬דינה סיימה קשר זוגי עקב עזיבתה לחו"ל‪ 7‬המטפלת חששה שדינה‬
‫תחווה שתי נטישות בו‪-‬זמנית ורצתה לדחות את סיום הטיפול‪ 7‬בכיתה הצגנו מקרה דומה‪ ,‬אך בו‬
‫המטופלת ביקשה להקדים את סיום הטיפול‪ 7‬הקבוצה דנה בקושי להרפות ולשחרר ובהתמודדות עם‬
‫אובדן שנחווה כפתאומי‪ ,‬אפילו שהוקדם אך ורק בשבועיים מהמועד שנקבע‪ 7‬במקרה שתואר במאמר‪,‬‬
‫נראה כי הרצון לדחות את הסיום נבע מהשלכת המטפלת את חרדותיה והקושי שלה להתמודד עם‬
‫אובדן על המטופלת‪ 7‬מתוך כך התחזקה הבנתנו כי ההליך הטיפולי בכלל וקבלת ההחלטות על סיום‬
‫הטיפול בפרט נתרמים באמצעות הביטוי של שני הצדדים וכי ההדדיות הינה משמעותית מאוד‬
‫‪12‬‬
‫בהקשרים אלו‪ ,‬כיוון שלא תמיד ניתן להעריך את רגשותיו של הצד השני ולנטרל את ההעברות‬
‫ההדדיות‪ 7‬לאור המשמעות האישית‪ ,‬בחרנו להעמיק בתגובות המטפל לסיום הטיפול‪7‬‬
‫תגובות המטפל לסיום הטיפול‬
‫פן (‪ )1991‬התייחסה לתגובות המטפלים לסיום כפוי של טיפול פסיכודינמי‪ 7‬היא מתארת שישנן תגובות‬
‫העברה נגדית חזקות בתגובה לתגובות ההעברה הספציפיות של המטופל בנושא הסיום‪ ,‬לדוגמא‪-‬‬
‫אדישות של המטופל עלולה לגרום לתחושות של פגיעה נרקיסיסטית וכעס אצל המטפל שיחשוב כי‬
‫הטיפול אינו מספיק נוגע במטופל ומתוך כך יחשוב כי אולי הוא לא מטפל מוצלח‪ 7‬מתוך מאמר זה‬
‫התחלנו להבין איזו חשיבות עצומה יש להעברה נגדית גם בסיום הטיפול (כמו בשאר חלקי הטיפול) וכי‬
‫ניתן לזהות אותה ולהשתמש בה ככלי‪ ,‬תוך הפגנת רגישות וזהירות‪7‬‬
‫נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬מתייחסת לסיום בטיפול דינמי קצר מועד‪ ,‬ומתארת כי המטפל עלול לחוות רגשות‬
‫אשם על נטישת המ טופל בטרם עת וכי הוא עלול לחוש כי הוא מבצע תפקיד "בלתי אפשרי" כיוון שלא‬
‫יכול לבצע טיפול "טוב" בזמן כה מועט המוקצב מראש על פי דרישות שאינן תואמות את צרכי המטופל‪7‬‬
‫נוי‪-‬שרב מזכירה גם כי המטפלים מגיבים באופן שמעוצב על פי מבנה אישיותם‪ ,‬הנובע משלבים‬
‫התפתחותיים שונים ומהקונפליקטים המרכזיים שעלו בטיפול החל מחוויות של פרידה ואובדן‪ ,‬דרך‬
‫תחושות אכזבה‪ ,‬כישלון‪ ,‬אשם וכעס וכלה בתחושות ניצחון‪ ,‬התגברות על מכשולים והכרת תודה או כל‬
‫שילוב של רגשות אלה‪ 7‬כאשר מדובר בסיום טיפול כפוי‪ ,‬כתוצאה מאילוצי מערכת‪( ,‬נושא הקרוב לליבנו‬
‫לאור ת קופת הפרקטיקום המוגבלת בזמן‪ ,‬או בעקבות שחרור בטרם עת של מטופלים בפרקטיקום‬
‫אשפוזי)‪ ,‬המטפלים עלולים להגיב בכעס רב על המערכת או לחילופין לפתח הגנה של ניתוק וריחוק‬
‫רגשי מהמטופלים‪ 7‬רגשות אלו עשויים גם להעיב על הזהות האישית והמקצועית של המטפל ולגרום לו‬
‫לחשוב כי אינו מטפל טוב מספיק כיוון שהטיפול לא צלח וכך בעצם להפנות את האשמה פנימה‪ ,‬זאת‬
‫לעומת מטפלים המפנים את האשמה כלפי חוץ שיאשימו ויכעסו על המערכת‪ 7‬דרושה‪ ,‬אם כן‪,‬‬
‫הסתכלות רגישה ומורכבת על דרך הפעילות של המטפל בזמן רגיש זה‪ 7‬על פי נוי‪-‬שרב (‪ ,)1995‬טיפול‬
‫דינמי קצר מוע ד אינו מתאים לכל המטפלים‪ ,‬עקב המורכבות הגדולה שתיארנו‪ ,‬הכוללת תהליכי‬
‫ספרציה‪-‬אינדיבידואציה מהירים מאוד‪ ,‬עיבוד אובדן שתופס חלק מהותי מהתכנים הטיפוליים (ועקב כך‬
‫השפעה משמעותית של הפרידות והאובדנים שהמטפל עצמו חווה) וקשיים סביב הנטייה‬
‫לאומניפוטנטיות טיפולית האופיינית למטפלים בלתי מנוסים‪ 7‬הקשיים שתיארנו הינם משמעותיים בכל‬
‫הליך טיפולי‪ ,‬גם כאשר אינו קצר מועד‪ ,‬וכאנשי מקצוע בתחילת דרכנו אנו פוגשים אותם בשלב‬
‫הכשרתנו הנוכחי ונדרשים להתעמת איתם‪ ,‬תוך הפקת המירב הן בטיפול עצמו והן בהתפתחות‬
‫האישית שלנו כמטפלים‪7‬‬
‫בהתאם לאמור לעיל‪ ,‬נחזור לתיאור המקרה שהצגנו בכיתה מתוך הסדרה מרפאה פרטית‪ :‬בדיון‬
‫הכיתתי עלתה ביקורת רבה על האופן בו המטפלת סיימה את הטיפול בפתאומיות ובחוסר רגישות‪,‬‬
‫וניסינו להבין מדוע המטפלת‪ ,‬שנחשבת כמקצועית וטובה‪ ,‬פעלה בדרך זו‪ 7‬מתוך צפייה בשאר פרקי‬
‫‪15‬‬
‫הסדרה התבהרה לנו התמונה הכוללת של החוויות שעברה המטפלת ושל אישיותה‪ 7‬המטפלת עצמה‬
‫עברה מספר טראומות וביניהן עזיבה פתאומית של בעלה ואבי הילד שלה במהלך הטיפול שעשתה‬
‫למטופלת בסדרה‪ 7‬חוויות אלה פירקו אותה עד כדי חוסר תפקוד זמני‪ 7‬עיבוד האובדן של המטפלת‬
‫(שכלל מנגנוני הגנה הימנעותיים והדחקתיים)‪ ,‬מהווה חלק מהזהות האישית והמקצועית שלה‪ 7‬מתוך‬
‫כך‪ ,‬ניתן לראות כי הגיבה בהימנעות מסוימת גם לסיום הטיפול של המטופלת כאשר "חתכה" אותו‬
‫בפתאומיות באחת הפגישות מבלי הודעה מוקדמת‪ 7‬שהחוויות שעברה והזהות שגיבשה משפיעות‪,‬‬
‫ככל הנראה לא במודע‪ ,‬על האופן בו הינה תופסת פרידות ואובדן וכתוצאה מכך על ניהול הטיפול שלה‬
‫כמטפלת וכיצד מתייחסת לפרידה טיפולית‪7‬‬
‫סיכום‬
‫במהלך חיינו אנו מתנסים בפרידות רבות‪ ,‬אותן אנו חווים ולהן אנו מגיבים בדרכים שונות‪ ,‬בהתאם‬
‫לקריטריונים הסובייקטיביים שלנו‪ 7‬סיום טיפול‪ ,‬הן מהצד של המטופל והן מהצד של המטפל מהווה‬
‫פרידה אחת מיני רבות וגם אליו אנו נגיב כתלות בחוויותינו הקודמות‪ ,‬בפרט חוויות פרידה ואובדן‪7‬‬
‫נושא משמעותי זה זכה להתייחסות בספרות המקצועית והתפתחו תיאוריות שונות על מהו העיתוי‬
‫הטוב ביותר לסיום טיפול והאם בכלל קיים עיתוי שכזה‪ 7‬התיאורטיקנים מדגישים את חשיבות הרגישות‬
‫של המטפל ואת ההדרגתיות של תהליך הסיום שתאפשר עיבוד מקיף של הרגשות העולים כתוצאה‬
‫ממנו ובכך לאפשר יצירת חוויה שלמה ומלאה של סיום שתחליף או תפצה על פרידות כואבות‬
‫מוקדמות‪ ,‬תוך התאמת התהליך הן למטופל והן למטפל‪ 7‬בתוך כך‪ ,‬לא נשאף לסיום מושלם‪ ,‬אלא‬
‫ל"סיום מספיק טוב" (גברד‪ 7)1991 ,‬לאור האמור בחנו את התגובות הרגשיות של המטפלים‬
‫והמטופלים במספר תיאורי מקרה‪ 7‬ראינו שקשת הרגשות הינה רחבה וסוביקטיבית ומושפעת מאוד‬
‫מעברנו‪ 7‬ההעברות ההדדיות שהטיפול כולל אף הן משפיעות מאוד על הפרידה ועל עיבודה‪ 7‬לאור זאת‬
‫ח שוב להיות מודעים למורכבות תהליך סיום הטיפול ולהשפעות המרובות עליו‪ ,‬הן כאשר מדובר‬
‫בחוויות שפרידות קודמות הותירו בנו ובמטופל והן כאשר בוחנים את מכלול הגורמים הייחודיים‬
‫שהפרידה הנוכחית מערבת‪ 7‬מודעות גבוהה תסייע לנו לפעול ברגישות‪ ,‬להפעיל בקרה עצמית ולהגדיל‬
‫את הסיכויים להגיע ל"סיום מספיק טוב" לשביעות רצון כל הצדדים‪7‬‬
‫‪16‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
Bergmann, M.S. (1997). Termination: The Achilles Heel of Psychoanalytic
Technique. Psychoanalytic Psychology, 14(2), 163-174.
Gabbard, G.O. (2009). What is A "Good Enough" Termination? Journal of the American
Psychoanalytic Association, 57(3), 575- 594.
Penn, L. S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of
psychodynamic psychotherapy. Professional Psychology, 21(3); 379-384.
