‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה‬ ‫מבוא לפסיכותרפיה פסיכו דינמית – פרופ' שמשון רובין‬ ‫‪ )1‬העברה והעברה נגדית‬ ‫‪ )2‬סיום טיפול‬ ‫‪ SETTING )3‬וגבולות בטיפול‬ ‫‪ )4‬העצמי של המטופל‬ ‫‪ )5‬העצמי של המטפל וחשיפה עצמית‪.‬‬ ‫‪ 1‬העברה והעברה נגדית‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה פסיכודינמית‬ ‫מוגשת למרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישות‪:‬‬ ‫יעל טל ומיכל אלפרשטיין‬ ‫בתאריך ‪0180/812‬‬ ‫‪1‬‬ ‫הקדמה‬ ‫מושג ההעברה מאפשר התייחסות מעמיקה לחלק ניכר מהיחסים שבין המטפל למטופל ולכן יש לו‬ ‫תפקיד מרכזי בחשיבה הפסיכואנליטית‪ .‬ככזה הוא גם עבר שינויים רבים כחלק מהתפתחות‬ ‫התיאוריה הפסיכואנליטית‪ ,‬אשר במרכזם השינוי מהתייחסות להעברה כמכשול בהתקדמות‬ ‫הטיפול לתפיסתה ככלי שמקדם את הטיפול‪ .‬שינוי זה נוכח כבר מראשית החשיבה על העברה‬ ‫בכתביו של פרויד‪ ,‬אך הוא קיבל משמעויות נוספות עם התפתחותן של גישות מאוחרות יותר‪ ,‬אשר‬ ‫נבדלות ביניהן בשימוש שניתן לפיהן לעשות בהעברה‪ .‬בעבודה זו נתמקד בהעברה כפי שהיא‬ ‫ממושגת בחשיבה הפרוידיאנית‪ .‬תחילה נסקור את האופן שבו הגדיר פרויד לראשונה את מושג‬ ‫ההעברה‪ ,‬את הצורות השונות של העברה שזיהה ואת התפתחות חשיבתו על השימוש בה בטיפול‪.‬‬ ‫לאחר מכן נציג את התפתחות מושג ההעברה הנגדית בחשיבתו של פרויד ובגישות מאוחרות יותר‪.‬‬ ‫לבסוף נדון באופן ממוקד ביחסי אהבת‪-‬העברה‪ ,‬אשר דרכם ניתן לזהות את מגוון המשמעויות‬ ‫שניתנו להעברה על‪-‬ידי פרויד‪ ,‬ונציג את האופן שבו הם באים לידי ביטוי ביחסים שבין טוני‬ ‫סופרנו וד"ר מלפי בסדרה "הסופרנוס"‪.‬‬ ‫התפתחות מושג ההעברה‬ ‫פרויד הזכיר את מושג ההעברה לראשונה (‪ )1/85‬כאשר דיבר על שינויים בגישה של המטופל‬ ‫למטפל המערבים רכיבים רגשיים חזקים‪ ,‬אשר מתפתחים במהלך הטיפול ועלולים להפריע‬ ‫להתקדמותו‪ .‬הבסיס לשינויים אלה הוא בתכנים שהמטופל מעביר לדמות המטפל בעקבות קישור‬ ‫כוזב שהוא יוצר בין דמות משמעותית מעברו‪ ,‬שהייתה אובייקט של פנטזיות מוקדמות‪ ,‬לבין‬ ‫דמות המטפל‪ .‬כתוצאה מקישור זה רגשות מודחקים שקשורים בפנטזיות המוקדמות נחווים‬ ‫בהווה מול המטפל‪ .‬החוויה מחדש של רגשות אלו יכולה להיות זהה לגמרי לחווייתם במקור‪ ,‬אך‬ ‫יכולה גם להשתנות מעט‪ ,‬באופן שישמר את עיקר החוויה הרגשית המקורית אך יתאים אותה‬ ‫לדמותו של המטפל (‪.)1805‬‬ ‫שינוי משמעותי בהתייחסותו של פרויד להעברה חל כאשר במקום לראות בה מכשול בדרכו‬ ‫של הטיפול‪ ,‬הוא העלה את האפשרות כי ההעברה עשויה גם להיות בעלת השפעה תרפויטית‬ ‫(‪ .)1808‬בשלב מאוחר יותר פרויד אף סבר כי רגשות ההעברה‪ ,‬אשר נוצרים כבר משלב מוקדם של‬ ‫הטיפול כתוצאה מנסיבותיו ומאפייניו‪ ,‬מהווים כוח מניע חשוב בהתקדמותו‪ .‬פרויד הדגיש כי‬ ‫התוצאה החיובית שיכולה להיות להעברה קשורה באפשרות של המטפל לנתח את יחסי ההעברה‬ ‫ולהשתמש בה‪ ,‬והבחין בינה לבין מצב שבו ההעברה היא לכאורה מרפאת בפני עצמה כתוצאה‬ ‫מרגשות אהבה המועברים למטפל‪ .‬מלבד האבחנה שבין העברה המקדמת את הטיפול לבין העברה‬ ‫שמפריעה להתקדמותו‪ ,‬פרויד הבחין גם בין העברה חיובית לבין העברה שלילית‪ ,‬המתאפיינות‬ ‫בהעברה של רגשות חיוביים או שליליים אל המטפל בהתאמה‪ .‬במרבית המקרים רגשות העברה‬ ‫שליליים מתקיימים לצד רגשות‪-‬ההעברה החיוביים ובכך עוזרים למתן אותם ולהתגונן מפני‬ ‫העברות חיוביות ארוטיות‪ .‬העברות אלו נוצרות לרוב באמצע הטיפול והן שונות באופיין‬ ‫מההעברה של רגשות חיוביים שקיימת כבר מתחילת הטיפול וקשורה ליצירת הברית הטיפולית‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫למרות המאפיינים הכלליים הללו של יחסי ההעברה‪ ,‬פרויד סבר כי מאפייני ההעברה אינם‬ ‫רק תוצאה של תהליך הטיפול‪ ,‬אלא גם של מאפייניו הייחודיים של כל מטופל ולכן רגשות‬ ‫ההעברה הם שונים בין המטופלים‪ .‬במרכז המאפיינים הייחודיים הקובעים את אופי ההעברה‬ ‫עומדים קשריו המוקדמים של המטופל ורגשותיו המודחקים מקשרים אלו‪ ,‬הקשורים במרבית‬ ‫המקרים לחוויות מיניות מוקדמות‪ .‬גישות מאוחרות יותר שבהן התפתחה והתרחבה המשגת‬ ‫ההעברה תפסו אותה כקשורה במכלול ההתייחסויות שהיו בתקופת הילדות לחוויות המיניות‬ ‫המוקדמות ולא רק כשחזור של החוויות המודחקות עצמן מול המטפל‪ .‬באופן זה ניתן לראות‬ ‫מכלול רחב של רגשות‪ ,‬עמדות‪ ,‬פנטזיות והגנות כתגובות העברה‪ ,‬כאשר מה שממשיך לעמוד‬ ‫בבסיס הגדרתן כתגובות העברה הוא תפיסתן כחזרה על דפוסי העבר‪.‬‬ ‫בעוד שתפיסה כזו של העברה מאפשרת הבנה של מגוון רחב יותר של התנהגויות‪ ,‬עמדות‬ ‫ותחושות במסגרת תיאורטית שמסבירה אותם ביחס לעבר‪ ,‬היא גם מחמיצה את הנסיבות‬ ‫הייחודיות של הסיטואציה הטיפולית אשר מעודדות את היווצרות ההעברה‪ ,‬מכיוון שהיא‬ ‫מאפשרת להגדיר כהעברה גם דפוסי חזרה שעולים במסגרת יחסים שאינם טיפוליים‪ .‬לכן‪ ,‬בנוסף‬ ‫להתפתחויות תיאורטיות שהרחיבו את מושג ההעברה‪ ,‬כיוון התפתחות נוסף הדגיש את הקשר‬ ‫שבין התנאים שמאפשרת הסיטואציה הטיפולית לבין רגשות ההעברה שמתפתחים וטען כי ניתן‬ ‫לתאר במונחי העברה רק יחסים טיפוליים (‪ .)Sandler et al. ,1973‬כיוון זה מדגיש את הגדרתה‬ ‫של ההעברה כתהליך שבו מתפתחים כלפי המטפל רגשות שנחוו בעבר המוקדם והודחקו‪ ,‬במקום‬ ‫כנטייה כללית לנהוג באופן שמשחזר דפוסים מהעבר‪ .‬כמו כן‪ ,‬גישה זו מחזירה לתפיסתו של פרויד‬ ‫את ההעברה כמקדמת או מעכבת את התהליך הטיפולי ומאפשרת להשתמש בכך בהתאם‪.‬‬ ‫התפתחות מושג ההעברה הנגדית‬ ‫הייחוד שבסיטואציה האנליטית בא לידי ביטוי לא רק בתנאים שמעודדים את התפתחות‬ ‫ההעברה‪ ,‬אלא גם בתנאים שיש למטפל להבין ולפרש אותה וכן באפשרויות התגובה שלו אליה‪.‬‬ ‫ייחוד זה הוא שהוביל להתפתחות מושג ההעברה הנגדית בשלב מאוחר יותר של החשיבה‬ ‫הפסיכואנליטית‪ .‬פרויד (‪ )1810‬דיבר על העברה נגדית כעל רגשות התנגדות העולים במטפל‬ ‫כתוצאה מהשפעתו של המטופל עליו‪ ,‬ועל כן‪ ,‬בדומה לתפיסתו המוקדמת את ההעברה‪ ,‬ראה‬ ‫בהעברה הנגדית מכשול עליו צריך המטפל לגבור בכדי להמשיך בהצלחה בטיפול‪ .‬על פי פרויד‪,‬‬ ‫ההעברה הנגדית העולה במטפל פוגעת בעקרון האובייקטיביות הנדרש ממנו‪ ,‬ומפריעה לו לשמש‬ ‫כמראה בעבור המטופל‪ .‬המטפל באמצעות עבודה על הקונפליקטים ונקודות העיוורון שלו‪ ,‬בעזרת‬ ‫הדרכה או אנליזה‪ ,‬יוכל להתגבר על רגשות ההעברה הנגדית העולות בו (‪.)1812‬‬ ‫פרויד לא התייחס להעברה נגדית כאל העברה של המטפל אל המטופל‪ .‬אמנם אין ספק כי‬ ‫המטופל עשוי לייצג עבור המטפל דמויות מעברו‪ ,‬אך העברה נגדית על פי פרויד מתייחסת לרגשות‬ ‫העולים במטפל בעקבות התכנים אשר מעלה המטופל‪ ,‬הקשורים לקונפליקטים המעסיקים את‬ ‫המטפל‪ ,‬ואופן ההתייחסות שלו לתכנים אלה יהיה מושפע מקונפליקטים אלה ( ‪Sandler et‬‬ ‫‪ .)al.,1973‬בהמשך לפרויד‪ ,‬וויניקוט (‪ )1890‬תיאר את המושג העברה נגדית כמאפייניו‬ ‫הנוירוטיים של המטפל אשר "מקלקלים" את גישתו המקצועית ומפריעים לתהליך הטיפולי‬ ‫‪3‬‬ ‫הרצוי בעבור המטופל‪ .‬עוד בהמשך לפרויד‪ ,‬רייך (‪ )1851‬התייחסה למושג זה כאל השפעתם של‬ ‫הצרכים והקונפליקטים הלא מודעים של המטפל על ההבנה או הטכניקה שלו‪ .‬במקרים כאלה‬ ‫המטופל מייצג עבור המטפל אובייקט מהעבר שאליו מושלכים רגשות ומשאלות מהעבר‪.‬‬ ‫התייחסות זאת בעצם רואה בהעברה נגדית העברה של המטפל למטופל‪.‬‬ ‫מתוך התפתחויות אלו מושג ההעברה הנגדית נתפס ככזה שמאפשר התבוננות על כל‬ ‫האספקטים של הקשר בין המטפל למטופל‪ .‬בהמשך לכך חלה התפתחות חשובה בהבנת ההעברה‬ ‫הנגדית ככלי העשוי לסייע למטפל בהבנת המטופל ולאו דווקא לפגוע בעבודתו הטיפולית‪ .‬היימן‬ ‫(‪ )1850‬הייתה הראשונה להתייחס להעברה נגדית באופן זה‪ ,‬כאשר טענה כי באמצעות זיהוי של‬ ‫המטפל את הרגשות העולים בו כלפי המטופל‪ ,‬הוא יכול להגיע לתובנות מעמיקות לגבי תת‪-‬‬ ‫המודע של המטופל ולקבל נקודת מבט נוספת על התהליכים הפנימיים שלו‪ .‬התפתחות נוספת‬ ‫בכיוון זה נעשתה על‪-‬ידי ראקר (‪ ,)189/ ,1051 ,1853‬שראה בהעברה הנגדית תגובה של המטפל‬ ‫להזדהות ההשלכתית של המטופל‪ .‬ראקר הבחין בין מצב שבו המטפל מזדהה עם הייצוג של‬ ‫המטופל עצמו בפנטזיית ההעברה שלו‪ ,‬לבין מצב שבו המטפל מזדהה עם האובייקטים המיוצגים‬ ‫בהעברות ובהשלכות של המטופל‪ .‬התפתחויות אלו מוסיפות על ההמשגה הפרוידיאנית של העברה‬ ‫נגדית את האפשרות ללמוד דרכה יותר על המטופל‪ ,‬וכיום הגישה הרווחת רואה בהעברה הנגדית‬ ‫תהליך חשוב בתוך הטיפול אשר תורם להבנתו של המטפל את המטופל‪ .‬אך לצד שינוי זה ניתן‬ ‫לראות כי לאורך התפתחות החשיבה על ההעברה הנגדית נשמר הדגש שפרויד שם על עיבוד‬ ‫תחושות ההעברה הנגדית על‪-‬ידי המטפל‪ ,‬ועל החשיבות שבהתבוננות באופן בו המטפל מגיב‬ ‫לרגשות העולים בו‪.‬‬ ‫אהבת‪-‬העברה‬ ‫על חשיבות עיבוד תגובת ההעברה הנגדית של המטפל עבור פרויד ניתן ללמוד מתוך דיונו במצב‬ ‫הייחודי של אהבת‪-‬העברה‪ .‬במצב זה רגשות ההעברה החיוביים של המטופל מתפתחים לכדי‬ ‫התאהבות במטפל‪ ,‬אשר משמשת כהתנגדות להמשך הטיפול וכהגנה מפני העלאה של תכנים‬ ‫כואבים ומעוררי חרדה‪ .‬התנגדות זו באה לידי ביטוי בכך שהמטופל אינו מותיר מקום לדבר מלבד‬ ‫רגשות האהבה‪ .‬כך הוא עשוי לזנוח את הסימפטומים והקשיים איתם הגיע לטיפול‪ ,‬להצהיר‬ ‫ש"החלים" ולצפות ליחס מהמטפל שחורג מיחסי מטפל‪-‬מטופל ומבטל את התלות בו‪ .‬יחסי‬ ‫התלות והנזקקות של המטופל עם המטפל‪ ,‬אשר נמצאים כמעט תמיד ביחסים טיפוליים‪ ,‬הנם‬ ‫חלק בלתי נפרד מהופעתה של אהבת העברה‪ .‬באמצעות אהבת ההעברה יכול המטופל מחד‬ ‫להדגיש את התלות והנזקקות שלו במטפל דרך הפיכת התלות שמאפיינת יחסים טיפוליים לתלות‬ ‫הנמצאת פעמים רבות גם בקשר רומנטי‪ ,‬ומאידך הוא יכול להשתמש בה כניסיון לטשטוש של‬ ‫אלה‪ .‬טשטוש זה נעשה בכך שהמטופל בעצם מבטל את תפיסתו את המטפל כדמות לה הוא נזקק‬ ‫בכדי להקל על מצוקותיו‪ ,‬והוא מבהיר כי אינו זקוק לה כדמות טיפולית‪ ,‬אלא רק כמושא אהבה‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬בהתייחסותו של פרויד לאהבת‪-‬ההעברה הוא אינו תופס אותה רק כמכשול בפני‬ ‫התקדמות הטיפול‪ ,‬אלא גם ככלי לקידומו‪ ,‬כיוון שהיא מאפשרת לחשוף את הקונפליקטים‬ ‫המרכזיים שמעסיקים את המטופל‪ .‬ההכרעה לגבי האופן שבו תשפיע אהבת ההעברה תלויה‬ ‫במידה רבה בתגובתו של המטפל אליה‪ .‬התגובה הרצויה היא תגובה שאינה מדכאת את רגשות‬ ‫‪4‬‬ ‫האהבה של המטופל אך גם אינה נענית להם‪ .‬מחד‪ ,‬דיכוי רגשות האהבה אינו רצוי כיוון שרגשות‬ ‫אלה חושפים בפני המטפל את התשוקות המודחקות של המטופל ומאפשרים הבנה טובה יותר של‬ ‫חוויות ורגשות מעברו אשר גם עומדים בבסיס הסיבות להגעתו לטיפול‪ .‬מאידך‪ ,‬היענות לרגשות‬ ‫האהבה של המטופל‪ ,‬מלבד הפגם המוסרי שבה‪ ,‬פוגעת באפשרות הטיפול לסייע למטופל מכיוון‬ ‫שבמקום לאפשר היזכרות בתכנים שהודחקו והבנה טובה יותר של קשייו וצרכיו של המטופל‪,‬‬ ‫היא מאפשרת רק חזרה עליהם בהתנהגות באופן שמותיר אותם מחוץ למודעות ומחזק את‬ ‫שליטתם בהתנהגות המטופל‪ .