‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה ‪ -‬החוג לפסיכולוגיה‬ ‫במסגרת הקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬ ‫המרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫עבודות המשתתפים – קיץ ‪4112‬‬ ‫‪ )1‬העברה‪ ,‬העברה נגדית – עמוד ‪2‬‬ ‫‪ )2‬סיום טיפול – עמוד ‪9‬‬ ‫‪ )3‬גבולות ו ‪ - setting‬עמוד ‪11‬‬ ‫‪ )4‬העצמי של המטפל והעצמי של המטופל – עמוד ‪24‬‬ ‫‪ )5‬הבסיס המדעי של פסיכותרפיה – עמוד ‪32‬‬ ‫‪1‬‬ ‫העברה‪ ,‬העברה נגדית והעברה של שנאה‬ ‫מבוא לפסיכותרפיה פסיכודינמית‬ ‫מגישות‪ :‬תומר דרויאן‬ ‫אסנת הררי‬ ‫רותם פרלמוטר‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫תאריך‪41.5.02 :‬‬ ‫‪4‬‬ ‫העברה‬ ‫במהלך הטיפול מתעוררים רגשות רבים במטפל ובמטופל‪ ,‬שהמודעות להם עוזרת לכוון את ההתערבות‬ ‫הטיפולת‪ :‬איזה תפקיד צריך המטפל לקחת? האם המטפל צריך להיות אקטיבי או פסיבי? לפרש או להימנע‬ ‫מלדבר? (‪ )Altman, Briggs, Frankel, Gensler & Pantone, 2002‬אל מגוון הרגשות הללו אנו מתייחסים‪,‬‬ ‫בגדול‪ ,‬כהעברה והעברה נגדית‪.‬‬ ‫פרויד "גילה" את ההעברה דרך עבודתו עם מטופלות עם היסטריה‪ .‬הוא ראה כיצד הן מפתחות רגשות עזים‬ ‫מסוימים כלפי הרופאים המטפלים בהן‪ ,‬שהוא חש שאינם עולים בקנה אחד עם האופי האמיתי של אותם‬ ‫הרופאים‪ .‬הוא הסיק מכך שהעברה הינה השלכות לא‪-‬מודעות של יחסינו המוקדמים על יחסינו בהווה עם‬ ‫אנשים אחרים (‪ .)Altman et al., 2002‬כלומר‪ ,‬סדרה שלמה של חוויות פסיכולוגיות חיה מחדש‪ ,‬לא כשייכת‬ ‫לעבר‪ ,‬אלא משויכת למטפל ברגע ההווה (‪ ,)Sandler, Dare & Holder, 1973‬גם מבלי לבדוק האם‬ ‫הסיטואציה הנוכחית דומה או שונה מזו של העבר (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬ ‫לפי פרויד‪ ,‬בעבודה הפסיכואנליטית נטייה זו מוגברת לאור כך שהמטופל יודע מעט מאוד על חייו ועולמו‬ ‫הפנימי של המטפל‪ ,‬והעמימות הזו תורמת להגברה של השלכת סיטואציות ילדות לא‪-‬פתורות של המטופל‬ ‫על הסיטואציה הנוכחית של הטיפול‪ ,‬לעיתים אף בצורה רפטטיבית ולא‪-‬מותאמת (‪)repetition compulsion‬‬ ‫(‪ .)Altman et al., 2002‬המידה בה עובדות חיצוניות או פנימיות נושאות עמן מטען רגשי כיום‪ ,‬תקבע את‬ ‫מידת השפעתו של העבר על חיינו הנוכחיים‪ .‬ככל שזיכרונות עבר טעונים ברגשות חזקים יותר‪ ,‬כך ישפיעו על‬ ‫עיצוב ההווה לחיוב או לשלילה (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬תיאורטיקנים רבים פיתחו את רעיונותיו של פרויד לגבי ההעברה (כפי שיפורט למטה)‪ ,‬כך‬ ‫שההתייחסות אליה כיום היא כמקור נוסף לחשיפת תהליכים פנימיים סמויים‪" ,‬ערוץ שידור נוסף" עקיף‪,‬‬ ‫אשר דרכו המטופל מספר על עצמו (על תפיסותיו‪ ,‬על דפוסי תגובתו) דברים אשר אינו יודע או מוכן לגלות‬ ‫"בערוץ הגלוי" (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬ ‫ב‪ 0904-‬פרויד דיבר על העברה חיובית אל מול העברה שלילית‪ .‬העברה שלילית נחשבה כהעברה של רגשות‬ ‫עוינים למטפל‪ ,‬כשהצורה הקיצונית באה לידי ביטוי בפרנויה‪ .‬עם זאת‪ ,‬בצורתם המתונה יותר רגשות‬ ‫שליליים יכולים להתקיים ביחד עם העברה חיובית‪ .‬הקיום המשותף הזה מאפשר למטופל להשתמש‬ ‫באספקט אחד של ההעברה שלו כדי להגן על עצמו מפני הנוכחות המפריעה של האחר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ההעברה‬ ‫החיובית מאפשרת בתחילת הטיפול את יצירת הקשר הטיפולי (‪.)Sandler et al., 1973‬‬ ‫מלאני קליין המשיכה ופיתחה את מושג ההעברה‪ .‬לדידה‪ ,‬העברה נצפתה כהשתקפות של משאלות לא‬ ‫מודעות של המטופל‪ .‬כל תקשורת בין המטפל למטופל מכילה‪ ,‬לפי גישתה‪ ,‬משהו שרלוונטי לסיטואציה של‬ ‫העברה‪ .‬קליין ראתה את כל ההתנהגויות בטיפול כחזרה על מערכות יחסים משנת החיים הראשונה‪.‬‬ ‫בהתאם‪ ,‬ממשיכי דר כה ראו כל התקשורת בטיפול כחזרה על יחסים בינקות‪ ,‬ואפילו נמנעו מלהתייחס‬ ‫לדברים שהם לא העברה כזו‪ .‬ג'וזף‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬גרס כי כל מה שקורה באנליזה זה העברה של העבר להווה‬ ‫הטיפולי‪ .‬הגישה הקלייניאנית שמה דגש על לחיות את חוויות ההעברה‪ ,‬ועל הלחץ הלא‪-‬מודע של המטופל‬ ‫להכריח את המטפל להצטרף לכך‪ .‬לפי קרנברג‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬יחסי האובייקט הפנימיים אינם משקפים יחסי‬ ‫אובייקט מציאותיים מהעבר‪ ,‬אלא הם שילוב של מציאות ופנטזיה‪ ,‬לעיתים קרובות מעוותים‪ ,‬בהפנמות של‬ ‫יחסי אובייקט מהעבר והגנות מפניהן (‪.)Sandler et al., 1973‬‬ ‫‪3‬‬ ‫במקביל לעבודתה של קליין ‪ ,‬גם אנה פרויד המשיכה ופיתחה את מושג ההעברה לפי גישתה שלה‪ .‬היא‬ ‫הבחינה בין העברה של דחף ליבידינלי‪ -‬משאלות דחפיות שמחוברות לאובייקטים מהינקות הפורצים לעבר‬ ‫המטפל‪ ,‬לבין העברה של הגנה‪ -‬חזרה על דפוסי הגנה מוקדמים כנגד הדחפים (למשל פיתוח התנגדות כלפי‬ ‫המטפל‪ ,‬בדומ ה להגנה בילדות נגד רגשות אהבה העלולה להיות מסוכנת)‪ .‬החשיבות של הרחבה זו למושג‬ ‫ההעברה היא ההבנה שיש שימוש ברגשות עוינים בכדי להגן על האינדיבידואל כנגד ההשלכות של ההעברה‬ ‫החיובית‪ ,‬ולא רק מדובר בחזרה על דפוסים הגנתיים מהילדות‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנה פרויד תבעה סוג נוסף של‬ ‫העברה בטיפול‪ ,‬שהיא התייחסה אליו כ‪ :externalizations -‬הוצאה החוצה של אספקטים באישיות (למשל‬ ‫סופר אגו) והשלכתם על המטפל‪ .‬העברה מסוג זה הינה‪ ,‬כמובן‪ ,‬שונה מאוד מהשלכתם של יחסים מוקדמים‬ ‫על מערכת היחסים העכשווית בטיפול (‪.)Sandler et al., 1973‬‬ ‫לפי סנדלר וסנדלר‪ ,‬העברה אינה רק יחס רגשי לזולת‪ ,‬אלא גם ניסיון בלתי מודע להפעילו כך שישתתף‬ ‫בשיחזור התנסויות וקשרים קודמים‪ .‬המטפל יכול להבין את משמעות המצב רק אחרי "שהרשה לעצמו"‬ ‫להיות מופעל ובחן זאת לאחר מעשה‪ .‬סנדלר וסנדלר מדגישים את הצד ההגנתי כמוליך לטרנספורמציה‬ ‫בהעברה‪ ,‬ואת הקונפליקט המתרחש בהווה כעומד ברקע ההעברה‪ .‬הדגש בניסוח הפירושים הוא על אמפתיה‬ ‫לקושי שהקונפליקט יוצר‪ ,‬ולהיותו של הקושי מובן ואנושי (ברמן‪.)0991 ,‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ניתן לראות כי לתיאורטיקנים שונים מחשבות שונות לגבי מושג ההעברה‪.‬‬ ‫נראה שמספר אפיונים של התהליך הטיפולי מביאים לכך שהטיפול "מזמין" את התרחשות ההעברה‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬תחושת המצוקה של המטופל‪ ,‬המגבירה את הסבירות שהוא יביא טווח תגובות רחב‪ ,‬כולל תגובות‬ ‫אשר הוא מסווה ביום יום‪ .‬בנוסף‪ ,‬הטיפול בהגדרתו הוא כזה המאפשר לחרוג מההתנהגות פחות מקובלת‬ ‫ביום יום ("ככה לא מדברים"‪" ,‬את זה חושבים‪ ,‬אך לא מראים")‪ .‬לבסוף‪ ,‬המצב הטיפולי הוא עמום‪ .‬הטיפול‬ ‫הוא מעין במה למחזה שהמטופל יבחר להעלות (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬ ‫נושא נוסף עליו חלוקים התיאורטיקנים השונים הינו מתי לפרש את ההעברה‪ .‬בקצה האחד של הטווח‬ ‫נמצאת גישתה של קליין‪ ,‬לפיה צריכים לתת פירושים ישירים באופן מיידי לתכנים הלא‪-‬מודעים של‬ ‫המטופל‪ ,‬בין אם הוא מבוגר או ילד‪ .‬לעומתה‪ ,‬וויניקוט האמין כי יש לתת פירושים להעברה רק כאשר‬ ‫המטופל מוכן לכך‪ .‬לפיו‪ ,‬מה שחשוב בפירושי ההעברה זו הסביבה המחזיקה‪ -‬כלומר‪ ,‬לא הדיוק של פירוש‬ ‫ההעברה‪ ,‬אלא התחושה שהמטפל מוכן לעזור למטופל‪ ,‬מזדהה עימו ומבצע את ההתערבויות שמאמין‬ ‫שצריך לבצע בשביל המטופל (‪ .)Altman et al., 2002‬אוגדן התייחס לגישה הקלייניאנית לפירושי העברות‬ ‫כבר מתחילת האנליזה כתמוהה‪ .‬בגישתו‪ ,‬הוא מציג יותר שיקוף של תחושות של ההעברה בתחילת הקשר‬ ‫הטיפולי‪ ,‬מאשר פירוש מלא שלהן‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬הוא גם מציין כי ישנם מקרים בהם רצוי שהמטפל לא יהיה‬ ‫"חכם מידי" וימנע בתחילה מלהעביר למטופל את שהוא מבין וחושב אודותיו (אוגדן‪.)4110 ,‬‬ ‫העברה נגדית‬ ‫כיום רבים מסכימים כי המשמעות של המושג העברה נגדית משקפת תגובות לא מודעות שהמטפל חש או‬ ‫מבטא במהלך הטיפול‪ .‬אלו תגובות שמקורן בצרכיו הסובייקטיביים והלא רציונליים של המטפל‪ ,‬אשר אינן‬ ‫מבטאות את המציאות הטיפולית‪ .‬העברה נגדית עשויה לקדם את הבנת המטופל‪ ,‬מתוך כך שהמטפל מקשיב‬ ‫להדים שעולים בו תוך כדי השיחה עם המטופל או לאחריה‪ .‬עם זאת‪ ,‬העברה נגדית עשויה לפגוע בטיפול אם‬ ‫תגרום למטפל לפעול מתוך צרכיו שלו או למנוע ממנו לקלוט את צרכי המטופל (רוזנהיים‪.)0991 ,‬‬ ‫‪2‬‬ ‫השקפה זו לא הייתה מקובלת תמיד‪ ,‬והמושג העברה נגדית עבר שינויים רבים במהלך השנים לאחר שהוצג‬ ‫לראשונה על ידי פרויד ב‪ .0901-‬פרויד טען שהעברה נגדית מתעוררת בתוך המטפל כתוצאה מהשפעת‬ ‫המטופל על הרגשות הלא מודעים שלו‪ .‬פרויד ראה את ההעברה הנגדית כמכשול לזרם האסוציאציות‬ ‫החופשיות של המטופל‪ ,‬ולכן העברה נגדית גם מהווה מכשול לחופש של המטפל להבין את המטופל‪ .‬פרויד‬ ‫כלל במושג העברה נגדית יותר מאשר העברה פשוטה כלפי המטופל‪ ,‬כך שבכדי שתגובת המטפל תחשב‬ ‫כהעברה נגדית היא צריכה לכלול התנגדות מסוימת כלפי העבודה האנליטית עם המטופל‪ .‬לאור זאת‪ ,‬פרויד‬ ‫המליץ שהמטפלים עצמם יעברו אנליזה בכדי להשיג תובנה ולהתגבר על חסרונותיהם הפסיכולוגיים שנוצרו‬ ‫ע"י קונפליקטים לא מודעים ולא פתורים (‪.)Freud, as cited in Sandler et al., 1992‬‬ ‫לאחר ימיו של פרויד‪ ,‬היו התפתחויות רבות במושג העברה נגדית‪ .‬יש כאלו ששמרו על המושג כפי שפרויד‬ ‫תיאר‪ ,‬למשל וויניקוט‪ ,‬שתיאר את ההעברה הנגדית כאלמנטים נוירוטיים של המטפל שפוגעים בעמדה‬ ‫המקצועית‪ ,‬ומפריעים לתהליך האנליטי כמי שנקבע ע"י המטופל ( ‪Winnicott, as cited in Sandler et al.,‬‬ ‫‪.)1992‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬התפתחות משמעותית התרחשה כאשר התחילו לתפוס את ההעברה הנגדית כחשובה לטיפול‪ ,‬מפני‬ ‫שהיא עוזרת למטפל להבין את המשמעות הנסתרת של דברי המטופל‪ .‬הרעיון‪ ,‬שהוצהר לראשונה על ידי על‬ ‫ידי היימן ב‪ ,0951 -‬היה שלמטפל ישנם אלמנטים של הבנה של התהליך המתרחש בתוך המטופל‪ ,‬אשר‬ ‫יכולים להתגלות ע"י המטפל אם הוא מנטר את רגשותיו ומחשבותיו כשהוא מקשיב למטופל‪ .‬המטפל צריך‬ ‫להיות מסוגל לשאת את הרגשות שעולים בו‪ ,‬בכדי להשתמש בהם במשימה האנליטית שבה המטפל מתפקד‬ ‫כהשתקפות המראה של המטופל (‪ .)Heimann, as cited in Sandler et al., 1992‬המשך לכך‪ ,‬תיאורטיקנים‬ ‫רבים‪ ,‬כמו ‪ ,Reich‬האמינו כי העברה נגדית קריטית לטיפול ולא ניתן בלעדיה ( ‪, as cited in Sandler et al.,‬‬ ‫‪.)1992‬‬ ‫רוב הספרות הפסיכואנליטית בשנות ה‪ '11-'51-‬שיקפה את ‪ 4‬הגישות המרכזיות הללו להעברה נגדית‪ ,‬כלומר‬ ‫שהעברה נגדית היא מכשול לטיפול או שהיא כלי שימושי‪ .‬הופר (‪ )'51‬היה אחד מהראשונים שניסה לגעת‬ ‫בבלבול‪ ,‬ע"י הבחנה בין העברה של המטפל כלפי המטופל‪ ,‬ובין העברה נגדית‪ .‬הוא התייחס להעברה‬ ‫כאנושיות של המטפל והערכתו את הצרכים הממשיים של המטופל‪ .‬העברה נגדית היא התגובות האינטרה‪-‬‬ ‫פסיכיות של המטפל‪ ,‬כולל המגבלות שלו בהבנת תכני המטופל (‪.)Hoffer, as cited in Sandler et al., 1992‬‬ ‫לאורך השנים תיאורטיקנים רבים נתנו הגדרות ומשמעויות שונות למושג העברה נגדית‪ .‬מצד אחד‪ ,‬היו‬ ‫שהתייחסו להעברה נגדית כמושג הקשור בעיקר למטפל עצמו‪ ,‬כמו למשל כמאפיינים אישיותיים של המטפל‬ ‫או אירועים בחייו שמשתקפים בטיפול (‪ ,)Balint, as cited in Sandler et al., 1992‬אך מצד שני היו כאלו‬ ‫שראו את ההעברה הנגדית כקשורה לאינטראקציה‪ ,‬למשל כמגבלות של המטפל שבולטות מול המטופל‬ ‫כתוצר של "השדה התקשורתי" המשותף (‪ ,)Langs, as cited in Sandler et al., 1992‬או כתגובת המטפל‬ ‫להזדהות ההשלכתית של המטופל (‪.)Racker, as cited in Sandler et al., 1992‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬היו כאלו שתפסו את ההעברה הנגדית כמכלול הרגשות והגישות כלפי המטופל ( ‪Kemper, as cited‬‬ ‫‪ ,)in Sandler et al., 1992‬ומצד שני היו תיאורטיקנים שתפסו את המושג כמשהו ספציפי יותר כמו ניסיון‬ ‫בלתי מודע של המטופל להפעיל את המטפל‪ ,‬כך שישתתף בשחזור התנסויות וקשרים קודמים וקיום יחסי‬ ‫‪5‬‬ ‫עצמי‪-‬אובייקט שנמצאים בפנטזיה הלא מודעת של המטופל (‪ ,)Sandler et al., 1992‬או כמשקף מידע אודות‬ ‫החוויה ה"זוגית" הנוכחית‪ ,‬המשפיעה על העבודה המשותפת ( ‪.)As cited in Altman et al., 2002‬‬ ‫קו חשיבה אחר על העברה נגדית קשור לפסיכולוגיית העצמי של קוהוט‪ .