,1 '‫ חוב' מס‬,'‫ כרך י‬,‫ שיחות‬7‫מועד ואישיות המטפל‬-‫קצר‬-‫ הסיום בטיפול דינאמי‬7)1995( 7‫ ד‬,‫שרב‬-‫נוי‬
713-19
:‫ תרגום‬,4114 ,‫ הוצאת עם עובד‬7‫ הטיפול הפסיכואנליטי‬7‫סופית‬-‫ אנליזה סופית ואין‬7)1937( 7‫ ז‬,‫פרויד‬
7411-441 ,‫ערן רולניק‬
17
‫גבולות ו‪ Setting-‬בטיפול‬
‫עבודת מסכמת בקורס "מבוא לפסיכותרפיה‬
‫דינאמית"‬
‫מוגש על ידי‪ :‬רעות פלונסקר‪ ,‬רותם פז‪ ,‬עדי קילים ושיראל דורמן‬
‫מוגש עבור‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מאי ‪4102‬‬
‫אייר תשע"ד‬
‫‪18‬‬
‫גבולות ו‪ Setting-‬בטיפול‬
‫‪"In order to exist, man must rebel, but rebellion must respect the limits that it discovers in itself‬‬
‫"‪- limits where minds meet, and in meeting, begin to exist.‬‬
‫‪-Albert Camus‬‬
‫העיסוק בגבולות וב‪ setting-‬הינו חלק משמעותי ובלתי נפרד מהעבודה הטיפולית‪ .‬אי לכך‪ ,‬אין זה מפתיע‬
‫שלשמע המילים הללו עולות אסוציאציות מגוונות‪ ,‬רגשות שונים ושאלות רבות; עבור מי נועדו הגבולות?‬
‫האם עבור המטופ ל או שמא עבור המטפל? כיצד להעלות את נושא הגבולות בפני המטופל? מה ההבדל בין‬
‫המשמעות של קביעת גבולות חיצוניים לזו של יצירת גבולות פנימיים? מה המשמעות העמוקה העומדת‬
‫מאחורי פריצת גבולות על ידי המטופל? עד כמה להגמיש את הגבולות במרחב הטיפולי אם בכלל? מתי‬
‫פריצת הגבולות וה‪ setting-‬מהווה פגיעה בתהליך הטיפולי ומתי היא מהווה הזדמנות לצמיחה? האם וכיצד‬
‫גישתנו ביחס לגבולות עשויה להשתנות בהתאם למטופל? כיצד העיסוק בגבולות תופס מקום בעידן‬
‫המודרני?‬
‫אהובה ברקן במאמרה "הרבדים השונים של ה‪ – setting -‬או של מי השעון?" מתייחסת לנושא ה‪setting-‬‬
‫והגבולות בראי הספרות לאור התרחשות מטלטלת באחד הטיפולים שניהלה‪ .‬ברקן מתארת כי באחת‬
‫הפגישות עם מטופל ותיק שינה המטופל את מיקום השעון בחדר‪ ,‬אקט שעורר תחושות של כעס‪ ,‬פולשנות‬
‫ובהלה אצל המטופל והמטפלת בעוצמה כזו שאיימה על המשך קיומו של הטיפול‪ .‬החוויה הניעה אותה‬
‫לחזור ולבחון את ה‪ setting-‬על רבדיו השונים ואת השפעתו על התהליך הטיפולי‪.‬‬
‫במאמרה היא מנסה לבחון את החשיבות בשמירה על מסגרת אחידה וקבועה אל מול הנטייה להיענות‬
‫לשינויים על מנת לאפשר למטופל הזדמנות להתנסות חדשה‪ .‬זאת‪ ,‬על ידי השוואה בין גישות קלאסיות‬
‫לגישות אינטר‪-‬סובייקטיביות אותן היא סוקרת‪ .‬מתוך מאמרה‪ ,‬בחרנו להביא את נקודות המבט של ארבעה‬
‫תיאורטיקנים אשר‪ ,‬לעניות דעתנו‪ ,‬היטיבו לגעת במהות של סוגיה זו‪.‬‬
‫הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית מגדירה את ה‪ setting -‬באופן מוקפד‪ ,‬חריגה ממנו מתפרשת כ‪acting -‬‬
‫‪ out‬או ‪ enactment‬של המטופל או המטפל‪ .‬מודל הדחף מצדד בתסכול המשאלות ואי ההיענות‪ ,‬ומכאן‬
‫עמדת המטפל היא של איפוק‪.‬‬
‫אצל ויניקוט ה‪ setting-‬הוא הסביבה האמהית המתאימה את עצמה לצרכיו של המטופל‪ .‬הוא רואה בכללי‬
‫ה‪ setting-‬של פרויד דמיון לפונקציות האמהיות בתחילת החיים של התינוק ונסיון לשחזר את התכונות של‬
‫סביבה אמהית מחזיקה )‪ .(maternal holding environment‬סביבה זו מספקת אשליה של בטחון והגנה‬
‫ומזמינה את המטופל לרגרסיה אל מצבי תלות ראשוניים‪.‬‬
‫קינודוז תופסת את ה‪ setting-‬כבעל שני רבדים‪ :‬רובד אובייקטיבי בו מתקיימים חוקים חיצוניים השולטים‬
‫בחיים החיצוניים של המטפל והמטופל‪ ,‬ורובד סובייקטיבי המבטא מציאות פנימית‪.‬‬
‫הופמן מצביע על הדיאלקטיקה הקיימת בין העמדה הפורמלית של המטפל‪ ,‬השומר על המסגרת הטיפולית‬
‫ולא חורג מתפקידו‪ ,‬ובין העמדה האישית האקספרסיבית‪ ,‬הנענית לצורך של המטופל להגיב מהמקום‬
‫האישי‪ .‬הוא מתנגד לדיכוטומיה ששמירה על ה‪ setting-‬יוצרת בטחון ושחריגה ממנו יוצרת תחושת סכנה‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫ברקן עצמה מתייחסת למשמעות המשתנה של חריגה מכללי מסגרת ה‪ .setting-‬היא גורסת כי ישנם מקרים‬
‫בהם שינוי עשוי להרחיב את טווח ההתנסויות של המטופל ולאפשר יציאה למרחב חדש ומיטיב‪ ,‬אך יחד עם‬
‫זאת‪ ,‬שינוי גם עלול לסכן את המרחב של המטפל או המטופל‪ ,‬ולצמצם את היכולת שלהם לשחק‪.‬‬
‫אילן‪ ,‬בן ‪ ,42‬הגיע לטיפול בעקבות מחשבון אבדניות ותחושת דיכאון בעקבות התמודדות עם מחלת‬
‫סרטן קשה של אימו‪ .‬הוא בן יחיד‪ ,‬מעולם לא הכיר את אביו ואימו גידלה אותו לבדו‪ .‬אילן בעל‬
‫הפרעת קשב וריכוז‪ ,‬יש לו נטייה להתרגז בקלות‪ ,‬וכן הוא מתקשה לתכנן ולארגן את חייו במסגרת‬
‫היום‪-‬יום‪ .‬הוא מגיע באופן קבוע באיחור לפגישות הטיפול‪ ,‬כאשר איחוריו נעים בין ‪ 05‬דקות ל‪25 -‬‬
‫דקות‪ ,‬מה שמותיר זמן קצר מאוד לפגישה הטיפולית‪ .‬כאשר אילן מגיע לפגישה הוא מתייחס‬
‫לאיחור‪ ,‬תולה אותו בגורמים חיצוניים מחוץ לשליטתו ואף מצפה כי המטפלת תתחשב במאמציו‬
‫להגיע ותאריך את זמן הפגישה‪ .‬לצד זאת‪ ,‬כאשר נשאל מדוע לדעתו הוא מאחר אמר‪" :‬אני מרגיש‬
‫שאני מפסיד זמן בחיים‪ .‬אמא שלי מגיעה לטיפול שלה הרבה לפני הזמן – יש בה משהו מאוד זקוק‪.‬‬
‫אני מעדיף שאחרים יהיו זקוקים לי‪ ,‬יכול להיות שזו הסיבה‪ ,‬שיצטרכו לחכות לי‪ .‬אני לא יכול‬
‫לשבת ולחכות‪ ,‬לא יכול להתמודד עם זה בכלל"‪ .‬יחד עם זאת המטפלת חשה כי הסבר זה מספק את‬
‫אילן ומסיט את תשומת הלב מהתייחסות מעמיקה יותר לנושא האיחורים בזמן הפגישות‪.‬‬
‫מתיאור מקרה זה עולה השאלה כיצד על המטפלת לנהוג ביחס לאיחורים של אילן‪ .‬האם עליה להכיר‬
‫במאמציו של אילן להגיע ולהאריך את זמן הפגישה? האם עליה לעמת את אילן עם הנושא של איחוריו או‬
‫לאפשר לו לנצל את הזמן המועט של הפגישה להעלאת התכנים המעסיקים אותו? נבקש לבחון שאלות אלו‬
‫דרך התייחסות לתיאוריות אנליטיות קלאסיות ולתיאוריות מאוחרות יותר‪.‬‬
‫פרויד‪ ,‬כמייצג הגישה האנליטית הקלאסית‪ ,‬החל לנסח את יחסו לגבולות באמצעות תיאור התפתחותו של‬
‫הפעוט‪ .‬תחילה הפעוט חוקר באופן חופשי וחסר גבולות את סביבתו במטרה לחוות סיפוק בהתאם לעקרון‬
‫העונג‪ ,‬אך עם הזמן הוא נתקל באופן בלתי נמנע בגבולות מתסכלים שהמציאות כופה עליו‪ .‬קבלת הגבולות‬
‫הנכפים על הפעוט הינה הכרחית להתפתחות אופטימלית של הילד ושל תפקודי האגו שלו )‪.(Gorney, 1994‬‬
‫במאמרו "היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד" פרויד אינו מתייחס באופן ישיר לסוגיית הגבולות בטיפול אלא‬
‫נוג ע בחשיבותם דרך התבוננות בתהליכים של התנגדות וחזרה המתרחשים בטיפול‪ .‬במאמר זה‪ ,‬פרויד גורס‬
‫כי פעמים רבות המטופל אינו נזכר בדבר מה שנשכח והודחק אלא פועל את הדברים‪ .‬הוא משחזר אותם לא‬
‫כזכרון אלא כמעשה‪ ,‬כהתנהגות‪ ,‬וחוזר עליהם מבלי דעת שהוא חוזר עליהם‪ .‬ככל שההתנגדות גדולה יותר‬
‫כך תתפוס הפעולה (החזרה) מקום יותר גדול בהיזכרות‪ .‬החולה נוטל עמו את הנשק מן הארסנל של העבר‬
‫ומתגונן בעזרתו מפני המשך הטיפול‪ ,‬ועל המטפל לפרוק אותו מנשקו בהדרגה‪ .‬כך‪ ,‬בתיאור המקרה שלנו‬
‫האיחורים של אילן הינם סימפטום‪ ,‬פעולה‪ ,‬המסייעת לו להתגונן מפני המשך הטיפול והתכנים הלא מודעים‬
‫להציף‪.‬‬
‫עלול‬
‫שהוא‬
‫פרויד ממשיך בכך שהמטפל נערך לקרב ממושך עם המטופל כדי לשמור בתחומי הנפש את כל הדחפים‬
‫שהמטופל מבקש להסיט לתחום המוטורי‪ .‬המטפל יחגוג את נצחון הטיפול‪ ,‬כאשר יצליח לפתור‪ ,‬באמצעות‬
‫עבודת זכרון‪ ,‬דבר כלשהו שהמטופל מבקש לתעל לפעולה‪ .‬אם הקשר באמצעות ההעברה ייהפך למשהו‬
‫שניתן לעשות בו שימוש‪ ,‬הרי הטיפול יצליח למנוע מהמטופל את פעולות החזרה המשמעותיות יותר‪ ,‬ולנצל‬
‫הטיפולית‪.‬‬
‫לעבודה‬
‫כחומר‬
‫אלה‬
‫פעולות‬
‫שמאחורי‬
‫הכוונה‬
‫את‬
‫ההתגברות על ההתנגדות מתחילה בכך שהמטפל חושף בפני המטופל את ההתנגדות שלו אך יש לזכור כי‬
‫הצגת ההתנגדות בשמה המפורש עדיין אין בה כדי לגרום להפסקתה המיידית‪ .‬יש לתת לחולה זמן להתעמק‬
‫‪41‬‬
‫בהתנגדות המוכרת לו עתה‪ ,‬לעבד אותה ולגבור עליה‪ ,‬וזאת דווקא על ידי כך שהמטפל ימשיך בעבודה איתו‬