‬אם כך‪ ,‬כיוון שגם דיכוי רגשות האהבה וגם היענות להם אינן‬ ‫אפשרויות העומדות בפני המטפל‪ ,‬נותר לו רק "לעבור דרך" אהבת ההעברה ‪ -‬לנסות להבין את‬ ‫המקור שלה ולהעלות אותו למודע‪ ,‬תוך שהוא משדר למטופל את חסינותו מפני הפיתוי‬ ‫שבאהבתו‪ .‬בכך יתאפשר למטופל מקום בטוח להעלות את הפנטזיות והתשוקות שלו ולעבדם‪.‬‬ ‫בדיונו של פרויד במצב זה של אהבת העברה ניתן לראות את התפתחות חשיבתו על ההעברה‬ ‫מגורם שמעכב את הטיפול לגורם שיכול לקדם אותו‪ ,‬והוא מציב את תגובת המטפל‪ ,‬שבמרכזה‬ ‫עיבודו את רגשות ההעברה הנגדית המתעוררים בו‪ ,‬כבעלת חשיבות מכרעת בקביעת השפעתה של‬ ‫אהבת ההעברה על הטיפול‪ .‬רגשות אהבת ההעברה של המטופל מובנים על‪-‬ידי פרויד בו זמנית‬ ‫כביטוי של התנגדות‪ ,‬וכביטוי של תכנים מודחקים משמעותיים שמעסיקים את המטופל‪ .‬במילים‬ ‫אחרות‪ ,‬צורת ההתנגדות שבה נוקט המטופל גם חושפת בפני המטפל חלקים מהבסיס הנפשי שלו‪,‬‬ ‫ועל כן השימוש שעושה בכך המטפל יכול להיות בעל ערך רב אם יגיב באופן שאינו מדכא את‬ ‫הביטוי של חלקים אלו מחד‪ ,‬אך גם לא יאפשר להתנגדות שבהם למנוע את המשך הטיפול מאידך‪.‬‬ ‫בדומה לאופן שבו פרויד רואה בהעברה מקרה של כפיית החזרה שמתרחשת בסיטואציה‬ ‫האנליטית‪ ,‬כך הוא גם רואה באהבת ההעברה המתעוררת מול מטפל מסוים מצב שיחזור על עצמו‬ ‫בטיפולים נוספים‪ ,‬ועל כן יש להתייחס להתאהבות כשייכת לסיטואציה האנליטית‪ ,‬ולהשתמש בה‬ ‫לצורך הטיפול‪ .‬הבנה כזו של רגשות אהבת‪-‬ההעברה יכולה לסייע למטפל להתמודד עם רגשות‬ ‫ההעברה הנגדית המתעוררים בו ולמנוע מצב שבו אהבת ההעברה תוביל לסיום הטיפול‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫פרויד מדבר על כמה דרכים בהן ניתן לזהות כי מדובר באהבת העברה ולא בהתאהבות‪ ,‬ובכך‬ ‫מדגיש את החשיבות בחוסר היענותו של המטפל לאהבה זו‪ .‬פרויד מתייחס לחשיבות שבאיפוקו‬ ‫של המטפל והימנעותו מהיענות לאהבת המטופל ומציין שכך המטופל יכול ללמוד להתגבר על‬ ‫הצורך שבסיפוק מיידי לטובת סיפוק רחוק יותר ומשמעותי יותר‪ .‬זאת תוך התבוננות על‬ ‫ההתפתחות הנפשית שלו והשגה של הסתכלות מודעת על עצמו‪.‬‬ ‫אהבת העברה בסדרה "הסופרנוס"‬ ‫כמקרה לדוגמה אשר יכול לסייע להמחיש את מאפייני אהבת ההעברה שאותם תיאר פרויד‪ ,‬נציג‬ ‫את היחסים בין טוני סופרנו לבין ד"ר מלפי בסדרת הטלוויזיה "הסופרנוס"‪ .‬הפרק השישי של‬ ‫העונה הראשונה נפתח בדיווח של חוקר פרטי ששכר טוני סופרנו‪ ,‬בכיר במאפיה‪ ,‬כדי לעקוב אחרי‬ ‫הפסיכיאטרית שלו‪ ,‬ד"ר מלפי‪ .‬הסצנה הזו מלמדת על רצונו של טוני לדעת יותר על חייה‬ ‫הפרטיים של ד"ר מלפי‪ ,‬לא להשאיר אותה רק כדמות מטפלת‪ .‬בהמשך הפרק יש פגישה בין טוני‬ ‫לד"ר מלפי שנפתחת בכך שהוא מביא לשניהם קפה וגם בכך ניתן לראות ניסיון של טוני לשנות את‬ ‫הסטינג הטיפולי וגם את יחסי התלות ביניהם‪ -‬הוא רוצה להיות גם בעמדת נתינה ולא רק בעמדת‬ ‫‪5‬‬ ‫הזדקקות‪ .‬בהמשך אותה פגישה הוא מספר לד"ר מלפי על כך שאשתו גילתה שהמטפלת שלו היא‬ ‫אישה ולא גבר‪ ,‬והוא יוצר הפרדה בין דמותה כאישה לדמותה כרופאה ומתייחס בביטול לכך‬ ‫שהיא רופאה‪ ,‬מנסה להקטין את המקום שלה כמטפלת ולהתייחס אליה כאל אישה כלפיה הוא‬ ‫מפתח רגשות רומנטיים‪.‬‬ ‫במקביל להתרחשויות בתוך הפגישות‪ ,‬ביניהן טוני מתחיל לחלום חלומות ארוטיים על ד"ר‬ ‫מלפי ולפנטז עליה‪ ,‬וכן נמשכים ניסיונותיו להיות חלק מחייה בדרכים שחורגות מיחסי המטפל‪-‬‬ ‫מטופל‪ .‬כך למשל טוני גם שולח מישהו לתקן לה את הרכב מבלי שתדע‪ ,‬ניסיון נוסף להיות מישהו‬ ‫שעוזר לה ובכך לטשטש את היחסים הטיפוליים ביניהם‪ .‬טוני מנסה להכניס ליחסים ביניהם את‬ ‫הרגליו מהעולם בו הוא חי‪ ,‬את ההתנהגות הכוחנית שמנסה להבהיר את מקומו ביחסים ביניהם‪,‬‬ ‫כך גם על ידי נתינת המתנות‪ ,‬ובכך בעצם הוא עלול למנוע את המשך הטיפול‪ .‬סכנה זו עולה גם‬ ‫באופן שבו הוא מעלה את רגשותיו הארוטיים כלפי ד"ר מלפי בפגישה שלאחר מכן‪ ,‬כאשר תוך כך‬ ‫הוא גם מסביר כי אין לו יותר צורך בכדורים הפסיכיאטריים ולמעשה הוא כבר בסדר‪ ,‬כלומר אין‬ ‫בה צורך כרופאה עוד‪ ,‬רק כאישה‪ .‬טוני גם נוקט בפעולה בפגישה זו ‪ -‬הוא מנסה לנשק את ד"ר‬ ‫מלפי בניסיון להסיט את יחסיהם מתחום הטיפול לתחום הארוטיקה ולבטל את ההתקדמות‬ ‫שהושגה עד כה‪ .‬נראה כי תגובתה הראשונית של ד"ר מלפי לגילויי החיבה של טוני כלפיה אינה חד‬ ‫משמעית והיא מאפשרת לטוני להתבטא באופן חופשי עד לרגע שבו הוא מנסה לנשק אותה‪ .‬לאחר‬ ‫ניסיון הנשיקה‪ ,‬ד"ר מלפי אומרת לטוני שזה משהו שהם יצטרכו להמשיך ולדבר עליו ומזמינה‬ ‫אותו לחזור לפגישה עוד באותו יום‪ ,‬ונראה כי היא מעבירה לו מסר עמום מדיי לגבי כוונותיה‪.‬‬ ‫בפגישה שלאחר מכן המסר העמום של ד"ר מלפי הופך לתגובה ברורה מאוד והיא מסבירה‬ ‫לטוני שההתאהבות שלו בה היא תופעת לוואי של התקדמות הטיפול‪ .‬כמו כן‪ ,‬היא מסבירה לו‬ ‫שההתאהבות שלו בה קשורה לסיטואציה הטיפולית ולתפקידה בה ‪ -‬היא מתנהגת באופן מכיל‪,‬‬ ‫קשוב ואמפטי כלפיו כחלק מתפקידה‪ ,‬ואלו דברים שמעודדים את התאהבותו בה גם כי אלה‬ ‫דברים שחסרים לו בדמויות הנשיות בחייו‪ .‬טוני מתקשה לקבל את דבריה של ד"ר מלפי ואת‬ ‫התייחסותה לדמויות הנשיות בחייו‪ ,‬במיוחד לאמו‪ .‬הוא מנסה להשאיר את זה בצורת‬ ‫ההתאהבות ולא לקבל את פרשנותה של ד"ר מלפי‪ .‬הוא מטיח בד"ר מלפי שהיא אינה רוצה‬ ‫שימשיך את הקשר איתה‪ ,‬בעוד היא משיבה שההיפך הוא הנכון‪ -‬טוני הוא זה שמנסה להביא‬ ‫לסיום הקשר ביניהם‪ .‬ניתן להבין מכך כי ד"ר מלפי תופסת את התאהבותו של טוני כהתנגדות‬ ‫ומבינה שהיא נובעת מהמצב הטיפולי‪ .‬התנהגותו הקיצונית של טוני מובילה אותה להגיד לו את‬ ‫הדברים באופן מאוד ישיר ומפורש ולא להותיר מקום לפעולות נוספות מצידו‪ .‬עם זאת‪ ,‬ד"ר מלפי‬ ‫גם אינה דוחה את טוני בעקבות התנהגותו והיא עושה מאמץ רב לשמר את גבולות הטיפול ולהבין‬ ‫את התנהגותו של טוני בהקשר ליחסיו עם דמויות משמעותיות אחרות בחייו‪.‬‬ ‫בפרקים שלאחר מכן ניתן לראות שלאחר שטוני וד"ר מלפי דיברו על ההתאהבות שלו בה‬ ‫וניסו להבין את מקורותיו‪ ,‬הייתה אפשרות להמשיך ולהתקדם בטיפול ולעסוק בתכנים נוספים‬ ‫המעסיקים את טוני‪ .‬נושא ההתאהבות אמנם לא נעלם לגמרי והם הוסיפו לדבר עליו‪ ,‬אך זה נהיה‬ ‫נושא אפשרי לשיחה‪ ,‬משהו שהם מנסים להבין ביחד תוך כדי עבודתם גם על נושאים אחרים‪.‬‬ ‫בדוגמה שמציגים ד"ר מלפי וטוני סופרנו ניתן לראות את האופן שבו רגשות האהבה של טוני כלפי‬ ‫ד"ר מלפי מועלים כהתנגדות לטיפול אך מקבלים מד"ר מלפי התייחסות שעוזרת להבין את‬ ‫‪6‬‬ ‫המקורות המוקדמים של רגשותיו במקום לחזור עליהם שוב ושוב מבלי להכיר בכך‪ .‬דוגמה זו‬ ‫ממחישה את האפשרויות השונות הגלומות בהעברה‪ ,‬הסכנה ההרסנית שבה מחד והפוטנציאל‬ ‫התרפויטי שבה מאידך‪ ,‬ואת תפקידו החשוב של המטפל בתגובה שמכוונת ללמידת מקורות‬ ‫ההתנגדות של המטופל‪ ,‬בעזרת עיבוד תחושות ההעברה הנגדית המתעוררות בו‪.‬‬ ‫מקורות‪:‬‬ ‫פרויד‪ ,‬ז‪ .‬הערות על אהבת‪-‬העברה מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪.‬‬ ‫רולניק (עורכים)‪ 2002 .‬ת"א‪ :‬עם עובד‬ ‫פרויד‪ ,‬ז‪ .‬על הדינמיקה של העברה מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪.‬‬ ‫רולניק (עורכים)‪ 2002 .‬ת"א‪ :‬עם עובד‬ ‫‪Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). The patient and the analyst, Second‬‬ ‫‪edition. Chapters 4, 6. London: Karmac Books.‬‬ ‫סדרת הטלוויזיה הסופרנוס‪ ,‬עונה ראשונה‪ ,‬פרקים ‪9-1‬‬ ‫‪7‬‬ ‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה‬ ‫סוגיות ומחשבות אודות סיום טיפול‬ ‫קורס‪ :‬מבוא לפסיכותרפיה דינמית‪ ,‬המגמה הקלינית‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישות‪ :‬רחלי ושירי‬ ‫תאריך‪31.1.12 :‬‬ ‫מבוא‬ ‫‪8‬‬ ‫בדומה ליחסי הורה‪-‬ילד‪ ,‬גם הקשר מטפל‪-‬מטופל מגלם בתוכו שאלות כמו – כיצד המטפל יכול‬ ‫לאפשר נפרדות‪ ,‬מרחב בו המטופל יכול לגלות את עצמו ולהתפתח‪ ,‬ובו זמנית‪ ,‬לאפשר החזקה‬ ‫וביטחון‪ ,‬לפי הצרכים הייחודיים של המטופל‪ .‬השילוב בין שני כוחות מנוגדים אלו מהווה אתגר‬ ‫עבור המטפל בכל שלב בטיפול ובפרט בסיומו‪ .‬תהליך הסיום דורש משני הצדדים להפרד ולשחרר‬ ‫את הצד השני‪ ,‬ולהכיר ברגשות סותרים שעולים במהלך הפרידה‪ .‬מחד‪ ,‬יכולים לעלות כעס‪ ,‬עצב‪,‬‬ ‫כאב‪ ,‬חרטה‪ ,‬נטישה‪ ,‬תחושה של סיום מוקדם מדי ועוד‪ .‬מאידך‪ ,‬רגשות אחרים אולי יעלו‬ ‫במקביל‪ ,‬כמו הכרה בטוב שקרה בטיפול וציפיה לבאות (‪.)1888 ,Lanyado‬‬ ‫במהלך הרפראט והכנתו עלו מספר סוגיות שנראו לנו מרכזיות להבנת התהליכים התוך‪-‬אישיים‬ ‫והבין‪-‬אישיים של המטפל והמטופל המתרחשים בסיום טיפול‪ .‬אנו חשות ומקוות כי לימוד הנושא‬ ‫והבנת תהליכים אלו מסייעים לנו כמטפלות לאפשר חוויה מלאה וממצה יותר של סיום הטיפול‬ ‫עבור המטופלים ועבורנו‪ .‬לאורך העבודה נתייחס לסוגיות אלו‪ ,‬כפי שהועלו הן על ידינו והן על ידי‬ ‫שאר הסטודנטיות במגמה‪ ,‬לאור המאמרים שנקראו כהכנה לדיון בכיתה‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫סוגיות מרכזיות ומחשבות על סיום טיפול‬ ‫הסיום מנקודת המבט של המטופל‬ ‫סיום טיפול הינו שלב מורכב הן עבור המטופל והן עבור המטפל‪ .‬הדבר נכון בפעמים בהן מטופל‬ ‫הוא הצד היוזם את הפרידה מהטיפול‪ ,‬ועל אחת כמה וכמה כשהסיום קורה כתוצאה מאילוצי‬ ‫מערכת ונסיבות חיים של המטפל‪ .‬במקרים כאלה‪ ,‬המטופל נאלץ להתמודד עם סיום של קשר‬ ‫טיפולי משמעותי שאינו נובע מבחירתו או צרכיו‪ .‬הדבר בולט עוד יותר כאשר מדובר במטופלים‬ ‫ילדים‪ ,‬כאשר פעמים רבות הוריהם הם אלו המכתיבים את משך הטיפול ומועד סיומו‪ ,‬לעתים‬ ‫ללא התכווננות מספקת לצרכיו של הילד‪ .‬כל סיום טיפול‪ ,‬ובוודאי סיום כפוי‪ ,‬עשוי לזמן אצל‬ ‫מטופלים‪ ,‬ילדים ובוגרים‪ ,‬תחושות של בגידה או נטישה מצד המטפל‪ ,‬זעם‪ ,‬עצב על האובדן‪ ,‬חרדה‬ ‫ודאגה‪ ,‬ו‪8‬או הגנות כנגד כל אלה (‪.)1888 ,Lanyado ;1880 ,Penn‬‬ ‫התגובה הייחודית של המטופל לסיום יכולה להעמיק את ההבנה לגבי המבנה הנפשי שלו ועולם‬ ‫חוויותיו‪ .‬ישנן מספר תגובות אופייניות לסיום; לעיתים מטופלים יתקשו לבטא את רגשותיהם‬ ‫לגבי הפרידה‪ ,‬עקב בושה‪ ,‬התנגדות או ריחוק רגשי‪ .‬יתכן כי הדבר יבוא לידי ביטוי באדישות כלפי‬ ‫הסיום או רציונליזציה של הצורך בו‪ ,‬ללא התייחסות לרגשות אחרים העולים בעקבות הסיום‪.‬‬ ‫פעמים אחרות תופיע תגובה רגשית דומיננטית אשר יכולה להסוות את מורכבות הרגשות‬ ‫שנמצאים תחתיה‪ .‬ישנם מטופלים אשר יגיבו בכעס על סיום טיפול לא רצוי מבחינתם ואף‬ ‫יאשימו את המטפל בהאשמות שונות‪ .‬יתכן כי כעס המבוסס על מציאות הסיום הכפוי ישולב‬ ‫בכעס הנובע מהעברה‪ .‬רגשות אלו יכולים לבוא לידי ביטוי על ידי עוינות כלפי המטפל‪ ,‬ביטול‬ ‫החשיבות של הטיפול‪ ,‬נסיגה והתכנסות פנימה ועוד‪ .‬גם רגשות כגון חיבה למטפל ותלות בו‬ ‫עלולים שלא לעלות בשיח הטיפולי עקב תחושת בושה‪ .‬לעיתים המטופל יאשים את עצמו בסיום‬ ‫שנכפה עליו‪ ,‬הוא יבקר את עצמו וידמיין כי הוא לא היה מטופל "טוב מספיק" או שהתכנים‬ ‫שהעלה בטיפול הרחיקו את המטפל וגרמו לו לעזוב‪ .‬ייתכן כי המטופל יפסיק להגיע לטיפול כדי‬ ‫לשלוט על הסיום ולא להעזב‪ ,‬ייתכן כי הוא יאחר או יחסיר פגישות כדי להפוך אותו למשמעותי‬ ‫פחות‪.