‬כמו המטופל‪ ,‬גם המטפל מתייחס‬ ‫אל המטופל כאל ‪ , self object‬ותלוי בו לצורך תיקוף‪ .‬אם המטופל לא מגיב בתיקוף‪ ,‬המטפל יכול להרגיש‬ ‫שנכשל והוא לא מצליח להבין את ה‪.)Kohut, as cited in Sandler et al., 1992( self object -‬‬ ‫לפי גישתו של אוגדן‪ ,‬בהעברה נגדית מתקיימות ‪ 4‬צורות‪ :‬הזדהות תואמת שבה ישנה הזדהות עם "קוטב‬ ‫העצמי" בדפוס היחסים המופנם של המטופל (למשל אני מרגיש כמה קשה לו כשכועסים עליו)‪ ,‬או הזדהות‬ ‫משלימה שבה ישנה הזדהות עם "קוטב האובייקט" (אני מרגיש איך הוא המצליח לגרום לכולם לכעוס עליו)‬ ‫(אוגדן‪ ,‬כפי שצוטט בברמן‪.)0991 ,‬‬ ‫ברמן (‪ ) 0991‬מתייחס במאמרו להתפתחות של המושג העברה נגדית כאל ביטוי של תהליך הדרגתי‬ ‫מפסיכואנליזה העוסקת בהבנה תוך אישית‪ ,‬לכזו שמשלימה את ההבנה התוך אישית בהבנה בין אישית‪-‬‬ ‫"פסיכואנליזה חדשה"‪ .‬הטיפול נתפס כמפגש בינאישי שיוצר תהליך אינטראקטיבי מורכב‪ ,‬כאשר המטפל‬ ‫מנסה לעבד תגובות ורגשות בתוך עצמו‪ ,‬וכשחש שהצליח להבין היטב‪ ,‬הוא מנסה לחלוק הבנה זו עם‬ ‫המטופל‪ .‬נראה שהשינויים הללו מבטאים מגמה של התפתחות לכיוון של ניסיון הבנה הדדית של המטפל‬ ‫והמטופל את התהליך שנוצר ביניהם בטיפול‪ .‬תיאורטיקן חשוב בגישה זו של ה"פסיכואנליזה החדשה" היה‬ ‫ביון שדיבר על סובייקטיביות המטפל הבאה לידי ביטוי בהזדהות השלכתית‪ ,‬בדומה למלאני קליין‪ ,‬כאשר‬ ‫אדם "נוטע" באדם אחר את התכנים הפנימיים שלו וגורם לו להרגיש כמו שהוא מרגיש‪ ,‬וגם הוסיף‬ ‫שהמטפל הוא "מיכל" לתכנים הרגשיים של המטופל (ביון‪ ,‬כפי שצוטט בברמן‪ .)0991 ,‬תיאורטיקן מרכזי‬ ‫אחר ב"פסיכואנליזה החדשה" היה פרנצי שהתנגד לדימוי של המטפל כ"מסך חלק"‪ ,‬וטען שהיכולת של‬ ‫המטפל להודות בשגיאותיו תגביר את אמונו של המטופל ותיצור אווירה כנה (כפי שמצוטט בברמן‪.)0991 ,‬‬ ‫לאור כל זאת‪ ,‬ניתן לסכם ולומר שבמהלך השנים המושג העברה נגדית קיבל הגדרות ומשמעויות שונות‪,‬‬ ‫והשתנה לאורך הזמן‪ .‬אין גישה אחת המקובלת על כולם‪ ,‬וניתן לראות את המושג באופן מאד מצומצם או‬ ‫לחילופין כל כך רחב עד כדי שהוא כבר הופך לחסר משמעות‪ .‬לפי סנדלר‪ ,‬הדרך היעילה להמשיג העברה‬ ‫נגדית היא התייחסות לתגובות הספציפיות אצל המטפל‪ ,‬המבוססות על רגש‪ ,‬שמתעוררות כתוצאה‬ ‫מאיכויות ייחודיות של המטופל‪ .‬סנדלר מציע שהעמדה המקצועית של המטפל‪ ,‬שמאפשרת לו לקחת מרחק‬ ‫מסוים מהמטופל ועדיין להישאר בקשר עם הרגשות שלו ושל המטופל‪ ,‬היא השירות הטוב ביותר בעריכת‬ ‫העבודה האנליטית (‪.)Sandler et al., 1992‬‬ ‫שנאה בהעברה‬ ‫"הרגשה שאין להתנער ממנה שלחה גל של קור אל גבי‪ :‬האויב מתבוננן בי‪ .‬הוא מביט בשנאה ובסבלנות‪,‬‬ ‫שותה בצמא כל תנועה מתנועותי‪ ,‬מחכה בשקט להזדמנות שלו" (יובל‪ .4110 ,‬עמ' ‪ .)95‬כך פותח ד"ר יורם‬ ‫יובל את הפרק העוסק במטופל אמין חורי‪ ,‬מטופל ערבי אשר שנא את מטפלו היהודי ועורר כלפיו שנאה‬ ‫בחזרה‪ .‬תיאור יחסים טיפוליים אלה מציג את סוגיית העברה והעברה נגדית של שנאה בטיפול‪ .‬מדוע‬ ‫המטופל חש שנאה כלפי מטפלו וכיצד על המטפל להגיב לשנאה אשר מתעוררת בתגובה בתוכו?‬ ‫‪6‬‬ ‫"אמין‪" -‬היא זרקה אותי !" הוא פלט את המילים מפיו בתערובת של אימה וכעס‪" .‬היא זרקה אותי‪ ,‬אתה‬ ‫מבין? היא פשוט נפטרה ממני כשהייתי בן יום או יומיים‪ ,‬בלי לתת לי שם אפילו"‪(".‬יובל ‪ ,4110‬עמ' ‪.)010‬‬ ‫‪ )0990( Gabbard‬מציע כי לשנוא זה להתייחס לאובייקט פנימי באופן לא סלחני‪ ,‬כאשר אין אפשרות‬ ‫להסתכל מעבר למשאלה של הריסת האובייקט‪ .‬לשנאה יש ערך מאחר והיא עוזרת לארגן את האגו‪ ,‬היא‬ ‫יכולה לעמעם תחושות של דיס‪-‬אינטגרציה‪ ,‬והיא יכולה לספק סיבה לחיות ותחושה של המשכיות מיום‬ ‫ליום‪ .‬המטופל לא יכול להתגבר על תחושות השנאה לבד‪ ,‬מפני שהשנאה מעוורת אותו כלפי האובייקט‬ ‫מהעבר‪ ,‬ולכן יש צורך בהעברה בכדי להתגבר על התחושות הללו‪ .‬אמין חורי כפי שמובא בפרק (יובל‪,)4110 ,‬‬ ‫חש כעס רב כלפי אמו הביולוגית‪ .‬כעס אשר ייתכן שהוביל לתחושה של דיס‪-‬אינטגרציה ושניסיון‬ ‫ההתמודדות עמו היה בין היתר דרך העברת שנאתו מאמו אל מטפלו‪.‬‬ ‫בתחילה אמין מעביר שנאה כלפי מטפלו בטענה ששנאה זו נובעת מהבדלי לאום‪ .‬אל מצב זה ‪Gabbard‬‬ ‫(‪ )0990‬התייחס כ "‪ ."Malignant Variant‬המטופל לא מרגיש שקיים עיוות בתפיסתו‪ .‬המטפל לא נתפס‬ ‫כאילו הוא חזרה עכשווית של דמות מהעבר המבוססת על תהליכים השלכתיים‪ ,‬אלא כאובייקט המקורי של‬ ‫השנאה‪ ,‬האינדיבידואל שמגיע לו להיות שנוא‪ .‬לא מתקיימת ברית טיפולית‪ ,‬וההבנה האנליטית נתפסת כלא‬ ‫רלוונטית‪ .‬זאת לעומת "‪ -" Benign For‬המטופל מכיר בשנאה כעיוות שדורש חקירה‪ .‬תחושות השנאה הן‬ ‫אגו דיסטוניות‪ ,‬כך שהמטופל שומר על הברית הטיפולית עם המטפל במאמץ להבין את הרגשות הללו‪,‬‬ ‫במקום להתנהג לפיהן‪ .‬כך קרה גם בטיפול של אמין לאחר שהצליח להתייחס לשנאתו כלפי אמו הביולוגית‪.‬‬ ‫"אני מייחל לרגע שבו תיסגר דלת המשרד בפעם האחרונה מאחורי אמין חורי‪ ,‬גם אם חלק ממני עדיין‬ ‫מתייחס אליו כאל מטופל שיש להבין אותו לעזור לו‪( ".‬יובל‪.)4110 -‬‬ ‫ויניקוט (‪ )0921‬במאמרו על שנאה בהעברה נגדית‪ ,‬מבקש לבחון את נושא האמביוולנטיות בטיפול ולפיכך‬ ‫שנאה בטיפול‪ .‬הוא טוען שיש מטופלים שקשה לטפל בהם (לרוב אלה הפסיכוטים) ולמרות האהבה אליהם‪,‬‬ ‫קשה להימנע מלשנוא אותם ולפחד מהם‪ .‬לטענתו‪ ,‬ככל שתהיה לכך מודעות‪ ,‬כך יפחת משקלם של רגשות‬ ‫אלה על פעולות המטפל בזמן הטיפול‪ .‬ויניקוט מבחין בין העברה נגדית שנובעת "מיחסים והזדהויות‬ ‫מקובעים המודחקים אצל האנליטיקאי" (השפעה שניתן להתגבר עליה דרך טיפול של המטפל עצמו)‬ ‫ו"הזדהויות ונט יות השייכות לחוויות האישיות של האנליטיקאי"‪ ,‬לבין "ההעברה הנגדית האובייקיטיבית‬ ‫באמת"‪ .‬תגובה המבוססת על תצפית אובייקטיבית של האישיות וההתנהגות הממשית של המטופל‪ .‬על‬ ‫המטפל להיות מודע להעברה זו כדי לחקור את תגובותיו האובייקטיביות למטופל‪.‬‬ ‫אל תחושת הכעס של המטפל על אמין חורי ניתן להתייחס לפי ויניקוט כשנאה אובייקטיבית‪ .‬המטפל הגיב‬ ‫באופן אשר תאם את התנהגותו המעוררת כעס של אמין‪ ,‬התנהגות אשר כפי שהוא העיד גם על עצמו עוררה‬ ‫את כעסם גם של אחרים בסביבתו‪.‬‬ ‫בטיפול המתואר (יובל‪ ,)4110 ,‬נראה כי אמין תקף את מטפלו באופן גלוי‪ .‬ויניקוט (‪ )0921‬הציע שלעתים‬ ‫המטופל עצמו מחפש את שנאת המטפל‪ .‬במקרה זה נדרשת שנאה אובייקטיבית‪ .‬המטופל עשוי לחפש את‬ ‫השנאה האובייקטיבית בכדי לדעת שבאפשרותו להגיע גם לאהבה אובייקטיבית‪.‬‬ ‫ויניקוט (‪ )0921‬מקביל את תחושות המטפל לתחושות המתרחשות גם באמהות‪ .‬הוא טוען כי גם האם לצד‬ ‫אהבתה לתינוק‪ ,‬כבר מההתחלה גם שונאת אותו‪ .‬הוא נותן לכך סיבות כמו כך שהתינוק הוא סכנה לגוף‬ ‫שלה בהריון ובלידה‪ ,‬הכאב של היניקה ועוד‪ .‬האם מסוגלת להיות סובלנית כלפי שנאה זו מבלי לבטא אותה‬ ‫כלפי התינוק‪ .‬כך בעצם מצופה גם מהמטפל להכיל את תחושות השנאה שלו ושל מטופלו‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ )0990( Gabbard‬מוסיף בעניין זה שהמטופל צריך את המטפל כאובייקט שנוא או כייצוג עצמי שנוא בתוך‬ ‫המטפל‪ ,‬מפני שהוא לא מסוגל לעשות אינטגרציה לשנאה בתוך עצמו‪ .‬אחרי שהשנאה והכעס מעובדים על‬ ‫ידי המטפל בתהליכי הכלה‪ ,‬הם יכולים להיות מבוטאים באופן בונה שיכול להועיל למטופל‪ .‬יתרה מזאת‪,‬‬ ‫הצפייה של המטופל בניסיון של המטפל להתמודד עם תחושות‪ ,‬שנחשבות כבלתי נסבלות על ידי המטופל‪,‬‬ ‫הופכת את הרגשות האלה ליותר נסבלים ונגישים להפנמה מחדש אצל המטופל‪.‬‬ ‫לפי ויניקוט (‪ ,)0921‬כפי שילד אינו מסוגל לשאת את כל שנאתו ולכן הוא זקוק לשנאה בסביבתו כדי לשנוא‪,‬‬ ‫כך לא ניתן לצפות מהמטופל הפסיכוטי לשאת את שנאתו כלפי האנליטיקאי‪ ,‬אלא אם כן האניליטיקאי יכול‬ ‫לשנוא אותו‪ .‬דבר זה בעצם מבטא את חשיבות הפירוש בטיפול‪ .‬ויניקוט מסייג ואומר שלפירוש זה צריך‬ ‫להיות תזמון זהיר‪ )0990( Gabbard .‬מוסיף‪ ,‬שכאשר המטפל נותן פרשנות מוקדמת מדי לשנאה זה כמו‬ ‫לומר למטופל‪ :‬השנאה קיימת רק אצלך‪ ,‬לא אצלי‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬אם הפרשנות היא מוקדמת מדי אז זה‬ ‫בעייתי מאחר וישנה סבירות שהמטפל לא עיבד בתוכו את רגש השנאה‪ ,‬ואז הוא יחזיר את השנאה למטופל‬ ‫באותו האופן שבו השנאה הושלכה עליו‪ .‬דוגמא למצב זה ניתן היה גם לראות בפרק של יובל (‪ ,)4110‬בו‬ ‫המטפל אמר לאמין‪" -‬אולי הגיע הזמן לנסות למצוא לך מטפל אחר‪...‬נמאס לי להפנות לך את הלחי השנייה‪.‬‬ ‫הייתה לי הרבה סבלנות אליך‪ ,‬ועכשיו היא נגמרה" (עמ' ‪ .)91‬תגובה זו של ביטוי תחושת השנאה ללא עיבוד‬ ‫והכלה מספיקים מצד המטפל‪ ,‬לא הייתה תגובה בונה עבור המטופל אלא כזו שעוררה בו תחושת דחייה מצד‬ ‫מטפלו‪ )0990( Gabbard .‬מזהיר כי בשיאה של ההזדהות ההשלכתית של שנאה‪ ,‬המטפל מועד בעצמו לאבד‬ ‫את התחושה של המרחב האנליטי‪ ,‬מפני שישנה התמוטטות אל מצב חוויתי סכיזו‪ -‬פארנואידי‪ ,‬ואז פעולה‬ ‫לא נבונה נראית כמו הדרך היחידה לשרוד‪.‬‬ ‫בהמשך הטיפול המתואר על ידי יובל (‪ ,)4110‬למטפל ולמטופל מתבהר יותר מקור כעסו של אמין והמטפל‬ ‫מסוגל להגיב מתוך הכלה ועל ידי פרוש התכנים אשר הכיל ועיבד‪"" -‬יכול להיות שכעסת עלי לא מפני שהיה‬ ‫נדמה לך ששכבתי עם המטופלת אלא מפני שעשיתי את זה בזמן שלך‪ ,‬שבו הייתי אמור להיות אתך ולטפל‬ ‫בך‪ ".‬אמין‪" -‬זאת אומרת שעזבת אותי? כמו אמא שלי?" (עמ' ‪ .)012‬המטפל ואמין מגיעים בשלבים מאוחרים‬ ‫יותר בטיפול למצב בו הם מצליחים לדון באופן גלוי ושקול בכעסו של המטופל כמו זה של המטפל‪ ,‬כפי‬ ‫שהתבטא בשלביו המוקדמים של הטיפול‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ויניקוט (‪ )0921‬מאמין שאנליזה היא לא מושלמת‬ ‫אם המטפל לא יכול בסופו של הטיפול "לשמור" פחות על המטופל ולספר לו מה הוא חש כמטפל בשלבי‬ ‫הטיפול שונים‪ .‬אם זה לא אפשרי‪ ,‬זה סימן לכך שהמטופל עדיין בעמדה של תינוק שצריך לשמור עליו‪ ,‬אשר‬ ‫לא התפתח וגדל מעמדה זו‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ :‫ תל אביב‬.)049-021( ‫ מתוך הקצה הפרימיטיבי של החוויה‬,‫ הפגישה האנליטית הראשונה‬.)4110( .‫ ת‬,‫אוגדן‬ .‫עם עובד‬ .1-02 ,)0(0 ,‫ שיחות‬,‫ העברה נגדית כתהליך בין אישי כולל‬- ‫ העברה‬.)0991( .‫ ע‬,‫ברמן‬ .‫ תל אביב‬,‫ הוצאת קשת‬.‫ סערת נפש‬.)4110( .‫ י‬,‫יובל‬ . ‫ שוקן‬:‫ ירושלים ותל אביב‬.‫ החוויה ותהליכיה‬:‫ פסיכותרפיה‬.‫ אדם נפגש עם עצמו‬.)0991( .‫ א‬,‫רוזנהיים‬ Altman, N., Briggs, R., Frankel, J., Gensler, D., & Pantone, P. (2002). Transference and counter transference in child treatment. In Relational Child Psychotherapy (pp. 215-230). New York, NY: Other Press. Gabbard, G.O. (1991). Technical Approaches to Transference Hate in the Analysis of Borderline Personality Disorder. Int. J. Psycho-Anal., 72, 625-636. Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1973). Transference. In The patient and the analyst: the basis of the psychoanalytic process (pp. 37-48). New York, NY: International Universities Press. Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). Countertransference. In The patient and the analyst: the basis of the psychoanalytic process, Second Edition (pp. 81-98). London: Karnac Books. Winnicott D.W. (1949). Hate in the Counter-transference. International Journal of Psychoanalysis, 30 , 69-75. 