‫על פי כללי היסוד האנליטיים חרף התנגדותו‪ .‬רק כאשר ההתנגדות מגיעה לשיאה ניתן לגלות‪ ,‬מתוך עבודה‬
‫משותפת עם המטופל‪ ,‬את הדחפים המודחקים המזינים אותה‪ .‬חוויה שבאמצעותה משתכנע המטופל‬
‫בקיומה ובעוצמתה של זו‪ .‬עיבוד זה של ההתנגדויות עשוי בפועל להיהפך למטלה מייגעת עבור המטופל‬
‫ולמבחן של סבלנות עבור המטפל אולם חשוב שגם המטופל וגם המטפל יזכרו כי "לא ניתן להרוג אויב‬
‫כשהוא נעדר או אינו בהישג יד"‪.‬‬
‫לפי גישתו של פרויד בטיפול באילן ראשית עלינו להעלות בפניו את האפשרות שאיחוריו מהווים התנגדות‬
‫שמגנה עליו מפני התמודדות עם תכנים לא מודעים‪ ,‬אשר עלולים לעורר בו חרדה או אי נוחות‪ .‬כמובן שתוך‬
‫כדי כך עלינו לזכור שהעובדה שהצגנו את ההתנגדות בפניו אין בה די על מנת לפתור את הבעיה באופן מידי‪,‬‬
‫דהיינו‪ ,‬לגרום לאילן להסיר את התנגדותו‪ ,‬להתעמת עם התכנים הלא מודעים ולהפסיק לאחר‪ .‬כפי שפרויד‬
‫מציע‪ ,‬על מנת לאפשר לאילן להכיר בהתנגדותו ולהתמודד עמה‪ ,‬עלינו לשמור על גבולות ברורים וקבועים‪.‬‬
‫גבולות אלו עלולים להיות מתסכלים הן עבור המטפל והן עבור המטופל אך בכוחם לגרום להתנגדות להגיע‬
‫לשיאה; וכך‪ ,‬מתוך עבודה משותפת‪ ,‬לסייע למטופל להתעמק בה‪ ,‬לעבד אותה ולגבור עליה‪ .‬בדומה לכך‬
‫שהגבולות הנכפים על הפעוט מסייעים לו לבנות תפקודי אגו אופטימליים‪ ,‬כך שמירה על כללי היסוד‬
‫האנליטיים יסייעו לאילן לפתח תפקודי אגו אופטימליים יותר‪.‬‬
‫הפסיכואנליזה הקלאסית מדגישה כי התהליך ההתפתחותי ממוקד בעימות עם מציאות בעלת גבולות‬
‫חיצוניים ובתהליך ההתפתחותי של הפנמת הגבול החיצוני‪ .‬זוהי עמדה שמטרתה ליישב את הפרדוקס‬
‫והקונפליקט בין פנים לחוץ‪ ,‬דמיון ומציאות‪ .‬וויניקוט‪ ,‬המייצג תיאוריות מאוחרות יותר‪ ,‬שם את הדגש‬
‫דווקא על קיומו של הפרדוקס‪ ,‬ורואה אותו כחלק חיוני בהתפתחות‪ .‬וויניקוט ממשיג גבול כחוויה ולא‬
‫כמבנה‪ .‬במקום על גבול‪ ,‬הוא מדבר על מימוש של פוטנציאל אנושי‪ .‬במקום יחסים של דיפרנציאציה‪ ,‬הוא‬
‫מדבר על יחסים עם סביבה שמתייחסת לסובייקטיביות של האדם ולכן מאפשרת את התפתחותו‪.‬‬
‫הוא מאתגר את התפיסה הקלאסית לפיה אינדיבידואציה היא מטרה התפתחותית המושגת דרך תהליכי‬
‫נפרדות (ספרציה) וגורס כי היא עוברת דווקא דרך מי זוג‪ .‬הוא מכנה את האובייקט המתאים עצמו לצורך זה‬
‫"אובייקט סובייקטיבי"‪ .‬אובייקט זה הוא סביבה שיודעת את הגבול שלה אבל מסכימה לוותר עליו או‬
‫להשהות אותו‪ ,‬להתמסר מתוך התאמה מקסימלית לצורכי התינוק התלוי בה‪ .‬למעשה‪ ,‬הסביבה שוויניקוט‬
‫מאפיין כסביבה מאפשרת התפתחות היא סביבה שבה ישנה נוכחות שמתמזגת עם צרכי היחיד‪ ,‬קשובה לו‪,‬‬
‫מכווננת אליו‪ -‬והיא מתקפת את החוויה הסובייקטיבית שלו‪ .‬כך היא מאפשרת לו להתממש‪ ,‬להיות הוא‬
‫עצמו‪ ,‬תוך כדי משחק ותנועה‪ .‬מנקודת מבט חיצונית‪ ,‬אלה הם רגעי מפגש בין שניים‪ ,‬אבל בחוויה של‬
‫הסובייקט אלו הם רגעי רוגע‪ ,‬שבהם הוא חווה את עצמו כאחד שמתרחב‪ .‬כך למשל‪ ,‬תתכוונן האם הטובה‬
‫דיה אל התינוק‪ ,‬תיענה לצרכיו ותתאים עצמה אליו במדויק עד לכדי קריסה זמנית של הגבול ביניהם‪.‬‬
‫החוויה היא חוויה של אין‪-‬גבוליות ואין‪-‬סופיות‪ ,‬והיא זו שתאפשר מרחב ופוטנציאל יצירתי‪" .‬פוטנציאל‬
‫יצירתי" לא מתייחס ליכולת להפיק תוצרים‪ ,‬אלא מתייחס ליכולת של העצמי‪ ,‬לחוויה הסובייקטיבית של‬
‫האדם הכוללת חיוניות‪ ,‬אפקטיביות וקבלת משמעות‪.‬‬
‫ככל שהתינוק גדל ומתפתח‪ ,‬כך משתנה התאמתה הראשונית של האם לתינוק ולצרכיו המשתנים‪ .‬בניגוד‬
‫לפרויד‪ ,‬וויניקוט ראה בתוקפנות מנוף וכוח לחיים‪ .‬האם המשהה גבולות שורדת את התוקפנות של התינוק‪,‬‬
‫בכך שאינה נהרסת‪ ,‬נוטשת או נוקמת אלא מתאימה עצמה לצורך שלו‪ .‬היא מאפשרת לתינוק לחוות אותה‬
‫כמובחנת ממנו כי היא מחוץ לטווח שליטתו האומניפוטנטית‪ .‬כך נבנית בהדרגה המציאות החיצונית‬
‫כנפרדת ונוצר המעבר ליחסי אובייקט‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫לשיטתו של וויניקוט‪ ,‬הסיטואציה הטיפולית יכולה לאפשר למטפל להיענות למה שהמטופל זקוק רק כאשר‬
‫מתקיימת בה רגרסיה לתלות שכן זהו רכיב הכרחי של החוויה הטיפולית‪ .‬בילדות ההיענות לצרכי המטופל‬
‫הייתה צריכה להתבצע על ידי החזקתה הטובה של האם‪ ,‬ובטיפול היא מחייבת את ההחזקה המותאמת של‬
‫המטפל‪ .‬וויניקוט גורס שהמטפל צריך להציע את עצמו כמרחב של קרקע מזינה ומקבלת בתוך המצב‬
‫הרגרסיבי‪ .‬רק כך יוכל המטופל להתמסר מתוך אמון למטפל המחזיק‪ ,‬ויהיה מוכן להשיל מעליו את השריון‬
‫של העצמי הכוזב‪ ,‬שנועד להגן על גרעין העצמי האמיתי‪ .‬רק מתוך רגרסיה זו‪ ,‬ימצא המטופל בתוכו את‬
‫הגבול הקיומי‪ ,‬הספונטני שצומח מתוך תנועה ולא מתוך קיבוע‪.‬‬
‫לפי גישתו של וויניקוט בטיפול באילן תהיה חשיבות דווקא בהגמשת הגבולות והיענות לצרכיו‪ .‬ייתכן‬
‫שהסיבה האפשרית שאילן מעלה לאיחוריו אכן טומנת בחובה מפתח חשוב לטיפול בו‪ .‬אילן מעדיף שיזדקקו‬
‫לו ובלבד שלא יהיה זקוק לאחרים כמו אמו שמגיעה לטיפול וממתינה‪ .‬אם אכן בילדותו הוא הרגיש שצרכיו‬
‫אינם נענים וויתר עליהם יכול הטיפול להוות מקום בו יענו הצרכים הללו על ידי המטפלת שתכיר בהם‬
‫ותקבל את החוויה של אילן כפי שהיא‪.‬‬
‫נדבך חשוב נוסף להצלחת הטיפול יהיה תלוי ביכולתה של המטפלת לעמוד בגילויי התוקפנות אותם מפגין‬
‫אילן בדמות האיחורים המשמעותיים‪ ,‬וזאת מבלי להיהרס או לותר עליו‪ .‬מתוך קריסת הגבול וההיענות של‬
‫המטפלת לצרכיו של אילן יחל תהליך של היווצרות גבולות פנימיים שיוביל בתורו לאינדיבידואציה ולחשיפה‬
‫של העצמי האמיתי של אילן‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬בין אם נבחר לאמץ גישות קלאסיות או גישות מאוחרות יותר‪ ,‬נראה כי ישנה חשיבות מכרעת‬
‫לעיסוק בסוגיית הגבולות כחלק מהתהליך הטיפולי‪ .‬אי לכך‪ ,‬צפוי שעיסוק בסוגיה זו יתפוס מקום הן‬
‫בדיאלוג הפנימי של המטפל והן בדיאלוג הגלוי בינו לבין המטופל‪ .‬כאשר דיאלוג זה מתאפשר הופכים רגעים‬
‫שרירותיים‪ ,‬דוגמת סיום מפגש הטיפול לאחר חמישים דקות‪ ,‬לרגעים בעלי פוטנציאל לריפוי ולצמיחה‪.‬‬
‫בסופו של יום‪ ,‬ההתייחסות לגבולות במסגרת הטיפול הינה תמהיל של יכולתנו לפתוח מרחב פנימי שיאפשר‬
‫התבוננות ועיסוק בסוגיה זו‪ ,‬של בחירה ב גישה תיאורטית מתאימה עבור מטופל ספציפי ושל זכרונות העבר‬
‫שלנו כמטופלים‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ברקן‪ ,‬א‪ .)4114( .‬הרבדים השונים של ה‪ setting-‬או של מי השעון? שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪,‬‬
‫‪.19-21 ,)0(01‬‬
‫פטרן‪ ,‬מ‪ .)4110( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪005- ,)4(05 ,‬‬
‫‪.041‬‬
‫פרויד‪ ,‬ז‪ .) 0902( .‬היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד‪ .‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪ .‬רולניק‬
‫(עורכים)‪ .)4114( .‬תל אביב‪ ,‬עם עובד‪.‬‬
‫‪Gorney, J.E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic Review. 81(2), 259-278.‬‬
‫____________‬
‫‪43‬‬
‫העצמי של המטפל והמטופל‬
‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬
‫מגישים‪ :‬קארין‪ ,‬יפתח והגר‬
‫פסיכולוגיית העצמי – היינץ קוהוט‬
‫תיאוריה חדשה שהתפתחה בשנות השבעים של המאה העשרים על‪-‬ידי היינץ קוהוט‪ .‬תיאוריה שנבדלת‬
‫מהמסורת הפסיכואנליטית שקדמה לה בכך שהפירושים לא מחוייבים‪ ,‬והפסיכופתולוגיה לא מוסברת ע"י‬
‫קונפליקטים לא פתורים‪ ,‬אלא ע"י כשלון אמפתי של הדמות המטפלת בשנים המוקדמות‪ ,‬מה שמוביל‬
‫לעיכובים התפתחותיים שבתורם מביאים לפתולוגיה‪ .‬הטיפול הוא נסיון להבין את המקום של המטופל‬
‫ולהגיב מתוך כך‪ ,‬ולאו דווקא לפרש‪.‬‬
‫התיאוריה התפתחה מתוך נסיון להביל ולטפל באנשים עם הפרעות נרקיסיסטיות‪ .‬לאחר מכן הורחבה‬
‫התיאוריה כך שתחול גם על אנשים שאינם סובלים מהפרעה נרקיסיסטית‪ ,‬מתוך השקפה שפגיעויות‬