‬‬ ‫תגובות מעין אלו מצריכות רגישות של המטפל והתייחסות לרגשות אפשריים אשר טבעי כי יעלו‬ ‫לאור המצב המורכב של הפרידה המתקרבת‪ ,‬כך שאולי המטופל ירגיש יותר בנוח להתחבר‬ ‫‪11‬‬ ‫לרגשותיו ולבטאם‪ .‬תפקידו של המטפל‪ ,‬בין השאר‪ ,‬הוא לעזור למטופל להכיר ברגשותיו‪ ,‬להבין‬ ‫אותם לעומק ולקשר אותם לחוויות מן העבר‪ .‬כאשר המטפל מקבל את התחושות של המטופל‬ ‫וחוקר אותם יחד איתו‪ ,‬המטופל יכול לקבל ולהבין יותר את תגובותיו ביחס לסיום‪ .‬ההתבוננות‬ ‫של המטפל והמטופל יכולה לחשוף תכנים ורגשות תת‪-‬קרקעיים אליהם המטופל לא היה ער קודם‬ ‫לכן‪ ,‬ולאפשר את ביטויים באופן גלוי‪ .‬בהמשך לכך‪ ,‬המטופל יכול להיווכח כי הקשר עם המטפל‬ ‫לא נהרס בעקבות הכעס שלו וכי הוא יכול להתקיים בתוכו במקביל לרגשות חיוביים יותר (‪,Penn‬‬ ‫‪ .)1880‬עיבוד הרגשות והיכולת לעשות אינטגרציה שלהם מהווים הישג התפתחותי חשוב בתוך‬ ‫הקשר הטיפולי ויחסי ההעברה‪ .‬בעזרתו של המטפל‪ ,‬מתאפשרת התבוננות בתהליך הטיפולי‬ ‫ובמערכת היחסים בצורה מורכבת‪ ,‬על צדדיה החיוביים והשליליים כאחד‪ .‬ראיה אינטגרטיבית‬ ‫שכזו‪ ,‬בה למטופל אין צורך לשפוט את עצמו‪ ,‬את האחר ואת מערכת היחסים באופן מפוצל של‬ ‫טוב‪8‬רע‪ ,‬אלא מסוגלת להכיל מורכבות‪ ,‬מהווה שלב "בוגר" יותר בהתפתחות של המטופל‪ .‬כך‪,‬‬ ‫בתקווה‪ ,‬בתהליך הסיום המטופל חווה עצמו כבעל כוחות ושומר על המטפל כדמות מיטיבה אך‬ ‫לא מושלמת‪.‬‬ ‫פרידה בטיפול כהשתקפות של פרידות בחיים‬ ‫תהליך הסיום מעלה במטפל ובמטופל מחשבות ורגשות שונים המבטאים את הקשר המיוחד‬ ‫שנוצר ביניהם והפרידה ממנו‪ ,‬ובנוסף גם מהווה בדרכים שונות‪ ,‬עיבוד של חוויות פרידה ואובדן‬ ‫מעולמם האישי‪ .‬עבור המטופל‪ ,‬המפגש עם פרידה מהמטפל מאפשר התבוננות ועיבוד של חוויות‬ ‫פרידה מהעבר‪ ,‬על ידי חקירת רגשות ההעברה הקשורים בו‪ ,‬כאשר לעיתים רגשות אלו עולים‬ ‫בעוצמה הנובעת מפרידות קודמות‪ .‬אחת המשימות החשובות המוטלות על המטפל היא להביא‬ ‫לסיום "מספיק טוב"‪ ,‬בדרך אשר תהיה משמעותית עבור המטופל‪ .‬המטפל משקיע מאמצים‬ ‫ביצירה של סיום מתוכנן והדרגתי‪ ,‬המאפשר חוויה מלאה ככל הניתן של סיום‪ ,‬אשר בתקווה‬ ‫תהווה חלופה לפרידות כואבות או טראומטיות מהעבר של המטופל‪ .‬התמקדות ברגשות העולים‬ ‫במטופל בשבועות שלפני הסיום מאפשרים עיבוד שלהם כאשר המטפל עדיין נוכח‪ ,‬לרוב בשונה‬ ‫מפרידות אחרות בחייו של המטופל‪ .‬הדבר נכון במיוחד כאשר הסיום מגיע שלא מתוך בחירה של‬ ‫המטופל‪ ,‬כמו שקורה פעמים רבות בתחנות ציבוריות (‪.)1880 ,Penn ;1888 ,Lanyado‬‬ ‫‪11‬‬ ‫עבור המטפלים‪ ,‬כמו עבור המטופלים‪ ,‬חווית הפרידה הינה מורכבת‪ .‬גם המטפל עוזב מערכת‬ ‫יחסים משמעותית ונפרד ממטופל איתו לרוב לא יוכל לשמור על קשר‪ .‬טבעי כי המטפל יחוש‬ ‫רגשות שונים כמו חרדה‪ ,‬עצב וכעס על הסיום הצפוי‪ .‬תגובות אלו לרוב משלבות את המציאות‬ ‫הקיימת עם תגובות הקשורות להגנות רגשיות והעברה נגדית של המטפל למול המטופל‪ ,‬באופן‬ ‫המבטא את עולמו האישי וחוויות הפרידה והאובדן של המטפל‪ .‬האינטראקציה הייחודית עם כל‬ ‫מטופל יכולה להעלות רגשות של אשמה‪ ,‬בגידה ונטישה של המטופל‪ ,‬שאינם מציאותיים‪ .‬יתכן אף‬ ‫כי המטפל ירגיש אי‪-‬כשירות או בושה‪ ,‬כמו גם ספקות לגבי האם עשה מספיק כדי לעזור וישאל‬ ‫עצמו האם מטפל אחר היה עושה עבודה טובה יותר? מאידך‪ ,‬יתכן כי מטפל יחוש דווקא סיפוק‬ ‫ונחיצות לאור תחושת האובדן והעצב של המטופל ולא יסייע לו מספיק להתמודד ולחקור רגשות‬ ‫אלו‪ ,‬או יכעס כי המטופל מראה אדישות כלפי הפרידה‪ .‬לעיתים‪ ,‬המפגש עם סיום הטיפול עשוי‬ ‫להוביל לבריחה של המטפל מן הנושא‪ ,‬על ידי עידוד הגנות של המטופל כנגד עיבוד הפרידה‪.‬‬ ‫במקרים אחרים עלולה להופיע תגובה הפוכה בה העיסוק בפרידה יכול להפוך פלטפורמה‬ ‫להתמודדות חוזרת עם טראומה אישית של המטפל‪ .‬ה'צורך' של המטפל בעיבוד חוויות של אובדן‬ ‫ואבל‪ ,‬עשוי להוביל להשלכת הבעיה ולעורר במטופל תגובות של חרדה והתנהגות הגנתית‪,‬‬ ‫הנובעות מצרכיו המוכחשים של המטפל‪ .‬נראה כי המודעות של המטפל לחלקים שלו ולצורות בהן‬ ‫הוא מעבד חוויות של פרידה ואובדן הינה קריטית לסיום טיפול מוצלח‪ .‬מטפלים נוקטים‬ ‫בסגנונות התמודדות שונים‪ ,‬אולם החשוב הוא כי המטפל יהיה מודע לתגובות ההעברה הנגדית‬ ‫שלו‪ ,‬כך שיאפשר למטופל להיות עסוק ברגשותיו הוא ולא בתגובה כלשהי להגנות של המטפל‪ .‬יחד‬ ‫עם זאת‪ ,‬ההעברה הנגדית יכולה לשמש כלי חשוב עבור המטפל להבנת המטופל ועולמו הרגשי‪.‬‬ ‫האבחון של ההעברה הנגדית יכול לאותת למטפל על קיומה של בעייתיות משלימה אצל המטופל‪,‬‬ ‫והמטפל המודע יכול להשתמש בחוויה האישית שלו כדי לעזור למטופל להביא את רגשותיו‬ ‫החבויים לידי ביטוי (‪ ;1880 ,Penn ;1888 ,Lanyado‬נוי‪-‬שרב‪.)1885 ,‬‬ ‫במהלך הרפראט ניסינו לאפשר לחברי הקבוצה פתח להתבוננות בפרידות מחייהם כנקודת יציאה‬ ‫למסע של גילוי המטען האישי איתם הם מגיעים לפרידה מהמטופלים‪ .‬מהתגובות בכיתה‪ ,‬נראה‬ ‫היה כי חברי הקבוצה היו מופתעים מהנגישות והחיות של החוויות שעלו בהם וכי המפגש איתן‬ ‫איפשר התבוננות ברגשות שונים אשר עלו בעקבות זאת‪ .‬מתוך ההתנסות שלנו‪ ,‬אנו מרגישות כי‬ ‫דפוסי הפרידה של כל אחת מאיתנו היו נוכחים במידה כזו או אחרת בסיומי הטיפולים שלנו וכי‬ ‫‪12‬‬ ‫העמקת ההיכרות איתם‪ ,‬בין השאר מתוך החשיבה‪ ,‬ההכנה והדיון בכיתה‪ ,‬תרמו לנוכחות אחרת‬ ‫מצידנו בפגישות הסיום הראשונות שלנו כמטפלות‪.‬‬ ‫הצד המעשי של הסיום‬ ‫כסטודנטיות ומטפלות צעירות‪ ,‬חשנו צורך לתת מקום ברפראט גם לצד המעשי של סיום הטיפול‬ ‫ואף לחשוב על סוגיות קונקרטיות המלוות אותו‪ .‬ההסתכלות וההשענות על הביטויים ה"טכניים"‬ ‫לכאורה‪ ,‬היוו נקודת אחיזה נוחה ובטוחה יותר לעיסוק בקשר עם המטופלים המגיע לסיומו‪.‬‬ ‫תחושתנו היא כי הדיון בנושא זה עזר להרגיע חרדה הקיימת גם בנו‪ ,‬כבני אדם וכמטפלים‪ ,‬לגבי‬ ‫פרידה וסיום‪ .‬אנו חשות כי המסגרת הטיפולית ופרטיה המעשיים מובילה להשלכות טיפוליות‬ ‫שונות בהן רצינו לדון יחד עם הכיתה‪ ,‬כדי להבין לעומק יותר את מיקומנו בתוך המשמעויות של‬ ‫סוגיות אלו‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬ההתייחסות לסיום הטיפול אמורה להתחיל כבר בפגישה הראשונה לטיפול‪ ,‬כאשר‬ ‫המטפל מיידע את המטופל בתאריך הסיום הצפוי לטיפול‪ ,‬על מנת לאפשר לו להתכונן אליו‪ .‬עם‬ ‫התקרבות תאריך הסיום‪ ,‬חשוב כי המטפל יעלה את נושא הסיום המתקרב‪ ,‬כיוון שיתכן‬ ‫שהמטופל שכח‪ ,‬הדחיק או התעלם מקיומו‪ .‬אחת השאלות ששאלנו את עצמנו הייתה – מתי הוא‬ ‫הזמן הנכון להעלות את נושא הסיום? ‪ )1880) Penn‬מציעה כי זמן מספק הינו כ‪ 9-‬שבועות לפני‬ ‫סיום הטיפול‪ ,‬כאשר מדובר בטיפול של חצי שנה עד שנה‪ ,‬ואף יותר במקרים של טיפולים ארוכים‬ ‫מכך‪ .‬נראה כי עניין התזמון הינו משמעותי‪ ,‬כיוון שהתייחסות מוקדמת מדי לסיום עלולה להפריע‬ ‫לעבודה הטיפולית המתרחשת בטיפול‪ ,‬בעוד שהתייחסות מאוחרת מדי לא מאפשר די זמן לעיבוד‬ ‫התגובות לסיום‪ .‬בדיון בכ יתה עלתה הסוגיה האם המלצה זו נכונה גם עבור ילדים צעירים‬ ‫שתפיסת הזמן שלהם אינה מגובשת דיה‪ .‬בעוד שעבור מטופלים‪-‬ילדים אחדים ‪ 9‬פגישות נחוות‬ ‫כ"נצח" ולכן התכווננות לנושא סיום הטיפול בזמן כזה פחות מחוברת אליהם‪ ,‬ילדים אחרים‬ ‫עלולים לתפוס פרק זמן זה כ"עוד מעט" ולהיפרד מהטיפול טרם זמן הפרידה הריאלי‪.‬‬ ‫לאור הקושי שנושא הסיום טומן בחובו‪ ,‬גם מטפל המודע לשיקולים אלו עלול לנסות לדחות את‬ ‫העלאת הסיום או להימנע מדיון בו‪ .‬לעיתים עוזר להעלות את הנושא בתחילת פגישה‪ ,‬כדי לא‬ ‫לקטוע את רצף השיחה וכדי לאפשר זמן מספק להתבונן בתגובות של המטופל ולהתייחס לנושא‪.‬‬ ‫גם האופן בו יש להתייחס לסיום היה מקור לשאלות; לפי ‪ ,Penn‬הדרך בה מטפל מעלה את הנושא‬ ‫‪13‬‬ ‫ומתייחס לפרידה הינה משמעותית כיוון שהיא יכולה לחזק או להחליש פנטזיות של המטופל כמו‬ ‫– "אני לא חשוב למטפל שלי"‪ ,‬או "אני לא אוכל להסתדר בלעדיו"‪ .‬נראה כי המשימה המוטלת על‬ ‫המטפל ב"החזקת הסיום" בתוכו ומול המטופל הינה עדינה ומורכבת‪ ,‬ומרגע שנושא הסיום עלה‪,‬‬ ‫על המטפל להיות ער לנושאים העולים כתגובה לכך‪ ,‬גם אם לא בצורה ישירה‪ ,‬ולהשתמש בהם‬ ‫להבנה ועיבוד של הסיום (‪.)1880 ,Penn‬‬ ‫לאחר שהסיום הופך נוכח בחדר‪ ,‬אחת השאלות שהעסיקו אותנו הייתה עד כמה לחשוף בפני‬ ‫המטופל ולשתף אותו ברגשותינו כמטפלות‪ .‬האם לומר כי נצטער להפרד? או כי אנחנו מרגישות‬ ‫שנכון היה להמשיך את הטיפול אם הדבר היה אפשרי? נוי‪-‬שרב (‪ )1885‬טוענת כי שיתוף של‬ ‫המטופל ברגשות המטפל‪ ,‬מעבר להיותו אנושי‪ ,‬הוא אקט טיפולי חשוב‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב‬ ‫שמידת החשיפה של המטפל תיקבע תוך רגישות לצרכיו של המטופל‪ .‬אין מדובר בהתמסרות של‬ ‫המטפל לדחף 'להוריד את המסכה'‪ ,‬אלא בצעד שקול הלוקח את דרך ההתמודדות של המטופל‬ ‫בחשבון‪ .‬מאידך‪ ,‬לעתים על המטפל לכבד שמירה על עמדה מרוחקת יותר מצידו של המטופל‪,‬‬ ‫כאילו כבר נפרד (נוי‪-‬שרב‪.)1885 ,‬‬ ‫במהלך הרפראט התייחסנו לעוד שתי סוגיות שהעסיקו אותנו – התנהלות הפגישה האחרונה‬ ‫והאפשרות לשמירה על קשר עם המטפל‪ .‬על פי ‪ Penn‬בסיום הטיפול יש להתייחס לנושאים‬ ‫מרכזיים שעלו במהלך הטיפול ולהתקדמות שהושגה בהם‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לסמן נושאים‬ ‫להמשך עבודה ולא לנסות לסגור ולהפרד מהם יחד עם הפרידה מהקשר הטיפולי הנוכחי‪ .‬המטפל‬ ‫יכול להתייחס לכלים שהמטופל רכש במהלך הפגישות וליכולת שלו להתקדם בכוחות עצמו כאשר‬ ‫הוא בוחן את תגובותיו ומתבונן בהן‪ ,‬עושה קישורים למקומות אחרים בחייו ומשתמש בכלים‬ ‫שרכש בטיפול בהתמודדות עם חוויות חדשות (‪ .)1880 ,Penn‬כששוחחנו על כך בכיתה עלו גם‬ ‫קולות אחרים לגבי אופן ההתרחשות שיש לאפשר בפגישה‪8‬פגישות האחרונות‪ .‬לצד הצעתה של‬ ‫‪ Penn‬להתבונן ו"לסכם" את הנעשה בטיפול‪ ,‬קיימות אפשרויות נוספות וביניהן לקיים פגישה‬ ‫אחרונה ככל הפגישות או להזכיר בתחילתה את העובדה שהטיפול מסתיים ולאפשר למטופל‬ ‫לבחור כיצד הוא רוצה להשתמש בו‪ .‬נראה לנו כי האפשרויות השונות והגמישות להחליט האם‬ ‫הפגישה האחרונה תשמש למבט‪-‬על על הטיפול או תהווה המשך רציף שלו‪ ,‬מאפשרות למטפל‬ ‫לעצב את הטיפול באופן שיתאים באופן המרבי לצרכי המטופל‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫מצאנו כי נושא מתן האפשרות לשמירת הקשר עם המטפל הינו סוגיה מורכבת‪ ,‬במיוחד לאור‬ ‫היותנו סטודנטים‪ .‬לפי ‪ ,)1888( Lanyado‬האפשרות לשמירה על קשר הינה לגיטימית‪ ,‬כל עוד‬ ‫התפקידים מטפל‪-‬מטופל נשמרים‪ :‬ישנם מטופלים היוצרים מדי פעם קשר עם המטפל בעזרת‬ ‫טלפון או מכתב‪ ,‬או אפילו נפגשים מדי פעם כדי להתעדכן‪ .‬מטופלים אחרים אולי יצרו קשר רק‬ ‫לאחר שנים‪ ,‬בזמן של משבר או אירוע מיוחד‪ .‬מאידך‪ ,‬מטופלים מסויימים יקוו לשמור על קשר‬ ‫חברתי עם המטפל לאחר סיום הטיפול‪ ,‬בדומה לקשרים אחרים בעולם החברתי‪ .‬במקרים אלו‪,‬‬ ‫חשוב כי המטפל ידגיש כי הדבר אינו אפשרי וכי הקשר הטיפולי הינו קשר בעל אופי שונה‪,‬‬ ‫המתמקד במטופל‪ .