9 ‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה‬ ‫"מחשבות על סיום טיפול"‬ ‫במסגרת הקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬ ‫מגישות‪:‬‬ ‫ליהיא פלד‬ ‫נעמה שעשוע‬ ‫שחר ילינק‬ ‫מוגש למרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫‪1371774112‬‬ ‫‪11‬‬ ‫כבני אדם אנו חווים פרידות רבות מסוגים שונים מאנשים בחיינו‪ ,‬למשל פרידה מבני זוג בסיום מערכת‬ ‫יחסים‪ ,‬פרידה בעקבות מוות‪ ,‬סיום קשר עם חברים ועמיתים עקב מעבר דירה או שינוי מקום עבודה וכן‬ ‫הלאה‪7‬‬ ‫את הרפרט שערכנו בכיתה בנושא "סיום טיפול" פתחנו בשאלה על פרידות‪ :‬אלו פרידות נתפסות‬ ‫כמשמעותיות‪ ,‬מהי החוויה האפקטיבית שהפרידה הותירה ומהם הקריטריונים הסוביקטיביים‬ ‫שהש פיעו הן על החוויה עצמה והן על זיכרונה‪ 7‬שאלה זו היוותה פתח לאינטרוספקציה לכל אחד‬ ‫מהסטודנטים אשר חלק ממטענו האישי הנוגע לפרידות‪ ,‬מטען שכל אחד מביא עמו גם לטיפול‬ ‫שמבצע‪ 7‬מתוך הדיון המעמיק בנושא‪ ,‬ניתן היה לראות כי טיב הפרידה ומה בעצם הופך אותה כנתפסת‬ ‫בעינינו "טובה"‪" ,‬רעה" ועוד‪ ,‬תלוי במגוון גורמים המשפיעים אחרת על כל אחד מאתנו‪ ,‬ביניהם‪ :‬האם‬ ‫הפרידה הייתה צפויה מראש‪ ,‬כמה זמן היה לנו להתכונן אליה‪ ,‬האם הייתה מחוסר ברירה ונכפתה‬ ‫עלינו‪ ,‬האם היא התארכה או נחתכה בבת אחת וכיצד השפיעה על הדימוי העצמי שלנו‪ 7‬נראה כי כל‬ ‫אחד צובר משמעויות שונות הטמונות במושג הפרידה‪ ,‬התלויות באישיותו וכן בחוויותיו והתנסויותיו‬ ‫בפרידות בחייו‪ 7‬מתוך כלל הפרידות שאנו חווים בחיינו‪ ,‬גם התהליך הטיפולי כולל בתוכו פרידה בין‬ ‫המטפל והמטופל‪ 7‬בעבודה זו נביא תובנות ומחשבות בנושא סיום הטיפול אשר הגענו ונחשפנו אליהן‬ ‫במהלך הכנת הרפרט‪ ,‬קריאת החומר הנלווה והעברתו בכיתה‪ 7‬בעבודה זו נציף ונעלה שאלות רבות‬ ‫העולות סביב סיום טיפול‪ 7‬הצפת השאלות מדמה לדעתנו את המצב האמתי שבו אנו נמצאות בשלב‬ ‫ראשוני זה של הכשרתנו בו אין שאלה אחת ואין תשובה אחת נכונה בנוגע לסיום הטיפול אם כי‬ ‫עמימות משתנה ותהליך למידה מתגבש‪7‬‬ ‫תיאור מקרה מסדרת טלוויזיה שהוקרנה במהלך הרפרט‬ ‫במהלך הרפרט הקרנו קטעים מהסדרה "מרפאה פרטית" (עונה ‪ ,6‬פרק ‪ )13‬שבה מתואר סיום טיפול‪7‬‬ ‫בטיפול מדובר באישה צעירה רווקה בשנות ה‪ 02-‬לחייה אשר בן זוגה והוריה נהרגו בתאונת דרכים‬ ‫שבה היא שרדה (שש שנים קודם לכן)‪ .‬בשלב בו אנו נחשפים אליה היא נמצאת בטיפול מזה חמש‬ ‫שנים‪ .‬ה"ווינייטה" הראשונה שהצגנו מתוך הטיפול מתארת פגישה טיפולית שרק בסיומה המטפלת‬ ‫מיידעת את המטופלת שהטיפול הסתיים‪" :‬סיימנו כאן" היא אומרת‪" ,‬נגמלת מהתרופות‪ ,‬עברת‬ ‫מדירתה של דודתך‪ ,‬את מחזיקה דירה בעצמך ועבודה ואף הגשת בקשה ללימודים‪ ...‬אפילו ביקרת‬ ‫את משפחתו של החבר שלך המנוח‪ ..‬יכולת לשבת ולדבר איתם‪ ...‬זו הייתה המטרה הסופית ברשימת‬ ‫המטרות שלך ואני חושבת שזה הזמן בשבילך לסיים‪ ...‬את יכולה להתמודד בעצמך"‪.‬‬ ‫מתי מסיימים טיפול?‬ ‫‪11‬‬ ‫תיאורטיקנים רבים דנו בנושא עיתוי סיום הטיפול‪ 7‬ננתח את המקרה שלעיל לפי מספר גישות‪ :‬פרויד‬ ‫(‪ ) 1937‬התייחס לסוגיית סיום הטיפול וטען כי סיום טיפול אמור לקרות כאשר המטופל אינו סובל עוד‬ ‫מהסימפטומים שלו‪ ,‬התגבר על פחדיו ועכבותיו ואין לחשוש מחזרתם של תהליכים פתולוגיים שבגינם‬ ‫החל הטיפול‪ 7‬אם כן‪ ,‬מהו העיתוי הנכון לסיים טיפול? עבור שני הצדדים בטיפול‪ ,‬חווית הפרידה הינה‬ ‫מורכבת ומאתגרת‪ 7‬אנחנו מתנתקים בצורה מוחלטת מאדם שאנו קרובים אליו וקשורים אליו מאד‬ ‫לאחר תהליך כה משמעותי שעברנו יחד‪ 7‬פרויד (‪ )1937‬טוען כי אין לנו מודל בחיים האמתיים לסיום‬ ‫טיפול‪ 7‬בהתאם לכך‪ ,‬ברגמן (‪ )1997‬מתייחס לעובדה שבחיים שלנו קשרים אינטנסיביים המערבים‬ ‫התקשרות חזקה ורגשות חיבה נגמרים רק בעקבות מוות‪ ,‬מאורע חריג‪ ,‬או פגיעה נרקיסיסטית חמורה‬ ‫וכך סיום של טיפול מהווה בבסיסו פרידה לא נורמטיבית‪ ,‬שלא מוכרת לנו ממערכות היחסים האחרות‬ ‫ב חיינו‪ 7‬על כן כל סיום של תהליך טיפולי עשוי להעלות תגובות שונות ותחושות אצל מטופלים ומטפלים‬ ‫כאחד‪7‬‬ ‫לפי נקודת המבט הפרוידיאנית אולי נכון היה לסיים את הטיפול הזה בנקודה זו שהמטופלת "שוקמה"‬ ‫(לפי הנאמר ע"י המטפלת)‪ 7‬אך הדרך שבה סיום זה נעשה נחוותה עבור חברי הכיתה כלא רגישה ולא‬ ‫אמפתית‪ 7‬סטודנטים רבים סברו כי החיתוך הפתאומי בטיפול לקראת סיומו היה טראומטי עבור‬ ‫המטופלת וייתכן כי אף מעלה את החיתוך הפתאומי והטראומטי של האנשים החשובים בחייה (אשר‬ ‫נהרגו כאמור בתאונת דרכים שבגינה הגיעה לטיפול)‪ 7‬לפי גברד (‪ ,)4119‬המטפל אמור להביא לסיום‬ ‫טיפול "מספיק טוב" ולהשקיע מאמצים ביצירת סיום מתוכנן והדרגתי‪ ,‬שיאפשר חוויה שלמה ומלאה של‬ ‫סיום‪ ,‬שתחליף‪ ,‬תתקן או תפצה על חוויות קודמות של פרידות כואבות או טראומטיות מעברו של‬ ‫המטופל‪ 7‬פן (‪ )1991‬מתייחסת לכך שהזמן המומלץ להתחיל לדבר על הסיום הוא כ‪ 6-‬שבועות‬ ‫לתקופת טיפול של חצי שנה עד שנה‪ ,‬שבמהלכם יתרחש עיבוד של רגשות הפרידה ומתן לגיטימציה‬ ‫לרגשות המעורבים שעולים בתגובה אליה‪ 7‬עם זאת‪ ,‬יש לנהוג בהעלאת סוגיית הסיום ברגישות כיוון‬ ‫שהתייחסות מוקדמת מדי עלולה להפריע לרצף הטיפול ולמהלכו ואילו התייחסות מאוחרת מדי‪ ,‬כפי‬ ‫שניסינו להראות בקטע מתוך הסדרה (בה ההתייחסות קיצונית במיוחד; המטפלת הודיעה בסיום‬ ‫פגישה מן המניין כי הטיפול נגמר)‪ ,‬לא מאפשרת זמן לעיבוד התגובות בסיום‪7‬‬ ‫אופן סיום הטיפול‬ ‫במהלך הפרק שהקרנו‪ ,‬לאחר סיום הפגישה הטיפולית הזו‪ ,‬רואים את המטופלת שבה לטיפול‬ ‫ומסרבת לסיימו "אני לא עוזבת את הטיפול‪777‬אני לא מוכנה" אמרה המטופלת כאשר התפרצה לחדר‬ ‫הטיפולים ללא הודעה מראש‪ 7‬המטופלת חזרה לטיפול ואולי לקחה לעצמה את הזמן לעבד את התכנים‬ ‫והתחושות העולות כתוצאה מהסיום‪ 7‬ישנה חשיבות עליונה בהתייחסות לרגשות העולים סביב סיום‬ ‫הטיפול כאש ר המטפל עדיין נוכח‪ ,‬בניגוד לפרידות האחרות שקורות בחיים באופן כללי ובפרט בחייה‬ ‫של המטופלת (תאונת הדרכים ש"קרעה" את אהוביה ממנה בחדות)‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫לפי פן (‪ ,) 1991‬ישנה חשיבות מכרעת לאופן שבו המטפל אמור להעלות את נושא הסיום‪ 7‬אופן‬ ‫התייחסותו עשוי לחזק או להחליש פנטזיות של המטופל כמו "אני לא אוכל להסתדר בלי הטיפול"‪7‬‬ ‫במקרה זה – העלאת הסיום באופן כה פתאומי בסיום הפגישה העלתה והדגישה את התלותיות‬ ‫שחשה המטופלת בטיפול‪ ,‬אולם המטפלת לא התייחסה לנושא בצורה עדינה מספיק‪ 7‬כפי הנראה‬ ‫למטופלת זו בעיה קשה של חרדת נטישה כיוון שאפילו בסצנה הסופית לטיפול שבה רואים את‬ ‫המטפלת נפרדת מהמטופלת בהיכנסה למונית שאמורה להסיעה לשדה התעופה (המטופלת התקבלה‬ ‫ללימודים בפריז)‪ ,‬המטופלת עצרה את המונית‪ ,‬יצאה ממנה ורצה לכיוון המטפלת על מנת לקבל עוד‬ ‫חיבוק אחד אחרון‪ 7‬תהליך עיבוד הרגשות שעולים סביב סיום הטיפול אמור לאפשר גם הפנמה חיובית‬ ‫של ייצוגי המטפל לאחר סיום הטיפול (פן‪ 7)1991 ,‬בקשר לטיפול זה‪ ,‬ניתן רק לקוות שנותר ייצוג חיובי‬ ‫למטופלת בסיום הקשר‪7‬‬ ‫ניהול הפגישות האחרונות‬ ‫בסיום הטיפול רצוי להעלות נושאים עיקריים מן הטיפול ולהתייחס להתקדמות שהושגה בהם‪ 7‬בפרק‬ ‫ראינו כי המ טפלת התייחסה לנושאים מסוימים שעלו בטיפול כמו למשל הפגישה עם הורי בן הזוג‬ ‫שנהרג בתאונת הדרכים אשר המטופלת לא הייתה מסוגלת תחילה לעשות אך צלחה בכך בהמשך‬ ‫(פן‪ 7)1991 ,‬עם זאת‪ ,‬פן מדגישה כי יש להפנות את תשומת הלב לנושאים שדורשים עבודה נוספת‬ ‫ולא לסגור אותם כדי שהמטופל יוכל להמשיך ולעבוד גם בכוחות עצמו וכן למנוע הישנות של‬ ‫סימפטומים המבוססים על נושאים בלתי פתורים אלו‪ 7‬כך למשל במקרה זה נראה כי המטפלת לגמרי‬ ‫"סגרה" את הטיפול ולא השאירה נושאים נוספים לעבודה באומרה למטופלת כי "אין יותר על מה‬ ‫לעבוד" באחת הפגישות האחרונות‪7‬‬ ‫נקודה שהותירה בנו חותם משמעותי נוגעת למונח "סיום טוב מספיק"‪- (good enough termination‬‬ ‫גברד‪ 7)4119 ,‬לכל צד בטיפול‪ ,‬בין אם מטפל או מטופל‪ ,‬ישנה ציפייה כלשהי לגבי אופן הסיום בטיפול‪7‬‬ ‫גברד מתייחס לכך שכל מטפל מצפה ומקווה לראות סוף מסוים שהוא הנכון בעיניו‪ ,‬וכי קיימת פנטזיה‬ ‫נפוצה שבסיום הטיפול כל הבעיות ייעלמו והוא יגמר בצורה מושלמת למטופל‪ 7‬מתוך הקריאה‪ ,‬הדיונים‬ ‫בכיתה ומתוך התנסויותינו האישיות נוכחנו לדעת כי כל אדם ייחודי ובעל משמעויות שונות בתפיסתו‬ ‫את הפרידה‪ ,‬ולכן הפנטזיה הזו אינה נשמעת מציאותית ונותרת בגדר פנטזיה‪ 7‬עקב כך כמטפלים עלינו‬ ‫לנסות למצוא את תהליך הסיום המתאים ספציפית למטופל שיושב מולנו‪ ,‬ולא להתאימו לתבנית שיש‬ ‫לנו בראש בנוגע לאופן סיום הטיפול‪ 7‬בעניין זה גברד (‪ )4119‬מזכיר מספר סוגי מטופלים שלכל אחד‬ ‫מתאים תהליך סיום אחר‪ :‬מטופלים שעבורם סיום הטיפול אינו אפשרי והם זקוקים לו ללא הרף (לכן‬ ‫לא יכולים לסיים אף פעם)‪ ,‬כגון מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית; "מטופלים נצחיים"‬ ‫(‪ )therapeutic lifers‬שיגיעו פעם בכמה זמן לפגישה ורק כך יוכלו לשמר את איכות חייהם; כאלו‬ ‫שצריכים הפחתה הדרגתית של תדירות הפגישות וכן כאלו שצריכים "לחתוך" בפעם אחת כדי לא‬ ‫להתמודד עם הקושי המתמשך שבפרידה‪ 7‬בדיון סביב המקרה שהבאנו בפני הכיתה‪ ,‬עלתה דעה כי‬ ‫‪13‬‬ ‫עקב התלותיות הגדולה של המטופלת במטפלת ובטיפול‪ ,‬אולי היה זה צעד נכון "לחתוך" את הטיפול‪,‬‬ ‫כיוון שייתכן שלא הייתה יכולה לסיים אותו בעצמה והייתה משלמת על כך מחירים שונים (כגון לא‬ ‫ללכת ללימודים בפריז)‪ 7‬מנגד עלתה בכיתה גם השערה שאולי יכולה להיות משמעות טיפולית גדולה‬ ‫יותר למטופל שיתווה את מהלך הסיום מאשר שהמטפל יכפה עליו מה שהוא חש שנחוץ לסיום‬ ‫התהליך‪ 7‬התשובה‪ ,‬כפי הנראה‪ ,‬מורכבת ותלויה במטופל‪ ,‬במטפל ובטיפול עצמו‪7‬‬ ‫תגובות לסיום הטיפול‬ ‫בחלק השני של הרפרט שערכנו בכיתה– דרך קריאה והתנסות של מקרים טיפוליים שונים‪ ,‬ניסינו‬ ‫להבין מהן החוויות הרגשיות הנחוות על ידי שני הצדדים כאשר עולה נושא סיום הטיפול ומתוך כך‬ ‫להסיק על הדרך "הטובה מספיק" לפעול במקרים אלו‪ 7‬לשם כך הכיתה חולקה לארבע קבוצות שקיבלו‬ ‫כל אחת תיאור מקרה של סיום טיפול‪ 7‬הסיבות לסיום השתנו בין המקרים השונים‪ ,‬ותמציתן מובאות‬ ‫להלן‪ )1( :‬סיום טיפול של חמש שנים ביוזמת המטפל‪ ,‬שסבור שקביעת תאריך סיום תוציא את המטופל‬ ‫מ"אזור הנוחות" ותוביל להתקדמות טיפולית בזמן הנותר‪ )0( .‬סיום טיפול של מטפלת שהינה‬ ‫פרקטיקנטית לפסיכולוגיה‪ ,‬עקב סיום הפרקטיקום‪ )3( .‬סיום טיפול שנקבע ע"י שני הצדדים אולם‬ ‫הוקדם במפתיע בשבועיים עקב אילוצים של המטופלת‪ )4( .‬סיום טיפול ביוזמת המטופל‪ ,‬עקב‬ ‫התאהבותו במטפלת‪.‬‬ ‫כפי שניתן לראות‪ ,‬המקרים שונים אחד מהשני הן בצד שיוזם את הפרידה והן בנסיבות שהובילו אותו‬ ‫לכך‪ 7‬לעתים הסיום היה ידוע מראש ולעתים הגיע במפתיע‪ 7‬לאחר פרק זמן להתנסות וחוויות‪ ,‬כל‬ ‫קבוצה החליפה בין התפקידים וכך יכלו לחוש את הצד השני ולהגיב מתוך החוויה‪ 7‬בהתאם למוצג‬ ‫בכיתה‪ ,‬נראה כי כל אחד מהמקרים הוביל לתגובות רגשיות משמעותיות אצל שני הצדדים שנעו בין‬ ‫כעס‪ ,‬אשמה‪ ,‬בלבול‪ ,‬תמיהה‪ ,‬עצב‪ ,‬הכחשה‪ ,‬אדישות וקבלה‪ 7‬נתמקד כעת בדוגמה השלישית‪,‬‬ ‫שהתבססה על תיאור המקרה של דינה מתוך המאמר של נוי‪-‬שרב (‪ :)1995‬המטופלת הגיעה לטיפול‬ ‫עקב מערכת יחסים מורכבת עם הוריה וקונפליקט תלות‪-‬עצמאות‪ 7‬היא ביקשה למצוא את המרחק‬ ‫הנכון מאמה התובענית ולבסס את ביטחונה ודימויה העצמי‪ 7‬הטיפול הוגדר כמוצלח הן ע"י המטופלת‬ ‫והן ע"י המטפלת‪ ,‬כאשר נוצר ביניהן קשר חיובי ודינה פיתחה עצמאות‪ ,‬אסרטיביות ואמון ביכולותיה‪7‬‬ ‫במקביל לסיום הטיפול המיועד‪ ,‬דינה סיימה קשר זוגי עקב עזיבתה לחו"ל‪ 7‬המטפלת חששה שדינה‬ ‫תחווה שתי נטישות בו‪-‬זמנית ורצתה לדחות את סיום הטיפול‪ 7‬בכיתה הצגנו מקרה דומה‪ ,‬אך בו‬ ‫המטופלת ביקשה להקדים את סיום הטיפול‪ 7‬הקבוצה דנה בקושי להרפות ולשחרר ובהתמודדות עם‬ ‫אובדן שנחווה כפתאומי‪ ,‬אפילו שהוקדם אך ורק בשבועיים מהמועד שנקבע‪ 7‬במקרה שתואר במאמר‪,‬‬ ‫נראה כי הרצון לדחות את הסיום נבע מהשלכת המטפלת את חרדותיה והקושי שלה להתמודד עם‬ ‫אובדן על המטופלת‪ 7‬מתוך כך התחזקה הבנתנו כי ההליך הטיפולי בכלל וקבלת ההחלטות על סיום‬ ‫הטיפול בפרט נתרמים באמצעות הביטוי של שני הצדדים וכי ההדדיות הינה משמעותית מאוד‬ ‫‪12‬‬ ‫בהקשרים אלו‪ ,‬כיוון שלא תמיד ניתן להעריך את רגשותיו של הצד השני ולנטרל את ההעברות‬ ‫ההדדיות‪ 7‬לאור המשמעות האישית‪ ,‬בחרנו להעמיק בתגובות המטפל לסיום הטיפול‪7‬‬ ‫תגובות המטפל לסיום הטיפול‬ ‫פן (‪ )1991‬התייחסה לתגובות המטפלים לסיום כפוי של טיפול פסיכודינמי‪ 7‬היא מתארת שישנן תגובות‬ ‫העברה נגדית חזקות בתגובה