‫נרקיסיסטיות נמצאות בבסיס פתולוגיות רבות‪ ,‬ומהוות פריזמה אשר דרכה ניתן להבין ולפתור אותן‪.‬‬
‫במסגרת התיאוריה ישנם מספר מושגי יסוד‪:‬‬
‫זולתעצמי – אדם שממלא פונקציות פונקציות שאותן אני לא יכול למלא לעצמי‪ .‬התפתחות בריאה של צרכי‬
‫זולתעצמי מביאה להכרה בנפרדות‪ .‬התייחסות אל מישהו כזולתעצמי אינה מכירה בו כמישהו נפרד‪ ,‬אלא‬
‫כאל חלק מעצמך‪ .‬הצרכים המתמלאים חשובים יותר מהאדם הממלא אותם‪ .‬בעיות זולתעצמי מביאות‬
‫לתלות מוחלטת בעולם החיצוני לביסוס ההערכה העצמית‪ .‬גם במצב בריא‪ ,‬לאורך כל החיים האדם זקוק‬
‫לאחרים שיספקו לו תגובות מדויקות אמפתית‪ .‬עם זאת‪ ,‬הצרכים הללו עוברים תהליך התפתחותי שמקביל‬
‫להתפתחות האובייקט‪ .‬בינקות צרכי זולתעצמי אבסולוטיים‪ .‬האחר אחראי לחלוטין על סיפוק הצרכים‪.‬‬
‫במהלך הגדילה ניתן לסבול מרחק הולך וגדל מהאם‪ .‬תפקידם של מבוגרים אחרים (ההורה השני‪ ,‬סבים‪,‬‬
‫דודים) הופך חשוב יותר‪ .‬בגיל ההתבגרות קבוצת השווים משמשת כזולתעצמי‪ ,‬ובבגרות בן הזוג‪ ,‬החברים‬
‫והקריירה משמשים כזולתעצמי‪ .‬המבוגר הבריא מרחיב את הדברים שיכולים לשמש כזולתעצמי‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫מורחבות ומתגבשות הפונקציות הפנימיות היציבות שמחליפות את הצרכים החיצוניים‪ .‬צרכי הזולתעצמי‬
‫גמישים ולא משתלטים על החיים ופוגעים במערכות יחסים‪.‬‬
‫כדי לפתח פונקציות זולתעצמי בריאות ומסתגלות‪ ,‬יש צורך בהעברות זולתעצמי‪ ,‬שהן פונקציות שעל המטפל‬
‫הראשוני להוות עבור התינוק והילד‪ ,‬או על המטפל להוות למטופל‪ .‬ישנן ‪ 1‬סוגי העברות זולתעצמי‪:‬‬
‫‪ – Mirroring .0‬שיקוף – תגובות המטפל אחראיות לערך העצמי של המטופל‪ .‬תגובות לא מאשרות‬
‫הורסות את המטופל‪.‬כשלים ראשוניים בשיקוף מביאים לשחזור בבגרות של הצורך להסתמך על‬
‫הזולת‪ .‬אלו הם הכשלים החמורים ביותר‪ ,‬ומביאים לפתולוגיות הקשות‪ .‬התגובה האמפתית היא‬
‫הערכה לדברים שהילד עושה ושיקוף של התפעלות שמביא לערך עצמי גבוה‪ .‬עם זאת – צריך להיות‬
‫מותאם לשלב ההתפתחותי של הילד – צריך להיות אמין וכנה‪ .‬ללא תגובות אמפתיות הילד הופך‬
‫למרצה‪ .‬הניסיון להתנהג בצורה מושלמת מראה שהילד חושב שמשהו לא בסדר איתו‪ .‬הניסיון‬
‫‪42‬‬
‫להיות מושלם נקרא "העצמי הגרנדיוזי"‪ .‬בסביבה טובה דיה העצמי הזה הופך מותאם למציאות‬
‫ולבסוף נעלם ברובו‪ ,‬אך לא נהרס‪ .‬על תסכולים‪ ,‬או כשלים אמפתיים‪ ,‬להתקיים‪ ,‬אבל במידה‬
‫שמאפשרת לילד לשמור חלק מהדלוזיה הגרנדיוזית שלו‪ .‬תסכולים מביאים את הילד לפתח‬
‫אמצעים לשימור הערכה עצמית‪ ,‬ליכולת להכיל כישלון ולשאוף למטרות מותאמות‪ .‬בסביבה‬
‫מתסכלת‪ ,‬אך לא מתסכלת מדי‪ ,‬תהיה התפתחות של צרכי זולתעצמי מדרישות ארכאיות לשלמות‬
‫ותשומת לב בלתי פוסקת‪ ,‬אל עבר ביטחון עצמי וצורך בריא לשבחים והערכה מדי פעם‪.‬‬
‫סביבה שאינה טובה‪-‬דיה יכולה להיגרם בשל צרכים גדולים של הילד‪ ,‬חוסר התאמה בין טמפרנט‬
‫הילד וההורה‪ ,‬מגבלות של ההורה‪ ,‬או כל שילוב של הדברים‪.‬‬
‫כשלון מתמשך לפגוש את צרכי הזולתעצמי של הילד יוביל לחוסר יכולת ליצירת מבנים פנימיים‬
‫שמווסתים את ההערכה העצמית‪.‬‬
‫מתוך כשלים אלו יכולות להתפתח ‪ 1‬סוגי אישיות‪ :‬אישיות רעבה למיזוג (‪– )merger-hungry‬‬
‫יצירת קשרים שבהם האדם מתערבב לחלוטין עם האחר‪ ,‬מנסה להתמזג בו; אישיות מתנגדת לקשר‬
‫(‪ – )contact shunning‬אנשים שמעדיפים לבודד את עצמם מתוך אמונה שקשרים נוספים ימשיכו‬
‫להביא לפגיעה ולכשלים אמפתיים נוספים; אישיות רעבה לשיקוף (‪ – )mirror-hungry‬הכי פחות‬
‫חמור‪ .‬שואפים כל הזמן לקבל אישור והערכה‪ ,‬ובלעדיהם מרגישים חסרי ערך‪.‬‬
‫‪ – Idealization .4‬האדרה – צורך בהאדרה הוא הצורך להיות קרובים למישהו שגורם לנו להרגיש‬
‫בטוחים‪ ,‬רגועים ונינוחים‪ .‬אובייקט חיצוני שמספק צורך פנימי בהרגעה‪ ,‬ויסות וניחום‪ .‬בתחילה יש‬
‫רצון להתמזג עם האובייקט‪ ,‬לאחר מכן רצון להיות קרוב אליו‪ ,‬ולבסוף מספיקה הידיעה שיש מי‬
‫שזמין ברגעי הצורך‪ .‬עם ההתפתחות הילד מפנים את פונקציות ההרגעה והויסות‪ .‬גם לכך צריך‬
‫סביבה טובה‪-‬דיה‪ .‬יותר מדי או פחות מדי האדרה תפגע בילד‪ .‬כאשר יש מספיק האדרה‪ ,‬לילד תהיה‬
‫יכולת לצמיחה ואוטונומיה‪.‬‬
‫‪ – Twinship .1‬תאומות – צורך להרגיש דומה לאנשים אחרים‪ ,‬להיות מחובר לקהילה האנושית‪.‬‬
‫בהתחלה יש לכך איכות של מיזוג‪ ,‬עם הזמן יש יותר ויותר סובלנות לשוני‪ .‬צריך לחוש ביטחון‬
‫וקרבה להורים‪ ,‬כמו גם אוטונומיה הולכת וגדלה‪ .‬אם אין עם מי להזדהות‪ ,‬יש עיוות של הצורך‬
‫בבגרות‪ ,‬והוא יכול להתבטא באופן מיני (כמו הרבה צרכים לא מסופקים אחרים)‪.‬‬
‫העצמי בתיאוריה זו מוגדר כמרכז היקום הפסיכולוגי של האדם‪ .‬בריאות העצמי מתבטאת בכך שיש מבנים‬
‫מתמשכים ולכידים שאנו תופסים כעצמי‪ ,‬גם בתקופות של לחץ‪ .‬יש יכולת להרגעה וויסות‪ ,‬כאשר אחרים‬
‫משמשים כזולתעצמי מוגבל ובוגר‪ .‬כאשר העצמי אינו בריא‪ ,‬מסתמכים על זולתעצמי אחרים כדי לספק את‬
‫המבנים שלא התפתחו בעצמי‪ .‬קשרים ארכאיים שפוגעים בתפקוד הבין‪-‬אישי‪ .‬כשהעצמי הלא בריא חווה‬
‫הפרעה בקשר זולתעצמי‪ ,‬או כאשר הוא חווה פגיעה נרקיסיסטית‪ ,‬גם אם מבחוץ זה נראה מינורי‪ ,‬הוא יכול‬
‫לחוות דיכאון או חרדת פירוק‪ .‬חרדה מפני אובדן האנושיות‪ ,‬מוות פסיכולוגי‪ .‬החרדה הזו כל כך אברסיבית‪,‬‬
‫עד כדי כך שהנסיונות להימנע ממנה יכולים להיות הרסניים‪ .‬עם זאת‪ ,‬בתפיסת האדם הם אינם הרסניים‬
‫כמו החרדה‪ .‬סימפטומים נתפסים כביטויים של נסיון לשמר עצמי לכיד והרמוני אצל עצמי פגיע ולא בריא‪.‬‬
‫‪ – Tripolar self‬כשיש שיקוף מוצלח בילדות נראה אמביציה והתלהבות לחיים‪ .‬כשיש האדרה מוצלחת‬
‫בילדות נראה יכולת לכיוון עצמי‪ ,‬והצבת מטרות מאתגרות אך מציאותיות‪ .‬אלו הם שני קטבים – קוטב‬
‫האמביציות וקוטב המטרות‪ .‬החיבור ביניהם הוא התבנית היחודית של כשרים ויכולות שיש לאדם‪ .‬הקוטב‬
‫השלישי הוא הכישורים הללו‪ ,‬ואלו מתפתחים מתוך ה‪.twinship-‬‬
‫‪45‬‬
‫‪ – Transmuting internalization‬התהליך שבעזרתו מתפתחים המבנים הפנימיים שמשמרים ערך עצמי‪,‬‬
‫מרגיעים ומווסתים את העצמי‪ .‬להבדיל מהזדהות‪ ,‬שם יש הפנמה מוחלטת של אדם אחר‪ ,‬בתהליך זה‬
‫חלקים ופיסות של זולתעצמי מופנמים‪ .‬הילד משנה אותם ומרכיב אותם בדרך ייחודית שמתאימה לצרכיו‪.‬‬
‫דחפים וקונפליקטים ‪ -‬עפ"י תיאוריית העצמי‪ ,‬דחפים וקונפליקטים נובעים מכשלון מוקדם של צרכי‬
‫זולתעצמי‪ .‬לדוגמא – אגרסיה מול זעם‪ .‬אגרסיה מכוונת נגד אובייקט‪ ,‬זעם נגד זולתעצמי‪ .‬האגרסיה שוככת‬
‫כאשר המטרה דועכת‪ .‬זעם (=זעם נרקיסיסטי) יכול לגרום לתחושת חוסר קומפוטנציה‪ ,‬ולהמשיך הרבה‬
‫אחרי שהמטרה הושגה‪ .‬זעם נרקיסיסטי מחפש נקמה על פגיעה פנימית‪ ,‬לא השגת מטרה חיצונית‪ ,‬גם אם‬
‫הפגיעה נראית טריוויאלית‪ .‬לא ניתן להסתפק בהשגת המטרה או החזרת המצב לקדמותו‪ ,‬בנוסף יש גם‬
‫לנקום על הפגיעה שנגרמה – להרוס את מי שהורס אותי‪.‬‬
‫השלב האדיפלי – קוהוט ראה בשלב האדיפלי‪ ,‬בו יש תחושות התקשרות מינית להורה ההטרוגניטאלי‬
‫ותחושות אגרסיביות כלפי ההורה ההומוגניטלי‪ ,‬שלב נורמלי בתוך התקופה האדיפלית‪ .‬כדי שיהיה תסביך‪,‬‬
‫כדי שדחפים אלו יהוו קונפליקט לא פתור‪ ,‬על ההורים להיכשל ביצירת סביבה תומכת זולתעצמי בתקופה‬
‫זו‪ .‬משמע – ההורים לא מגיבים בחיבה וגאווה לאסרטיביות של הילד ולדחפיו‪ .‬במידה וההורים מגיבים‬
‫בצורה אמפתית הילד לומד את הלקח האדיפלי – משנה את מטרותיו ואת תפיסתו העצמית ללא תחושת‬
‫אובדן‪ ,‬ומבין שגם לזולתעצמי יש צרכים ורצונות‪ ,‬ולפעמים צרכיהם סותרים את שלי‪ .‬הוא מבין שגם צרכי‬
‫הזולתעצמי של האחר חשובים וראויים לכבוד‪ .‬אנשים עם כשל פרה‪-‬אדיפלי מגיעים לשלב זה לא מוכנים‪.‬‬
‫הכשלון כמעט בלתי נמנע‪ ,‬ועיסוק בחומרים אדיפליים עלול להסתיר כשלים פרה‪-‬אדיפליים‪ .‬בקליניקה זה‬