‬ניסיון למעבר לקשר שיוויוני יותר עלול להזיק לתוצאות הטיפול‪ ,‬לשמירת‬ ‫המטפל כדמות מיטיבה עבור המטופל ולהקשות על מעבר למטפל אחר (‪.)1880 ,Penn‬‬ ‫כסטודנטים‪ ,‬עלתה בכיתה גם סוגיית האחריות הטיפולית במידה ומאפשרים למטופל ליצור קשר‬ ‫טלפוני עתידי – האם אכן נוכל להושיט עזרה למטופל כאשר איננּו מגובים בהדרכה צמודה? האם‬ ‫האפשרות למתן עזרה עתידית אכן לאל ידינו? כמו כן‪ ,‬מתוך חוסר הניסיון שלנו ותחושת‬ ‫האחריות כלפי המטופלים‪ ,‬חשוב כי נבדוק עם עצמנו האם אנחנו מוכנים ומעוניינים בשמירה על‬ ‫זמינות עבור המטופלים שלנו?‬ ‫אם כן‪ ,‬ישנן אפשרויות שונות להתייחסות מעשית לסיום בחדר הטיפול‪ .‬גמישות ובחירות‬ ‫המותאמות למטופל חשובות לאורך כל הטיפול‪ ,‬אך מקבלות משנה תוקף במיוחד בסיומו‪ ,‬בד בבד‬ ‫עם האחריות של המטפל להפוך את הסיום לנוכח בחדר ו"לשמור" על המטופל במהלכו‪.‬‬ ‫סיום טיפול כמטפל סטודנט‬ ‫עבורנו כמטפלים‪-‬סטודנטים‪ ,‬תהליך הפרידה מהמטופלים‪ ,‬אשר פעמים רבות נחווה לראשונה‪,‬‬ ‫הינו נקודה מורכבת במיוחד בניסיוננו הטיפולי‪ .‬ראשית‪ ,‬תהליך סיום הטיפולים קורה לאחר שנה‬ ‫עמוסה ודורשת‪ ,‬במקביל לשלל פרידות נוספות – סיום שנת לימודים‪ ,‬סיומי הדרכות‪ ,‬פרידה‬ ‫ממסגרת הפרקטיקום ומאנשים שליוו אותנו במשך השנה‪ .‬כל אלה עלולים להעמיס רגשות שונים‬ ‫על תהליך הסיום מול המטופלים‪.‬‬ ‫מאפיין נוסף המשותף לרוב למטפלים סטודנטים‪ ,‬הינו העבודה במסגרת זמן קצובה מראש‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬נאלצנו להתמודד עם סיומים שלא תמיד תאמו את המקום והתהליך הטיפולי‪ .‬נוי‪-‬שרב‬ ‫‪15‬‬ ‫מזכירה במאמרה את הקושי של המטפל להתמודד עם סיום כפוי‪ ,‬העלול להתרחש במיוחד‬ ‫כשמדובר בטיפול המתקיים במרפאות ציבוריות‪ .‬המטפל עלול למצוא עצמו נלחם ברגשות אשם‬ ‫על נטישת מטופל בטרם עת‪ ,‬נאבק בתחושות של חרדה וחוסר אונים על שהוא נאלץ לבצע תפקיד‬ ‫'בלתי אפשרי'‪ .‬התגובה של כל מטפל בסיטואציה שכזו מעוצבת על פי מבנה אישיותו – הוא עשוי‬ ‫להגיב בכעס על המערכת או לפתח הגנות שונות של רציונליזציה‪ ,‬ניתוק וריחוק רגשי‬ ‫מהמטופלים‪ .‬תגובות מעין אלו עשויות בתורן להחריף שאלות של זהות אישית ומקצועית אצל‬ ‫המטפל ולהעצים ספקות ביחס לערך עבודתו הטיפולית וליכולתו התרפויטית‪ .‬המטפל יכול‬ ‫'להצדיק' בעיני אחרים ובעיקר בעיני המבקר הפנימי שלו‪ ,‬את העובדה שהצלחת הטיפול איננה‬ ‫'מושלמת'‪ ,‬על ידי הרציונליזציה שטיפול קצר‪-‬מועד מוצלח הינו בגדר משימה בלתי אפשרית‪.‬‬ ‫תפיסה כזו עוזרת בהפגת החרדה שמעלה הסיום הבלתי מושלם (נוי‪-‬שרב‪ .)1885 ,‬במהלך הדיון‬ ‫בכיתה נראה היה כי סוגיה זו מטרידה במיוחד את חברי הקבוצה וכי היא מעלה רגשות אשם‬ ‫כבדים‪ .‬במהלך השיחה‪ ,‬הובע תסכול מכך שהפרקטיקום קצר מדי ושקשה בתקופה כה מוגבלת‬ ‫לחולל שינוי בקרב המטופלים‪ .‬ייתכן שניתן לראות בתסכול הזה‪ ,‬בין השאר‪ ,‬ניסיון להפחית חרדה‬ ‫תוך העברת האחריות האישית מן המטפל אל המסגרת הטיפולית‪ ,‬כפי שנוי‪-‬שרב מציעה‪.‬‬ ‫במקביל לכך‪ ,‬נחטא לאמת אם לא נזכיר גם את תחושת ההקלה המלווה את הפרידה מהמטופלים‬ ‫ואת הרצון בחופש ובפרק מנוחה לשם שמירה על הכוחות לפני שנת לימודים נוספת וקבלת‬ ‫מטופלים חדשים‪ .‬כסטודנט צעיר‪ ,‬תחושות אלו פעמים רבות מעלות רגשות אשמה וספקות‬ ‫המצטרפים לעייפות מצטברת‪ ,‬איתן אנו ניגשים לתהליך הסיום‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬סיומי הטיפולים‬ ‫מצריכים אותנו להתמודד עם שאלת תפקודנו כמטפלים‪ .‬האם היינו מטפלים "טובים מספיק"?‬ ‫האם הצלחנו לעזור בצורה משמעותית למטופלים שלנו? לפי ‪ ,)1888( Lanyado‬ישנם רבים‬ ‫התופסים טיפול דינמי כטיפול שחלק ממהותו הינה אי‪-‬ההגדרה של מטרות ותוצאות סופיות‪,‬‬ ‫כתנאי הכרחי ליצירה של מרחב טיפולי מרפא; אך כמטפלים צעירים‪ ,‬חוסר הבהירות הקיים‬ ‫לעיתים בהגדרת המדדים להצלחת הטיפול וחוסר הניסיון שלנו בתחום הטיפולי מהווים קרקע‬ ‫פוריה לביקורת עצמית וחוסר ביטחון המלווים אותנו אף הם בתהליך הסיום‪.‬‬ ‫נדמה כי במקביל לסוגיות השונות הקשורות לסיום טיפול‪ ,‬אליהן התייחסנו עד כה‪ ,‬קיימים‬ ‫מאפיינים ייחודיים לסיומי הטיפול של מטפל סטודנט‪ ,‬אשר תפסו מקום נרחב בתהליך עיבוד‬ ‫הפרידה מהמטופלים‪ ,‬הן בדיון בכיתה והן בהדרכות ובחשיבה אודות הטיפולים‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫סיכום‬ ‫סיום טיפול הינו נושא מורכב המצריך את המטפל להשקיע מחשבה רבה כיצד לכוונו‪ .‬במהלך‬ ‫הסיום‪ ,‬המטפל והמטופל מתמודדים עם משימה מורכבת של הכרה במציאות הסיום והפרידה‪ ,‬על‬ ‫הקשיים הכרוכים בה‪ ,‬במקביל להתייחסות להישגים וההתקדמות שהתרחשו בטיפול‪ .‬תהליך‬ ‫הסיום מביא שלב חדש לטיפול‪ ,‬עולות מחשבות על ההתקדמות שחלה מאז תחילת הטיפול‪,‬‬ ‫שאלות כמו מה מתוך הטיפול ימשיך וילווה את המטופל ומה את המטפל‪ .‬התקווה היא כי במהלך‬ ‫ובעקבות הטיפול‪ ,‬ילמד המטופל להפתח להשפעות חיוביות הנקרות בדרכו ולעשות בהן שימוש‬ ‫באופן אשר לא היה נגיש לו קודם לכן‪ .‬כמו כן‪ ,‬יתכן כי השפעת הטיפול תהווה גורם מגן בפני‬ ‫השפעות שליליות וחזרה לדפוסים הרסניים מהעבר (‪.)1888 ,Lanyado‬‬ ‫תהליך עיבוד הרגשות והתגובות העולים סביב סיום הטיפול מאפשר‪ ,‬בין השאר‪ ,‬כי דמות המטפל‬ ‫תישמר חיובית גם בתום הקשר‪ ,‬כך שהמטופל יוכל לקחת אותה עימו‪ .‬על אף שהסיום עשוי להיות‬ ‫קשה עבור המטופל‪ ,‬זוהי חוויה חשובה עבורו לדעת כי יכול לעמוד בקושי ולהמשיך הלאה‪ .‬חשוב‬ ‫לזכור כי הקושי בפרידה נובע מעצם החשיבות והמשמעות שהיו בקשר עבור המטפל והמטופל‪ ,‬וכי‬ ‫שניהם יכלו ללמוד ולהרוויח מעצם הקשר ומהפרידה ממנו (‪.)1880 ,Penn‬‬ ‫לאורך הרפראט ניסינו לחשוף את חברי הכיתה לסוגיות השונות המלוות את סיומי הטיפולים‬ ‫ולגרות את המקומות האישיים הקשורים בהן‪ .‬התזמון של הרפראט די זמן קודם הפרידה‬ ‫מהמטופלים‪ ,‬אפשר להקדיש מחשבה ולעשות עבודה אישית סביב הנושא‪ ,‬אשר הפך רלוונטי‬ ‫ביותר‪ .‬לאור זאת‪ ,‬אנו חשות כי לימוד הנושא באופן מעמיק יותר‪ ,‬עזר לנו להגיע מודעות ומוכנות‬ ‫יותר לרגע הפרידה מהמטופלים‪ ,‬ובתקווה כי בזכותו התאפשר לנו לקיים סיום "טוב דיו" עבור‬ ‫המטופלים שלנו‪ ,‬ועבורנו‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫נוי‪-‬שרב‪ ,‬ד‪ .)1885( .‬הסיום בטיפול דינאמי‪-‬קצר‪-‬מועד ואישיות המטפל‪ .‬שיחות‪ ,‬כרך י(‪.13-18 ,)1‬‬ ‫‪Lanyado, M. (1999). Holding and letting go: Some thoughts about the process of‬‬ ‫‪ending therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3) 357-378.‬‬ ‫‪17‬‬ Penn, L. S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of psychodynamic psychotherapy. Professional Psychology, 21(3); 379-384 ‫גבולות וסטינג בטיפול‬ ‫ פרופ' שמשון רובין‬:‫מוגשת למרצה‬ ‫ונטלי שגב‬ ‫ בועז פרנקל‬:‫מגישים‬ 21.2.3.13 ‫תאריך‬ 18 ‫‪ Setting‬וגבולות בטיפול‬ ‫‪ Setting‬וגבולות הם חלק בלתי נפרד מטיפול‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬לא נכתב חומר רב המתייחס ישירות‬ ‫לסוגיות הללו‪ .‬התייחסויות מפורשות ואמפליציטיות מצביעות על כך שהגדרתם ומשמעותם של ‪setting‬‬ ‫וגבולות היא קונטרוברסלית‪ .‬האם ‪ Setting‬מבנה מסגרת המאפשרת תהליך או שמא הוא חלק אינהרנטי‬ ‫מהתהליך הטיפולי? עד כמה גבולות צריכים להיות נוקשים וחד משמעיים‪ ,‬והאם כמטפלים עלינו להיות‬ ‫אקטיביים בהצבת גבולות? בעבודה זו ננסה להציג התפתחות של עמדות אודות ‪ setting‬וגבולות תוך‬ ‫התייחסות למגוון תאוריות ולדוגמאות קליניות‪.‬‬ ‫פרויד מבאר מושגי יסוד הנדרשים על מנת להבין לעומק את ההכרח בגבולות ו‪ setting -‬בטיפול‪ ,‬ומה‬ ‫מקור נביעתם‪ .‬במאמר "היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד" פרויד מתייחס להתנגדות‪ ,‬העולה כדבריו בכל מטופל‬ ‫הניגש לאנליזה‪ .‬התנגדותו של המטופל באה לידי ביטוי בין השאר בסירוב של המטופל להכיר בשכחה‪,‬‬ ‫למעשה בלא מודע‪ .‬מחד‪ ,‬המטופל מביע אכזבה מכך שלא עולים בטיפול מספיק תכנים אותם שכח‪ ,‬ומאידך‬ ‫בעת שעולים זכרונות מהתת מודע המטופל מתנגד לכך שנשכחו וטוען כי היו במודעותו אך לא חשב עליהם‬ ‫פרק זמן מסויים‪ .‬אלמנט נוסף המשפיע על השכחה הוא זיכרוננו המתעתע‪ .‬זכרונות מחפים מסתירים‬ ‫זכרונות ילדות חשובים‪ .‬אנו נצמדים לזכרונות המייצגים תקופת ילדות באופן מספק‪ ,‬אך למעשה זכרונות‬ ‫אלה מסתירים תחתיהם שכחה של מהות תקופה זו‪ .‬פרויד מתייחס לרשמים וחוויות הקשורים לעולם‬ ‫החיצוני‪ ,‬ביחס אליהם ניתן לדבר במונחים של שכחה וזיכרון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬פרויד גורס כי תהליכים נפשיים‬ ‫פנימיים אינם יכולים להישכח‪ ,‬זאת משום שלרוב מעולם לא היו בתודעה‪ ,‬וגם לו היו מודעים בעבר ונשכחו‬ ‫אין לכך השפעה על תהליך האנליזה‪ .‬חוויות ילדות מוקדמות הן דוגמא לשכחה‪ ,‬איננו זוכרים אותם בדרך‬ ‫כלל משום שלא הובנו בזמן שנחוו אלא רק בדיעבד‪ .‬כל עוד מתנגדים לחוויות הללו נשענים על העדר‬ ‫הזיכרון כראיה לשקריותם‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר מתגברים על ההתנגדות ומתעמקים בהם על אף שעדיין איננו‬ ‫זוכרים אותם‪ ,‬אנו מקבלים את נכונותם ‪ -‬כלומר‪ ,‬ההבנה הנפשית אינה נשענת על זיכרון‪.‬‬ ‫באנליזה פעמים רבות המטופל אינו נזכר באופן מודע ומילולי כי אם ראשית כל פועל את הדברים‪:‬‬ ‫"‪..‬הוא משחזר אותם לא כזיכרון אלא כמעשה‪ ,‬וחוזר עליהם‪ ,‬כמובן מבלי לדעת שהוא חוזר עליהם"‪.‬‬ ‫פרויד מציג דוגמא של מטופל שאינו מדבר על זיכרון של היותו ילד סורר וביקורתי כלפי הוריו‪ ,‬אלא מתנהג‬ ‫באופן זה כלפי המטפל‪ .‬ההתנגדות של מטופל שאינו מעלה זכרונות‪ ,‬היא דרכו היחידה להיזכר‪ ,‬מתוך‬ ‫פעולה המשחזרת את הזיכרון‪ .‬ככל שהתנגדות גדולה יותר כך תתפוס החזרה (‪ (acting out‬מקום גדול‬ ‫יותר בהיזכרות‪.‬‬ ‫כאשר ההעברה מתרחשת בעוצמות גדולות מדי‪ ,‬חיוביות או עוינות‪ ,‬היא מחייבת הדחקה שאינה‬ ‫מאפשרת היזכרות אלא מייצרת צורך בתרגום לפעולה‪ .acting out -‬כמטפלים‪ ,‬ננסה למנוע מהמטופל‬ ‫לקבל החלטות גדולות ומכריעות בחייו כל עוד הוא בטיפול‪ .‬מלבד זאת נאפשר לו חופש פעולה מלא‪ ,‬משום‬ ‫שרק מתוך נסיונו ופגיעותו ילמד‪ " .‬אנו הופכים את החזרה הכפייתית לבלתי מזיקה‪ ,‬ואפילו למועילה‪ ,‬על‬ ‫ידי הענקת זכות קיום בתחום מוגדר"‪ .‬חדר הטיפולים פותח אפשרות‪ ,‬הוא מהווה מגרש משחקים בו אפשר‬ ‫להציג את שלל הדחפים הפתוגניים‪.‬‬ ‫פרויד מתייחס ל ‪ acting out‬כשלב הכרחי בטיפול‪ ,‬כאשר תפקיד המטפל הוא לפרש את ההתנגדות על‬ ‫מנת להופכה למודעת‪ .‬לאחר שלב הפירוש פרויד מדגיש כי המטופל זקוק לפרק זמן נוסף‪ ,‬לעיתים ממושך‪,‬‬ ‫על מנת לעבד את ההתנגדות ולעבור תהליך אותו לא ניתן למנוע ולעיתים אף לא להאיץ‪ .‬עמדתו של המטפל‬ ‫דורשת אמון ואורך רוח‪ ,‬ועליו להישאר פאסיבי ולאפשר למטופל לפעול את התנגדותו‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫מאמרו זה של פרויד עשיר ברעיונות מכוננים‪ ,‬הוא מבאר מדוע נוצרת התנגדות ומציג את החזרה‬ ‫הכפייתית שבימינו מזוהה עם "‪ ."acting out‬לצד התפעלות מעומקם וחדשנותם של הרעיונות אותם פרויד‬ ‫מציג במאמרו התעוררו בנו ספקות‪ .