לתגובות ההעברה הספציפיות של המטופל בנושא הסיום‪ ,‬לדוגמא‪-‬‬ ‫אדישות של המטופל עלולה לגרום לתחושות של פגיעה נרקיסיסטית וכעס אצל המטפל שיחשוב כי‬ ‫הטיפול אינו מספיק נוגע במטופל ומתוך כך יחשוב כי אולי הוא לא מטפל מוצלח‪ 7‬מתוך מאמר זה‬ ‫התחלנו להבין איזו חשיבות עצומה יש להעברה נגדית גם בסיום הטיפול (כמו בשאר חלקי הטיפול) וכי‬ ‫ניתן לזהות אותה ולהשתמש בה ככלי‪ ,‬תוך הפגנת רגישות וזהירות‪7‬‬ ‫נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬מתייחסת לסיום בטיפול דינמי קצר מועד‪ ,‬ומתארת כי המטפל עלול לחוות רגשות‬ ‫אשם על נטישת המ טופל בטרם עת וכי הוא עלול לחוש כי הוא מבצע תפקיד "בלתי אפשרי" כיוון שלא‬ ‫יכול לבצע טיפול "טוב" בזמן כה מועט המוקצב מראש על פי דרישות שאינן תואמות את צרכי המטופל‪7‬‬ ‫נוי‪-‬שרב מזכירה גם כי המטפלים מגיבים באופן שמעוצב על פי מבנה אישיותם‪ ,‬הנובע משלבים‬ ‫התפתחותיים שונים ומהקונפליקטים המרכזיים שעלו בטיפול החל מחוויות של פרידה ואובדן‪ ,‬דרך‬ ‫תחושות אכזבה‪ ,‬כישלון‪ ,‬אשם וכעס וכלה בתחושות ניצחון‪ ,‬התגברות על מכשולים והכרת תודה או כל‬ ‫שילוב של רגשות אלה‪ 7‬כאשר מדובר בסיום טיפול כפוי‪ ,‬כתוצאה מאילוצי מערכת‪( ,‬נושא הקרוב לליבנו‬ ‫לאור ת קופת הפרקטיקום המוגבלת בזמן‪ ,‬או בעקבות שחרור בטרם עת של מטופלים בפרקטיקום‬ ‫אשפוזי)‪ ,‬המטפלים עלולים להגיב בכעס רב על המערכת או לחילופין לפתח הגנה של ניתוק וריחוק‬ ‫רגשי מהמטופלים‪ 7‬רגשות אלו עשויים גם להעיב על הזהות האישית והמקצועית של המטפל ולגרום לו‬ ‫לחשוב כי אינו מטפל טוב מספיק כיוון שהטיפול לא צלח וכך בעצם להפנות את האשמה פנימה‪ ,‬זאת‬ ‫לעומת מטפלים המפנים את האשמה כלפי חוץ שיאשימו ויכעסו על המערכת‪ 7‬דרושה‪ ,‬אם כן‪,‬‬ ‫הסתכלות רגישה ומורכבת על דרך הפעילות של המטפל בזמן רגיש זה‪ 7‬על פי נוי‪-‬שרב (‪ ,)1995‬טיפול‬ ‫דינמי קצר מוע ד אינו מתאים לכל המטפלים‪ ,‬עקב המורכבות הגדולה שתיארנו‪ ,‬הכוללת תהליכי‬ ‫ספרציה‪-‬אינדיבידואציה מהירים מאוד‪ ,‬עיבוד אובדן שתופס חלק מהותי מהתכנים הטיפוליים (ועקב כך‬ ‫השפעה משמעותית של הפרידות והאובדנים שהמטפל עצמו חווה) וקשיים סביב הנטייה‬ ‫לאומניפוטנטיות טיפולית האופיינית למטפלים בלתי מנוסים‪ 7‬הקשיים שתיארנו הינם משמעותיים בכל‬ ‫הליך טיפולי‪ ,‬גם כאשר אינו קצר מועד‪ ,‬וכאנשי מקצוע בתחילת דרכנו אנו פוגשים אותם בשלב‬ ‫הכשרתנו הנוכחי ונדרשים להתעמת איתם‪ ,‬תוך הפקת המירב הן בטיפול עצמו והן בהתפתחות‬ ‫האישית שלנו כמטפלים‪7‬‬ ‫בהתאם לאמור לעיל‪ ,‬נחזור לתיאור המקרה שהצגנו בכיתה מתוך הסדרה מרפאה פרטית‪ :‬בדיון‬ ‫הכיתתי עלתה ביקורת רבה על האופן בו המטפלת סיימה את הטיפול בפתאומיות ובחוסר רגישות‪,‬‬ ‫וניסינו להבין מדוע המטפלת‪ ,‬שנחשבת כמקצועית וטובה‪ ,‬פעלה בדרך זו‪ 7‬מתוך צפייה בשאר פרקי‬ ‫‪15‬‬ ‫הסדרה התבהרה לנו התמונה הכוללת של החוויות שעברה המטפלת ושל אישיותה‪ 7‬המטפלת עצמה‬ ‫עברה מספר טראומות וביניהן עזיבה פתאומית של בעלה ואבי הילד שלה במהלך הטיפול שעשתה‬ ‫למטופלת בסדרה‪ 7‬חוויות אלה פירקו אותה עד כדי חוסר תפקוד זמני‪ 7‬עיבוד האובדן של המטפלת‬ ‫(שכלל מנגנוני הגנה הימנעותיים והדחקתיים)‪ ,‬מהווה חלק מהזהות האישית והמקצועית שלה‪ 7‬מתוך‬ ‫כך‪ ,‬ניתן לראות כי הגיבה בהימנעות מסוימת גם לסיום הטיפול של המטופלת כאשר "חתכה" אותו‬ ‫בפתאומיות באחת הפגישות מבלי הודעה מוקדמת‪ 7‬שהחוויות שעברה והזהות שגיבשה משפיעות‪,‬‬ ‫ככל הנראה לא במודע‪ ,‬על האופן בו הינה תופסת פרידות ואובדן וכתוצאה מכך על ניהול הטיפול שלה‬ ‫כמטפלת וכיצד מתייחסת לפרידה טיפולית‪7‬‬ ‫סיכום‬ ‫במהלך חיינו אנו מתנסים בפרידות רבות‪ ,‬אותן אנו חווים ולהן אנו מגיבים בדרכים שונות‪ ,‬בהתאם‬ ‫לקריטריונים הסובייקטיביים שלנו‪ 7‬סיום טיפול‪ ,‬הן מהצד של המטופל והן מהצד של המטפל מהווה‬ ‫פרידה אחת מיני רבות וגם אליו אנו נגיב כתלות בחוויותינו הקודמות‪ ,‬בפרט חוויות פרידה ואובדן‪7‬‬ ‫נושא משמעותי זה זכה להתייחסות בספרות המקצועית והתפתחו תיאוריות שונות על מהו העיתוי‬ ‫הטוב ביותר לסיום טיפול והאם בכלל קיים עיתוי שכזה‪ 7‬התיאורטיקנים מדגישים את חשיבות הרגישות‬ ‫של המטפל ואת ההדרגתיות של תהליך הסיום שתאפשר עיבוד מקיף של הרגשות העולים כתוצאה‬ ‫ממנו ובכך לאפשר יצירת חוויה שלמה ומלאה של סיום שתחליף או תפצה על פרידות כואבות‬ ‫מוקדמות‪ ,‬תוך התאמת התהליך הן למטופל והן למטפל‪ 7‬בתוך כך‪ ,‬לא נשאף לסיום מושלם‪ ,‬אלא‬ ‫ל"סיום מספיק טוב" (גברד‪ 7)1991 ,‬לאור האמור בחנו את התגובות הרגשיות של המטפלים‬ ‫והמטופלים במספר תיאורי מקרה‪ 7‬ראינו שקשת הרגשות הינה רחבה וסוביקטיבית ומושפעת מאוד‬ ‫מעברנו‪ 7‬ההעברות ההדדיות שהטיפול כולל אף הן משפיעות מאוד על הפרידה ועל עיבודה‪ 7‬לאור זאת‬ ‫ח שוב להיות מודעים למורכבות תהליך סיום הטיפול ולהשפעות המרובות עליו‪ ,‬הן כאשר מדובר‬ ‫בחוויות שפרידות קודמות הותירו בנו ובמטופל והן כאשר בוחנים את מכלול הגורמים הייחודיים‬ ‫שהפרידה הנוכחית מערבת‪ 7‬מודעות גבוהה תסייע לנו לפעול ברגישות‪ ,‬להפעיל בקרה עצמית ולהגדיל‬ ‫את הסיכויים להגיע ל"סיום מספיק טוב" לשביעות רצון כל הצדדים‪7‬‬ ‫‪16‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ Bergmann, M.S. (1997). Termination: The Achilles Heel of Psychoanalytic Technique. Psychoanalytic Psychology, 14(2), 163-174. Gabbard, G.O. (2009). What is A "Good Enough" Termination? Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575- 594. Penn, L. S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of psychodynamic psychotherapy. Professional Psychology, 21(3); 379-384. ,1 '‫ חוב' מס‬,'‫ כרך י‬,‫ שיחות‬7‫מועד ואישיות המטפל‬-‫קצר‬-‫ הסיום בטיפול דינאמי‬7)1995( 7‫ ד‬,‫שרב‬-‫נוי‬ 713-19 :‫ תרגום‬,4114 ,‫ הוצאת עם עובד‬7‫ הטיפול הפסיכואנליטי‬7‫סופית‬-‫ אנליזה סופית ואין‬7)1937( 7‫ ז‬,‫פרויד‬ 7411-441 ,‫ערן רולניק‬ 17 ‫גבולות ו‪ Setting-‬בטיפול‬ ‫עבודת מסכמת בקורס "מבוא לפסיכותרפיה‬ ‫דינאמית"‬ ‫מוגש על ידי‪ :‬רעות פלונסקר‪ ,‬רותם פז‪ ,‬עדי קילים ושיראל דורמן‬ ‫מוגש עבור‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מאי ‪4102‬‬ ‫אייר תשע"ד‬ ‫‪18‬‬ ‫גבולות ו‪ Setting-‬בטיפול‬ ‫‪"In order to exist, man must rebel, but rebellion must respect the limits that it discovers in itself‬‬ ‫"‪- limits where minds meet, and in meeting, begin to exist.‬‬ ‫‪-Albert Camus‬‬ ‫העיסוק בגבולות וב‪ setting-‬הינו חלק משמעותי ובלתי נפרד מהעבודה הטיפולית‪ .‬אי לכך‪ ,‬אין זה מפתיע‬ ‫שלשמע המילים הללו עולות אסוציאציות מגוונות‪ ,‬רגשות שונים ושאלות רבות; עבור מי נועדו הגבולות?‬ ‫האם עבור המטופ ל או שמא עבור המטפל? כיצד להעלות את נושא הגבולות בפני המטופל? מה ההבדל בין‬ ‫המשמעות של קביעת גבולות חיצוניים לזו של יצירת גבולות פנימיים? מה המשמעות העמוקה העומדת‬ ‫מאחורי פריצת גבולות על ידי המטופל? עד כמה להגמיש את הגבולות במרחב הטיפולי אם בכלל? מתי‬ ‫פריצת הגבולות וה‪ setting-‬מהווה פגיעה בתהליך הטיפולי ומתי היא מהווה הזדמנות לצמיחה? האם וכיצד‬ ‫גישתנו ביחס לגבולות עשויה להשתנות בהתאם למטופל? כיצד העיסוק בגבולות תופס מקום בעידן‬ ‫המודרני?‬ ‫אהובה ברקן במאמרה "הרבדים השונים של ה‪ – setting -‬או של מי השעון?" מתייחסת לנושא ה‪setting-‬‬ ‫והגבולות בראי הספרות לאור התרחשות מטלטלת באחד הטיפולים שניהלה‪ .‬ברקן מתארת כי באחת‬ ‫הפגישות עם מטופל ותיק שינה המטופל את מיקום השעון בחדר‪ ,‬אקט שעורר תחושות של כעס‪ ,‬פולשנות‬ ‫ובהלה אצל המטופל והמטפלת בעוצמה כזו שאיימה על המשך קיומו של הטיפול‪ .‬החוויה הניעה אותה‬ ‫לחזור ולבחון את ה‪ setting-‬על רבדיו השונים ואת השפעתו על התהליך הטיפולי‪.‬‬ ‫במאמרה היא מנסה לבחון את החשיבות בשמירה על מסגרת אחידה וקבועה אל מול הנטייה להיענות‬ ‫לשינויים על מנת לאפשר למטופל הזדמנות להתנסות חדשה‪ .‬זאת‪ ,‬על ידי השוואה בין גישות קלאסיות‬ ‫לגישות אינטר‪-‬סובייקטיביות אותן היא סוקרת‪ .‬מתוך מאמרה‪ ,‬בחרנו להביא את נקודות המבט של ארבעה‬ ‫תיאורטיקנים אשר‪ ,‬לעניות דעתנו‪ ,‬היטיבו לגעת במהות של סוגיה זו‪.‬‬ ‫הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית מגדירה את ה‪ setting -‬באופן מוקפד‪ ,‬חריגה ממנו מתפרשת כ‪acting -‬‬ ‫‪ out‬או ‪ enactment‬של המטופל או המטפל‪ .‬מודל הדחף מצדד בתסכול המשאלות ואי ההיענות‪ ,‬ומכאן‬ ‫עמדת המטפל היא של איפוק‪.‬‬ ‫אצל ויניקוט ה‪ setting-‬הוא הסביבה האמהית המתאימה את עצמה לצרכיו של המטופל‪ .‬הוא רואה בכללי‬ ‫ה‪ setting-‬של פרויד דמיון לפונקציות האמהיות בתחילת החיים של התינוק ונסיון לשחזר את התכונות של‬ ‫סביבה אמהית מחזיקה )‪ .(maternal holding environment‬סביבה זו מספקת אשליה של בטחון והגנה‬ ‫ומזמינה את המטופל לרגרסיה אל מצבי תלות ראשוניים‪.‬‬ ‫קינודוז תופסת את ה‪ setting-‬כבעל שני רבדים‪ :‬רובד אובייקטיבי בו מתקיימים חוקים חיצוניים השולטים‬ ‫בחיים החיצוניים של המטפל והמטופל‪ ,‬ורובד סובייקטיבי המבטא מציאות פנימית‪.‬‬ ‫הופמן מצביע על הדיאלקטיקה הקיימת בין העמדה הפורמלית של המטפל‪ ,‬השומר על המסגרת הטיפולית‬ ‫ולא חורג מתפקידו‪ ,‬ובין העמדה האישית האקספרסיבית‪ ,‬הנענית לצורך של המטופל להגיב מהמקום‬ ‫האישי‪ .‬הוא מתנגד לדיכוטומיה ששמירה על ה‪ setting-‬יוצרת בטחון ושחריגה ממנו יוצרת תחושת סכנה‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫ברקן עצמה מתייחסת למשמעות המשתנה של חריגה מכללי מסגרת ה‪ .setting-‬היא גורסת כי ישנם מקרים‬ ‫בהם שינוי עשוי להרחיב את טווח ההתנסויות של המטופל ולאפשר יציאה למרחב חדש ומיטיב‪ ,‬אך יחד עם‬ ‫זאת‪ ,‬שינוי גם עלול לסכן את המרחב של המטפל או המטופל‪ ,‬ולצמצם את היכולת שלהם לשחק‪.‬‬ ‫אילן‪ ,‬בן ‪ ,42‬הגיע לטיפול בעקבות מחשבון אבדניות ותחושת דיכאון בעקבות התמודדות עם מחלת‬ ‫סרטן קשה של אימו‪ .‬הוא בן יחיד‪ ,‬מעולם לא הכיר את אביו ואימו גידלה אותו לבדו‪ .‬אילן בעל‬ ‫הפרעת קשב וריכוז‪ ,‬יש לו נטייה להתרגז בקלות‪ ,‬וכן הוא מתקשה לתכנן ולארגן את חייו במסגרת‬ ‫היום‪-‬יום‪ .‬הוא מגיע באופן קבוע באיחור לפגישות הטיפול‪ ,‬כאשר איחוריו נעים בין ‪ 05‬דקות ל‪25 -‬‬ ‫דקות‪ ,‬מה שמותיר זמן קצר מאוד לפגישה הטיפולית‪ .‬כאשר אילן מגיע לפגישה הוא מתייחס‬ ‫לאיחור‪ ,‬תולה אותו בגורמים חיצוניים מחוץ לשליטתו ואף מצפה כי המטפלת תתחשב במאמציו‬ ‫להגיע ותאריך את זמן הפגישה‪ .‬לצד זאת‪ ,‬כאשר נשאל מדוע לדעתו הוא מאחר אמר‪" :‬אני מרגיש‬ ‫שאני מפסיד זמן בחיים‪ .‬אמא שלי מגיעה לטיפול שלה הרבה לפני הזמן – יש בה משהו מאוד זקוק‪.‬‬ ‫אני מעדיף שאחרים יהיו זקוקים לי‪ ,‬יכול להיות שזו הסיבה‪ ,‬שיצטרכו לחכות לי‪ .‬אני לא יכול‬ ‫לשבת ולחכות‪ ,‬לא יכול להתמודד עם זה בכלל"‪ .‬יחד עם זאת המטפלת חשה כי הסבר זה מספק את‬ ‫אילן ומסיט את תשומת הלב מהתייחסות מעמיקה יותר לנושא האיחורים בזמן הפגישות‪.‬‬ ‫מתיאור מקרה זה עולה השאלה כיצד על המטפלת לנהוג ביחס לאיחורים של אילן‪ .‬האם עליה להכיר‬ ‫במאמציו של אילן להגיע ולהאריך את זמן הפגישה? האם עליה לעמת את אילן עם הנושא של איחוריו או‬ ‫לאפשר לו לנצל את הזמן המועט של הפגישה להעלאת התכנים המעסיקים אותו? נבקש לבחון שאלות אלו‬ ‫דרך התייחסות לתיאוריות אנליטיות קלאסיות ולתיאוריות מאוחרות יותר‪.‬‬ ‫פרויד‪ ,‬כמייצג הגישה האנליטית הקלאסית‪ ,‬החל לנסח את יחסו לגבולות באמצעות תיאור התפתחותו של‬ ‫הפעוט‪ .‬תחילה הפעוט חוקר באופן חופשי וחסר גבולות את סביבתו במטרה לחוות סיפוק בהתאם לעקרון‬ ‫העונג‪ ,‬אך עם הזמן הוא נתקל באופן בלתי נמנע בגבולות מתסכלים שהמציאות כופה עליו‪ .‬קבלת הגבולות‬ ‫הנכפים על הפעוט הינה הכרחית להתפתחות אופטימלית של הילד ושל תפקודי האגו שלו )‪.(Gorney, 1994‬‬ ‫במאמרו "היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד" פרויד אינו מתייחס באופן ישיר לסוגיית הגבולות בטיפול אלא‬ ‫נוג ע בחשיבותם דרך התבוננות בתהליכים של התנגדות וחזרה המתרחשים בטיפול‪ .‬במאמר זה‪ ,‬פרויד גורס‬ ‫כי פעמים רבות המטופל אינו נזכר בדבר מה שנשכח והודחק אלא פועל את הדברים‪ .