‫מתאר את רוב האנשים עם הבעיות הנרקיסיסטיות‪ .‬הבעיה שלהם אינה פחד מפני אהבה ארוטית‪ ,‬אלא‬
‫הציפייה לפגוש שוב את האכזבה המפרקת של כשלים אמפתיים‪.‬‬
‫שיקולים טיפוליים‬
‫אנליזות קלאסיות שמות דגש על נוירוזת ההעברה‪ ,‬בעוד כאן יש דגש על העברות פנימיות וחיצוניות לחדר‬
‫הטיפולים‪ .‬הפירושים נעשים לא על קונפליקטים בלתי ידועים ומשאלות בלתי פתורות‪ ,‬אלא על הניסיון‬
‫להחזיר את החיות‪ ,‬הלכידות או ההרמוניה של העצמי‪ ,‬כאשר הוא מאוים ע"י קרע מהזולתעצמי או נפגע‬
‫נרקיסיסטית‪ .‬למרות שלסימפטומים יכולות להיות השלכות שליליות‪ ,‬הם נתפסים כניסיון לשחזור חווית‬
‫עצמי לכידה בתוך עצמי מפורק‪ ,‬ולכן מחזיקים גם איכות בריאה‪ .‬המטפל משמש כזולתעצמי בתוך אווירה‬
‫טיפולית של הבנה אמפתית‪ .‬המטרה – להחזיר את התהליך ההתפתחותי שסוכל וליצור מבנים פנימיים‬
‫שיחליפו את הצורך בזולתעצמי‪ .‬כך הקשרים עם זולתעצמי מוחלפים מארכאיים לבוגרים‪ .‬לשם כך אין צורך‬
‫לספק שום צורך של המטופל מלבד הצורך להיות מובן בצורה מדויקת אמפתית‪.‬‬
‫כשלים אמפתיים – בעוד שיש צורך בהצלחה להבין את המטופל אמפתית כדי לבסס את הקשר‪ ,‬המטפל‬
‫בטוח ייכשל‪ .‬הכשלים הללו יכולים להחוות ע"י המטופל כהפרעות לקשר זולתעצמי‪ .‬ההפרעות הללו צריכות‬
‫להיות מוכרות ע"י המטפל‪ ,‬שחייב להודות בחלק שלוקח בהן‪ .‬רק לאחר שהקשר שב על כנו המטפל יכול‬
‫לקשר את מצוקת המטופל לאכזבות הילדות‪ .‬הכשלים הללו‪ ,‬ובעיקר פתרונם‪ ,‬יכולים להביא (דרך‬
‫‪ )transmuting internalization‬ליצירת מבנים פנימיים של הרגעה‪ ,‬וויסות וערך עצמי‪ .‬זהו תהליך‬
‫ממושך‪ ,‬ויקרה הרבה פעמים בטיפול‪ .‬המטרה היא לא להסכים‪ ,‬להתנגד או לתגמל את הצורך‪ ,‬אלא להכיר‬
‫בחשיבותו למטופל‪ .‬הסכמה‪ ,‬התנגדות או תגמול יכולים להרוס את הקשר זולתעצמי‪ .‬התחושה שהוא מובן‬
‫מאפשרת למטופל להתעמת עם רגשות שקודם לכן לא הצליח להתמודד איתם‪ ,‬וזאת בשל תהליך‬
‫‪46‬‬
‫קונסולידציה של העצמי‪ .‬בסוף הם מגיעים להבנה שהפגיעות ועוצמת הרגש הנחווה נובעים מעיוותים‬
‫שמקורם כשלים של זולתעצמי‪.‬‬
‫הן העברות של אובייקט והן העברות של זולתעצמי מופיעות אצל כל המטופלים‪ .‬העברות אובייקט – חרדת‬
‫סירוס שנובעת מרגשות תחרותיים כלפי המטפל וכו'; העברות זולתעצמי – מיזוג‪ ,‬עצירת קשר ( ‪contact‬‬
‫‪ ,)shunning‬שיקוף‪ ,‬האדרה ו‪ .twinship-‬קוהוט טען שמטופלים מופרעים במיוחד מתחילים מהעברות‬
‫זולתעצמי ועוברים להעברות אובייקט‪ ,‬בעוד אצל נוירוטים התהליך הפוך‪ .‬לא מצאו את ההתחלה והסוף‬
‫האלה‪ .‬הטענה היא שעוברים בין סוגי ההעברות‪ ,‬כאשר המופרעים יותר עוסקים בעיקר בהעברות זולתעצמי‪.‬‬
‫על המטפל לשים דגש על חשיבות הכישלון ההורי בהבאה לפתרון הקונפליקט האדיפלי‪ .‬אם מאשימים את‬
‫דחפי המטופך זה משחזר את הפגיעה הנרקיסיסטית המקורית‪.‬‬
‫‪ Wolf‬דיבר על ‪ 5‬שלבים בטיפול‪:‬‬
‫‪ .0‬אנליזה של הגנות נגד הטיפול‪ ,‬פחד מכשלון נוסף של הזולתעצמי והתוצאות הכואבות של כשלון‬
‫כזה‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬אווירה של קבלה והבנה שמעודדות רגרסיה ומוביליזציה של העברות‪.‬‬
‫‪ .4‬גילוי העברת הזולתעצמי‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬לא מפריעים לתהליך ע"י פירושים שיפוטיים (כמו‪:‬‬
‫אתה רגיש מדי‪ ,‬הבוס שלך לא התכוון‪)..‬‬
‫‪ .1‬הפרעה בלתי נמנעת לקשר זולתעצמי‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬הכישלון בהגשמת הציפיות צריך להיות‬
‫אופטימלי‬
‫‪ .2‬פירוש הולם להפרעה‪ ,‬החזרת הבנה הדדית ע"י הסבר‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬הסבר כנה ומתקבל על‬
‫הדעת של ההפרעה הנחווית‪ ,‬ככזו שאינה מכוונת או מאשימה‪ ,‬וכנראה בלתי נמנעת‪.‬‬
‫‪ .5‬העצמי של המטופל‪ ,‬שעתה מחוזק‪ ,‬ממשיך לחשוף את צרכי הזולתעצמי הארכאיים בהעברה‪.‬‬
‫המטפל מצביע על הכשלים וההצלחות של המטופל בחיזוק העצמי ומנסה להשתלב בסביבה‬
‫בדרך שמבססת יחסי זולתעצמי ואובייקט בריאים ובוגרים‪.‬‬
‫בכיתה התלמידים נתבקשו לקרוא לקראת המפגש את המאמר של ‪ ,Baker & Baker‬אשר סוקר את‬
‫תיאוריית העצמי כפי שסוכם לעיל‪ .‬במפגש הוקרן סרטון המראה טיפול שעושה קרל רוג'רס לגלוריה‪,‬‬
‫והתלמידים נתבקשו לנתח את המטפל והמטופלת עפ"י עקרונות פסיכולוגיית העצמי‪ .‬הדיון התמקד בעיקר‬
‫בסוגיות של שיקוף והעברה‪ ,‬ושל הדיוק האמפתי של המטפל‪ .‬היו חילוקי דעות בכיתה באשר למידת‬
‫האמפתיה והאותנטיות של המטפל‪ ,‬כאשר הרושם בכיתה היה שבתחילת המפגש תגובותיו של רוג'רס אינן‬
‫אמפתיות ואותנטיות‪ ,‬ובחציו השני של המפגש הוא משתפר‪.‬‬
‫ההמשגה שלנו לפני המפגש תפסה את גלוריה כאישה שלה צרכי זולתעצמי לא מסופקים‪ ,‬המובילים לבעיה‬
‫בערך העצמי ולהסתמכות חיצונית לסיפוק הערך הזה‪ .‬יש לה דרישה ארכאית לשלמות‪ ,‬אשר מתבטאת‬
‫בדרישה לשלמות עצמית‪ ,‬אולי גם דרישה לשלמות מהזולת‪ .‬עצמי גרנדיוזי שנהרס בעקבות חוסר בשיקוף‬
‫מביא לתחושה פנימית של חוסר סיפוק וחוסר הערכה תמידיים‪ .‬היא בעלת אישיות רעבה לשיקוף – שואפת‬
‫כל הזמן לקבל אישור והערכה‪ ,‬ובלעדיהן מרגישה חסרת ערך‪ .‬יש לה צורך משמעותי בהאדרה‪ ,‬והיא מבטאת‬
‫אותו על‪-‬ידי האדרת המטפל‪ .‬ישנו קושי בהרגעה וויסות עצמיים‪ .‬נראה שאין אמביציה והתלהבות לחיים‪,‬‬
‫שאולי נובע מתוך מחסור בשיקוף‪ .‬נראה גם שאין הצבת מטרות מציאותיות (רוצה להיות מושלמת כל הזמן)‬
‫‪47‬‬
‫– חוסר בהאדרה? [שניים מתוך שלושת הקטבים מתקיימים‪ ,‬ולכן יש פסיכופתולוגיה]‪ .‬נראה שקיים תסביך‬
‫אדיפלי (בושה ממין)‪ ,‬אבל שורשיו נובעים מתמות פרה‪-‬אדיפליות של מחסור בשיקוף והאדרה‪.‬‬
‫קרל רוג'רס‬
‫בדומה לפסיכולוגיית העצמי‪ ,‬מושגי "העצמי" ו"אמפטיה" הינם מרכזיים גם ב‪client centered therapy-‬‬
‫של קרל רוג'רס‪ .‬בשתי גישות אלו משמשת האמפטיה כלי לקידום גיבוש העצמי של המטופל‪ .‬על אף שניתן‬
‫לראות נקודות דמיון רבות בין הגישות‪ ,‬כל גישה שמה דגש וממשיגה בדרכה את העצמי והאמפטיה‪.‬‬
‫פסיכולוגיית העצמי‪ ,‬שמגיעה מהמסורת האנליטית ודגשיה על התפתחות בילדות‪ ,‬רואה את האמפטיה ככלי‬
‫מספק‪-‬צרכים ולכן עוזר לקדם את אישיותו של המטופל דרך שלבים התפתחותיים שלא צלח בילדות‪ .‬עבור‬
‫רוג'רס‪ ,‬האמפטיה הינה מרכיב (מתוך קבוצת מרכיבים) הנדרש כדי ליצור את התנאים ההכרחיים בתוך‬
‫הקשר הטיפולי לצמיחה והתפתחות העצמי‪.‬‬
‫במבוא לאחד מספריו של רוג'רס‪ ,"On Becoming a Person" ,‬הוא מצוטט כיצד היה מסביר את השערתו‬
‫המרכזית במשפט אחד‪" :‬אם אוכל לספק סוג מסוים של קשר‪ ,‬האחר יגלה בתוך עצמו את היכולת להשתמש‬
‫בקשר זה לצמיחה‪ ,‬ושינוי והתפתחות אישית יתרחשו"‪.‬‬
‫מבחינת שינוי‪ ,‬צמיחה והתפתחות‪ ,‬רוג'רס האמין שהמוטיבציה העיקרית בחיינו היא ה‪actualizing -‬‬
‫‪ - tendency‬השאיפה לממש‪ ,‬לשמר ולשפר את עצמנו ויכולתנו‪ .‬זו שאיפה להיות אדם המתפקד במלוא‬
‫תחומי החיים כך שחייו מלאים במשמעות‪ ,‬אתגר וריגושים‪ .‬שאיפה זו היא אקטיבית‪ ,‬מכיוון שהאדם תמיד‬
‫"עסוק במשהו" ("‪ )"up to something‬ומתבטאת בכל תחומי החיים‪ .‬שאיפה זו אינה רק נועדה להפחתת‬
‫מתח (כפי שנתפסות מוטיבציות אנליטיות)‪ ,‬אלא גם מגבירה מתח כדי לעודד צמיחה‪ .‬בהקשר לטיפול‪ ,‬שינוי‬
‫אישיותי וצמיחה נתפסים כשינויים במבנה האישיות של האדם‪ ,‬לעבר לכיוון של הגברת האינטגרציה‬
‫והפחתת הקונפליקטים; הגברת האנרגיה ליצירת חיים אפקטיביים; ומעבר מהתנהגויות הנחשבות‬
‫ילדותיות להתנהגויות הנחשבות בוגרות יותר‪.‬‬
‫מבחינת סוג הקשר הנדרש כדי לאפשר צמיחה זו‪ ,‬רוג'רס טוען שצריכים להתקיים שישה תנאים שהם‬
‫הכרחיים ומספקים כדי להביא לאותה צמיחה‪:‬‬
‫‪ .0‬קשר – רוג'רס טוען ששינויים באישיותו של האדם מתרחשים רק בתוך קשרים‪ ,‬כאשר שני אנשים‬
‫מביאים לשינוי בחווייתו של השני‪.‬‬
‫‪ – Incongruence .4‬לפי רוג'רס‪ ,‬על האדם‪/‬מטופל להיות במצב של חוסר התאמה בין החוויה‬
‫"האמיתית" של האדם‪ ,‬לעומת תפישת העצמי שלו וציפיותיו מעצמו בנוגע לאותה חוויה‪ .‬אותה‬