‬נראה כי פרויד מציג עמדה מרוחקת הנשענת על פרשנות גרידא‪ ,‬עמדה‬ ‫שקשה עבורינו לראות כיצד היא מתיישבת עם מצבים קיצוניים‪ ,‬עם חלקם התמודדנו בטיפול‪ ,‬שנדמה כי‬ ‫חייבו אקטיביות מצידנו‪ .‬כיצד פרויד היה נוהג באם מטופל היה פורץ גבולות פיזיים‪ ,‬ומפעיל כח כנגדו?‬ ‫פאם במאמרה‪ "Limit setting: Theory, techniques, and risks" :‬מביעה עמדה שנראה כי היא שונה‬ ‫מהותית מזו של פרויד‪ .‬פאם מציגה עמדה אקטיבית של מטפל‪ .‬היא שמה דגש על מצבים שונים‪ ,‬בפרט‬ ‫במחלקה פסיכיאטרית‪ ,‬בהם אנו נדרשים להיות פעילים בהצבת גבולות‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬התאוריה של גבולות והצבת גבולות מתחילה מהקונספט של פרויד ‪"acting out in the‬‬ ‫"‪ .transference‬כפי שהיא מציגה זאת‪ "acting out" ,‬על פי פרויד הוא בעל משמעויות רבות‪ .‬ראשית‪ ,‬זהו‬ ‫פורקן של מתח אינטרפסיכי דרך פעולות מוטוריות‪ .‬שנית‪ ,‬הוא מבטא התנגדות ואסקפיזם לתהליך‬ ‫הטיפולי‪.‬‬ ‫פאם מדגישה כי בדומה להתנגדויות שונות‪ ,‬היה אפשר להתייחס ל ‪ acting out‬כחלק טבעי מהתהליך‬ ‫הטיפולי‪ .‬אולם‪ acting out ,‬יכול לפגוע בתהליך הטיפולי ואף להרוס אותו כליל‪ ,‬על אף שזה אינו מה‬ ‫שהמטופל רוצה בו באמת‪ Acting out .‬הוא שחזור של דפוסיו ההרסניים של המטופל בעקבותיהם הגיע‬ ‫לטיפול מלכתחילה‪ .‬יש לזכור כי זהו חומר קליני עמו עלינו להתמודד תוך מודעות לנטייתו ההרסנית‪,‬‬ ‫האפשרות שיפגע בטיפול בכך שיהפכו לנתיב נוסף לביטוי נטייתו הפוגענית‪ .‬משום שפעולות מדברות בעד‬ ‫עצמן באופן בוטה ועוצמתי יותר ממילים‪ Acting out ,‬זו דרך להמנע מדיבור או הכחשה של מה שכבר‬ ‫דובר‪ .‬המטפל מייצג תפקיד הורי אך מעבר לכך גם את ההתנהלות בחברה‪ .‬אחת הדרכים בהן הוא עושה‬ ‫זאת היא הצבה של "חוקי המשחק"‪ ,‬מה מותר ואסור‪ ,‬תחת אילו תנאים הטיפול מתקיים‪ .‬לעיתים נדרש‬ ‫לסכן את הברית הטיפולית‪ ,‬כאשר ישנה סכנה למטופל‪ ,‬למשל במצב בו אנו נדרשים להמליץ על אשפוזו‬ ‫כנגד רצונו‪ ,‬או כאשר נוצר עימות אודות התנהגויות לא מוסריות ופורצות גבול‪ .‬פאם מתייחסת לבעיות‬ ‫שונות העולות בסוגייה של הצבת גבולות‪ .‬היא מרחיבה אודות סיטואציות שונות בהן הצבת גבולות פוגעת‬ ‫במטופל בטווח הקרוב‪ ,‬ולפיכך יכולה להקשות על המטפל להקפיד על שמירתם‪ .‬כמו כן‪ ,‬פאם מדברת על‬ ‫דוגמאות כגון מטופלים אובדניים העושים שימוש באיומים על מנת לקבל את מבוקשם ובכך מקשים מאוד‬ ‫על המטפל להציב גבולות‪ ,‬שלמעשה הכרחיים להם‪ .‬ישנם מצבים‪ ,‬כמו באקטים אנטי סוציאליים בהם‬ ‫גבולות צריכים להיות נוקשים‪ ,‬אפילו פיזיים‪ ,‬ותובנות ואמפאטיה יכולות לקבל ביטוי רק לאחר מעשה‪.‬‬ ‫פאם מדגישה כי משום שפסיכולוגיה זהו תחום הומאני‪ ,‬השם דגש על הכלה ואמפאטיה‪ ,‬קשה עד מאוד‬ ‫למטפלים לפעול באופן שנדמה כהפעלת כח פוגענית‪ .‬יחד עם זאת הצבת גבולות‪ ,‬כל עוד נעשית באופן‬ ‫מוסרי ויש מרחב לדבר אודותיה‪ ,‬מטיבה מאוד‪ .‬היא טוענת גם כי בתחום הפסיכולוגיה מקובל לחשוב‬ ‫שהמנעות מהצבת גבולות נובעת מבעיה קאונטרטרנספריאלית ואף מהזדהות בלתי מודעת עם ה – ‪acting‬‬ ‫‪ out‬של המטופל‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬פאם טוענת כי מתוך רתיעה מהעמדה של האוטוריטה המציבה גבולות‪ ,‬יש מעט מאמרים‬ ‫בנידון‪ .‬אולם אנו נאלצים להציב גבולות מדי יום בחדר הטיפולים‪ ,‬אי לכך עלינו לפתח סטנדרטים אתיים‬ ‫על מנת למנוע אפשרויות של הפעלת כח בלתי מוסרית על מטופלינו‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪ , Gorney‬במאמרו "‪ "On limit and limit setting‬מדבר על כך שהכרחי לגשת לנושא של גבולות‬ ‫והצבתם מפרספקטיבה רחבה‪ ,‬אך ראשית כל חשוב להתמקד ב ‪ Acting out-‬שבהכרח טומן בחובו בדיקת‬ ‫גבולות ומדגיש את החשיבות של הצבת גבולות בטיפול‪ .‬גורני מציג את הקונטרברסאליות שהתעוררה‬ ‫סביב משמעות ה‪ ,Acting out -‬שמקורה בחוסר הבהירות אודות הגדרתו של פרויד ב‪.1805 -‬‬ ‫פסיכואנלטיקאים כגון אנה פרויד ורנגל פירשו ‪ Acting out‬כהגנה פרימיטיבית מפני היזכרות‪ ,‬תובנה‬ ‫וביטוי מילולי של רגשות העברה‪ .‬כלומר‪ ,‬התייחסו ל – ‪ Acting out‬כהתנגדות לכינון וביסוס של נוירוזת‬ ‫העברה‪ .‬אחרים‪ ,‬בינהם ‪ Bird‬ו‪,Khan-‬‬ ‫התמקדו באספקטים הקומוניקטיביים של ‪ ,Acting out‬בהתייחס‬ ‫לתקשורת שאינה מילולית‪ .‬אנליטיקאים אלה התייחסו ל‪ Acting out -‬כאמצעי לאקטואליזציה של קשיים‬ ‫התפתחותיים מוקדמים בקונטקסט של הקשר האנליטי‪ .‬עמדה זו הרואה ב‪ Acting out -‬ביטוי התנהגותי‬ ‫בלתי נמנע של חזרה כפייתית‪ ,‬עולה בקנה אחד עם עמדתו של פרויד לפיה המטופל אינו יכול להימלט‬ ‫מהחזרתיות שלו במהלך הטיפול‪ .‬כלומר‪ ,‬על פי גישה זו ‪ acting out‬מהווה אמצעי לתקשר רבדים עמוקים‬ ‫של הפתולוגיה של המטופל במסגרת האינטרקציה הטיפולית‪.‬‬ ‫גורני מתמקד בעמדתו של ויניקוט אודות המשמעות של ‪ Acting out‬ורואה אותה כרדיקלית‪ .‬ויניקוט‬ ‫מתייחס לשלל הביטויים ‪ Acting out‬כתקשורתיים במהותם וכפותחים אפשרות לסייע למטופל‪ .‬כמו כן‬ ‫הוא מדבר על ביטויים של ‪ Acting out‬כדרך חשובה להעשיר את הדיאלקטיקה של חווית ההעברה עבור‬ ‫המטופל והמטפל כאחד‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬ויניקוט מרחיב ומעשיר את משמעות ה ‪ Acting out‬בכך שמתמקד‬ ‫בטבעה של התגובה שהמטופל מקווה להפיק מהתנהגותו‪ .‬עבור ויניקוט הרגע בו מתרחש ‪ Acting out‬זהו‬ ‫רגע מכונן‪ ,‬מלא תקווה‪ ,‬בו נוצרת תקשורת מתוכה ניתן לגלות קשיים התפתחותיים משמעותיים‪ ,‬לפתח‬ ‫את ההעברה בטיפול‪ ,‬ולחשוף הפרעות תקשורת במסגרת ההעברה והעברה הנגדית‪ .‬הבנתו של ויניקוט‬ ‫התנהגות של ‪ Acting out‬נשענת על האופן בו הוא מנתח נטייה אנטי סוציאלית בקרב ילדים‪ ,‬כאשר על‬ ‫בסיס ניתוח זה הוא יצר פרדיגמה המסבירה ‪ Acting out‬בקרב מבוגרים‪ .‬ויניקוט מבין התנהגות אנטי‬ ‫סוציאלית כמעוררת תקווה‪ ,‬לדבריו‪:‬‬ ‫התנהגות אנטי סוציאלית נובעת מחסך משמעותי‪ ,‬מאובדן של קשר שנוצר‪ ,‬מכשלונות ראשוניים‬ ‫והרסניים של הסביבה להגיב בהתאם לצורך‪ .‬התנהגות אנטי סוציאלית אם כך היא דרך לתקשר את‬ ‫הכשלונות המוקדמים שנחוו במטרה לעורר תגובה חדשה שיכולה להתחיל ולתקן את האכזבה‬ ‫הטראומטית הראשונית‪ .‬במובן זה התנהגות אנטי סוציאלית היא אקט של תקווה‪ ,‬עמוק בפנים ישנה‬ ‫ידיעה כי הבעיה נובעת מן החוץ ולא מפגם פנימי‪ ,‬וישנה כמיהה וחיפוש אחר קשר מטיב שאבד‪ .‬במסגרת‬ ‫הסיטואציה הטיפולית ויניקוט טוען כי ‪ acting out‬יעשה כאשר המטפל הגיב באופן לא מספק‪ ,‬תגובה‬ ‫חלקית או לא מתאימה‪ .‬במקרה זה כשלונו של המטפל מעורר את הכשלונות המודחקים שהמטופל נושא‬ ‫מעברו והללו באים לידי ביטוי ב ‪ , acting out‬באמצעותו המטופל מאותת למטפל שהיה זקוק לתגובה‬ ‫אחרת‪ .‬על פי גורני‪ ,‬לדידו של ויניקוט ישנו מנעד רחב של תגובות מתאימות מצד המטפל‪ ,‬החל מסבלנות‬ ‫אין קץ וכלה בהצבת גבולות ברורים‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬אלי‪ ,‬נער בן ‪ 15‬השוהה בפנימייה‪ ,‬בעל קווים אנטי סוציאליים בולטים‪ ,‬הגיע לטיפול‬ ‫השלישי שלנו חסר מנוחה‪ .‬כאשר נכנס לחדר בדיוק הנחתי לצדי את הפלאפון‪ .‬אלי התיישב ושאל מייד‪:‬‬ ‫"אני יכול את זה‪ ,‬אני רוצה לשחק" וכבר הושיט את ידו לעברי‪ .‬מופתעת עניתי "לא" באופן נחרץ והפטרתי‬ ‫הסבר קצר מדוע לא מתאים לשחק בטלפון‪ .‬נבהלתי ותגובתי היתה סוגרת ומצמצמת‪ ,‬לא התייחסתי‬ ‫לצורך שלו לקחת משהו ששייך לי‪ ,‬לבדוק כמה אתמסר לרצונו‪ ,‬או לאכזבה שלו מכך שלא נענתי למבוקשו‪.‬‬ ‫לאחר מספר דקות אמר אלי שמשעמם לו ולא בא לו להיות פה‪ ,‬קם בפתאומיות ויצא מהחדר‪ .‬נמלאתי‬ ‫אשם‪ ,‬הרגשתי שבאותו הרגע של סירוב נטול התייחסות הייתי עבור אלי נציגת החוק‪ ,‬כמו כל אותם‬ ‫אוטוריטות הבולמות אותו‪ ,‬מענישות ואינן מנסות להבינו ולהתחבר לצרכיו‪ .‬על פי ויניקוט בכך שאלי רצה‬ ‫לקחת את הפלאפון כנראה ביטא חסך‪ ,‬הוא הביא לחדר את הצורך שלו בקרבה על ידי מעשה‪ ,‬ניסה להשיב‬ ‫קירבה שאבדה ולבדוק מה תהיה תגובתי‪ .‬כאשר תגובתי לא ענתה לצורך שלו קם ויצא‪ ,‬מראה לי באופן חד‬ ‫משמעי שנכשלתי (חוויה המוכרת לו מעברו)‪ ,‬ושהיה זקוק למשהו אחר ממני‪ .‬ה‪ acting out -‬של אלי‬ ‫הבהיר לי עד כמה הארוע סביב הטלפון היה משמעותי עבורו‪ ,‬איזו השפעה היתה לתגובה שלי עליו ועד כמה‬ ‫היתה רחוקה ממה שביקש‪ .‬נפתח מרחב עבורי לבחון לעומק‪ ,‬ביני לבין עצמי ובהמשך יחד איתו‪ ,‬מניין‬ ‫נבעה תגובתי‪ ,‬מה משמעותה עבור אלי ומה היו צרכיו‪ .‬במפגש לאחר מכן בחרתי להתייחס להתרחשות‬ ‫שהיתה והתנצלתי על כך שאכזבתי אותו‪ .‬אלי התבונן בי ארוכות‪ ,‬הנהן ובמהרה החליף נושא‪ .‬הוא נפתח‬ ‫וסיפר על התרחשות אנטי סוציאלית בה היה מעורב‪ ,‬וחשף בפני את המשיכה שלו לאלימות לצד רגשות‬ ‫חרטה וחמלה‪ .‬הרגשתי שה ‪ acting out‬שנדמה לי באותה עת כמעשה שיחריב את הטיפול‪ ,‬התברר כרגע‬ ‫מלא תקווה‪ ,‬מעשה של כנות‪ ,‬הזמנה לקירבה‪ ,‬ופתח להעמקת הקשר הטיפולי‪.‬‬ ‫לאחר הבהרה של משמעויות שונות שניתנו ל‪ ,acting out‬גורני עובר לדבר על גבולות והצבתם באופן‬ ‫ישיר‪ .‬פרויד דיבר על חשיבות גבולות כבר ב‪ ,1811-‬כאשר הציג את עיקרון המציאות כמבנה גבולות‬ ‫לדחפים פנימיים‪ .‬בהמשך לפרויד אנליטיקאים חקרו את נושא הגבולות תוך דגש על האגו‪ ,‬על חשיבותם‬ ‫של גבולות פנימיים להתפתחות אופטימלית‪ .‬לפי גישה זו מטופלים חסרי גבולות זקוקים לחיזוק כוחות‬ ‫האגו‪ .‬עמדתו האנליטית של פרויד הדוגלת בהנזרות טוטאלית והשענות על פירושים בלבד הוכחה כלא‬ ‫מספקת להתמודדות ראויה עם התנהגויות בוטות של ‪ acting out‬בטיפול‪ .‬נוצרה הסכמה שיש לשקול‬ ‫מגוון פרמטרים בהתמודדות עם ‪ acting out‬כאשר פירושים לבדם אינם מספקים‪ .‬פרמטרים אלה כוללים‬ ‫אימוץ עמדה סמי חינוכית‪ ,‬שימוש בתרופות ואפילו חסימה פיזית במקרה הצורך‪.‬‬ ‫גורני מציע מודל להצבת גבולות שונה בתכלית מזה שפסיכולוגיית האגו מצדדת בו‪ .‬מודל זה אינו‬ ‫מתמקד בקונפליקטים אינטרפסיכיים כי אם שם דגש על האינטרקציה הדיאלקטית של הקשר‬ ‫הפסיכותרפויטי‪ .‬גורני מבסס את עמדתו על זו של ויניקוט ושל ‪ Singer‬המתייחס לסוגייה של הצבת גבולות‬ ‫מפרספקטיבה אינטראקטיבית‪ .‬זינגר הדגיש את חשיבות התפתחותם של גבולות בחייו של הילד ובתהליך‬ ‫הטיפולי‪ ,‬על מנת למנוע תחושה פתולוגית של אומניפוטנציה‪ .‬לדידו‪ ,‬אומניפוטנציה גורמת סבל רב לאדם‬ ‫משום שהיא מפתחת תחושה של חוסר ממשות‪ .‬מטופל חווה הקלה כאשר המטפל נגלה בפניו כאדם שלא‬ ‫יסבול התנהגות הרסנית‪ .‬הצבת גבולות מאפשרת חוויה של ממשות‪ ,‬כאשר מטפל מציב גבול הוא מגדיר‬ ‫עצמו כמציאותי ובו זמנית מבסס את ממשותו של המטופל‪ .‬גורני גורס כי תהליך כינונם של גבולות במהלך‬ ‫הטיפול מתרחש ראשית כל על ידי כך שהמטפל מזהה‪ ,‬עושה אינטגרציה ומבאר באופן מפורש מהם‬ ‫גבולותיו שלו‪ .‬הצבת גבולות אם כך היא לפני הכל הצהרה על גבולותיו של המטפל‪ ,‬והיא מתפתחת מתוך‬ ‫אינטרקציה בין שני אינדיבידואלים‪ ,‬מתוך המתח הדיאלקטי בין העברה להעברה נגדית‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫מיקי פטרן‪ ,‬במאמרה "תפיסת הגבול במשנתו של ויניקוט" מתמקדת ברעיונותיו של ויניקוט וגוזרת‬ ‫מתוכה את עמדתו‪ ,‬בה היא מצדדת‪ ,‬באשר לגבולות‪ ,‬בפרט בסיטואציה הטיפולית‪ .