‬הוא משחזר אותם לא‬ ‫כזכרון אלא כמעשה‪ ,‬כהתנהגות‪ ,‬וחוזר עליהם מבלי דעת שהוא חוזר עליהם‪ .‬ככל שההתנגדות גדולה יותר‬ ‫כך תתפוס הפעולה (החזרה) מקום יותר גדול בהיזכרות‪ .‬החולה נוטל עמו את הנשק מן הארסנל של העבר‬ ‫ומתגונן בעזרתו מפני המשך הטיפול‪ ,‬ועל המטפל לפרוק אותו מנשקו בהדרגה‪ .‬כך‪ ,‬בתיאור המקרה שלנו‬ ‫האיחורים של אילן הינם סימפטום‪ ,‬פעולה‪ ,‬המסייעת לו להתגונן מפני המשך הטיפול והתכנים הלא מודעים‬ ‫להציף‪.‬‬ ‫עלול‬ ‫שהוא‬ ‫פרויד ממשיך בכך שהמטפל נערך לקרב ממושך עם המטופל כדי לשמור בתחומי הנפש את כל הדחפים‬ ‫שהמטופל מבקש להסיט לתחום המוטורי‪ .‬המטפל יחגוג את נצחון הטיפול‪ ,‬כאשר יצליח לפתור‪ ,‬באמצעות‬ ‫עבודת זכרון‪ ,‬דבר כלשהו שהמטופל מבקש לתעל לפעולה‪ .‬אם הקשר באמצעות ההעברה ייהפך למשהו‬ ‫שניתן לעשות בו שימוש‪ ,‬הרי הטיפול יצליח למנוע מהמטופל את פעולות החזרה המשמעותיות יותר‪ ,‬ולנצל‬ ‫הטיפולית‪.‬‬ ‫לעבודה‬ ‫כחומר‬ ‫אלה‬ ‫פעולות‬ ‫שמאחורי‬ ‫הכוונה‬ ‫את‬ ‫ההתגברות על ההתנגדות מתחילה בכך שהמטפל חושף בפני המטופל את ההתנגדות שלו אך יש לזכור כי‬ ‫הצגת ההתנגדות בשמה המפורש עדיין אין בה כדי לגרום להפסקתה המיידית‪ .‬יש לתת לחולה זמן להתעמק‬ ‫‪41‬‬ ‫בהתנגדות המוכרת לו עתה‪ ,‬לעבד אותה ולגבור עליה‪ ,‬וזאת דווקא על ידי כך שהמטפל ימשיך בעבודה איתו‬ ‫על פי כללי היסוד האנליטיים חרף התנגדותו‪ .‬רק כאשר ההתנגדות מגיעה לשיאה ניתן לגלות‪ ,‬מתוך עבודה‬ ‫משותפת עם המטופל‪ ,‬את הדחפים המודחקים המזינים אותה‪ .‬חוויה שבאמצעותה משתכנע המטופל‬ ‫בקיומה ובעוצמתה של זו‪ .‬עיבוד זה של ההתנגדויות עשוי בפועל להיהפך למטלה מייגעת עבור המטופל‬ ‫ולמבחן של סבלנות עבור המטפל אולם חשוב שגם המטופל וגם המטפל יזכרו כי "לא ניתן להרוג אויב‬ ‫כשהוא נעדר או אינו בהישג יד"‪.‬‬ ‫לפי גישתו של פרויד בטיפול באילן ראשית עלינו להעלות בפניו את האפשרות שאיחוריו מהווים התנגדות‬ ‫שמגנה עליו מפני התמודדות עם תכנים לא מודעים‪ ,‬אשר עלולים לעורר בו חרדה או אי נוחות‪ .‬כמובן שתוך‬ ‫כדי כך עלינו לזכור שהעובדה שהצגנו את ההתנגדות בפניו אין בה די על מנת לפתור את הבעיה באופן מידי‪,‬‬ ‫דהיינו‪ ,‬לגרום לאילן להסיר את התנגדותו‪ ,‬להתעמת עם התכנים הלא מודעים ולהפסיק לאחר‪ .‬כפי שפרויד‬ ‫מציע‪ ,‬על מנת לאפשר לאילן להכיר בהתנגדותו ולהתמודד עמה‪ ,‬עלינו לשמור על גבולות ברורים וקבועים‪.‬‬ ‫גבולות אלו עלולים להיות מתסכלים הן עבור המטפל והן עבור המטופל אך בכוחם לגרום להתנגדות להגיע‬ ‫לשיאה; וכך‪ ,‬מתוך עבודה משותפת‪ ,‬לסייע למטופל להתעמק בה‪ ,‬לעבד אותה ולגבור עליה‪ .‬בדומה לכך‬ ‫שהגבולות הנכפים על הפעוט מסייעים לו לבנות תפקודי אגו אופטימליים‪ ,‬כך שמירה על כללי היסוד‬ ‫האנליטיים יסייעו לאילן לפתח תפקודי אגו אופטימליים יותר‪.‬‬ ‫הפסיכואנליזה הקלאסית מדגישה כי התהליך ההתפתחותי ממוקד בעימות עם מציאות בעלת גבולות‬ ‫חיצוניים ובתהליך ההתפתחותי של הפנמת הגבול החיצוני‪ .‬זוהי עמדה שמטרתה ליישב את הפרדוקס‬ ‫והקונפליקט בין פנים לחוץ‪ ,‬דמיון ומציאות‪ .‬וויניקוט‪ ,‬המייצג תיאוריות מאוחרות יותר‪ ,‬שם את הדגש‬ ‫דווקא על קיומו של הפרדוקס‪ ,‬ורואה אותו כחלק חיוני בהתפתחות‪ .‬וויניקוט ממשיג גבול כחוויה ולא‬ ‫כמבנה‪ .‬במקום על גבול‪ ,‬הוא מדבר על מימוש של פוטנציאל אנושי‪ .‬במקום יחסים של דיפרנציאציה‪ ,‬הוא‬ ‫מדבר על יחסים עם סביבה שמתייחסת לסובייקטיביות של האדם ולכן מאפשרת את התפתחותו‪.‬‬ ‫הוא מאתגר את התפיסה הקלאסית לפיה אינדיבידואציה היא מטרה התפתחותית המושגת דרך תהליכי‬ ‫נפרדות (ספרציה) וגורס כי היא עוברת דווקא דרך מי זוג‪ .‬הוא מכנה את האובייקט המתאים עצמו לצורך זה‬ ‫"אובייקט סובייקטיבי"‪ .‬אובייקט זה הוא סביבה שיודעת את הגבול שלה אבל מסכימה לוותר עליו או‬ ‫להשהות אותו‪ ,‬להתמסר מתוך התאמה מקסימלית לצורכי התינוק התלוי בה‪ .‬למעשה‪ ,‬הסביבה שוויניקוט‬ ‫מאפיין כסביבה מאפשרת התפתחות היא סביבה שבה ישנה נוכחות שמתמזגת עם צרכי היחיד‪ ,‬קשובה לו‪,‬‬ ‫מכווננת אליו‪ -‬והיא מתקפת את החוויה הסובייקטיבית שלו‪ .‬כך היא מאפשרת לו להתממש‪ ,‬להיות הוא‬ ‫עצמו‪ ,‬תוך כדי משחק ותנועה‪ .‬מנקודת מבט חיצונית‪ ,‬אלה הם רגעי מפגש בין שניים‪ ,‬אבל בחוויה של‬ ‫הסובייקט אלו הם רגעי רוגע‪ ,‬שבהם הוא חווה את עצמו כאחד שמתרחב‪ .‬כך למשל‪ ,‬תתכוונן האם הטובה‬ ‫דיה אל התינוק‪ ,‬תיענה לצרכיו ותתאים עצמה אליו במדויק עד לכדי קריסה זמנית של הגבול ביניהם‪.‬‬ ‫החוויה היא חוויה של אין‪-‬גבוליות ואין‪-‬סופיות‪ ,‬והיא זו שתאפשר מרחב ופוטנציאל יצירתי‪" .‬פוטנציאל‬ ‫יצירתי" לא מתייחס ליכולת להפיק תוצרים‪ ,‬אלא מתייחס ליכולת של העצמי‪ ,‬לחוויה הסובייקטיבית של‬ ‫האדם הכוללת חיוניות‪ ,‬אפקטיביות וקבלת משמעות‪.‬‬ ‫ככל שהתינוק גדל ומתפתח‪ ,‬כך משתנה התאמתה הראשונית של האם לתינוק ולצרכיו המשתנים‪ .‬בניגוד‬ ‫לפרויד‪ ,‬וויניקוט ראה בתוקפנות מנוף וכוח לחיים‪ .‬האם המשהה גבולות שורדת את התוקפנות של התינוק‪,‬‬ ‫בכך שאינה נהרסת‪ ,‬נוטשת או נוקמת אלא מתאימה עצמה לצורך שלו‪ .‬היא מאפשרת לתינוק לחוות אותה‬ ‫כמובחנת ממנו כי היא מחוץ לטווח שליטתו האומניפוטנטית‪ .‬כך נבנית בהדרגה המציאות החיצונית‬ ‫כנפרדת ונוצר המעבר ליחסי אובייקט‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫לשיטתו של וויניקוט‪ ,‬הסיטואציה הטיפולית יכולה לאפשר למטפל להיענות למה שהמטופל זקוק רק כאשר‬ ‫מתקיימת בה רגרסיה לתלות שכן זהו רכיב הכרחי של החוויה הטיפולית‪ .‬בילדות ההיענות לצרכי המטופל‬ ‫הייתה צריכה להתבצע על ידי החזקתה הטובה של האם‪ ,‬ובטיפול היא מחייבת את ההחזקה המותאמת של‬ ‫המטפל‪ .‬וויניקוט גורס שהמטפל צריך להציע את עצמו כמרחב של קרקע מזינה ומקבלת בתוך המצב‬ ‫הרגרסיבי‪ .‬רק כך יוכל המטופל להתמסר מתוך אמון למטפל המחזיק‪ ,‬ויהיה מוכן להשיל מעליו את השריון‬ ‫של העצמי הכוזב‪ ,‬שנועד להגן על גרעין העצמי האמיתי‪ .‬רק מתוך רגרסיה זו‪ ,‬ימצא המטופל בתוכו את‬ ‫הגבול הקיומי‪ ,‬הספונטני שצומח מתוך תנועה ולא מתוך קיבוע‪.‬‬ ‫לפי גישתו של וויניקוט בטיפול באילן תהיה חשיבות דווקא בהגמשת הגבולות והיענות לצרכיו‪ .‬ייתכן‬ ‫שהסיבה האפשרית שאילן מעלה לאיחוריו אכן טומנת בחובה מפתח חשוב לטיפול בו‪ .‬אילן מעדיף שיזדקקו‬ ‫לו ובלבד שלא יהיה זקוק לאחרים כמו אמו שמגיעה לטיפול וממתינה‪ .‬אם אכן בילדותו הוא הרגיש שצרכיו‬ ‫אינם נענים וויתר עליהם יכול הטיפול להוות מקום בו יענו הצרכים הללו על ידי המטפלת שתכיר בהם‬ ‫ותקבל את החוויה של אילן כפי שהיא‪.‬‬ ‫נדבך חשוב נוסף להצלחת הטיפול יהיה תלוי ביכולתה של המטפלת לעמוד בגילויי התוקפנות אותם מפגין‬ ‫אילן בדמות האיחורים המשמעותיים‪ ,‬וזאת מבלי להיהרס או לותר עליו‪ .‬מתוך קריסת הגבול וההיענות של‬ ‫המטפלת לצרכיו של אילן יחל תהליך של היווצרות גבולות פנימיים שיוביל בתורו לאינדיבידואציה ולחשיפה‬ ‫של העצמי האמיתי של אילן‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בין אם נבחר לאמץ גישות קלאסיות או גישות מאוחרות יותר‪ ,‬נראה כי ישנה חשיבות מכרעת‬ ‫לעיסוק בסוגיית הגבולות כחלק מהתהליך הטיפולי‪ .‬אי לכך‪ ,‬צפוי שעיסוק בסוגיה זו יתפוס מקום הן‬ ‫בדיאלוג הפנימי של המטפל והן בדיאלוג הגלוי בינו לבין המטופל‪ .‬כאשר דיאלוג זה מתאפשר הופכים רגעים‬ ‫שרירותיים‪ ,‬דוגמת סיום מפגש הטיפול לאחר חמישים דקות‪ ,‬לרגעים בעלי פוטנציאל לריפוי ולצמיחה‪.‬‬ ‫בסופו של יום‪ ,‬ההתייחסות לגבולות במסגרת הטיפול הינה תמהיל של יכולתנו לפתוח מרחב פנימי שיאפשר‬ ‫התבוננות ועיסוק בסוגיה זו‪ ,‬של בחירה ב גישה תיאורטית מתאימה עבור מטופל ספציפי ושל זכרונות העבר‬ ‫שלנו כמטופלים‪.‬‬ ‫‪44‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫ברקן‪ ,‬א‪ .)4114( .‬הרבדים השונים של ה‪ setting-‬או של מי השעון? שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪,‬‬ ‫‪.19-21 ,)0(01‬‬ ‫פטרן‪ ,‬מ‪ .)4110( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪005- ,)4(05 ,‬‬ ‫‪.041‬‬ ‫פרויד‪ ,‬ז‪ .) 0902( .‬היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד‪ .‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪ .‬רולניק‬ ‫(עורכים)‪ .)4114( .‬תל אביב‪ ,‬עם עובד‪.‬‬ ‫‪Gorney, J.E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic Review. 81(2), 259-278.‬‬ ‫____________‬ ‫‪43‬‬ ‫העצמי של המטפל והמטופל‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬ ‫מגישים‪ :‬קארין‪ ,‬יפתח והגר‬ ‫פסיכולוגיית העצמי – היינץ קוהוט‬ ‫תיאוריה חדשה שהתפתחה בשנות השבעים של המאה העשרים על‪-‬ידי היינץ קוהוט‪ .‬תיאוריה שנבדלת‬ ‫מהמסורת הפסיכואנליטית שקדמה לה בכך שהפירושים לא מחוייבים‪ ,‬והפסיכופתולוגיה לא מוסברת ע"י‬ ‫קונפליקטים לא פתורים‪ ,‬אלא ע"י כשלון אמפתי של הדמות המטפלת בשנים המוקדמות‪ ,‬מה שמוביל‬ ‫לעיכובים התפתחותיים שבתורם מביאים לפתולוגיה‪ .‬הטיפול הוא נסיון להבין את המקום של המטופל‬ ‫ולהגיב מתוך כך‪ ,‬ולאו דווקא לפרש‪.‬‬ ‫התיאוריה התפתחה מתוך נסיון להביל ולטפל באנשים עם הפרעות נרקיסיסטיות‪ .‬לאחר מכן הורחבה‬ ‫התיאוריה כך שתחול גם על אנשים שאינם סובלים מהפרעה נרקיסיסטית‪ ,‬מתוך השקפה שפגיעויות‬ ‫נרקיסיסטיות נמצאות בבסיס פתולוגיות רבות‪ ,‬ומהוות פריזמה אשר דרכה ניתן להבין ולפתור אותן‪.‬‬ ‫במסגרת התיאוריה ישנם מספר מושגי יסוד‪:‬‬ ‫זולתעצמי – אדם שממלא פונקציות פונקציות שאותן אני לא יכול למלא לעצמי‪ .‬התפתחות בריאה של צרכי‬ ‫זולתעצמי מביאה להכרה בנפרדות‪ .‬התייחסות אל מישהו כזולתעצמי אינה מכירה בו כמישהו נפרד‪ ,‬אלא‬ ‫כאל חלק מעצמך‪ .‬הצרכים המתמלאים חשובים יותר מהאדם הממלא אותם‪ .‬בעיות זולתעצמי מביאות‬ ‫לתלות מוחלטת בעולם החיצוני לביסוס ההערכה העצמית‪ .‬גם במצב בריא‪ ,‬לאורך כל החיים האדם זקוק‬ ‫לאחרים שיספקו לו תגובות מדויקות אמפתית‪ .‬עם זאת‪ ,‬הצרכים הללו עוברים תהליך התפתחותי שמקביל‬ ‫להתפתחות האובייקט‪ .‬בינקות צרכי זולתעצמי אבסולוטיים‪ .‬האחר אחראי לחלוטין על סיפוק הצרכים‪.‬‬ ‫במהלך הגדילה ניתן לסבול מרחק הולך וגדל מהאם‪ .‬תפקידם של מבוגרים אחרים (ההורה השני‪ ,‬סבים‪,‬‬ ‫דודים) הופך חשוב יותר‪ .‬בגיל ההתבגרות קבוצת השווים משמשת כזולתעצמי‪ ,‬ובבגרות בן הזוג‪ ,‬החברים‬ ‫והקריירה משמשים כזולתעצמי‪ .‬המבוגר הבריא מרחיב את הדברים שיכולים לשמש כזולתעצמי‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫מורחבות ומתגבשות הפונקציות הפנימיות היציבות שמחליפות את הצרכים החיצוניים‪ .‬צרכי הזולתעצמי‬ ‫גמישים ולא משתלטים על החיים ופוגעים במערכות יחסים‪.‬‬ ‫כדי לפתח פונקציות זולתעצמי בריאות ומסתגלות‪ ,‬יש צורך בהעברות זולתעצמי‪ ,‬שהן פונקציות שעל המטפל‬ ‫הראשוני להוות עבור התינוק והילד‪ ,‬או על המטפל להוות למטופל‪ .‬ישנן ‪ 1‬סוגי העברות זולתעצמי‪:‬‬ ‫‪ – Mirroring .0‬שיקוף – תגובות המטפל אחראיות לערך העצמי של המטופל‪ .‬תגובות לא מאשרות‬ ‫הורסות את המטופל‪.‬כשלים ראשוניים בשיקוף מביאים לשחזור בבגרות של הצורך להסתמך על‬ ‫הזולת‪ .‬אלו הם הכשלים החמורים ביותר‪ ,‬ומביאים לפתולוגיות הקשות‪ .‬התגובה האמפתית היא‬ ‫הערכה לדברים שהילד עושה ושיקוף של התפעלות שמביא לערך עצמי גבוה‪ .‬עם זאת – צריך להיות‬ ‫מותאם לשלב ההתפתחותי של הילד – צריך להיות אמין וכנה‪ .‬ללא תגובות אמפתיות הילד הופך‬ ‫למרצה‪ .‬הניסיון להתנהג בצורה מושלמת מראה שהילד חושב שמשהו לא בסדר איתו‪ .‬הניסיון‬ ‫‪42‬‬ ‫להיות מושלם נקרא "העצמי הגרנדיוזי"‪ .‬בסביבה טובה דיה העצמי הזה הופך מותאם למציאות‬ ‫ולבסוף נעלם ברובו‪ ,‬אך לא נהרס‪ .‬על תסכולים‪ ,‬או כשלים אמפתיים‪ ,‬להתקיים‪ ,‬אבל במידה‬ ‫שמאפשרת לילד לשמור חלק מהדלוזיה הגרנדיוזית שלו‪ .‬תסכולים מביאים את הילד לפתח‬ ‫אמצעים לשימור הערכה עצמית‪ ,‬ליכולת להכיל כישלון ולשאוף למטרות מותאמות‪ .‬בסביבה‬ ‫מתסכלת‪ ,‬אך לא מתסכלת מדי‪ ,‬תהיה התפתחות של צרכי זולתעצמי מדרישות ארכאיות לשלמות‬ ‫ותשומת לב בלתי פוסקת‪ ,‬אל עבר ביטחון עצמי וצורך בריא לשבחים והערכה מדי פעם‪.‬‬ ‫סביבה שאינה טובה‪-‬דיה יכולה להיגרם בשל צרכים גדולים של הילד‪ ,‬חוסר התאמה בין טמפרנט‬ ‫הילד וההורה‪ ,‬מגבלות של ההורה‪ ,‬או כל שילוב של הדברים‪.