‫חוויה של חוסר התאמה מעוררת את תחושת החרדה‪.‬‬
‫‪ – Genuineness .1‬על המטפל להיות אמיתי בכך שבזמן המפגש הוא מודע ומחובר לחווייתו כפי‬
‫שהיא‪ ,‬כלומר במצב הפוך (עד כמה שניתן) של התנאי השני – ‪ .incongruence‬לפי רוג'רס אין זה‬
‫מחייב שיבטא בצורה גלויה את חווייתו‪ ,‬אך עליו להיות כנה עד כמה שניתן עם עצמו‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫‪ .2‬יחס חיובי בלתי מותנה – המטפל שואף לקבל את המטופל ללא תנאים וקבלה של כל צדדיו של‬
‫המטופל כחלק אינטגרלי ממנו‪ .‬דרך זאת המטפל מטפח יחס חם כלפי המטופל והכרה בו כאדם‬
‫נפרד עם מגוון חוויות ותחושות‪.‬‬
‫‪ .5‬אמפטיה – על מטפל לחוות הבנה מדויקת של הדרך בה מבין וחווה המטופל את הווייתו‪ ,‬תוך כדי‬
‫שמירה על ההכרה שזוהי החוויה של המטופל ולא שלו‪.‬‬
‫‪ .1‬כיצד תופס המטופל את דברי המטפל – רוג'רס טען שהתנאי האחרון ההכרחי הוא שבמידה‬
‫מסוימת (אפילו מעטה) יתפוס המטופל את דברי המטפל כמבטאים הבנה וקבלה של המטופל‪ .‬על‬
‫המטופל לחוות את ההבנה והאמפטיה של המטפל כלפיו‪.‬‬
‫עוד טען רוג'רס שכאשר ששת התנאים האלו מתקיימים‪ ,‬ככל שתנאים ‪ 4‬ו‪ 1-‬מתקיימים במידה רבה יותר כך‬
‫תהיה הבניה אישיותית משמעותית יותר‪.‬‬
‫אפשר לראות כיצד רוג'רס מיישם כל אחד מהתנאים האלו במסגרת הטיפולית‪ ,‬בסרט "גלוריה" המתעד‬
‫מפגש שלו עם מטופלת בשם גלוריה‪:‬‬
‫‪ .0‬התנאי הבסיסי ביותר של קיום מגע בין אישי מתקיים בבירור‪ ,‬במפגש של רוג'רס מול גלוריה‬
‫והתקשורת הישירה ביניהם‪.‬‬
‫‪ .4‬את התנאי הבא‪ ,‬מצב של חוסר התאמה בין ציפיותיו של המטופל וחווייתו‪ ,‬ניתן למצוא בדיווחה‬
‫והתנהגותה של גלוריה‪ .‬למשל‪ ,‬בנושא הבחירות וההתנהגות המינית שלה‪ ,‬היא מבטאת‬
‫אמביוולנטיות לגבי הציפיות שלה מעצמה‪ .‬גלוריה מאמינה בזכותה ליהנות מיחסים עם גברים‪ ,‬אך‬
‫בו זמנית מחזיקה בעמדות שמרניות לגבי חופש מיני וחשה אשמה מול בתה (וייתכן שבאופן לא‬
‫מדובר גם כלפי עצמה וכלפי דמויות מן העבר שלה)‪ ,‬לכן חשה את אותו מצב של אי‪-‬התאמה עם‬
‫חוויותיה‪.‬‬
‫‪ .1‬התנאי השלישי‪ ,‬של ‪ genuineness‬של המטפל בתוך הטיפול‪ ,‬בא לידי ביטוי בתגובות של רוג'רס‬
‫לתכני ההעברה שמעלה גלוריה‪ .‬למשל‪ ,‬כאשר מעלה גלוריה תהייה האם המטפל באמת מחובר‬
‫לדבריה הוא עונה‪ " I don’t feel that’s pretending… the real close business. " :‬והוא אינו נמנע‬
‫מלבטא את חווייתו כפי שהיא עבורו‪all I can do is what I am feeling, that is very close to you at " ,‬‬
‫‪."this moment‬‬
‫‪ .2‬דוגמה לתנאי הרביעי‪ ,‬יחס חיובי בלתי מותנה‪ ,‬רואים בניסיונו של רוג'רס להבין את עמדותיה‬
‫השונות של גלוריה כלפי חופש מיני וכך לקבל אותה כפי שהיא‪ ,‬ללא תנאים‪ ,‬וללא עמדה שיפוטית‬
‫לבחירותיה והתנהגותה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מבטא רוג'רס חוויה זו‪you look to me like a really nice " ,‬‬
‫‪."daughter‬‬
‫‪ .5‬ניתן לראות את ניסיונו של רוג'רס לקיים את התנאי החמישי‪ ,‬אמפטיה‪ ,‬בשאיפתו להבין את‬
‫הדילמות של גלוריה וניסיונו להישאר דווקא במקומות בהם מרגיש שאינו מבין אותה‪ ,‬על מנת‬
‫לפתח הבנה נכונה יותר‪.‬‬
‫‪ .1‬את השאיפה לקיום התנאי האחרון‪ ,‬תפיסת המטופל את דברי המטפל‪ ,‬אפשר לראות ראשית‬
‫בהתפתחות הטבעית של השיחה‪ ,‬שמדגימה את העובדה שכל צד (במיוחד המטופלת) תופסת את‬
‫דבריו של המטפל ומגיבה‪/‬מרחיבה עליהם‪ .‬בנוסף‪ ,‬אפשר גם לראות באופן בסיסי יותר שמספר‬
‫‪49‬‬
‫פעמים במהלך השיחה רוג'רס חוזר על דבריה של גלוריה במילותיו‪ ,‬ואז שואל אותה האם הבין‬
‫אותה נכון‪ .‬תשובותיה של גלוריה מאפשרות לו כמטפל להבין שתופסת את דבריו נכון‪.‬‬
‫אפשר למצוא במפגש זה בין גלוריה ורוג'רס את אותם שישה תנאים שמציין רוג'רס כהכרחיים על מנת‬
‫להביא לשינוי וצמיחה באישיותו של האדם‪ .‬מתוך תנאים אלו שלושה נוגעים בתפקידו של המטפל במהלך‬
‫המפגש הטיפולי‪ Genuineness :‬של המטפל עם חווייתו בזמן המפגש‪ ,‬יחס חיובי בלתי מותנה ואמפטיה‬
‫כלפי המטופל‪.‬‬
‫העצמי של המטפל‬
‫מאז ימיו של פרויד עודדו המטופלים לחשוף את עצמם בטיפול‪ ,‬לשתף את המטפל בנבכי מחשבתם וזאת‬
‫ללא צנזורה‪ .‬ל"עצמי של המטפל"‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬לא הוצע מקום דומה בטיפול ובתיאוריות הפסיכואנליטיות‬
‫המוקדמות יותר‪ ,‬בראשן התאוריות של פרויד‪ ,‬הונחה המטפל להימנע מחשיפה של העצמי ולהקפיד על‬
‫שמירת האנונימיות והניטראליות‪ .‬ההנחה שעליה התבססו הנחיות אלו היא שהידיעה היא האויב הגדול של‬
‫הפנטזיה‪ .‬כל מה שהמטופל לא יודע ומכיר במטפל יוכל להתמלא בפנטזיות עליו‪ ,‬וכך לפתוח את השער‬
‫לחקירת התת‪-‬מודע של המטופל‪ .‬עם התפתחותן של הגישה ההתיחסותית והגישה האינטר‪-‬סובייקטיבית‪,‬‬
‫העצמי של המטפל‪ ,‬אשר קודם לכן נעדר לחלוטין מהטיפול‪ ,‬הפך לכלי משמעותי ונחשף במכוון ומתוך‬
‫מחשבה תחילה במטרה לקדם תהליך טיפולי מוצלח‪.‬‬
‫התלמידים התבקשו לקרוא לפני השיעור את מאמרו של יוסי טריאסט‪" ,‬היואיל העצמי האמיתי לקום‬
‫בבקשה"‪ ,‬אשר עוסקת בסוגיית הגילוי העצמי של המטפל בטיפול‪ .‬השתמשנו בפעילות אינטראקטיבית‬
‫בכיתה בכדי לחשוף אותם לאופן בו חשיפה או הסתרת העצמי של המטפל מתבטאות בטיפול‪ ,‬ולאופן בו‬
‫גישות שונות אלו נחוות ע"י מטופלים שונים‪ .‬כל קבוצה כללה מטפל‪ ,‬מטופל וצופה‪ ,‬אשר התחלפו‬
‫בתפקידים‪ .‬בפני ה"מטפל" הוצג אחד מתוך שני התסריטים הבאים‪:‬‬
‫‪ .0‬אתה פסיכולוג בכיר‪ ,‬בעל ניסיון של ‪ 15‬שנים בפסיכותרפיה ופסיכואנליזה‪ .‬אתה מכיר את כל‬
‫התיאוריות אבל בזמן הפגישות הטיפוליות אתה פועל לרוב ע"פ גישתו של פרויד וממשיכיו‪ ,‬ומקפיד‬
‫לשמור על נייטרליות‪ ,‬אנונימיות והימנעות בעת הפגישה הטיפולית‪ .‬זאת מתוך אמונה כי גורמים‬
‫אלה הם המאפשרים מרחב לפנטזיות הלא מודעות של המטופל ועוזרים לשמור על סף תסכול מתון‬
‫אשר מאפשר את תהליך השינוי‪.‬‬
‫‪ .4‬אתה פסיכולוג מנוסה‪ ,‬בטוח ביכולתך המקצועית‪ .‬אתה מזדהה בעיקר עם הזרם האינטר‪-‬‬
‫סובייקטיבי ומאמין כי הדגש בפגישה הטיפולית הוא על יצירה מרחב אינטר‪-‬סובייקטיבי שיאפשר‬
‫את הצמיחה והגילוי של העצמי האמיתי של המטופל‪ .‬היחסים הטיפוליים בעיניך הם הדדיים‪ ,‬על‬
‫אף חוסר השוויון‪ ,‬ואתה חש כי ברגעים שיתוף במחשבותיך ורגשותיך הוא לא רק בלתי‪-‬נמנע‪ ,‬אלא‬
‫הכרחי להצלחת הטיפול‪.‬‬
‫בדומה לתפקיד המטפל‪ ,‬גם בפני המטופל הוצג אחד מתוך שני התסריטים הבאים‪:‬‬
‫‪ .0‬שירה‪ ,‬בת ‪ ,41‬הגיעה לטיפול בשל התפרצויות זעם והתקפות בכי‪ ,‬שלשירה לא היתה שליטה עליהם‪.‬‬
‫בנוסף היא מתארת כי החוויה המרכזית שמלווה אותה לאורך חייה היא חוסר בטחון ודימוי עצמי‬
‫נמוך‪ .‬היא הגיעה לטיפול אחרי פגישה עם פסיכולוגית ש"רק הנהנה ולא נתנה לי שום פידבק"‪ .‬שירה‬
‫‪31‬‬
‫הדגישה שהיא זקוקה לפידבק ורוצה לראות "שינוי מיידי"‪ .‬מרבית ההתפרצויות הרגשיות של שירה‬
‫התרחשו בתוך מערכת יחסים סבוכה עם בחור‪ ,‬ששירה היתה עימו בקשר באותה תקופה‪ .‬היא‬
‫רצתה שהם יהיו בקשר משמעותי וקרוב יותר ואילו הוא אמר שהוא מעדיף להיות ידיד שלה‪ ,‬אך‬
‫מדי פעם שלח מסרים סותרים‪ ,‬פיזיים ומילוליים‪ .‬שירה חשה מאוד מבולבלת ומרגישה חסרת‬
‫אונים‪ -‬היא סובלת בקשר אך מאוד אוהבת את אותו בחור ומרגישה כי אין לה כוחות להחליט‬
‫בעצמה‪.‬‬
‫‪ .4‬הילה‪ ,‬רווקה בת ‪ 14‬נאה ומאד מרשימה‪ ,‬אקדמאית‪ ,‬עובדת במשרה בכירה בתחום המשפטי בחברה‬
‫גדולה ומצבה הכלכלי טוב‪ .‬מרבה לצאת עם בחורים אך לא מצליחה למצוא זוגיות‪ .‬הגיעה לטיפול‬
‫בגלל תחושות מתמשכות של תפלות‪ ,‬שיעמום‪ ,‬ריקנות‪ ,‬וחוסר מימוש אישי‪ .‬החוויה העיקרית‬
‫שמלווה אותה היא הבדידות‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬קשה לה מאוד לשחרר ולתת למישהו אחר להוביל‬
‫בקשרים הרומנטיים הקצרים שהתנסתה בהם‪ .‬היא מגיעה לטיפול מפני שחשה לחץ גדול מצד‬