‬אבחנה בין גבול‬ ‫במשמעות של ויניקוט למשמעות המקובלת בולטת מאוד במישור היחסים‪ :‬כאשר מתבוננים על גבול מתוך‬ ‫תהליכי דיפרנציאציה‪" ,‬אתה זה לא אני"‪ ,‬ויניקוט יראה בכך חווית בלימה מבחינת הסובייקט‪ .‬זאת לעומת‬ ‫התבוננות על גבול כהתפתחות ספונטנית של ההוויה מתוך העצמי‪ ,‬דרך נוכחות מתמזגת‪" -‬קח את הזמן‬ ‫שלך"‪" ,‬אתה זה אני ואני זה אתה"‪ -‬אשר זוהי החוויה שמאפשרת זרימה‪.‬‬ ‫הפסיכואנליזה הקלאסית מדגישה את ההתאמה וההסתגלות לחברה כמטרת ההתפתחות של היחיד‪.‬‬ ‫התהליך ההתפתחותי‪ ,‬בהתאם לתפיסה זו‪ ,‬ממוקד בעימות עם מציאות בעלת גבולות ובתהליך התפתחותי‬ ‫של הפנמת הגבול החיצוני‪ .‬זוהי עמדה שמטרתה ליישב את הפרדוקס והקונפליקט בין פנים לחוץ‪ ,‬בין‬ ‫דמיון ומציאות‪ .‬ויניקוט שם את הדגש על המשך קיומו של הפרדוקס‪ ,‬וראה אותו כחלק קיומי בהתפתחות‪.‬‬ ‫הוא יצר את המונח הפרדוקסאלי אובייקט סובייקטיבי‪ .‬אובייקט זה הוא סביבה שיודעת את הגבול שלה‪,‬‬ ‫אך מסכימה לוותר עליו או לשהותו‪ ,‬להתמסר מתוך התאמה מקסימלית לצורכי התינוק התלוי בה‪.‬‬ ‫השהיה זו משתקפת ומשפיעה על הראיה של קשרים התפתחותיים בהקשר של המגע אם‪ -‬ילד‪.‬‬ ‫בהיבט הטיפולי‪ ,‬הנובע מתפיסת הפסיכופתולוגיה והבריאות הנפשית של ויניקוט‪ ,‬המטופל נתפס כמי‬ ‫שמרכז החוויה האישית שלו התמוטט‪ ,‬נחלש או נעדר‪ .‬ויניקוט טוען שהמטופל זקוק למפגש עם סביבה‬ ‫אנושית מאפשרת ומקבלת יותר מזו עמה נמצא במגע‪ .‬הוא טוען שמרכיב חיוני בחוויה הטיפולית הוא‬ ‫רגרסיה לתלות‪ -‬מצב התפתחותי של ‪ ,UNINTEGRATION‬מצב של התרופפות‪ ,‬התפזרות וזרימה חופשית‬ ‫(אסוציאציות חופשיות)‪ .‬מתוך כך הוא סובר כי המטפל צריך להציע עצמו כקרקע מזינה ומקבלת בתוך‬ ‫המצב הרגרסיבי‪ .‬רק כך המטופל יוכל להתמסר מתוך אמון למטפל ויהיה מוכן להשיל מעצמו את השריון‬ ‫של העצמי הכוזב‪ ,‬שנועד להגן על גרעיני העצמי האמיתי‪ .‬כאשר המטופל יגיע לחוויה של רוויה סימבולית‬ ‫בתוך הרגרסיה‪ -‬הוא ימצא בתוכו את הגבול הקיומי‪ ,‬הספונטני שצומח מתוך תנועה ולא מתוך קיבוע‪.‬‬ ‫בחשיבה טיפולית כזו מתמסמסים הגבולות ויוצרים שדה טיפולי אין סופי‪ ,‬אשר רק בו עשוי להתרחש‬ ‫מימוש הפוטנציאל‪.‬‬ ‫ויניקוט מדבר על השהיית גבול מתוך נכונות ואמון‪ ,‬שהעצמיות האמתית תתעורר אם תהיה נוכחות‬ ‫רגשית מושקעת‪ ,‬מהדהדת ומלווה‪ ,‬שאיננה כופה קצב וגבולות חיצוניים לסובייקט‪ .‬הוא טוען‪ ,‬בהקשר של‬ ‫חווית העברה בטיפול‪ ,‬שלא רק העבר משוחזר בהווה אלא שבאמצעות הרגרסיה בטיפול‪ ,‬ההווה נהיה עבר‪.‬‬ ‫כך נוצרת החוויה של שדה אין סופי שמשהה גבולות וכך נוצרת ההזדמנות להיווכח כי חוויה בהווה עשויה‬ ‫להשתנות לחווית עבר ולהצמיח גבול פנימי אמיתי‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬וויניקוט מתייחס לגבולות במרחב הפנימי הנוצר ומתפתח מתוך מגע‪ ,‬פתיחות וקשיבות‬ ‫המאפשרים אינטרקציה דינמית ומשחקית‪ .‬כך‪ ,‬המרחב הפנימי והחיצוני אינם מובחנים אלא מתפתחים‬ ‫תוך תנועה מתמדת בין פנים לחוץ‪ .‬בהתאם לכך ויניקוט אינו מתייחס לגבולות בטיפול באופן ישיר‪ ,‬אינו‬ ‫מקבע דרך מסויימת להתנהלות אלא מותיר מרחב לגמישות ויצירתיות המטפל‪ ,‬מה שמוליד השקפות‬ ‫שונות ומגוונות באשר לעמדותיו‪.‬‬ ‫עד כה דנו בהתנגדות בטיפול ובצורך להציב גבולות‪ ,‬תוך התייחסות למגוון העשיר של הפירושים‬ ‫והמשמעויות הנגזרים מנושא מורכב זה‪ .‬טרם התייחסנו ישירות ל‪ setting -‬בטיפול‪ .‬מעניין שבתחום‬ ‫ההתייחסות לסטינג בטיפול בולט השוני בין הוגים וזרמים קליניים שונים‪ ,‬בעוד שמאמרים מועטים‬ ‫נכתבו ישירות אודות נושא מהותי זה‪.‬‬ ‫אהובה ברקן‪ ,‬במאמרה "הרבדים השונים של הסטינג או של מי השעון" בוחנת את שמירת הסטינג דרך‬ ‫עימות בין הגישה הקלאסית לאינטרסובייקטיבית‪ .‬היא מתכתבת עם עמדותיהם של תאורטיקנים רבים‪,‬‬ ‫מתוכן נדגיש את אלו שהיו מעניינות במיוחד עבורינו‪ .‬ברקן מתייחסת לצורך של המטפל להגן על גבולותיו‬ ‫‪23‬‬ ‫הפנימיים באמצעות המסגרת הטיפולית‪ .‬המאמר פותח אפשרות לגעת ברגשות המטפלת‪ ,‬הכותבת הופכת‬ ‫את רגשותיה לנגישים‪ ,‬ומיד פותחת שאלות רבות אודות הסטינג ותפקידו בטיפול‪ .‬ברקן מציגה מקרה בו‬ ‫שינוי הסטינג הוביל להצפה של רגשות קשים משני הצדדים‪ ,‬עד כדי איום על המשך הטיפול‪ .‬חוויה זו‬ ‫הניעה אותה לחקור התייחסויות שונות לסטינג‪ .‬האם סטינג נפרד מהתהליך‪ ,‬המסגרת המאפשרת את‬ ‫התרחשותו‪ ,‬או שמא מהווה חלק ממנו? האם רק כאשר משהו משתנה הסטינג הופך להיות חלק‬ ‫מהתהליך? מטאפורה יפה הלקוחה מכתיביו של ז'ורז' פרק‪ ,‬מתארת כי עד שקיר בבית אינו נופל איננו‬ ‫עסוקים במחשבה על קיומם של הקירות‪ ,‬למרות שבלעדיהם הדירה לא היתה קיימת כלל‪ .‬ברקן מעלה‬ ‫סקרנות אודות איכויות שונות של הסטינג‪ ,‬עד כמה שמירת הסטינג מאפשרת מרחב טיפולי ובאלו מצבים‬ ‫היא מגבילה אותו‪.‬‬ ‫במקרה שהביאה ברקן‪ ,‬הסטינג מייצג את הגבולות בין המטופל למטפל‪ ,‬והוא נוצל על ידי המטופל‬ ‫באמצעות טשטוש הגבולות‪ ,‬על מנת לבטא תחושות קשות של תסכול וכמיהה להכלה נטולת גבולות מצד‬ ‫המטפלת‪ .‬ייתכן אם כן‪ ,‬שבאופן לא מודע מטפל ישמור על הסטינג באופן נוקשה כהגנה מפני משאלה‬ ‫רגרסיבית לרוך והכלה אינסופיים‪ .‬ויניקוט‪ :‬מתייחס לתהליך טיפולי כמרחב משחקי‪ ,‬בו חשוב שהמטפל‬ ‫יבטא בכנות את אהבתו ושנאתו למטופל‪ .‬שנאת המטפל מתבטאת דרך הסטינג‪ ,‬ההקפדה על השעה‬ ‫הטיפולית‪ .‬הוא מתייחס לסטינג אחרת‪ ,‬כמבטא את שנאתנו למטופל‪ ,‬בעזרת השמירה על זמן הטיפול‬ ‫וקטיעתו בהתאם לרצוננו‪ .‬בולס‪ :‬מתייחס להתנהגות של המטופל כשחזור לא מודע של תפקידו אל מול‬ ‫הוריו‪ ,‬כאשר הוא משחק את התפקיד ההורי ובכך מזמין את המטפל לחוות את אשר הוא עצמו חווה‪ .‬בו‬ ‫בעת המטופל בודק תוך העברה עוצמתית האם נהפוך ל"הורה המטורף"‪.‬‬ ‫שאלות רבות ומעניינות נפתחות אודות משמעות ה‪ setting‬בטיפול‪ .‬האם הסטינג הופך את המקום‬ ‫ליותר מוכר מה שדווקא מקשה להכיר בריחוק והזרות של המטפל‪ ,‬ההכרחיים להעברה בטיפול? האם‬ ‫הסטינג קובע חוקים וגבולות שבלתי אפשרי שנהיה מודעים להם ובאותו זמן נבצע העברה‪ ,‬שצריכה‬ ‫להתקיים במרחב נפשי אינסופי? כלומר‪ ,‬עלינו להכחיש את ה"חוק" על מנת שיהיה לנו מרחב בלתי נגמר‬ ‫לפעילות נפשית‪ .‬ברקן מציגה דימוי מעניין של משקפיים‪ ,‬מסגרת מארגנת הנחווית כמגבילה את שדה‬ ‫הראיה‪ ,‬את הספונטניות‪ .‬לסטינג יש השפעה שונה על מטופלים שונים‪ ,‬ועוד יותר מבלבל מזה‪ ,‬אצל אותו‬ ‫מטופל גבול יחווה אחרת בזמנים שונים‪ .‬אותו הגבול ממש יכול לסגור ולפתוח‪ ,‬לשחזר או לאפשר חידוש‪.‬‬ ‫האם הדימיון לאמו של המטופל זהו שחזור הרסני שירחיק את המטופל מהמטפלת‪ ,‬או ניסיון שלו לקרב‬ ‫אליו את המטפלת בכך שהופך אותה דומה לאמו? המטופל עשה שימוש בסטינג כדי לבטא את תסכולו‬ ‫ותובענותו‪ ,‬ואת כמיהתו להיות מוגן ומוכל על ידי המטפלת ללא סייג‪ .‬גבולות כמאפשרים ביטוי של רגשות‬ ‫קשים‪ ,‬שאחרת אולי לא היו מתרחשים‪ .‬כמטפלים אנו יכולים להירתע מהפנטזיה של המטופל‪ ,‬שיהיה‬ ‫מוכל כל כולו בתוכינו‪ ,‬ובאופן לא מודע לשים גבול מתוך פחד‪ ,‬וכך הגבול יהפוך לנוקשה ויחווה כדחייה‪.‬‬ ‫סטרן אומר שהרגעים של ההתרחשות ‪ now moments -‬קריטיים לטיפול‪ ,‬ושעל הפירושים להגיע אחרי‬ ‫מעשה‪ ,‬במיוחד אם לא נוצר משהו חדש‪ .‬במידה והמטופל לא חווה עצמו אחרת‪ ,‬יש להישאר עם הרגע הזה‬ ‫של המעשה‪ .‬מעניין לחשוב על גבולות כמפרידים בין פנטזיה רגרסיבית למציאות‪ ,‬שומרים שלא יהיו‬ ‫גלישות‪ ,‬שהמציאות לא תחדור לחדר אך גם שהפנטזיה לא תחדור למציאות‪ ,‬כך כאשר הזמן מסתיים יש‬ ‫חזרה אוטומטית למציאות‪.‬‬ ‫הבדלים בין גישה פסיכואנליטית קלאסית לאחרות‪ :‬פרויד התייחס להיבטים הטכניים של סטינג‬ ‫בטיפול‪ .‬גבולות הוגדרו כשומרים על המטופל‪ ,‬וכמעניקים אשליית ביטחון כדי לאפשר רגרסיה בטיפול‪,‬‬ ‫בדגש על פתיחת מרחב לנוירוזת העברה‪ .‬על פי הגישה הפסיכואנליטית‪ ,‬חריגה מהסטינג נתפסת כ‪acting -‬‬ ‫‪ ,out‬זאת מתוך צידוד בתסכול המטופל‪ .‬סטינג כמגן על המטפל ושומר על פרטיותו‪ ,‬זהו אספקט שכביכול‬ ‫לא קיבל התייחסות במשנתו של פרויד‪ ,‬יחד עם זאת הצהיר פרויד שתנוחת המטופל נבחרה משום שהקלה‬ ‫עליו כמטפל‪ .‬חוסר בקשר עין אפשר מרחב למטפל להשתחרר מהגנותיו‪ ,‬ולהתחבר לתת מודע שלו כתגובה‬ ‫‪24‬‬ ‫לדבריו של המטופל‪ .‬גישה קלייניאנית‪ :‬רואה בשבירת הסטינג התקפה של המטופל על השד הטוב מתוך‬ ‫צרות עין וחמדנות‪ .‬קליין מצודדת בפירוש הפנטזיות התוקפניות‪ ,‬ההרסניות של המטופל‪ ,‬הבאות לידי‬ ‫ביטוי בשבירת הסטינג‪ .‬גנזרין‪ :‬התייחס לסטינג כמעודד התמקדות ברגרסיה במסגרת גבולות המייצגים‬ ‫את המציאות‪ .‬גבולות כשומרים לא רק על כך שהמציאות לא תמצא דרכה אל תוך עולם הפנטזיה‪ ,‬אלא גם‬ ‫על כך שהאשליה לא תחדור למציאות‪ .‬מטופלים מפתחים פנטזיות ביחס לסטינג המייצג את המציאות‬ ‫ונוצר חיבור מיוחד בין הפנימי לחיצוני‪ ,‬בין פנטזיה למציאות‪ .‬מסעוד חאן‪ :‬מדגיש את תרומת ה"טאבו של‬ ‫הסטינג"‪ ,‬מניעת הפעולה‪ ,‬דוגמת המגע בין המטפל למטופל‪ .‬קינודז‪ :‬מפתחת את רעיון המיכל של ביון‪,‬‬ ‫מדברת על הסטינג כמכיל את המטפל ומאפשר לו להוות מיכל עבור המטופל ולהעניק לו מרחב ליצירה‪.‬‬ ‫עבור המטופל‪ ,‬הסטינג הוא מיכל שנועד ליצור גישה לעולמו הלא מודע‪ ,‬כך שיחווה כמציאותי‪.‬‬ ‫גישות מאוחרות יותר כמו זו של ויניקוט הניחו שהמשמעויות של הסטינג שונות עבור הפרעות נפשיות‬ ‫שונות ולכן הגבולות צריכים להיות יותר גמישים‪ .‬ויניקוט ראה בסטינג סביבה אמהית המתאימה את‬ ‫עצמה לצרכים של המטופל‪ .‬האם צריך להכריע מה משמעות החריגה מהסטינג? מעניין לחשוב על חריגה‬ ‫מגבולות כיציאה מעמדה נוחה‪ ,‬נרקסיסטית הגנתית‪ .‬גישה אינטרסובייקטיבית‪ :‬סטינג כמבנה מרחב‬ ‫משותף בו נוצר מפגש בין המטופל למטפל‪ .‬על פי גישה זו‪ ,‬שבירת הסטינג מאותתת על רצון של המטופל‬ ‫לפגוש את המטפל כך שתיווצר הזדמנות להתנסות חדשה‪ .‬לפיכך גישות אלה מצדדות בגמישות הסטינג‪.‬‬ ‫הופמן‪ :‬מתנגד לדיכוטומיה ששמירה על סטינג מייצרת ביטחון ושבירתו מהווה סכנה‪ .‬הופמן מדגיש את‬ ‫המתח בין הריטואל של סטינג ברור המשחזר את עצמו מפגש אחר מפגש‪ ,‬לספונטניות‪.‬‬ ‫תיאור מקרה בו הסטינג היה חלק מהתהליך הטיפולי‪ :‬חלק מהותי מהתהליך הטיפולי בתום (שם‬ ‫בדוי) היה אפשור הגילוי של גמישות הסטינג‪ .‬תום‪ ,‬שהגיע סגור לטיפול‪ ,‬הגיב בתחילה באופן פסיבי ומקבל‬ ‫לסטינג‪ .‬הוא לא העז לבחון אם יש דרכים שונות למלא בהן את זמן הפגישות‪ ,‬ואולי לא העלה בדעתו‬ ‫שקיימות דרכים כאלה‪ .‬באחת הפגישות הראשונות‪ ,‬ביקש לצאת לשירותים‪ ,‬והתחושה הייתה שהתאפק‬ ‫הרבה עד שהעז לעשות זאת‪ ,‬ושכלל לא היה לו ברור שהדבר אפשרי‪ .‬בנוסף‪ ,‬במפגשים הראשונים ביקש‬ ‫לשחק בדמקה וכך היה במשך מספר פגישות‪ .‬התחושה בחדר הייתה של חוסר חיות ושעמום‪ .‬נראה היה כי‬ ‫תום לא מעז להשתמש במרחב הטיפולי באופן שיספק את רצונותיו וצרכיו‪ ,‬אלא רק מנסה להבין מה‬ ‫מצופה ממנו ולהיענות לאותן ציפיות מדומיינות‪8‬מושלכות (למשל‪ ,‬לא לעשות "בלגן")‪ .‬עם הזמן‪ ,‬גם‬ ‫בעקבות הזמנת המטפל וגם בעקבות היפתחותו של תום‪ ,‬החל להתפתח מרחב משחקי‪ .