‬‬ ‫כשלון מתמשך לפגוש את צרכי הזולתעצמי של הילד יוביל לחוסר יכולת ליצירת מבנים פנימיים‬ ‫שמווסתים את ההערכה העצמית‪.‬‬ ‫מתוך כשלים אלו יכולות להתפתח ‪ 1‬סוגי אישיות‪ :‬אישיות רעבה למיזוג (‪– )merger-hungry‬‬ ‫יצירת קשרים שבהם האדם מתערבב לחלוטין עם האחר‪ ,‬מנסה להתמזג בו; אישיות מתנגדת לקשר‬ ‫(‪ – )contact shunning‬אנשים שמעדיפים לבודד את עצמם מתוך אמונה שקשרים נוספים ימשיכו‬ ‫להביא לפגיעה ולכשלים אמפתיים נוספים; אישיות רעבה לשיקוף (‪ – )mirror-hungry‬הכי פחות‬ ‫חמור‪ .‬שואפים כל הזמן לקבל אישור והערכה‪ ,‬ובלעדיהם מרגישים חסרי ערך‪.‬‬ ‫‪ – Idealization .4‬האדרה – צורך בהאדרה הוא הצורך להיות קרובים למישהו שגורם לנו להרגיש‬ ‫בטוחים‪ ,‬רגועים ונינוחים‪ .‬אובייקט חיצוני שמספק צורך פנימי בהרגעה‪ ,‬ויסות וניחום‪ .‬בתחילה יש‬ ‫רצון להתמזג עם האובייקט‪ ,‬לאחר מכן רצון להיות קרוב אליו‪ ,‬ולבסוף מספיקה הידיעה שיש מי‬ ‫שזמין ברגעי הצורך‪ .‬עם ההתפתחות הילד מפנים את פונקציות ההרגעה והויסות‪ .‬גם לכך צריך‬ ‫סביבה טובה‪-‬דיה‪ .‬יותר מדי או פחות מדי האדרה תפגע בילד‪ .‬כאשר יש מספיק האדרה‪ ,‬לילד תהיה‬ ‫יכולת לצמיחה ואוטונומיה‪.‬‬ ‫‪ – Twinship .1‬תאומות – צורך להרגיש דומה לאנשים אחרים‪ ,‬להיות מחובר לקהילה האנושית‪.‬‬ ‫בהתחלה יש לכך איכות של מיזוג‪ ,‬עם הזמן יש יותר ויותר סובלנות לשוני‪ .‬צריך לחוש ביטחון‬ ‫וקרבה להורים‪ ,‬כמו גם אוטונומיה הולכת וגדלה‪ .‬אם אין עם מי להזדהות‪ ,‬יש עיוות של הצורך‬ ‫בבגרות‪ ,‬והוא יכול להתבטא באופן מיני (כמו הרבה צרכים לא מסופקים אחרים)‪.‬‬ ‫העצמי בתיאוריה זו מוגדר כמרכז היקום הפסיכולוגי של האדם‪ .‬בריאות העצמי מתבטאת בכך שיש מבנים‬ ‫מתמשכים ולכידים שאנו תופסים כעצמי‪ ,‬גם בתקופות של לחץ‪ .‬יש יכולת להרגעה וויסות‪ ,‬כאשר אחרים‬ ‫משמשים כזולתעצמי מוגבל ובוגר‪ .‬כאשר העצמי אינו בריא‪ ,‬מסתמכים על זולתעצמי אחרים כדי לספק את‬ ‫המבנים שלא התפתחו בעצמי‪ .‬קשרים ארכאיים שפוגעים בתפקוד הבין‪-‬אישי‪ .‬כשהעצמי הלא בריא חווה‬ ‫הפרעה בקשר זולתעצמי‪ ,‬או כאשר הוא חווה פגיעה נרקיסיסטית‪ ,‬גם אם מבחוץ זה נראה מינורי‪ ,‬הוא יכול‬ ‫לחוות דיכאון או חרדת פירוק‪ .‬חרדה מפני אובדן האנושיות‪ ,‬מוות פסיכולוגי‪ .‬החרדה הזו כל כך אברסיבית‪,‬‬ ‫עד כדי כך שהנסיונות להימנע ממנה יכולים להיות הרסניים‪ .‬עם זאת‪ ,‬בתפיסת האדם הם אינם הרסניים‬ ‫כמו החרדה‪ .‬סימפטומים נתפסים כביטויים של נסיון לשמר עצמי לכיד והרמוני אצל עצמי פגיע ולא בריא‪.‬‬ ‫‪ – Tripolar self‬כשיש שיקוף מוצלח בילדות נראה אמביציה והתלהבות לחיים‪ .‬כשיש האדרה מוצלחת‬ ‫בילדות נראה יכולת לכיוון עצמי‪ ,‬והצבת מטרות מאתגרות אך מציאותיות‪ .‬אלו הם שני קטבים – קוטב‬ ‫האמביציות וקוטב המטרות‪ .‬החיבור ביניהם הוא התבנית היחודית של כשרים ויכולות שיש לאדם‪ .‬הקוטב‬ ‫השלישי הוא הכישורים הללו‪ ,‬ואלו מתפתחים מתוך ה‪.twinship-‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪ – Transmuting internalization‬התהליך שבעזרתו מתפתחים המבנים הפנימיים שמשמרים ערך עצמי‪,‬‬ ‫מרגיעים ומווסתים את העצמי‪ .‬להבדיל מהזדהות‪ ,‬שם יש הפנמה מוחלטת של אדם אחר‪ ,‬בתהליך זה‬ ‫חלקים ופיסות של זולתעצמי מופנמים‪ .‬הילד משנה אותם ומרכיב אותם בדרך ייחודית שמתאימה לצרכיו‪.‬‬ ‫דחפים וקונפליקטים ‪ -‬עפ"י תיאוריית העצמי‪ ,‬דחפים וקונפליקטים נובעים מכשלון מוקדם של צרכי‬ ‫זולתעצמי‪ .‬לדוגמא – אגרסיה מול זעם‪ .‬אגרסיה מכוונת נגד אובייקט‪ ,‬זעם נגד זולתעצמי‪ .‬האגרסיה שוככת‬ ‫כאשר המטרה דועכת‪ .‬זעם (=זעם נרקיסיסטי) יכול לגרום לתחושת חוסר קומפוטנציה‪ ,‬ולהמשיך הרבה‬ ‫אחרי שהמטרה הושגה‪ .‬זעם נרקיסיסטי מחפש נקמה על פגיעה פנימית‪ ,‬לא השגת מטרה חיצונית‪ ,‬גם אם‬ ‫הפגיעה נראית טריוויאלית‪ .‬לא ניתן להסתפק בהשגת המטרה או החזרת המצב לקדמותו‪ ,‬בנוסף יש גם‬ ‫לנקום על הפגיעה שנגרמה – להרוס את מי שהורס אותי‪.‬‬ ‫השלב האדיפלי – קוהוט ראה בשלב האדיפלי‪ ,‬בו יש תחושות התקשרות מינית להורה ההטרוגניטאלי‬ ‫ותחושות אגרסיביות כלפי ההורה ההומוגניטלי‪ ,‬שלב נורמלי בתוך התקופה האדיפלית‪ .‬כדי שיהיה תסביך‪,‬‬ ‫כדי שדחפים אלו יהוו קונפליקט לא פתור‪ ,‬על ההורים להיכשל ביצירת סביבה תומכת זולתעצמי בתקופה‬ ‫זו‪ .‬משמע – ההורים לא מגיבים בחיבה וגאווה לאסרטיביות של הילד ולדחפיו‪ .‬במידה וההורים מגיבים‬ ‫בצורה אמפתית הילד לומד את הלקח האדיפלי – משנה את מטרותיו ואת תפיסתו העצמית ללא תחושת‬ ‫אובדן‪ ,‬ומבין שגם לזולתעצמי יש צרכים ורצונות‪ ,‬ולפעמים צרכיהם סותרים את שלי‪ .‬הוא מבין שגם צרכי‬ ‫הזולתעצמי של האחר חשובים וראויים לכבוד‪ .‬אנשים עם כשל פרה‪-‬אדיפלי מגיעים לשלב זה לא מוכנים‪.‬‬ ‫הכשלון כמעט בלתי נמנע‪ ,‬ועיסוק בחומרים אדיפליים עלול להסתיר כשלים פרה‪-‬אדיפליים‪ .‬בקליניקה זה‬ ‫מתאר את רוב האנשים עם הבעיות הנרקיסיסטיות‪ .‬הבעיה שלהם אינה פחד מפני אהבה ארוטית‪ ,‬אלא‬ ‫הציפייה לפגוש שוב את האכזבה המפרקת של כשלים אמפתיים‪.‬‬ ‫שיקולים טיפוליים‬ ‫אנליזות קלאסיות שמות דגש על נוירוזת ההעברה‪ ,‬בעוד כאן יש דגש על העברות פנימיות וחיצוניות לחדר‬ ‫הטיפולים‪ .‬הפירושים נעשים לא על קונפליקטים בלתי ידועים ומשאלות בלתי פתורות‪ ,‬אלא על הניסיון‬ ‫להחזיר את החיות‪ ,‬הלכידות או ההרמוניה של העצמי‪ ,‬כאשר הוא מאוים ע"י קרע מהזולתעצמי או נפגע‬ ‫נרקיסיסטית‪ .‬למרות שלסימפטומים יכולות להיות השלכות שליליות‪ ,‬הם נתפסים כניסיון לשחזור חווית‬ ‫עצמי לכידה בתוך עצמי מפורק‪ ,‬ולכן מחזיקים גם איכות בריאה‪ .‬המטפל משמש כזולתעצמי בתוך אווירה‬ ‫טיפולית של הבנה אמפתית‪ .‬המטרה – להחזיר את התהליך ההתפתחותי שסוכל וליצור מבנים פנימיים‬ ‫שיחליפו את הצורך בזולתעצמי‪ .‬כך הקשרים עם זולתעצמי מוחלפים מארכאיים לבוגרים‪ .‬לשם כך אין צורך‬ ‫לספק שום צורך של המטופל מלבד הצורך להיות מובן בצורה מדויקת אמפתית‪.‬‬ ‫כשלים אמפתיים – בעוד שיש צורך בהצלחה להבין את המטופל אמפתית כדי לבסס את הקשר‪ ,‬המטפל‬ ‫בטוח ייכשל‪ .‬הכשלים הללו יכולים להחוות ע"י המטופל כהפרעות לקשר זולתעצמי‪ .‬ההפרעות הללו צריכות‬ ‫להיות מוכרות ע"י המטפל‪ ,‬שחייב להודות בחלק שלוקח בהן‪ .‬רק לאחר שהקשר שב על כנו המטפל יכול‬ ‫לקשר את מצוקת המטופל לאכזבות הילדות‪ .‬הכשלים הללו‪ ,‬ובעיקר פתרונם‪ ,‬יכולים להביא (דרך‬ ‫‪ )transmuting internalization‬ליצירת מבנים פנימיים של הרגעה‪ ,‬וויסות וערך עצמי‪ .‬זהו תהליך‬ ‫ממושך‪ ,‬ויקרה הרבה פעמים בטיפול‪ .‬המטרה היא לא להסכים‪ ,‬להתנגד או לתגמל את הצורך‪ ,‬אלא להכיר‬ ‫בחשיבותו למטופל‪ .‬הסכמה‪ ,‬התנגדות או תגמול יכולים להרוס את הקשר זולתעצמי‪ .‬התחושה שהוא מובן‬ ‫מאפשרת למטופל להתעמת עם רגשות שקודם לכן לא הצליח להתמודד איתם‪ ,‬וזאת בשל תהליך‬ ‫‪46‬‬ ‫קונסולידציה של העצמי‪ .‬בסוף הם מגיעים להבנה שהפגיעות ועוצמת הרגש הנחווה נובעים מעיוותים‬ ‫שמקורם כשלים של זולתעצמי‪.‬‬ ‫הן העברות של אובייקט והן העברות של זולתעצמי מופיעות אצל כל המטופלים‪ .‬העברות אובייקט – חרדת‬ ‫סירוס שנובעת מרגשות תחרותיים כלפי המטפל וכו'; העברות זולתעצמי – מיזוג‪ ,‬עצירת קשר ( ‪contact‬‬ ‫‪ ,)shunning‬שיקוף‪ ,‬האדרה ו‪ .twinship-‬קוהוט טען שמטופלים מופרעים במיוחד מתחילים מהעברות‬ ‫זולתעצמי ועוברים להעברות אובייקט‪ ,‬בעוד אצל נוירוטים התהליך הפוך‪ .‬לא מצאו את ההתחלה והסוף‬ ‫האלה‪ .‬הטענה היא שעוברים בין סוגי ההעברות‪ ,‬כאשר המופרעים יותר עוסקים בעיקר בהעברות זולתעצמי‪.‬‬ ‫על המטפל לשים דגש על חשיבות הכישלון ההורי בהבאה לפתרון הקונפליקט האדיפלי‪ .‬אם מאשימים את‬ ‫דחפי המטופך זה משחזר את הפגיעה הנרקיסיסטית המקורית‪.‬‬ ‫‪ Wolf‬דיבר על ‪ 5‬שלבים בטיפול‪:‬‬ ‫‪ .0‬אנליזה של הגנות נגד הטיפול‪ ,‬פחד מכשלון נוסף של הזולתעצמי והתוצאות הכואבות של כשלון‬ ‫כזה‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬אווירה של קבלה והבנה שמעודדות רגרסיה ומוביליזציה של העברות‪.‬‬ ‫‪ .4‬גילוי העברת הזולתעצמי‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬לא מפריעים לתהליך ע"י פירושים שיפוטיים (כמו‪:‬‬ ‫אתה רגיש מדי‪ ,‬הבוס שלך לא התכוון‪)..‬‬ ‫‪ .1‬הפרעה בלתי נמנעת לקשר זולתעצמי‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬הכישלון בהגשמת הציפיות צריך להיות‬ ‫אופטימלי‬ ‫‪ .2‬פירוש הולם להפרעה‪ ,‬החזרת הבנה הדדית ע"י הסבר‪ .‬עמדה טיפולית‪ :‬הסבר כנה ומתקבל על‬ ‫הדעת של ההפרעה הנחווית‪ ,‬ככזו שאינה מכוונת או מאשימה‪ ,‬וכנראה בלתי נמנעת‪.‬‬ ‫‪ .5‬העצמי של המטופל‪ ,‬שעתה מחוזק‪ ,‬ממשיך לחשוף את צרכי הזולתעצמי הארכאיים בהעברה‪.‬‬ ‫המטפל מצביע על הכשלים וההצלחות של המטופל בחיזוק העצמי ומנסה להשתלב בסביבה‬ ‫בדרך שמבססת יחסי זולתעצמי ואובייקט בריאים ובוגרים‪.‬‬ ‫בכיתה התלמידים נתבקשו לקרוא לקראת המפגש את המאמר של ‪ ,Baker & Baker‬אשר סוקר את‬ ‫תיאוריית העצמי כפי שסוכם לעיל‪ .‬במפגש הוקרן סרטון המראה טיפול שעושה קרל רוג'רס לגלוריה‪,‬‬ ‫והתלמידים נתבקשו לנתח את המטפל והמטופלת עפ"י עקרונות פסיכולוגיית העצמי‪ .‬הדיון התמקד בעיקר‬ ‫בסוגיות של שיקוף והעברה‪ ,‬ושל הדיוק האמפתי של המטפל‪ .‬היו חילוקי דעות בכיתה באשר למידת‬ ‫האמפתיה והאותנטיות של המטפל‪ ,‬כאשר הרושם בכיתה היה שבתחילת המפגש תגובותיו של רוג'רס אינן‬ ‫אמפתיות ואותנטיות‪ ,‬ובחציו השני של המפגש הוא משתפר‪.‬‬ ‫ההמשגה שלנו לפני המפגש תפסה את גלוריה כאישה שלה צרכי זולתעצמי לא מסופקים‪ ,‬המובילים לבעיה‬ ‫בערך העצמי ולהסתמכות חיצונית לסיפוק הערך הזה‪ .‬יש לה דרישה ארכאית לשלמות‪ ,‬אשר מתבטאת‬ ‫בדרישה לשלמות עצמית‪ ,‬אולי גם דרישה לשלמות מהזולת‪ .‬עצמי גרנדיוזי שנהרס בעקבות חוסר בשיקוף‬ ‫מביא לתחושה פנימית של חוסר סיפוק וחוסר הערכה תמידיים‪ .‬היא בעלת אישיות רעבה לשיקוף – שואפת‬ ‫כל הזמן לקבל אישור והערכה‪ ,‬ובלעדיהן מרגישה חסרת ערך‪ .‬יש לה צורך משמעותי בהאדרה‪ ,‬והיא מבטאת‬ ‫אותו על‪-‬ידי האדרת המטפל‪ .‬ישנו קושי בהרגעה וויסות עצמיים‪ .‬נראה שאין אמביציה והתלהבות לחיים‪,‬‬ ‫שאולי נובע מתוך מחסור בשיקוף‪ .‬נראה גם שאין הצבת מטרות מציאותיות (רוצה להיות מושלמת כל הזמן)‬ ‫‪47‬‬ ‫– חוסר בהאדרה? [שניים מתוך שלושת הקטבים מתקיימים‪ ,‬ולכן יש פסיכופתולוגיה]‪ .‬נראה שקיים תסביך‬ ‫אדיפלי (בושה ממין)‪ ,‬אבל שורשיו נובעים מתמות פרה‪-‬אדיפליות של מחסור בשיקוף והאדרה‪.‬‬ ‫קרל רוג'רס‬ ‫בדומה לפסיכולוגיית העצמי‪ ,‬מושגי "העצמי" ו"אמפטיה" הינם מרכזיים גם ב‪client centered therapy-‬‬ ‫של קרל רוג'רס‪ .‬בשתי גישות אלו משמשת האמפטיה כלי לקידום גיבוש העצמי של המטופל‪ .‬על אף שניתן‬ ‫לראות נקודות דמיון רבות בין הגישות‪ ,‬כל גישה שמה דגש וממשיגה בדרכה את העצמי והאמפטיה‪.‬‬ ‫פסיכולוגיית העצמי‪ ,‬שמגיעה מהמסורת האנליטית ודגשיה על התפתחות בילדות‪ ,‬רואה את האמפטיה ככלי‬ ‫מספק‪-‬צרכים ולכן עוזר לקדם את אישיותו של המטופל דרך שלבים התפתחותיים שלא צלח בילדות‪ .‬עבור‬ ‫רוג'רס‪ ,‬האמפטיה הינה מרכיב (מתוך קבוצת מרכיבים) הנדרש כדי ליצור את התנאים ההכרחיים בתוך‬ ‫הקשר הטיפולי לצמיחה והתפתחות העצמי‪.‬‬ ‫במבוא לאחד מספריו של רוג'רס‪ ,"On Becoming a Person" ,‬הוא מצוטט כיצד היה מסביר את השערתו‬ ‫המרכזית במשפט אחד‪" :‬אם אוכל לספק סוג מסוים של קשר‪ ,‬האחר יגלה בתוך עצמו את היכולת להשתמש‬ ‫בקשר זה לצמיחה‪ ,‬ושינוי והתפתחות אישית יתרחשו"‪.‬‬ ‫מבחינת שינוי‪ ,‬צמיחה והתפתחות‪ ,‬רוג'רס האמין שהמוטיבציה העיקרית בחיינו היא ה‪actualizing -‬‬ ‫‪ - tendency‬השאיפה לממש‪ ,‬לשמר ולשפר את עצמנו ויכולתנו‪ .‬זו שאיפה להיות אדם המתפקד במלוא‬ ‫תחומי החיים כך שחייו מלאים במשמעות‪ ,‬אתגר וריגושים‪ .‬שאיפה זו היא אקטיבית‪ ,‬מכיוון שהאדם תמיד‬ ‫"עסוק במשהו" ("‪ )"up to something‬ומתבטאת בכל תחומי החיים‪ .‬שאיפה זו אינה רק נועדה להפחתת‬ ‫מתח (כפי שנתפסות מוטיבציות אנליטיות)‪ ,‬אלא גם מגבירה מתח כדי לעודד צמיחה‪ .‬בהקשר לטיפול‪ ,‬שינוי‬ ‫אישיותי וצמיחה נתפסים כשינויים במבנה האישיות של האדם‪ ,‬לעבר לכיוון של הגברת האינטגרציה‬ ‫והפחתת הקונפליקטים; הגברת האנרגיה ליצירת חיים אפקטיביים; ומעבר מהתנהגויות הנחשבות‬ ‫ילדותיות להתנהגויות הנחשבות בוגרות יותר‪.