‫משפחתה וחברותיה‪ ,‬אך היא חשה אמביוולנטית לגבי יכולתו של המטפל לכוון אותה בחייה ולדעת‬
‫מה נכון עבורה‪.‬‬
‫במהלך הדיון עלו קולות שונים מהקבוצות השונות‪ .‬מכיון שהתנסו באינטראקציות טיפוליות שונות יכלו‬
‫התלמידים לתאר את היתרונות והחסרונות בחשיפתו העצמית של המטפל‪ .‬להרגשתם לפעמים חשיפה‬
‫זו חיבלה בהתקדמות הטיפול‪ ,‬למרות שבמקרים מסוימים צורך זה עלה מהמטופלת‪ .‬עלתה המחשבה‬
‫שתסכול מסויים‪ ,‬אשר בא לידי ביטוי במשחק התפקידים בהימנעותו של המטפל‪ ,‬כל עוד הוא מנווט ע"י‬
‫מטפל רגיש מספיק‪ ,‬יכול לעיתים לעודד את התקדמות המטופל‪ .‬מנגד‪ ,‬עלו קולות אשר מצאו את‬
‫המטפל הנחשף כנגיש ופחות מאיים עבור המטופל‪ ,‬וכך מאפשר התפתחות קשר טיפולי טוב יותר‪ .‬ניכרה‬
‫הסכמה בכיתה לגבי משקלה הרב של החשיפה או ההימנעות מחשיפה של המטפל בטיפול‪ ,‬ולכן חשיבות‬
‫התאמתה למטופל‪ ,‬בניגוד לשימוש בכלי זה באופן דומה על כל המטופלים ללא הבחנה‪.‬‬
‫רשימת מקורות‬
‫‪Baker, H. S., & Baker, M. N. (1987). Heinz Kohut’s self psychology: An overview. American‬‬
‫‏‪Journal of Psychiatry, 144(1), 1-9.‬‬
‫‪Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality‬‬
‫‪change. Journal of consulting psychology, 21(2), 95.‬‬
‫‪Shostrom, E. L. (Producer). (1965). Three approaches to psychotherapy [Film]. Orange, CA:‬‬
‫‪Psychological Films.‬‬
‫טריאסט‪ ,‬י‪ .)4111( .‬היואיל העצמי האמיתי לקום‪ ,‬בבקשה‪ :‬דיון בסוגיית 'גילוי העצמי' בפסיכותרפיה‬
‫פסיכואנליטית‪ .‬שיחות‪.92-94 ,14(2) ,‬‬
‫‪31‬‬
‫הבסיס המדעי של פסיכותרפיה‬
‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬
‫מגישים‪:‬‬
‫עופר חוגרי‬
‫פולינה זזולינסקי‬
‫נבות נאור‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫‪Psychology Department‬‬
‫‪http://hevra.haifa.ac.il/~psy‬‬
‫פתיחה‬
‫עבודה זו ‪,‬והרפרט עליה היא מתבססת ‪,‬עסקו בשאלת היחסים שבין מדע וטיפול פסיכואנליטי ‪.‬שני‬
‫תחומים אלו נתפסים כיום בעיני סטודנטים רבים) וביניהם גם אנחנו (כמנוגדים האחד לשני ‪,‬אולם‬
‫קריאה מחודשת בכתביו המקוריים של פרויד יחד עם קריאה בכתביהם של הוגים‪-‬חוקרים נוירו‪-‬‬
‫פסיכואנליטיקאים בני זמנינו ‪,‬מגלים תמונה שונה לחלוטין ‪.‬עבודה זו תעקוב אחר המסלול אותו בחרנו‬
‫להעביר את הכיתה ‪,‬נשאל אודות הרשמים מלימוד בתוכנית המגדירה עצמה במכשירה חוקר‪-‬מטפל‪,‬‬
‫אודות חווית החשיפה לעולם הטיפולי בשדה ולבסוף אודות התחושות נוכח הפער שבין האקדמיה‬
‫לשדה ‪.‬לפרק ננסה להסביר ולמנות את הסיבות לקיומו של פער בין שני העולמות ‪,‬האקדמיה‪-‬והשדה‪,‬‬
‫המחקר‪-‬והטיפול ‪,‬ונסכם בתיאור של דרך גישור אחת ‪,‬נוירופסיכואנליזה‪.‬‬
‫פסיכותרפיה ומדע – רשמים מהמסלול הנוירוקליני‬
‫על פי הגדרתו ‪,‬המסלול לנוירופסיכולוגיה קלינית מבקש להכשיר מטפלים אשר רואים את ההתנהגות‬
‫‪34‬‬
‫האנושית מבעד לפריזמה של תפקודה התקין והלא תקין של מערכת העצבים המרכזית ‪.‬ככזו שיטות‬
‫ההערכה ‪,‬השיקום והטיפול אותה מבקשת להדגיש התוכנית אמורות להיות מעוגנות במחקר המדעי‬
‫הקוגניטיבי והנוירולוגי ‪.‬כביכול אפשר היה לצפות מהסטודנטים הלומדים במסלול זה לתפיסת עולם‬
‫המבקשת לפשר בין שני העולמות הנפרדים ‪,‬המחקרי והפסיכודינמי ‪,‬אולם כאשר שאלנו את חברי‬
‫כיתתנו על תחושותיהם וחוויותיהם מהשדה נתגלתה תמונה אחרת לחלוטין‪.‬‬
‫כאשר שאלנו בכיתה אל הדרך בה רואים חברינו את החיבור שבין למדע לפסיכותרפיה בחייהם הרגש‬
‫המרכזי עליו סופר הוא של אכזבה ‪,‬אכזבה מהפרקטיקה הנהוגה בשדה ואכזבה מהתוכן אליו אנו‬
‫נחשפים במהלך הכשרתנו ‪.‬מצד אחד תוארה חוויה של התרסקות על חופי המציאות הקשה בשדה‬
‫כאשר אנו מגיעים מלאי תודעה מחקרית‪-‬מוחית רק בכדי לגלות שלגישתנו זו לא ניתן כל מקום בעבודה‬
‫הטיפולית ‪,‬יתרה מכך ‪,‬לפעמים ההרגשה היא שניכפת עלינו דרך טיפול שאנחנו" יודעים "שאינה‬
‫מתאימה לפרופיל של המטופל כאשר מסתכלים עליו מבעד לפריזמה הנוירופסיכולוגית ‪.‬בנוסף תוארה‬
‫אכזבה מהידע אליו נכספנו במסגרת הלימודים בתוכנית ‪,‬דובר על כך שהידע שאנו רוכשים ‪,‬והשפה‬
‫שאותה אנו לומדים הם מחקריים לחלוטין אבל השפה והידע בשדה הם שונים בתכלית השינוי וכך נוצר‬
‫מצב שבו מחד אנחנו לא מוכשרים לבצע את העבודה שלנו ומאידך אנו מכלים את זמנו בניסיון להדביק‬
‫פערים ‪.‬נראה כי רבים מאתנו הגיעו למסלול עם פנטזיה של למידה על שני העולמות ושל חיבור בינהם‪,‬‬
‫חיבור שיעשה לא רק על ידנו אלא גם על ידי המרצים שלנו ובמקומות התנסות שלנו ‪,‬אולם פנטזיה זו‬
‫לא מומשה ואנחנו נותרנו קרחים מכאן ומכאן‪.‬‬
‫בשלב זה של הדיון רצינו להעמיק את הפער שבין שני העולמות ‪,‬חשוב לציין כי מטרתנו לא הייתה‬
‫לגרום ליתר חברי כיתתנו לאבד אמונה לחלוטין בכל אפשרות של איחוד עתידי בין מדע לפסיכותרפיה‪,‬‬
‫אלא להציג את הקושי הגדול הקיים ‪,‬להציף את השאלות אצל כל אחד מהסטודנטים ולהכין את הקרקע‬
‫להצגה של דרכי החיבור האפשרויות ‪,‬אולם כמו בטיפול טוב בתרם אפשר יהיה למצוא קתרזיס יש‬
‫צורך להחזיק את המצוקה עוד קצת ‪.‬בפני הסטודנטים הצגנו את השאלה האם יתכן כי מדע‬
‫ופסיכותרפיה לא רק מתקיימים בשני עולמות שונים ‪,‬אלא האם יתכן כי מדע יכול ממש לפגוע בתהליך‬
‫‪33‬‬
‫הטיפולי ‪,‬וזאת על ידי הצגת הוויכוח סביב מתן טיפול תרופתי במקביל לטיפול הפסיכודינמי ‪.‬האם יתכן‬
‫כי שימוש בתרופות מנציח את מצבו של המטופל על ידי מיסוכם של קונפליקטים פנימיים על ידי טיפול‬
‫קוסמטי בסימפטומים ?האם יתכן כי הטיפול התרופתי מחזק שימוש בהגנות כיוון שהוא" מוכיח"‬
‫שהבעיה היא אורגנית ובכך מונע אינטגרציה ?מנגד נאמר כי קיימים מיקרים בהם ללא טיפול תרופתי‬
‫בכלל לא נוכל להביא את המטופל למצב בו טיפול פסיכודינמי יכול להתרחש‬
‫‪.‬‬
‫לפני שננסה להציע פתרון למחלוקת אותה תיארנו עד עכשיו היינו רוצים לסתות מעט ‪,‬ולספר על נער‬
‫אתו עבד אחד מכותבי העבודה במהלך השנה האחרונה ‪.‬דגן) שם בדוי (הוא נער בן ‪ 51‬הלומד בבית‬
‫ספר לחינוך מיוחד ‪,‬מעט לאחר הלידה עבר דגן אירוע מוחי קשה שמשפיע רבות על תפקודו החברתי‬
‫והלימודי ‪.‬במקביל לטיפול זה ‪,‬אותו קיבל דגן בבית הספר ‪,‬היה נפגש עם מטפל פסיכודינמי במשך‬
‫מספר שנים ‪.‬טיפולו האחר של דגן עסק רבות בתחושת האובדן של דגן על" הדגן שהיה יכול להיות"‬
‫ועל תחושותיו עם ומול חברה ‪,‬עם זאת בטיפול לא ניתן מקום למרכזיותה של הפגיעה המוחית של דגן‪,‬‬
‫ולהשפעותיה הנרחבות על אישיותו והתנהגותו ‪.‬בהמשך העבודה נמשיך לתאר את טיפולו של דגן‬
‫במקביל לתיאור של דרכי הגישור בין פסיכותרפיה למדע ‪.‬אולם לפני שנעשה זאת ננסה להציג הסבר‬
‫לסיבה ששני עולמות אלו נפרדים מלכתחילה‪.‬‬
‫פסיכותרפיה ומדע – מגדל בבל מודרני?‬
‫במאמרם" ‪" Developing Evidence Based Practice : The Role of Case-Based Research‬‬
‫‪Edwards‬ושות 'גורסים כי מחקרים מעצם היותם מושתתים על השיטה המדעית מחויבים לשמירה‬
‫קפדנית על הדיוק ‪,‬בדיקת מהימנות והבטחת התקפות של הטיעונים ‪.‬לשם כך יש להשתמש בשיטות‬
‫כמו הבאת מקרים מתועדים היטב לידי שופטים בלתי תלויים ולמנוע הטיה של הנרטיב‪. Linda J.‬‬
‫( ‪Young 5001‬התייחסה במאמרה לכל אותם מקרים שאינם נשענים על עקרונות מדעיים ‪,‬כך לדוגמה(‬
‫מרבית הטיפולים לא טוענים לדעת באופן א‪-‬פריורי מה מטרת הטיפול ואף הנושאים שיש לטפל בהם‪.‬‬
‫סוגיה נוספת שהיא מעלה נוגעת לערך האובייקטיביות הנתון ביסודה של השיטה המדעית ‪,‬שכן טיפול‬
‫‪32‬‬
‫אינו נשען על ערך זה ויתרה מכך הוא עושה שימוש באינטרפרטציות השונות ובהטיות התפיסתיות של‬
‫המטופל ‪.‬באותו אופן המפגש הטיפול אינו מתיימר לחזות את העתיד כפי שמנסה השיטה המדעית‬
‫ולרוב אינה חוזה בתחילת הטיפול את תוצאותיו ‪. Young‬מוסיפה שהיות והחוויה המתרחשת בין שני‬
‫אינדיבידואלים ברגע נתון לעולם תשוחזר במדויק ‪,‬בכלים המדעיים נפגעת מהימנותו של הטיפול‪.‬‬