‬הדמקה הוחלפה‬ ‫ב"חצים" שתחילה שוחקו על פי "החוקים" ובהמשך לוו בזריקות חזקות ולכיוונים שונים‪ .‬כל מפגש היווה‬ ‫הזדמנות למשחק חדש‪ ,‬שונה וחי יותר‪ .‬בהמשך החלו משחקי כדורסל שתחילה שוחקו בקליעות לפי תור‬ ‫ובהמשך באופן פרוע יותר שכלל גם מגע פיזי‪ .‬המטפל חש שתום זקוק למישהו שיראה לו כי קיימות‬ ‫אפשרויות שונות‪ ,‬שניתן לקחת סיכונים ולבקש לשנות דברים או לקבל דברים שהוא רוצה‪ .‬ואכן‪ ,‬אחרי‬ ‫שבחלקו הראשון של הטיפול ההצעות לשינוי או גיוון הגיעו רק מצד המטפל‪ ,‬עם הזמן תום הצליח בעצמו‬ ‫ליזום בתוך החדר וגם לבקש לשנות דברים בתוכו – "אולי אפשר לקפל את השטיח כדי שיהיה יותר נוח‬ ‫לשחק?"‪ .‬בהקשר של הסטינג‪ ,‬נראה היה כי הצורך הטיפולי הוא הדגשה של גמישותו ושל האפשרות‬ ‫להתאימו לצרכים ולרצונות של תום (תוך שמירה על הגבולות הטיפוליים)‪ .‬מתוך האפשור שנוצר‪ ,‬נראה‬ ‫היה שהוא אוזר אומץ יותר ויותר וכי הוא מתחיל להאמין שהוא יכול להשפיע על המציאות החיצונית‬ ‫ולצקת מתוך עולמו הפנימי החוצה‪ ,‬ולא רק להיות במוכנות תמידית להגיב ולהתאים את עצמו לציפיות‬ ‫העולם ממנו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ראינו כי נושא של ‪ setting‬וגבולות בטיפול זהו תחום רחב יריעה‪ ,‬הנוגע בדילמות העולות‬ ‫במידה כלשהי בכל טיפול‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬נראה כי באופן פרדוקסלי עיסוק בגבולות מעורר התנגדות בקרב‬ ‫‪25‬‬ ‫מטפלים‪ .‬ייתכן שהפנטזיה להעניק רוך אין סופי ולהיות דמות אהובה המתמסרת כל כולה למטופל‪ ,‬מקשה‬ ‫להתבונן לעומק ולהפנים את הערך של גבולות בטיפול‪ .‬כמו כן ייתכן כי הצבת גבולות נוקשים נובעת מהגנה‬ ‫מפני אותה פנטזיה ממש מצדו של המטופל‪ ,‬וכך הצבת גבולות נעשית מתוך פחד "להיבלע"‪ .‬על כל פנים‬ ‫מתפתחת ההבנה שהאופן בו מוצבים גבולות ומידת הגמישות ב‪ setting -‬אלה הם לבטים שיש לשקול‬ ‫בכובד ראש‪ .‬זאת משום שלא מדובר באלמנטים טכניים‪ ,‬קבועים המהווים מסגרת בלבד‪ ,‬אלא בנושאים‬ ‫מהותיים לתהליך הטיפולי הדורשים מודעות וחשיבה מתמדת‪ .‬משמעותם משתנה ללא הרף‪ ,‬בין מטופל‬ ‫למשנהו ולאורך שלבים שונים בטיפול‪ .‬במידה רבה מכשירים אותנו כיצד לעבוד בתוך מסגרת‪ ,‬אך כאשר‬ ‫היא נפרצת אנו נותרים פעורי פה‪ ,‬ולעיתים מונעים לפעולה ללא חשיבת עומק קודמת‪ ,‬המאפיינת אותנו‬ ‫כמטפלים‪ .‬מטופלים מאתגרים את גבולותינו מתוך שלל מניעים‪ ,‬במודע או שלא במודע‪ ,‬ועלינו להיות‬ ‫פתוחים לנוע בהתאם לצרכיהם ובו בעת להיות מודעים לקצה גבול יכולתינו‪.‬‬ ‫בבליוגרפיה‬ ‫פרויד ‪ ,‬ז‪ .)1814( .‬הזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד‪ .‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪ .‬רולניק‬ ‫(עורכים)‪ .)2002( .‬ת"א‪ :‬עם עובד‪.‬‬ ‫פטרן‪ ,‬מ‪ .)2001( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪115- ,)2( 15 ,‬‬ ‫‪.129‬‬ ‫ברקן‪ ,‬א‪ .)2002( .‬הרבדים השונים של ה ‪ setting‬או של מי השעון? שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪,‬‬ ‫‪.38-49 ,)1( 11‬‬ ‫‪Gorney, J.E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic Review. 81(2),259-278‬‬ ‫‪Pam, A.(1994). Limit setting: Theory, techniques, and risks. American Journal of‬‬ ‫‪.Psychotherapy. 48(3), 432-440‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪.18..80.10‬‬ ‫עבודה במבוא לפסיכותרפיה דינמית‪:‬‬ ‫'העצמי של המטופל'‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישות‪ :‬אפרת ונטלי ג‪8‬‬ ‫‪27‬‬ ‫התחקות אחר מושג העצמי‪:‬‬ ‫‪"A physical and mental unit which has cohesiveness in space and continuity in‬‬ ‫"…‪time‬‬ ‫‪-HEINZ KOHUT‬‬‫מושג העצמי נמצא בצומת שבין שאלות רבות‪ .‬על אף היותו כה מרכזי בין מושגי היסוד של‬ ‫הפסיכואנליזה‪ ,‬כמעט שאינו ניתן להגדרה‪ .‬למעשה‪ ,‬מושג ה'עצמי' משוטט בחצרה של‬ ‫הפילוסופיה המערבית מזה שנים רבות‪ .‬כך למשל דיויד יום טען כי‪" :‬אין העצמי מאומה‪ ,‬אלא‬ ‫אוסף של תפיסות שונות העוקבות אחת את רעותה במהירות עצומה והשרויות בתנועה‬ ‫מתמדת‪( "...‬יום ‪ 1811‬מתוך נוי‪ ,‬מרץ ‪ .)1885‬היה זה ויליאם ג'ימס אשר הכניס את מושג ה'עצמי'‬ ‫לעולם הפסיכולוגיה ומאז נעשה ניסיון על ידי אסכולות שונות להפוך מושג זה כמרכזי בבניית‬ ‫התיאוריות שלהן‪ .‬למרות שרבות מן האסכולות החדשות מתייחסות אל 'העצמי'‪ ,‬כישות נפשית‬ ‫מוגדרת‪ ,‬הרי אף אחת מהן לא הצליחה לפרט מהי בדיוק אותה ישות‪ ,‬איך להגדירה ומה מאפיין‬ ‫אותה לעומת ישויות מופשטות אחרות כגון‪' -‬האני' או 'האישיות'‪( .‬נוי‪ ,‬מרץ ‪)1885‬‬ ‫פרויד השתמש לאורך כתביו במושג 'אני' עבור האגו‪ ,‬הן כמבנה מנטאלי וסוכנות נפשית והן עבור‬ ‫העצמי הסובייקטיבי‪ ,‬האישי יותר והחוויתי‪ ,‬ולא הבחין בין מה שנחשב על ידינו כאגו‬ ‫המטאפסיכולוגי לבין העצמי החוויתי (קרנברג ‪ ,18/2‬מתוך נוי‪ .)1885 ,‬הישגו של פרויד‪ ,‬הינו‬ ‫בהצליחו לשלב במודל אספקטים שונים של ה'אני'‪ .‬הפן האובייקטיבי של ה'אני' כמכשיר נפשי‬ ‫המעבד מידע‪ ,‬מפעיל מנגנוני וויסות ומכוון את ההתנהגות‪ ,‬והצד הסובייקטיבי‪ ,‬כחוויה של 'עצמי'‪,‬‬ ‫המתמרן בין לחצי היצרים והצרכים הגופניים לבין דרישות הסביבה וצווי המצפון (נוי‪ ,‬מרץ‬ ‫‪.)1885‬‬ ‫תיאורטיקנים נוספים ניסו להגדיר את העצמי‪ .‬כך למשל‪ ,‬ויניקוט ראה בעצמי כמתחלק לשני‬ ‫מסלולים‪ ,‬העצמי האמיתי אשר הינו מצב תיאורטי‪ ,‬ממנו באים המחווה הספונטנית והרעיון‬ ‫האישי‪ ,‬בתהליך מציאת משמעות אישית‪ ,‬והעצמי הכוזב אשר הינו המסלול הנבנה על כישלונו של‬ ‫תהליך מציאת המשמעות (ברמן‪ .)2010 ,‬קרנברג הציג ניסוח אחר להגדרת העצמי לפיו‪" :‬משתי‬ ‫נקודות המבט‪ ,‬הקלינית והתאורטית‪ ,‬אנו יכולים להגדיר את העצמי כמבנה אינטגרטיבי בעל‬ ‫רכיבים רגשיים וקוגנטיביים‪ ,‬מבנה הטמון באני‪ ,‬אך הנובע ממקדמי האני‪ -‬תוך מבנים תוך‪-‬‬ ‫נפשיים הקודמים לאינטגרציה של המבנה בעל שלושת החלקים"‪( .‬קרנברג‪ ,‬מתוך נוי‪ ,‬מרץ ‪)1885‬‬ ‫כך למעשה ניסה לתאר את העצמי כאילו היה מבנה מוגדר‪ .‬אך יש הטוענים כי ה'עצמי' אינה ישות‬ ‫מאורגנת ומלוכדת ועל כן אין לנסות להגדיר זאת כמערכת או כמבנה‪ ,‬אלא כאוסף של מצבי‬ ‫עצמי‪ ,‬דהיינו דימויים‪ ,‬מחשבות‪ ,‬רגשות וחוויות המופיעים זה לצד זה וזה אחר זה על אותו המסך‬ ‫הפנימי של התודעה‪.‬‬ ‫אריקסון וקוהוט אשר צמחו מפסיכולוגיית האני הפרוידיאנית‪ ,‬פתחו את השאלה באשר‬ ‫לסובייקטיביות אישית ומשמעות אישית לחקירה פסיכואנליטית עכשווית‪ .‬אריקסון הרחיב את‬ ‫מושג האני לכדי מאבק למציאת מקום ועמדה בהקשר היסטורי ותרבותי‪ .‬קוהוט התייחס לעצמי‬ ‫כחוויה הכוללת של האדם ביחס לעצמו‪ ,‬והציע להשתמש במושג העצמי כאבן פינה למודל‬ ‫‪28‬‬ ‫פסיכואנליטי חדש‪ .‬המשגת ה'עצמי' כמבנה על של נפש האדם הוליכה את היינץ קוהוט לייסודה‬ ‫של 'פסיכולוגיית העצמי'‪ .‬תרומתו הגדולה הינה בהתייחסותו למושג העצמי לא רק כאל מושג‬ ‫תיאורטי אלא כמושג פונקציונלי‪( .‬מיטשל ובלאק‪.)2009 ,‬‬ ‫כך למעשה‪ ,‬ניתן להבחין בנטייה ההולכת ומשתלטת כיום אשר הינה לא להמשיג עוד את העצמי‬ ‫כמבנה או כמערכת‪ ,‬אלא רק מהיבטו הסובייקטיבי‪ ,‬קרי כ'תחושת עצמי' או 'חווית עצמי'‪.‬‬ ‫העצמי הינו ההיבט הסובייקטיבי של האישיות‪ ,‬דהיינו‪ ,‬הדרך בה האדם חש וחווה את עצמו‪,‬‬ ‫הדברים אותם יודע וחושב על עצמו‪ ,‬התכונות אותן הוא מייחס לעצמו והצורה בה הוא נתפס על‬ ‫ידי הזולת כאשר מנסה לקלוט תחושות‪ ,‬חוויות‪ ,‬מחשבות ותכונות אלו בדרך האמפתיה‪ .‬הצורך‬ ‫ליצור ולתחזק את תחושה של 'עצמי' מלוכד הנמצא בקשרי גומלין עם הזולת והחברה‪ ,‬הינו מן‬ ‫המשימות המרכזיות ביותר של האני‪ ,‬ומהווה את אחת המוטיבציות המרכזיות המניעות את‬ ‫הפעילות הנפשית וההתנהגות בבריאות ובפאתולוגיה הנפשית‪( .‬נוי‪ ,‬יוני ‪.)1885‬‬ ‫פסיכולוגיית העצמי רואה בקיום תחושת לכידות העצמי כתנאי לבריאות ואיזון נפשי‪ ,‬ועל כן‬ ‫רואה בחיפוש העצמי כמטרה ראויה הקודמת לכל משימות ההתפתחויות האחרות‪ .‬בעבודה זו‪,‬‬ ‫נדון בגישותיהם התיאורטיות והטיפוליות של היינץ קוהוט וקרל רוג'רס בהם מושג העצמי ממלא‬ ‫תפקיד מרכזי‪.‬‬ ‫היינץ קוהוט‬ ‫רעיונותיו של קוהוט נבעו מעבודתו עם מטופלים עם הפרעות אישיות ובפרט‪ ,‬הפרעת אישיות‬ ‫נרקיסיסטית‪ .‬קוהוט הציע ראייה שונה מאוד של החוויה האנושית ודיבר על תחושות מכאיבות‬ ‫של ניכור אישי‪ .‬לפיו‪ ,‬האדם המצוי אינו רדוף אשמה בשל משאלות אסורות כשם שפרויד טען‪,‬‬ ‫אלא מצוי בתנועה דרך חיים חסרי משמעות‪ .‬במוקד רעיונותיו‪ ,‬עמדה התפיסה כי המקור‬ ‫להתנהגות נרקיסיסטית הינו בתחושה של עצמי מפורק‪ ,‬לא רציף ונעדר חיוניות‪ .‬בשונה מפרויד‪,‬‬ ‫אשר הגדיר נורמליות כיכולת לאהוב ולעבוד‪ ,‬קוהוט סבר כי דרושה מידה מסוימת של נרקיסיזם‬ ‫כדי לאפשר לאישיות הבריאה להבשיל ולהתייחס לזולת‪ ,‬ואילו הביטוי לנורמליות משתקף‬ ‫ביכולת לחוות חיוניות ולהיות אדם בעל הערכה עצמית גבוהה‪ .‬לפיכך‪ ,‬מושג העצמי עמד בלב‬ ‫השיטה החדשה שייסד‪ ,‬אותה כינה פסיכולוגיית העצמי‪( .‬מיטל ובלאק‪.)2009 ,‬‬ ‫קוהוט סבר כי המונח 'עצמי' אינו ניתן להגדרה‪ ,‬אך ניתן לומר כי על פי תפיסתו העצמי מתייחס‬ ‫לחוויה הכוללת של האדם ביחס לעצמו‪ ,‬למכלול התפקוד הנפשי‪ ,‬ומשמש כדי להסביר את חווית‬ ‫ההמשכיות והלכידות של הנפש‪ .‬למעשה‪ ,‬העצמי הינו הליבה של האישיות ומשקף את המאפיינים‬ ‫המבניים של האישיות וכן את היכולת ההסתגלותית למצבי חיים בשלבי ההתפתחות השונים‪.‬‬ ‫תהליך התפתחות בריא מאפשר יצירה של תחושת עצמי מלוכד ועקבי לאורך זמן‪( .‬אופנהיימר‪,‬‬ ‫‪.)2000‬‬ ‫קוהוט טען כי לילדים צורך טבעי לראות הן את עצמם והן את הוריהם כמושלמים או כל‪-‬יכולים‪,‬‬ ‫וכי לעיתים הם מדמיינים את הדמויות המטפלות בהם‪ ,‬כגדולות מהחיים וככל יכולות‪ .‬התיאוריה‬ ‫המסורתית ראתה בהסתכלות זו כאי רציונליות לא בוגרת אשר יש להתגבר אליה‪ .‬קוהוט לעומת‬ ‫זאת‪ ,‬ראה בעולם הילדות המוקדמת חיוניות‪ ,‬שמחת חיים‪ ,‬התרחבות ויצירתיות אישית אשר‬ ‫‪29‬‬ ‫נעדרו אצל מבוגרים‪ ,‬ועל כן התעניין מה עולה בגורל חיוניות ילדית זו‪ .‬הוא סבר כי הדרך להפציע‬ ‫ממצבי ילדות נרקיסיסטים אלו‪ ,‬אינה דרך התעמתות אלא יש להרשות להם התמרה איטית‬ ‫משלהם‪ ,‬מתוך חשיפה למציאות‪ .‬תסכולים אופטימליים בלתי נמנעים יתרחשו בסביבה תומכת‬ ‫באופן כללי‪ ,‬וכך הילד לומד להעריך את טבען הלא מציאותי של השקפותיו‪ .‬תהליך זה של הפנמה‬ ‫ממירה (‪ ,)transmuting internalization‬חוזר על עצמו באופנים רבים ובונה מבנה פנימי אשר‬ ‫תוצאותיו הינם עצמי עמיד ובטוח אשר שומר על גרעין ההתרגשות והחיוניות השייך למצבים‬ ‫הנרקיסיסטיים הלא בוגרים המקוריים‪ .‬לפיכך‪ ,‬מהלך ההתפתחות הטבעי אינו מוביל לביטולו של‬ ‫הצורך הנרקסיסטי‪ ,‬אלא להשתנות אופי הביטוי שלו‪ ,‬מרמת היזקקות ארכאית לרמת היזקקות‬ ‫בוגרת ובשלה‪.‬‬ ‫אולם לעיתים‪ ,‬הסביבה הראשונית אינה מצליחה לספק את צרכי זולת העצמי (‪ )selfobject‬של‬ ‫האדם במידה טובה דיה ויכול להיווצר עצמי שביר ופגיע‪ .‬הצרכים הנרקסיסטים שלא סופקו דיים‬ ‫הופכים לא מודעים ומנותקים מהעצמי והתהליך הטבעי של ההפנמה הממירה לא מתרחש‪ .