‬‬ ‫מבחינת סוג הקשר הנדרש כדי לאפשר צמיחה זו‪ ,‬רוג'רס טוען שצריכים להתקיים שישה תנאים שהם‬ ‫הכרחיים ומספקים כדי להביא לאותה צמיחה‪:‬‬ ‫‪ .0‬קשר – רוג'רס טוען ששינויים באישיותו של האדם מתרחשים רק בתוך קשרים‪ ,‬כאשר שני אנשים‬ ‫מביאים לשינוי בחווייתו של השני‪.‬‬ ‫‪ – Incongruence .4‬לפי רוג'רס‪ ,‬על האדם‪/‬מטופל להיות במצב של חוסר התאמה בין החוויה‬ ‫"האמיתית" של האדם‪ ,‬לעומת תפישת העצמי שלו וציפיותיו מעצמו בנוגע לאותה חוויה‪ .‬אותה‬ ‫חוויה של חוסר התאמה מעוררת את תחושת החרדה‪.‬‬ ‫‪ – Genuineness .1‬על המטפל להיות אמיתי בכך שבזמן המפגש הוא מודע ומחובר לחווייתו כפי‬ ‫שהיא‪ ,‬כלומר במצב הפוך (עד כמה שניתן) של התנאי השני – ‪ .incongruence‬לפי רוג'רס אין זה‬ ‫מחייב שיבטא בצורה גלויה את חווייתו‪ ,‬אך עליו להיות כנה עד כמה שניתן עם עצמו‪.‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪ .2‬יחס חיובי בלתי מותנה – המטפל שואף לקבל את המטופל ללא תנאים וקבלה של כל צדדיו של‬ ‫המטופל כחלק אינטגרלי ממנו‪ .‬דרך זאת המטפל מטפח יחס חם כלפי המטופל והכרה בו כאדם‬ ‫נפרד עם מגוון חוויות ותחושות‪.‬‬ ‫‪ .5‬אמפטיה – על מטפל לחוות הבנה מדויקת של הדרך בה מבין וחווה המטופל את הווייתו‪ ,‬תוך כדי‬ ‫שמירה על ההכרה שזוהי החוויה של המטופל ולא שלו‪.‬‬ ‫‪ .1‬כיצד תופס המטופל את דברי המטפל – רוג'רס טען שהתנאי האחרון ההכרחי הוא שבמידה‬ ‫מסוימת (אפילו מעטה) יתפוס המטופל את דברי המטפל כמבטאים הבנה וקבלה של המטופל‪ .‬על‬ ‫המטופל לחוות את ההבנה והאמפטיה של המטפל כלפיו‪.‬‬ ‫עוד טען רוג'רס שכאשר ששת התנאים האלו מתקיימים‪ ,‬ככל שתנאים ‪ 4‬ו‪ 1-‬מתקיימים במידה רבה יותר כך‬ ‫תהיה הבניה אישיותית משמעותית יותר‪.‬‬ ‫אפשר לראות כיצד רוג'רס מיישם כל אחד מהתנאים האלו במסגרת הטיפולית‪ ,‬בסרט "גלוריה" המתעד‬ ‫מפגש שלו עם מטופלת בשם גלוריה‪:‬‬ ‫‪ .0‬התנאי הבסיסי ביותר של קיום מגע בין אישי מתקיים בבירור‪ ,‬במפגש של רוג'רס מול גלוריה‬ ‫והתקשורת הישירה ביניהם‪.‬‬ ‫‪ .4‬את התנאי הבא‪ ,‬מצב של חוסר התאמה בין ציפיותיו של המטופל וחווייתו‪ ,‬ניתן למצוא בדיווחה‬ ‫והתנהגותה של גלוריה‪ .‬למשל‪ ,‬בנושא הבחירות וההתנהגות המינית שלה‪ ,‬היא מבטאת‬ ‫אמביוולנטיות לגבי הציפיות שלה מעצמה‪ .‬גלוריה מאמינה בזכותה ליהנות מיחסים עם גברים‪ ,‬אך‬ ‫בו זמנית מחזיקה בעמדות שמרניות לגבי חופש מיני וחשה אשמה מול בתה (וייתכן שבאופן לא‬ ‫מדובר גם כלפי עצמה וכלפי דמויות מן העבר שלה)‪ ,‬לכן חשה את אותו מצב של אי‪-‬התאמה עם‬ ‫חוויותיה‪.‬‬ ‫‪ .1‬התנאי השלישי‪ ,‬של ‪ genuineness‬של המטפל בתוך הטיפול‪ ,‬בא לידי ביטוי בתגובות של רוג'רס‬ ‫לתכני ההעברה שמעלה גלוריה‪ .‬למשל‪ ,‬כאשר מעלה גלוריה תהייה האם המטפל באמת מחובר‬ ‫לדבריה הוא עונה‪ " I don’t feel that’s pretending… the real close business. " :‬והוא אינו נמנע‬ ‫מלבטא את חווייתו כפי שהיא עבורו‪all I can do is what I am feeling, that is very close to you at " ,‬‬ ‫‪."this moment‬‬ ‫‪ .2‬דוגמה לתנאי הרביעי‪ ,‬יחס חיובי בלתי מותנה‪ ,‬רואים בניסיונו של רוג'רס להבין את עמדותיה‬ ‫השונות של גלוריה כלפי חופש מיני וכך לקבל אותה כפי שהיא‪ ,‬ללא תנאים‪ ,‬וללא עמדה שיפוטית‬ ‫לבחירותיה והתנהגותה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מבטא רוג'רס חוויה זו‪you look to me like a really nice " ,‬‬ ‫‪."daughter‬‬ ‫‪ .5‬ניתן לראות את ניסיונו של רוג'רס לקיים את התנאי החמישי‪ ,‬אמפטיה‪ ,‬בשאיפתו להבין את‬ ‫הדילמות של גלוריה וניסיונו להישאר דווקא במקומות בהם מרגיש שאינו מבין אותה‪ ,‬על מנת‬ ‫לפתח הבנה נכונה יותר‪.‬‬ ‫‪ .1‬את השאיפה לקיום התנאי האחרון‪ ,‬תפיסת המטופל את דברי המטפל‪ ,‬אפשר לראות ראשית‬ ‫בהתפתחות הטבעית של השיחה‪ ,‬שמדגימה את העובדה שכל צד (במיוחד המטופלת) תופסת את‬ ‫דבריו של המטפל ומגיבה‪/‬מרחיבה עליהם‪ .‬בנוסף‪ ,‬אפשר גם לראות באופן בסיסי יותר שמספר‬ ‫‪49‬‬ ‫פעמים במהלך השיחה רוג'רס חוזר על דבריה של גלוריה במילותיו‪ ,‬ואז שואל אותה האם הבין‬ ‫אותה נכון‪ .‬תשובותיה של גלוריה מאפשרות לו כמטפל להבין שתופסת את דבריו נכון‪.‬‬ ‫אפשר למצוא במפגש זה בין גלוריה ורוג'רס את אותם שישה תנאים שמציין רוג'רס כהכרחיים על מנת‬ ‫להביא לשינוי וצמיחה באישיותו של האדם‪ .‬מתוך תנאים אלו שלושה נוגעים בתפקידו של המטפל במהלך‬ ‫המפגש הטיפולי‪ Genuineness :‬של המטפל עם חווייתו בזמן המפגש‪ ,‬יחס חיובי בלתי מותנה ואמפטיה‬ ‫כלפי המטופל‪.‬‬ ‫העצמי של המטפל‬ ‫מאז ימיו של פרויד עודדו המטופלים לחשוף את עצמם בטיפול‪ ,‬לשתף את המטפל בנבכי מחשבתם וזאת‬ ‫ללא צנזורה‪ .‬ל"עצמי של המטפל"‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬לא הוצע מקום דומה בטיפול ובתיאוריות הפסיכואנליטיות‬ ‫המוקדמות יותר‪ ,‬בראשן התאוריות של פרויד‪ ,‬הונחה המטפל להימנע מחשיפה של העצמי ולהקפיד על‬ ‫שמירת האנונימיות והניטראליות‪ .‬ההנחה שעליה התבססו הנחיות אלו היא שהידיעה היא האויב הגדול של‬ ‫הפנטזיה‪ .‬כל מה שהמטופל לא יודע ומכיר במטפל יוכל להתמלא בפנטזיות עליו‪ ,‬וכך לפתוח את השער‬ ‫לחקירת התת‪-‬מודע של המטופל‪ .‬עם התפתחותן של הגישה ההתיחסותית והגישה האינטר‪-‬סובייקטיבית‪,‬‬ ‫העצמי של המטפל‪ ,‬אשר קודם לכן נעדר לחלוטין מהטיפול‪ ,‬הפך לכלי משמעותי ונחשף במכוון ומתוך‬ ‫מחשבה תחילה במטרה לקדם תהליך טיפולי מוצלח‪.‬‬ ‫התלמידים התבקשו לקרוא לפני השיעור את מאמרו של יוסי טריאסט‪" ,‬היואיל העצמי האמיתי לקום‬ ‫בבקשה"‪ ,‬אשר עוסקת בסוגיית הגילוי העצמי של המטפל בטיפול‪ .‬השתמשנו בפעילות אינטראקטיבית‬ ‫בכיתה בכדי לחשוף אותם לאופן בו חשיפה או הסתרת העצמי של המטפל מתבטאות בטיפול‪ ,‬ולאופן בו‬ ‫גישות שונות אלו נחוות ע"י מטופלים שונים‪ .‬כל קבוצה כללה מטפל‪ ,‬מטופל וצופה‪ ,‬אשר התחלפו‬ ‫בתפקידים‪ .‬בפני ה"מטפל" הוצג אחד מתוך שני התסריטים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .0‬אתה פסיכולוג בכיר‪ ,‬בעל ניסיון של ‪ 15‬שנים בפסיכותרפיה ופסיכואנליזה‪ .‬אתה מכיר את כל‬ ‫התיאוריות אבל בזמן הפגישות הטיפוליות אתה פועל לרוב ע"פ גישתו של פרויד וממשיכיו‪ ,‬ומקפיד‬ ‫לשמור על נייטרליות‪ ,‬אנונימיות והימנעות בעת הפגישה הטיפולית‪ .‬זאת מתוך אמונה כי גורמים‬ ‫אלה הם המאפשרים מרחב לפנטזיות הלא מודעות של המטופל ועוזרים לשמור על סף תסכול מתון‬ ‫אשר מאפשר את תהליך השינוי‪.‬‬ ‫‪ .4‬אתה פסיכולוג מנוסה‪ ,‬בטוח ביכולתך המקצועית‪ .‬אתה מזדהה בעיקר עם הזרם האינטר‪-‬‬ ‫סובייקטיבי ומאמין כי הדגש בפגישה הטיפולית הוא על יצירה מרחב אינטר‪-‬סובייקטיבי שיאפשר‬ ‫את הצמיחה והגילוי של העצמי האמיתי של המטופל‪ .‬היחסים הטיפוליים בעיניך הם הדדיים‪ ,‬על‬ ‫אף חוסר השוויון‪ ,‬ואתה חש כי ברגעים שיתוף במחשבותיך ורגשותיך הוא לא רק בלתי‪-‬נמנע‪ ,‬אלא‬ ‫הכרחי להצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫בדומה לתפקיד המטפל‪ ,‬גם בפני המטופל הוצג אחד מתוך שני התסריטים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .0‬שירה‪ ,‬בת ‪ ,41‬הגיעה לטיפול בשל התפרצויות זעם והתקפות בכי‪ ,‬שלשירה לא היתה שליטה עליהם‪.‬‬ ‫בנוסף היא מתארת כי החוויה המרכזית שמלווה אותה לאורך חייה היא חוסר בטחון ודימוי עצמי‬ ‫נמוך‪ .‬היא הגיעה לטיפול אחרי פגישה עם פסיכולוגית ש"רק הנהנה ולא נתנה לי שום פידבק"‪ .‬שירה‬ ‫‪31‬‬ ‫הדגישה שהיא זקוקה לפידבק ורוצה לראות "שינוי מיידי"‪ .‬מרבית ההתפרצויות הרגשיות של שירה‬ ‫התרחשו בתוך מערכת יחסים סבוכה עם בחור‪ ,‬ששירה היתה עימו בקשר באותה תקופה‪ .‬היא‬ ‫רצתה שהם יהיו בקשר משמעותי וקרוב יותר ואילו הוא אמר שהוא מעדיף להיות ידיד שלה‪ ,‬אך‬ ‫מדי פעם שלח מסרים סותרים‪ ,‬פיזיים ומילוליים‪ .‬שירה חשה מאוד מבולבלת ומרגישה חסרת‬ ‫אונים‪ -‬היא סובלת בקשר אך מאוד אוהבת את אותו בחור ומרגישה כי אין לה כוחות להחליט‬ ‫בעצמה‪.‬‬ ‫‪ .4‬הילה‪ ,‬רווקה בת ‪ 14‬נאה ומאד מרשימה‪ ,‬אקדמאית‪ ,‬עובדת במשרה בכירה בתחום המשפטי בחברה‬ ‫גדולה ומצבה הכלכלי טוב‪ .‬מרבה לצאת עם בחורים אך לא מצליחה למצוא זוגיות‪ .‬הגיעה לטיפול‬ ‫בגלל תחושות מתמשכות של תפלות‪ ,‬שיעמום‪ ,‬ריקנות‪ ,‬וחוסר מימוש אישי‪ .‬החוויה העיקרית‬ ‫שמלווה אותה היא הבדידות‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬קשה לה מאוד לשחרר ולתת למישהו אחר להוביל‬ ‫בקשרים הרומנטיים הקצרים שהתנסתה בהם‪ .‬היא מגיעה לטיפול מפני שחשה לחץ גדול מצד‬ ‫משפחתה וחברותיה‪ ,‬אך היא חשה אמביוולנטית לגבי יכולתו של המטפל לכוון אותה בחייה ולדעת‬ ‫מה נכון עבורה‪.‬‬ ‫במהלך הדיון עלו קולות שונים מהקבוצות השונות‪ .‬מכיון שהתנסו באינטראקציות טיפוליות שונות יכלו‬ ‫התלמידים לתאר את היתרונות והחסרונות בחשיפתו העצמית של המטפל‪ .‬להרגשתם לפעמים חשיפה‬ ‫זו חיבלה בהתקדמות הטיפול‪ ,‬למרות שבמקרים מסוימים צורך זה עלה מהמטופלת‪ .‬עלתה המחשבה‬ ‫שתסכול מסויים‪ ,‬אשר בא לידי ביטוי במשחק התפקידים בהימנעותו של המטפל‪ ,‬כל עוד הוא מנווט ע"י‬ ‫מטפל רגיש מספיק‪ ,‬יכול לעיתים לעודד את התקדמות המטופל‪ .‬מנגד‪ ,‬עלו קולות אשר מצאו את‬ ‫המטפל הנחשף כנגיש ופחות מאיים עבור המטופל‪ ,‬וכך מאפשר התפתחות קשר טיפולי טוב יותר‪ .‬ניכרה‬ ‫הסכמה בכיתה לגבי משקלה הרב של החשיפה או ההימנעות מחשיפה של המטפל בטיפול‪ ,‬ולכן חשיבות‬ ‫התאמתה למטופל‪ ,‬בניגוד לשימוש בכלי זה באופן דומה על כל המטופלים ללא הבחנה‪.‬‬ ‫רשימת מקורות‬ ‫‪Baker, H. S., & Baker, M. N. (1987). Heinz Kohut’s self psychology: An overview. American‬‬ ‫‏‪Journal of Psychiatry, 144(1), 1-9.‬‬ ‫‪Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality‬‬ ‫‪change. Journal of consulting psychology, 21(2), 95.‬‬ ‫‪Shostrom, E. L. (Producer). (1965). Three approaches to psychotherapy [Film]. Orange, CA:‬‬ ‫‪Psychological Films.‬‬ ‫טריאסט‪ ,‬י‪ .)4111( .‬היואיל העצמי האמיתי לקום‪ ,‬בבקשה‪ :‬דיון בסוגיית 'גילוי העצמי' בפסיכותרפיה‬ ‫פסיכואנליטית‪ .‬שיחות‪.92-94 ,14(2) ,‬‬ ‫‪31‬‬ ‫הבסיס המדעי של פסיכותרפיה‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬ ‫מגישים‪:‬‬ ‫עופר חוגרי‬ ‫פולינה זזולינסקי‬ ‫נבות נאור‬ ‫החוג לפסיכולוגיה‬ ‫‪Psychology Department‬‬ ‫‪http://hevra.haifa.ac.il/~psy‬‬ ‫פתיחה‬ ‫עבודה זו ‪,‬והרפרט עליה היא מתבססת ‪,‬עסקו בשאלת היחסים שבין מדע וטיפול פסיכואנליטי ‪.‬שני‬ ‫תחומים אלו נתפסים כיום בעיני סטודנטים רבים) וביניהם גם אנחנו (כמנוגדים האחד לשני ‪,‬אולם‬ ‫קריאה מחודשת בכתביו המקוריים של פרויד יחד עם קריאה בכתביהם של הוגים‪-‬חוקרים נוירו‪-‬‬ ‫פסיכואנליטיקאים בני זמנינו ‪,‬מגלים תמונה שונה לחלוטין ‪.‬עבודה זו תעקוב אחר המסלול אותו בחרנו‬ ‫להעביר את הכיתה ‪,‬נשאל אודות הרשמים מלימוד בתוכנית המגדירה עצמה במכשירה חוקר‪-‬מטפל‪,‬‬ ‫אודות חווית החשיפה לעולם הטיפולי בשדה ולבסוף אודות התחושות נוכח הפער שבין האקדמיה‬ ‫לשדה ‪.‬לפרק ננסה להסביר ולמנות את הסיבות לקיומו של פער בין שני העולמות ‪,‬האקדמיה‪-‬והשדה‪,‬‬ ‫המחקר‪-‬והטיפול ‪,‬ונסכם בתיאור של דרך גישור אחת ‪,‬נוירופסיכואנליזה‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה ומדע – רשמים מהמסלול הנוירוקליני‬ ‫על פי הגדרתו ‪,‬המסלול לנוירופסיכולוגיה קלינית מבקש להכשיר מטפלים אשר רואים את ההתנהגות‬ ‫‪34‬‬ ‫האנושית מבעד לפריזמה של תפקודה התקין והלא תקין של מערכת העצבים המרכזית ‪.‬ככזו שיטות‬ ‫ההערכה ‪,‬השיקום והטיפול אותה מבקשת להדגיש התוכנית אמורות להיות מעוגנות במחקר המדעי‬ ‫הקוגניטיבי והנוירולוגי ‪.‬כביכול אפשר היה לצפות מהסטודנטים הלומדים במסלול זה לתפיסת עולם‬ ‫המבקשת לפשר בין שני העולמות הנפרדים ‪,‬המחקרי והפסיכודינמי ‪,‬אולם כאשר שאלנו את חברי‬ ‫כיתתנו על תחושותיהם וחוויותיהם מהשדה נתגלתה תמונה אחרת לחלוטין‪.‬‬ ‫כאשר שאלנו בכיתה אל הדרך בה רואים חברינו את החיבור שבין למדע לפסיכותרפיה בחייהם הרגש‬ ‫המרכזי עליו סופר הוא של אכזבה ‪,‬אכזבה מהפרקטיקה הנהוגה בשדה ואכזבה מהתוכן אליו אנו‬ ‫נחשפים במהלך הכשרתנו ‪.