‫לשאיפה של המדע להתקרב יותר ויותר ל"אמת "אין הרבה במשותף עם החקירה המאוד סובייקטיבית‬
‫ואידיוסינקרטית ביסודה ולמשמעות האמת הפנימית של האינדבדואל‪.‬‬
‫מדברים אלו ניתן לכאורה להסיק שעולמות שונים אלו מחזיקים בתפיסת עולם שונה לחלוטין ומושתתים‬
‫על אבני יסוד הרחוקים במהותם זה מזה ‪.‬דומה הדבר לסיפור המקראי) בראשית י"א (בו ניסיון בניית‬
‫מגדל בבל כושל בשל פער השפות העצום‪) .‬מאידך ‪ ) 5050 Mechelli‬במאמרו מתייחס לנקודת הממשק בין שתי‬
‫העולמות ובאופן ספציפי מתעניין‬
‫באינטגרציה של פסיכואנליזה עם ממצאים מתחום מדעי המח אל תוך אותה מסגרת תיאורטית‬
‫וניסויית ‪.‬הוא מציע שלוש דרכים בהן ניתן לשלבם ;הראשונה ‪,‬בחינת הארגון הנוירולוגי של תופעות‬
‫המוגדרות ע"י הפסיכואנליזה ‪.‬השנייה ‪,‬הערכת תיאוריות פסיכואנליטיות בהתבסס על ראיות נוירו‪-‬‬
‫ביולוגיות ‪.‬ולבסוף ‪,‬שימוש בהדמיות מח להערכת התקדמות הטיפול הפסיכואנליטי‪.‬‬
‫לצד זאת ‪,‬טוען המחבר כי יש לתת את הדעת לכך ששימושים אלו סביר שאין בכוחם לספק‬
‫לפסיכואנליזה מענה מלא להתגברות על האי הוודאות והספקות ‪.‬לדוגמא ‪,‬הצפייה שתופעות המוגדרות‬
‫באופן פסיכואנליטי יקבלו תיקוף ביולוגי באמצעות מיפוי מוחי הינה שגויה מבחינה לוגית שכן ההערכה‬
‫של תאוריות הפסיכואנליטיות על סמך הראיות הביולוגיות שלהם תלויה באופן קריטי בפרשנות‬
‫ספקולטיבית של מה התיאוריות חוזות ברמה עצבית ‪.‬כך גם ההערכה האובייקטיבית כביכול של‬
‫ההתקדמות והתוצאה של טיפול הפסיכואנליטי על בסיס נתונים הנוירוביולוגי מסתמכת על הדיווחים‬
‫סובייקטיביים של המטפל והמטופל‪.‬‬
‫אם כן ‪,‬נראה שקיימים ערוצים לאינטגרציה של פסיכואנליזה עם ממצאים מתחום מדעי המח ‪,‬ולערוצים‬
‫‪35‬‬
‫אלו אתגרים מתודולוגיים אשר לא שונים מאתגרים הניצבים בפני מדעים" רכים "אחרים בתחום מדעי‬
‫החברה ‪.‬בשונה מתחומים אחרים ‪,‬נוטרו שאלות בולטות ומהותיות) שככול הנראה שתישארנה ללא‬
‫מענה (הנוגעות לשפה והתפיסות השונות של שתי העולמות ‪,‬לרבות עד כמה הפסיכואנליזה צריכה‬
‫לדבוק באופן הדוק בשיטה המדעיים והאם זה בהכרח דורש מתודולוגיה ניסיונית‪.‬‬
‫נוירופסיכואנליזה‬
‫השאיפה לקישור בין מדעי המוח לפסיכואנליזה אינם דבר חדש כמו שאפשר היה לצפות ‪,‬למעשה‬
‫פרויד ( ‪ ) 5981‬עצמו התייחס בהרחבה לסוגיית הקשר שבין הגוף והמינד )‪ (mind‬בכתב היד המכונה‬
‫‪" Project for a Scientific psychology ",‬שניתן לראות בו במידה רבה את שורשיה הרעיוניים של‬
‫הנוירופסיכואנליזה ‪.‬בכתב יד זה ‪,‬הוא מתאר מודל של המינד האנושי תוך שהוא מונע על ידי השאיפה‬
‫לייצג תהליכים פסיכיים במושגים נוירוביולוגיים ‪,‬על מנת לאפשר חקירה אמפירית ניסויית של תהליכים‬
‫אלה ולבסס את הפסיכולוגיה כתחום מדעי ‪.‬בכתב יד זה הציג פרויד מספר מושגי יסוד ואבני בסיס של‬
‫התיאוריה הפסיכואנליטית כגון דחף ומוטיבציה ‪,‬סיפוק ‪,‬זיכרון ‪,‬מודע ולא מודע והמשיג את אלו במונחים‬
‫של תהליכים פיזיולוגים מדידים‪.‬‬
‫פרויד טען כי התהליכים הפסיכיים‪-‬נפשיים מקבילים לתהליכים פיזיולוגיים ‪,‬אשר ניתנים למדידה ואף‬
‫הציע להתייחס אל תאי הנוירון ודפוסי פעילותם כאל יחידות המדידה שעשויות לאפשר הערכה כמותנית‬
‫של התהליכים הפיזיולוגים שבבסיס הפעילות הנפשית ‪.‬פרויד זנח את כתב היד ולא הביאו לפרסום‪,‬‬
‫מתוך מחשבה כי כלי המחקר והידע הנוירופסיכולוגי שעמדו לרשותו באותה העת ‪,‬לא מאפשרים בחינה‬
‫אימפירית של ההשערות שהועלו על ידו ‪.‬מחקרי הלזיות שרווחו באותה התקופה לא התאימו מבחינתו‬
‫לצורך זה ‪,‬היות והם אינם מאפשרים התייחסות לדינמיות המתמשכת של המינד ‪.‬אם זאת ‪,‬הוא הטיב‬
‫לנבא את העתיד לבוא באומרו כי בבוא היום יעמדו לרשותנו הידע והכלים המתודולוגים הדרושים על‬
‫מנת לעשות כן ‪.‬למעשה ‪,‬פרויד טען כי הידע שלנו על עולם הנפש לעולם לא יהיה מושלם בהעדר‬
‫התייחסות לבסיס המוחי ‪,‬חקר המוח אם כך ‪,‬עשוי להרחיב את הבנתנו לגבי התהליכים של עולם‬
‫‪36‬‬
‫הנפש ‪.‬ניתן לראות במסמך נבואי זה התייחסות לאופן שבו הנוירופסיכולוגיה המודרנית עשויה לעזור‬
‫בגישור שבין עולם הפסיכואנליזה לעולם המדע‪.‬‬
‫מבחינה זו ‪,‬ניתן לראות ב ‪- Mark Solms ,‬פסיכואנליטיקאי ומרצה לנוירוכירורגיה בקולג 'המלכותי‬
‫בלונדון ‪,‬את אחד ממשיכי דרכו הבולטים של פרויד בעת המודרנית ‪. Solms‬אשר היה הראשון להציג‬
‫את מושג הנוירופסיכאנליזה ‪,‬עוסק בעבודתו בקשר שבין תיאוריות וממצאים מעולם הנוירופסיכאנליזה‬
‫‪,‬מדע המינד ‪,‬עם הידע העכשווי שיש בידנו כיום על המבנה האנטומי והפעילות של המוח ‪,‬מדע המוח‪.‬‬
‫יתרה מכך ‪,‬הוא רואה את הקשר שבין הפסיכואנליזה למדעי המוח כקשר דו כיווני ‪.‬כך ‪,‬באותה המידה‬
‫שבה שאנו יכולים ללמוד כיום על המודלים הפסיכואנליטיים מתוך חקר המוח ‪,‬כך גם הפסיכואנליזה‬
‫יכולה ללמד אותנו על המוח‪.‬‬
‫בשלב זה נבקש לחזור לספרו של דגן אשר תואר בתחילת העבודה ‪,‬לאחר כחצי שנה שהטיפול אותו‬
‫קביל דגן בבית הספר היה טיפול דינמי" רגיל "שונה מרכז הכובד של הטיפול ‪.‬בהתבסס על תיקו הרפואי‬
‫וממצאי אבחונים קודמים אותם עבר דגן בנה המטפל תוכנת טיפול חדשה התואמת את אופיין של‬
‫פגיעותיו ‪,‬כך לדוגמא ההתעסקות בבעיותיו החברתיות של דגן נעשתה מתוך הבנה שהקורטקס הפרה‪-‬‬
‫פרונטלי שלו פגוע מאוד ועל כן הוא מתקשה להפנות קשב כאשר הוא נמצא בסביבה מרובת גירויים‪.‬‬
‫לאור הבנה זאת החל תהליך כפול בו מצד אחד לומד דגן תרגילים התנהגותיים‪-‬קוגניטיביים אשר‬
‫שנועדו לעזור לו להתגבר ‪,‬ולו במעט ‪,‬על קשיו ‪,‬ומהצד השני החל תהליך בו דגן מקבל את עצמו כמות‬
‫שהוא ‪,‬כולל כל מרכיביה של פגיעתו ‪.‬השלמה זו עם יכולותיו ומגבלותיו ‪,‬אל אף שעדיין נמצאת רק‬
‫בחיתוליה ‪,‬הקלה מאוד אל דגן גם ברגשותיו כלפי עצמו וגם ביחסים עם החברה סביבו‪.‬‬
‫סיכום‬
‫הפסיכולוגיה ומדעי המוח הינם תחומים מדעיים צעירים ‪,‬על כן אל לנו להתפלא כי רבות השאלות על‬
‫התשובות בשני תחומים אלו ‪.‬זאת ועוד ‪,‬שני תחומים אלו מנסים למפות את המופלא המסתורי והמוזר‬
‫‪37‬‬
‫ביותר ‪,‬ההתנהגות האנושית ‪.‬הכלים המדעיים שעמדו לנו בראשית דרכם של שני תחומים אלו מנעו‬
‫מאתנו את החיבור הכל כך מתבקש בין השניים עד למצב בו רבים מבין הנצבים בשני המחנות חשים‬
‫כי בין עולמות אלו ישנו מאבק במקום להבין שעולמות אלו הן שני צדדים של אותה המטבע ‪.‬אולם‬
‫ההתפתחות הטכנולוגית והמדעית העצומה של העשורים האחרונים מאפשרים לנו להתחיל את תהליך‬
‫האיחוי שבין שני עולמות אלו ‪,‬מחד אנו ‪,‬דור החוקרים‪-‬מטפלים שגדל היום ‪,‬נצטרך להתאים את העולם‬
‫המחקרי להתמודד עם השאלות העולות מתוך הפסיכותרפיה ‪,‬מאידך נצטרך לבסס את מקומו של‬
‫המחקר בין אנשי השדה ‪.‬אין להניח שמהלך זה יהיה פשוט ‪,‬מתנגדים אליו ישנם ‪,‬וימצאו עוד ‪,‬בשני‬
‫בכל אחד מהמחנות ‪,‬אולם הרווח לכל אחד מעולמות אלו בנפרד ‪,‬לעולם הפסיכולוגיה ‪,‬והכי חשוב‬
‫למטופלים ‪,‬הופך מהלך זה לא רק לחשוב ‪,‬אלא להכרחי‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫‪Freud, S. (1895). Project for a scientific psychology. The standard edition of the complete psychological‬‬
‫‪works of Sigmund Freud, vol. I. J. Strachey. London: Hogarth.‬‬
‫‪Mechelli, A. (2010). Psychoanalysis on the couch: Can neuroscience provide the answers?. Medical‬‬
‫‪hypotheses, 75(6), 594-599.‬‬
‫‪Solms, M., & Turnbull, O. H. (2011). What is neuropsychoanalysis?. Neuropsychoanalysis: An‬‬
‫‪Interdisciplinary Journal for Psychoanalysis and the Neurosciences, 13(2), 133-146.‬‬
‫‪Edwards, D. J., Dattilio, F. M., & Bromley, D. B. (2004). Developing evidence-based practice: The role of‬‬
‫‪case-based research. Professional Psychology: Research and Practice, 35(6), 589. pp. 589-597.‬‬
‫__‪Young, L. J. EST, MCE, MCC: The Abbreviating of Psychology.‬‬
‫‪38‬‬