‬מצד אחד תוארה חוויה של התרסקות על חופי המציאות הקשה בשדה‬ ‫כאשר אנו מגיעים מלאי תודעה מחקרית‪-‬מוחית רק בכדי לגלות שלגישתנו זו לא ניתן כל מקום בעבודה‬ ‫הטיפולית ‪,‬יתרה מכך ‪,‬לפעמים ההרגשה היא שניכפת עלינו דרך טיפול שאנחנו" יודעים "שאינה‬ ‫מתאימה לפרופיל של המטופל כאשר מסתכלים עליו מבעד לפריזמה הנוירופסיכולוגית ‪.‬בנוסף תוארה‬ ‫אכזבה מהידע אליו נכספנו במסגרת הלימודים בתוכנית ‪,‬דובר על כך שהידע שאנו רוכשים ‪,‬והשפה‬ ‫שאותה אנו לומדים הם מחקריים לחלוטין אבל השפה והידע בשדה הם שונים בתכלית השינוי וכך נוצר‬ ‫מצב שבו מחד אנחנו לא מוכשרים לבצע את העבודה שלנו ומאידך אנו מכלים את זמנו בניסיון להדביק‬ ‫פערים ‪.‬נראה כי רבים מאתנו הגיעו למסלול עם פנטזיה של למידה על שני העולמות ושל חיבור בינהם‪,‬‬ ‫חיבור שיעשה לא רק על ידנו אלא גם על ידי המרצים שלנו ובמקומות התנסות שלנו ‪,‬אולם פנטזיה זו‬ ‫לא מומשה ואנחנו נותרנו קרחים מכאן ומכאן‪.‬‬ ‫בשלב זה של הדיון רצינו להעמיק את הפער שבין שני העולמות ‪,‬חשוב לציין כי מטרתנו לא הייתה‬ ‫לגרום ליתר חברי כיתתנו לאבד אמונה לחלוטין בכל אפשרות של איחוד עתידי בין מדע לפסיכותרפיה‪,‬‬ ‫אלא להציג את הקושי הגדול הקיים ‪,‬להציף את השאלות אצל כל אחד מהסטודנטים ולהכין את הקרקע‬ ‫להצגה של דרכי החיבור האפשרויות ‪,‬אולם כמו בטיפול טוב בתרם אפשר יהיה למצוא קתרזיס יש‬ ‫צורך להחזיק את המצוקה עוד קצת ‪.‬בפני הסטודנטים הצגנו את השאלה האם יתכן כי מדע‬ ‫ופסיכותרפיה לא רק מתקיימים בשני עולמות שונים ‪,‬אלא האם יתכן כי מדע יכול ממש לפגוע בתהליך‬ ‫‪33‬‬ ‫הטיפולי ‪,‬וזאת על ידי הצגת הוויכוח סביב מתן טיפול תרופתי במקביל לטיפול הפסיכודינמי ‪.‬האם יתכן‬ ‫כי שימוש בתרופות מנציח את מצבו של המטופל על ידי מיסוכם של קונפליקטים פנימיים על ידי טיפול‬ ‫קוסמטי בסימפטומים ?האם יתכן כי הטיפול התרופתי מחזק שימוש בהגנות כיוון שהוא" מוכיח"‬ ‫שהבעיה היא אורגנית ובכך מונע אינטגרציה ?מנגד נאמר כי קיימים מיקרים בהם ללא טיפול תרופתי‬ ‫בכלל לא נוכל להביא את המטופל למצב בו טיפול פסיכודינמי יכול להתרחש‬ ‫‪.‬‬ ‫לפני שננסה להציע פתרון למחלוקת אותה תיארנו עד עכשיו היינו רוצים לסתות מעט ‪,‬ולספר על נער‬ ‫אתו עבד אחד מכותבי העבודה במהלך השנה האחרונה ‪.‬דגן) שם בדוי (הוא נער בן ‪ 51‬הלומד בבית‬ ‫ספר לחינוך מיוחד ‪,‬מעט לאחר הלידה עבר דגן אירוע מוחי קשה שמשפיע רבות על תפקודו החברתי‬ ‫והלימודי ‪.‬במקביל לטיפול זה ‪,‬אותו קיבל דגן בבית הספר ‪,‬היה נפגש עם מטפל פסיכודינמי במשך‬ ‫מספר שנים ‪.‬טיפולו האחר של דגן עסק רבות בתחושת האובדן של דגן על" הדגן שהיה יכול להיות"‬ ‫ועל תחושותיו עם ומול חברה ‪,‬עם זאת בטיפול לא ניתן מקום למרכזיותה של הפגיעה המוחית של דגן‪,‬‬ ‫ולהשפעותיה הנרחבות על אישיותו והתנהגותו ‪.‬בהמשך העבודה נמשיך לתאר את טיפולו של דגן‬ ‫במקביל לתיאור של דרכי הגישור בין פסיכותרפיה למדע ‪.‬אולם לפני שנעשה זאת ננסה להציג הסבר‬ ‫לסיבה ששני עולמות אלו נפרדים מלכתחילה‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה ומדע – מגדל בבל מודרני?‬ ‫במאמרם" ‪" Developing Evidence Based Practice : The Role of Case-Based Research‬‬ ‫‪Edwards‬ושות 'גורסים כי מחקרים מעצם היותם מושתתים על השיטה המדעית מחויבים לשמירה‬ ‫קפדנית על הדיוק ‪,‬בדיקת מהימנות והבטחת התקפות של הטיעונים ‪.‬לשם כך יש להשתמש בשיטות‬ ‫כמו הבאת מקרים מתועדים היטב לידי שופטים בלתי תלויים ולמנוע הטיה של הנרטיב‪. Linda J.‬‬ ‫( ‪Young 5001‬התייחסה במאמרה לכל אותם מקרים שאינם נשענים על עקרונות מדעיים ‪,‬כך לדוגמה(‬ ‫מרבית הטיפולים לא טוענים לדעת באופן א‪-‬פריורי מה מטרת הטיפול ואף הנושאים שיש לטפל בהם‪.‬‬ ‫סוגיה נוספת שהיא מעלה נוגעת לערך האובייקטיביות הנתון ביסודה של השיטה המדעית ‪,‬שכן טיפול‬ ‫‪32‬‬ ‫אינו נשען על ערך זה ויתרה מכך הוא עושה שימוש באינטרפרטציות השונות ובהטיות התפיסתיות של‬ ‫המטופל ‪.‬באותו אופן המפגש הטיפול אינו מתיימר לחזות את העתיד כפי שמנסה השיטה המדעית‬ ‫ולרוב אינה חוזה בתחילת הטיפול את תוצאותיו ‪. Young‬מוסיפה שהיות והחוויה המתרחשת בין שני‬ ‫אינדיבידואלים ברגע נתון לעולם תשוחזר במדויק ‪,‬בכלים המדעיים נפגעת מהימנותו של הטיפול‪.‬‬ ‫לשאיפה של המדע להתקרב יותר ויותר ל"אמת "אין הרבה במשותף עם החקירה המאוד סובייקטיבית‬ ‫ואידיוסינקרטית ביסודה ולמשמעות האמת הפנימית של האינדבדואל‪.‬‬ ‫מדברים אלו ניתן לכאורה להסיק שעולמות שונים אלו מחזיקים בתפיסת עולם שונה לחלוטין ומושתתים‬ ‫על אבני יסוד הרחוקים במהותם זה מזה ‪.‬דומה הדבר לסיפור המקראי) בראשית י"א (בו ניסיון בניית‬ ‫מגדל בבל כושל בשל פער השפות העצום‪) .‬מאידך ‪ ) 5050 Mechelli‬במאמרו מתייחס לנקודת הממשק בין שתי‬ ‫העולמות ובאופן ספציפי מתעניין‬ ‫באינטגרציה של פסיכואנליזה עם ממצאים מתחום מדעי המח אל תוך אותה מסגרת תיאורטית‬ ‫וניסויית ‪.‬הוא מציע שלוש דרכים בהן ניתן לשלבם ;הראשונה ‪,‬בחינת הארגון הנוירולוגי של תופעות‬ ‫המוגדרות ע"י הפסיכואנליזה ‪.‬השנייה ‪,‬הערכת תיאוריות פסיכואנליטיות בהתבסס על ראיות נוירו‪-‬‬ ‫ביולוגיות ‪.‬ולבסוף ‪,‬שימוש בהדמיות מח להערכת התקדמות הטיפול הפסיכואנליטי‪.‬‬ ‫לצד זאת ‪,‬טוען המחבר כי יש לתת את הדעת לכך ששימושים אלו סביר שאין בכוחם לספק‬ ‫לפסיכואנליזה מענה מלא להתגברות על האי הוודאות והספקות ‪.‬לדוגמא ‪,‬הצפייה שתופעות המוגדרות‬ ‫באופן פסיכואנליטי יקבלו תיקוף ביולוגי באמצעות מיפוי מוחי הינה שגויה מבחינה לוגית שכן ההערכה‬ ‫של תאוריות הפסיכואנליטיות על סמך הראיות הביולוגיות שלהם תלויה באופן קריטי בפרשנות‬ ‫ספקולטיבית של מה התיאוריות חוזות ברמה עצבית ‪.‬כך גם ההערכה האובייקטיבית כביכול של‬ ‫ההתקדמות והתוצאה של טיפול הפסיכואנליטי על בסיס נתונים הנוירוביולוגי מסתמכת על הדיווחים‬ ‫סובייקטיביים של המטפל והמטופל‪.‬‬ ‫אם כן ‪,‬נראה שקיימים ערוצים לאינטגרציה של פסיכואנליזה עם ממצאים מתחום מדעי המח ‪,‬ולערוצים‬ ‫‪35‬‬ ‫אלו אתגרים מתודולוגיים אשר לא שונים מאתגרים הניצבים בפני מדעים" רכים "אחרים בתחום מדעי‬ ‫החברה ‪.‬בשונה מתחומים אחרים ‪,‬נוטרו שאלות בולטות ומהותיות) שככול הנראה שתישארנה ללא‬ ‫מענה (הנוגעות לשפה והתפיסות השונות של שתי העולמות ‪,‬לרבות עד כמה הפסיכואנליזה צריכה‬ ‫לדבוק באופן הדוק בשיטה המדעיים והאם זה בהכרח דורש מתודולוגיה ניסיונית‪.‬‬ ‫נוירופסיכואנליזה‬ ‫השאיפה לקישור בין מדעי המוח לפסיכואנליזה אינם דבר חדש כמו שאפשר היה לצפות ‪,‬למעשה‬ ‫פרויד ( ‪ ) 5981‬עצמו התייחס בהרחבה לסוגיית הקשר שבין הגוף והמינד )‪ (mind‬בכתב היד המכונה‬ ‫‪" Project for a Scientific psychology ",‬שניתן לראות בו במידה רבה את שורשיה הרעיוניים של‬ ‫הנוירופסיכואנליזה ‪.‬בכתב יד זה ‪,‬הוא מתאר מודל של המינד האנושי תוך שהוא מונע על ידי השאיפה‬ ‫לייצג תהליכים פסיכיים במושגים נוירוביולוגיים ‪,‬על מנת לאפשר חקירה אמפירית ניסויית של תהליכים‬ ‫אלה ולבסס את הפסיכולוגיה כתחום מדעי ‪.‬בכתב יד זה הציג פרויד מספר מושגי יסוד ואבני בסיס של‬ ‫התיאוריה הפסיכואנליטית כגון דחף ומוטיבציה ‪,‬סיפוק ‪,‬זיכרון ‪,‬מודע ולא מודע והמשיג את אלו במונחים‬ ‫של תהליכים פיזיולוגים מדידים‪.‬‬ ‫פרויד טען כי התהליכים הפסיכיים‪-‬נפשיים מקבילים לתהליכים פיזיולוגיים ‪,‬אשר ניתנים למדידה ואף‬ ‫הציע להתייחס אל תאי הנוירון ודפוסי פעילותם כאל יחידות המדידה שעשויות לאפשר הערכה כמותנית‬ ‫של התהליכים הפיזיולוגים שבבסיס הפעילות הנפשית ‪.‬פרויד זנח את כתב היד ולא הביאו לפרסום‪,‬‬ ‫מתוך מחשבה כי כלי המחקר והידע הנוירופסיכולוגי שעמדו לרשותו באותה העת ‪,‬לא מאפשרים בחינה‬ ‫אימפירית של ההשערות שהועלו על ידו ‪.‬מחקרי הלזיות שרווחו באותה התקופה לא התאימו מבחינתו‬ ‫לצורך זה ‪,‬היות והם אינם מאפשרים התייחסות לדינמיות המתמשכת של המינד ‪.‬אם זאת ‪,‬הוא הטיב‬ ‫לנבא את העתיד לבוא באומרו כי בבוא היום יעמדו לרשותנו הידע והכלים המתודולוגים הדרושים על‬ ‫מנת לעשות כן ‪.‬למעשה ‪,‬פרויד טען כי הידע שלנו על עולם הנפש לעולם לא יהיה מושלם בהעדר‬ ‫התייחסות לבסיס המוחי ‪,‬חקר המוח אם כך ‪,‬עשוי להרחיב את הבנתנו לגבי התהליכים של עולם‬ ‫‪36‬‬ ‫הנפש ‪.‬ניתן לראות במסמך נבואי זה התייחסות לאופן שבו הנוירופסיכולוגיה המודרנית עשויה לעזור‬ ‫בגישור שבין עולם הפסיכואנליזה לעולם המדע‪.‬‬ ‫מבחינה זו ‪,‬ניתן לראות ב ‪- Mark Solms ,‬פסיכואנליטיקאי ומרצה לנוירוכירורגיה בקולג 'המלכותי‬ ‫בלונדון ‪,‬את אחד ממשיכי דרכו הבולטים של פרויד בעת המודרנית ‪. Solms‬אשר היה הראשון להציג‬ ‫את מושג הנוירופסיכאנליזה ‪,‬עוסק בעבודתו בקשר שבין תיאוריות וממצאים מעולם הנוירופסיכאנליזה‬ ‫‪,‬מדע המינד ‪,‬עם הידע העכשווי שיש בידנו כיום על המבנה האנטומי והפעילות של המוח ‪,‬מדע המוח‪.‬‬ ‫יתרה מכך ‪,‬הוא רואה את הקשר שבין הפסיכואנליזה למדעי המוח כקשר דו כיווני ‪.‬כך ‪,‬באותה המידה‬ ‫שבה שאנו יכולים ללמוד כיום על המודלים הפסיכואנליטיים מתוך חקר המוח ‪,‬כך גם הפסיכואנליזה‬ ‫יכולה ללמד אותנו על המוח‪.‬‬ ‫בשלב זה נבקש לחזור לספרו של דגן אשר תואר בתחילת העבודה ‪,‬לאחר כחצי שנה שהטיפול אותו‬ ‫קביל דגן בבית הספר היה טיפול דינמי" רגיל "שונה מרכז הכובד של הטיפול ‪.‬בהתבסס על תיקו הרפואי‬ ‫וממצאי אבחונים קודמים אותם עבר דגן בנה המטפל תוכנת טיפול חדשה התואמת את אופיין של‬ ‫פגיעותיו ‪,‬כך לדוגמא ההתעסקות בבעיותיו החברתיות של דגן נעשתה מתוך הבנה שהקורטקס הפרה‪-‬‬ ‫פרונטלי שלו פגוע מאוד ועל כן הוא מתקשה להפנות קשב כאשר הוא נמצא בסביבה מרובת גירויים‪.‬‬ ‫לאור הבנה זאת החל תהליך כפול בו מצד אחד לומד דגן תרגילים התנהגותיים‪-‬קוגניטיביים אשר‬ ‫שנועדו לעזור לו להתגבר ‪,‬ולו במעט ‪,‬על קשיו ‪,‬ומהצד השני החל תהליך בו דגן מקבל את עצמו כמות‬ ‫שהוא ‪,‬כולל כל מרכיביה של פגיעתו ‪.‬השלמה זו עם יכולותיו ומגבלותיו ‪,‬אל אף שעדיין נמצאת רק‬ ‫בחיתוליה ‪,‬הקלה מאוד אל דגן גם ברגשותיו כלפי עצמו וגם ביחסים עם החברה סביבו‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫הפסיכולוגיה ומדעי המוח הינם תחומים מדעיים צעירים ‪,‬על כן אל לנו להתפלא כי רבות השאלות על‬ ‫התשובות בשני תחומים אלו ‪.‬זאת ועוד ‪,‬שני תחומים אלו מנסים למפות את המופלא המסתורי והמוזר‬ ‫‪37‬‬ ‫ביותר ‪,‬ההתנהגות האנושית ‪.‬הכלים המדעיים שעמדו לנו בראשית דרכם של שני תחומים אלו מנעו‬ ‫מאתנו את החיבור הכל כך מתבקש בין השניים עד למצב בו רבים מבין הנצבים בשני המחנות חשים‬ ‫כי בין עולמות אלו ישנו מאבק במקום להבין שעולמות אלו הן שני צדדים של אותה המטבע ‪.‬אולם‬ ‫ההתפתחות הטכנולוגית והמדעית העצומה של העשורים האחרונים מאפשרים לנו להתחיל את תהליך‬ ‫האיחוי שבין שני עולמות אלו ‪,‬מחד אנו ‪,‬דור החוקרים‪-‬מטפלים שגדל היום ‪,‬נצטרך להתאים את העולם‬ ‫המחקרי להתמודד עם השאלות העולות מתוך הפסיכותרפיה ‪,‬מאידך נצטרך לבסס את מקומו של‬ ‫המחקר בין אנשי השדה ‪.‬אין להניח שמהלך זה יהיה פשוט ‪,‬מתנגדים אליו ישנם ‪,‬וימצאו עוד ‪,‬בשני‬ ‫בכל אחד מהמחנות ‪,‬אולם הרווח לכל אחד מעולמות אלו בנפרד ‪,‬לעולם הפסיכולוגיה ‪,‬והכי חשוב‬ ‫למטופלים ‪,‬הופך מהלך זה לא רק לחשוב ‪,‬אלא להכרחי‪.‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪Freud, S. (1895). Project for a scientific psychology. The standard edition of the complete psychological‬‬ ‫‪works of Sigmund Freud, vol. I. J. Strachey. London: Hogarth.‬‬ ‫‪Mechelli, A. (2010). Psychoanalysis on the couch: Can neuroscience provide the answers?. Medical‬‬ ‫‪hypotheses, 75(6), 594-599.‬‬ ‫‪Solms, M., & Turnbull, O. H. (2011). What is neuropsychoanalysis?. Neuropsychoanalysis: An‬‬ ‫‪Interdisciplinary Journal for Psychoanalysis and the Neurosciences, 13(2), 133-146.‬‬ ‫‪Edwards, D. J., Dattilio, F. M., & Bromley, D. B. (2004). Developing evidence-based practice: The role of‬‬ ‫‪case-based research. Professional Psychology: Research and Practice, 35(6), 589. pp. 589-597.‬‬ ‫__‪Young, L. J. EST, MCE, MCC: The Abbreviating of Psychology.‬‬ ‫‪38‬‬