‬במצב‬ ‫כזה מאוד קשה לעצמי אמיתי להתפתח (מיטשל ובלאק‪.)2009 ,‬‬ ‫קוהוט אשר ראה בהאדרה צורך נרקסיסטי בסיסי המאופיין כקו התפתחותי נפרד‪ ,‬גילה כי צורך‬ ‫זה משתקף בתהליך הטיפולי בדפוס העברה ייחודי אשר הינו העברת האדרה‪ .‬ההאדרה‪ ,‬באמצעות‬ ‫חווית זולת עצמי מותאמת‪ ,‬נתפסה על ידי קוהוט כיסוד חיוני לצמיחת העצמי‪ .‬למעשה מדובר‬ ‫בעמדה של קבלה אקטיבית שמובילה לספיגת החוויה ההאדרתית כחוויה מרפאה‪( .‬טמיר‪.)2003 ,‬‬ ‫לפיו‪ ,‬עצמי בריא צומח בתוך סביבה התפתחותית של שלושה סוגים ספציפיים של התנסויות זולת‬ ‫עצמי‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫העברת מראה (‪ -)mirroring transference‬זולתי העצמי מגיבים לתחושתו הפנימית של‬ ‫הילד של עוצמה חיונית‪ ,‬נהדרות ומושלמות ומאששים אותה‪ .‬הם מסתכלים עליו בשמחה‬ ‫ובאישור ותומכים במצביו הנפשיים הרחבים של הילד‪ .‬בהקשר הטיפולי‪ ,‬זהו סוג של‬ ‫הקשר מטפח שבתוכו יכול המטופל להתחיל לחוש נראה יותר‪ ,‬אמיתי יותר ואיתן יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫העברת האדרה (‪ -)idealizing transference‬נדרשת מעורבותו של הילד עם אחרים רבי‬ ‫עוצמה אליהם הוא יכול להידמות ולהתמזג עימם כדימוי של שלווה‪ ,‬של אי יכולת לטעות‬ ‫ושל כל יכולת‪ .‬בהקשר הטיפולי‪ ,‬סוג זה של העברה מתפתח כאשר המטופל מתייחס‬ ‫למטפל כמושלם ונפלא‪ ,‬וחש עצמו כמתחזק ונעשה חשוב בהדרגה בזכות הקשר שלו עם‬ ‫האחר החשוב ורב עוצמה זה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫העברת תאומות (‪ )twinship‬או אני אחר (‪ -)alter ego‬התנסות עם זולתי עצמי אשר‬ ‫מעוררים אצל הילד תחושה של דומות בין הילד ובין עצמם‪ .‬במסגרתה כמהה המטופל‬ ‫להידמות מהותית למטפל‪ ,‬לא במובן של דמיון חיצוני אלא בחשיבות או בתפקוד‪.‬‬ ‫מהותה העיקרית של הסיטואציה האנליטית היא בניסיון של המטופל להחיות תהליך התפתחותי‬ ‫שהופרע או שנכשל ברמה כזו או אחרת‪ .‬המטפל משמש עבור המטופל זולת עצמי‪ ,‬ותפקידו לספק‬ ‫את צרכי הזולת העצמי שהמטופל לא הצליח לקבל בילדותו מהוריו‪ .‬כוחה המרפא של חוויה זו‬ ‫הינה מן הנכונות של המטפל לקבל על עצמו להיות עבור המטופל הנוכחות הפעילה המואדרת לה‬ ‫‪31‬‬ ‫הוא זקוק‪ .‬המטפל כ'מרחב פוטנציאלי' צריך לעיתים להיות הדמות המואדרת וכך למשל "להיות‬ ‫ההורה אשר מוחק את כאב המכה שילדו ספג באמצעות נשיקתו המאגית או לחילופין‪ ,‬להיות‬ ‫הנוכחות ההורית הניצבת לצדו של הילד כישות 'יודעת'‪( "...‬טמיר‪.)2003 ,‬‬ ‫בדומה לקוהוט‪ ,‬אשר לפיו למטפל חלק משמעותי במציאת העצמי‪ ,‬כך גם רוג'רס ראה במטפל‬ ‫כחיוני בתהליך הטיפולי כשותף מלא במערכת היחסים עם הלקוח‪ ,‬כאשר ללקוח התפקיד המרכזי‬ ‫בתהליך השינוי‪.‬‬ ‫קרל רוג'רס‬ ‫הגישה הטיפולית והתיאורטית של רוג'רס שמה את הדגש על החוויה הסובייקטיבית ועל נקודת‬ ‫המבט האישית והייחודית של הפרט‪ .‬הוא טען כי האדם הוא טוב ובריא ביסודו וכי הדחף המניע‬ ‫אותו הוא הצורך והנטייה להגשמה עצמית )‪ .)Actualizing Tendency‬האדם שואף להתפתח‬ ‫ולנוע קדימה כל הזמן ולהפיק את המרב מעצמו‪ .‬רוג'רס האמין כי בהינתן תנאים נאותים‬ ‫להתפתחותו וחופש להיות הוא עצמו ולבחור את בחירותיו האישיות‪ ,‬האדם ידע מה טוב לו ותורם‬ ‫למימושו העצמי‪(ׁ .‬רוג'רס‪)1851 ,‬‬ ‫שיטת הטיפול שהציע רוג'רס נשענת על אמונות אלה ומטרתה לתת לאדם את התנאים להם הוא‬ ‫זקוק על מנת להתפתח ולשנות את מה שמצריך שינוי‪ .‬השיטה מבוססת על ניסיונו הקליני של‬ ‫רוג'רס ונקראת תרפיה ממוקדת לקוח (‪ .)Client Centered Therapy‬שימוש במונח "לקוח"‬ ‫במקום "פציינט" או "מטופל" מדגיש את התפקיד הפעיל שיש ללקוח בטיפול‪ .‬ההנחה היא‬ ‫שבהינתן האקלים המתאים האדם ידע לנצל את הטיפול לצמיחתו האישית‪( .‬רוג'רס‪)1851 ,‬‬ ‫רוג'רס ציין את התנאים ליצירת אקלים זה ומדגיש את הכרחיותם על מנת שיוכל להתרחש שינוי‬ ‫והאדם יוכל להגיע למימוש עצמי (לפי רוג'רס איש אינו מגיע למימוש עצמי מלא שכן תמיד יש‬ ‫כישורים ויכולות לפתח אך יש חשיבות למידה בה אנו ממשים את עצמנו)‪ .‬הוא מנה שישה תנאים‬ ‫לכך (רוג'רס‪:)1851 ,‬‬ ‫‪ .1‬שני אנשים במגע פסיכולוגי‪.‬‬ ‫‪ .2‬הלקוח צריך להיות במצב של פגיעות‪ ,‬חרדה וחוסר עקיבות פנימית – הלקוח חווה חוסר‬ ‫הלימה בין התפיסה שיש לו לגבי עצמו ובין החוויה הממשית שלו‪ .‬הפער הזה מעורר מתח‬ ‫שמוביל לתחושות חרדה ופגיעות‪ .‬לדוגמא – אמא שמפתחת מחלה בכל זמן שבנה עומד‬ ‫לעזוב את הבית‪ .‬מצד אחד קשה לה לשחרר אותו והוא מקור הסיפוק שלה ומצד שני זה‬ ‫לא מתיישב עם התפיסה שיש לה לגבי עצמה שהיא אמא טובה‪.‬‬ ‫‪ .3‬על המטפל להיות חלק ממערכת היחסים בצורה עקבית ואמיתית‪ .‬עליו להיות כנה‪,‬‬ ‫אותנטי ומשוחרר מפני שכך הוא יוכל להיות כולו בתוך מערכת היחסים עם הלקוח‪.‬‬ ‫(רוג'רס‪ .)1859 ,‬עליו להיות מודע למה שקורה לו בטיפול ולהיות מסוגל להעביר את זה‬ ‫ללקוח‪ .‬גם רגשות אישיים שעולים למודעות תוך כדי הטיפול יכולים לבוא לידי ביטוי‬ ‫במידה והם מפריעים לטיפול‪.‬‬ ‫‪ .4‬המטפל חווה יחס חיובי ללא תנאים )‪ (unconditional positive regard‬כלפי הלקוח‪,‬‬ ‫המטפל מעריך ומוקיר )‪ (prizing‬באופן טבעי את הלקוח בתור האדם שהוא‪ .‬יש קבלה של‬ ‫כל היבט בחוויית הלקוח כחלק ממי שהוא‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪ .5‬המטפל צריך להיות אמפטי ללקוח מתוך הבנת מסגרת ההתייחסות הסובייקטיבית של‬ ‫הלקוח ועליו לתקשר חוויה זו עם הלקוח‪ .‬הרעיון הוא שהמטפל יוכל לראות את הדברים‬ ‫דרך העיניים של הלקוח על מנת שיוכל להבין את המשמעות ומשמעויות נסתרות ויוכל‬ ‫לעזור ללקוח לעשות את אותו הדבר‪.‬‬ ‫‪ .6‬ההבנה האמפטית והקבלה הבלתי מותנית צריכות להגיע ללקוח לפחות במידה‬ ‫מינימאלית‪ .‬כלומר‪ ,‬אם הלקוח לא מרגיש שהמטפל מבין‪ ,‬מקבל ואמפטי כלפיו האקלים‬ ‫הנכון לא ייווצר ולא יתרחש שינוי‪.‬‬ ‫לפי רוג'רס אם המטפל הצליח לספק ללקוח את התנאים הללו יתאפשר שינוי‪ .‬הלקוח עצמו יוכל‬ ‫לחקור בחופשיות את הרגשות שלו ולנסות להבין אותם‪ .‬הוא יהיה מסוגל להעריך את עצמו כפי‬ ‫שהמטפל מעריך אותו‪ .‬להיות קשוב לרגשות ולצרכים שלו ולהיות יותר כנה ואמיתי עם עצמו‪.‬‬ ‫במקום להיות מרוחק ממה שהוא מרגיש הוא יוכל לחוות את הרגש בזמן אמת‪ ,‬באותו רגע‪.‬‬ ‫במקום אי קבלה עצמית הוא יוכל לנוע לכיוון קבלה עצמית ויצירת קשר במקום הימנעות‪ .‬הוא‬ ‫יוכל להשתחרר מדפוסים נוקשים של "שחור ולבן" ולבחור להתבונן על דברים ולקחת חלק בהם‬ ‫באופן גמיש יותר‪( .‬רוג'רס‪)1851 ,‬‬ ‫תיאור מקרה‪:‬‬ ‫טליה בת ה‪ ,14‬הגיעה לטיפול בשל מחלת עור אשר התפתחה בגיל ‪ .5‬מטרת הטיפול הייתה לעזור‬ ‫לטליה להתמודד עם מחלת העור‪ ,‬ועם הפגיעה בתחושת שלמות הגוף והערך העצמי אשר התפתחו‬ ‫בעקבותיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כחלק מתחושות אלו‪ ,‬טליה השתמשה בגופה כזירת התמודדות באופן הבא‬ ‫לידי ביטוי בעיסוק יתר בטיפוח הגוף ובהתנהגויות אובססיביות‪.‬‬ ‫בתחילת הטיפול טליה הגיעה עם חרדה גדולה אשר נבעה בין היתר מהאופן בו אחרים מסתכלים‬ ‫עליה וכך גם היה מול המטפלת‪ .‬טליה‪ ,‬ישבה בחוסר ביטחון בטיפול‪ ,‬כאשר שערה מכסה את פניה‬ ‫ודיברה בהססנות‪ .‬היא נהגה לדבר על הקושי בשהות עם אנשים זרים ובחרדה הנלוות לכך‪.‬‬ ‫סביב אמצע הטיפול‪ ,‬המטפלת חשה כי טליה מתעניינת בה בצורה אובססיבית‪ ,‬שואלת שאלות‬ ‫רבות על חייה ומשווה את הדומה בניהן תוך שהיא מאדירה את המטפלת‪ .‬תחילה‪ ,‬המטפלת חשה‬ ‫אי נוחות בעמדה זו‪ ,‬אי לכך‪ ,‬ניסתה לתת לכך פשר על מנת להסב את תשומת הלב חזרה אל טליה‪.‬‬ ‫ככל שעבר הזמן‪ ,‬והמטפלת ניסתה יותר לשנות את מוקד תשומת הלב‪ ,‬כך שאלותיה של טליה‬ ‫והרצון לשוחח על המטפלת גברו‪ .‬באחד המפגשים‪ ,‬המטפלת החליטה לנקוט בעמדה שונה ולתת‬ ‫לטליה להאדירה‪ .‬עמדה טיפולית זו הסתברה בשלב זה כאפקטיבית‪ .‬נראה כי טליה הייתה זקוקה‬ ‫להאדרת המטפלת באינטראקציה הטיפולית כדי שתמלא פונקציה כמקור של ביטחון ותקווה‬ ‫להם הייתה זקוקה‪ ,‬לאחר שצורך זה לא נענה על ידי הוריה‪ .‬כאשר המטפלת החליטה למלא עמדה‬ ‫אקטיבית זו של הדמות המואדרת‪ ,‬נראה כי טליה הרגישה שיש לה על מי להישען וממי לקבל‬ ‫בסיס יציב ממנו יכלה לצמוח ולהתחיל לפתח ביטחון וערך עצמי משלה‪.‬‬ ‫לקראת סוף הטיפול‪ ,‬צורך זה הלך ופחת‪ ,‬נראה כי הצורך של טליה להאדרה‪ ,‬קיבל מענה בצורה‬ ‫הראשונית לו נדרש ויכל לעבור טראנספורמציה לקראת צורך בוגר יותר‪ .‬טליה‪ ,‬הצליחה להבחין‬ ‫בחוזקות הקיימות בה ולבטא אותן בטיפול ובחייה‪ .‬טליה‪ ,‬אף הצליחה להעניק מעצמה ממקום‬ ‫בטוח יותר אשר מכיר ביכולותיה ובמה שיש לה לתת‪ .‬במקביל‪ ,‬הוריה הצליחו להחזיר לעצמם את‬ ‫‪32‬‬ ‫תחושת השליטה‪ ,‬ולהיות מעורבים יותר בחייה‪ .‬כך‪ ,‬שיכלו להוות עבורה דמויות הוריות מחזקות‬ ‫ומספקות את הביטחון הנדרש לה בתהליך בניית העצמי‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬פסיכולוגית העצמי לראיית קוהוט ורוג'רס‪ ,‬מדגישה את העצמי הסובייקטיבי והייחודי‬ ‫של המטופל‪ ,‬תוך שימוש בקשר הטיפולי בין המטפל למטופל ככלי בתהליך זה‪ .‬שני‬ ‫התיאורטיקנים ראו את החשיבות בהבנת המטפל את חווית המטופל דרך העיניים שלו ואת צרכיו‬ ‫בהתאם לכך‪.‬‬ ‫‪33‬‬ ‫בבליאוגרפיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬טמיר‪ ,‬י‪ .)2003( .‬היחס ההאדרתי בתהליך הטיפולי כחוויה רגשית מרפאה‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ז (‪.,)2‬‬ ‫‪ .2‬מיטשל‪ ,‬ס‪ .‬ובלאק‪ ,‬מ‪ .)2009( .‬פסיכולוגיות של זהות ושל עצמי‪ :‬אריק אריקסון והנייץ קוהוט‪.‬‬ ‫בתוך‪ :‬פרויד ומעבר לו‪ :‬תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודית‪ -‬ע"מ ‪.21/-243‬‬ ‫‪ .3‬נוי‪ ,‬פ‪ )1885( .‬מהו העצמי של פסיכולוגיית העצמי‪ -‬חלק א' סקירה היסטורית‪ .‬שיחות‪ :‬כתבי‬ ‫עת ישראלי לפסיכותרפיה‪ ,‬ט'‪ -‬גיליון מרץ (‪.83-88 ,)2‬‬ ‫‪ .4‬נוי‪ ,‬פ‪ )1885( .‬מהו העצמי של פסיכולוגיית העצמי‪ -‬חלק ב' הצגת תיאוריה‪ .‬שיחות‪ :‬כתבי עת‬ ‫ישראלי לפסיכותרפיה‪ ,‬ט'‪ -‬גיליון יוני (‪.1/0-180 ,)3‬‬ ‫‪ .5‬ברמן‪ ,‬ע‪ )2010( .‬עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב‪ :‬בתוך‪ :‬עצמי אמיתי ועצמי‬ ‫כוזב‪ ,‬דונלד ו' ויניקוט‪ ,‬ע"מ ‪.188-202‬‬ ‫‪6. Rogers, C. R. (1951). Client-Centered Therapy: Its Current Practice, Implications,‬‬ ‫‪and Theory. U.S.A.: Houghton Mifflin Company.‬‬ ‫‪7. Rogers, C., R.(1956). Becoming a Person. Pastoral psychology. 7(1),9-13.‬‬ ‫‪8. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic‬‬ ‫‪personality change. Journal of consulting psychology. 21 (2), 95-103.‬‬ ‫‪34‬‬ ‫פסיכולוגיה קלינית‬ ‫קורס מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬ ‫פרופ' שמשון רובין‬ ‫סמסטר ב' תשע"א‬ ‫העצמי של המטפל וחשיפה עצמית בטיפול‬ ‫מגישות‪ :‬יפית יוליס‪ ,‬שני רבנוף‪-‬אקסלרוד ועדי הרן‬ ‫תאריך‪31.1.2012 :‬‬ ‫‪35‬‬ ‫סקירת מושג העצמי דרך הגותם של יונג‪ ,‬קוהוט וויניקוט‬ ‫מושג העצמי העסיק אנליטיקאים והוגים רבים‪ ,‬ובחרנו להביאו בעבודה זו דרך הפריזמה של‬ ‫כתבי קרל יונג והיינץ קוהוט לגבי העצמי‪ ,‬המציגים תפיסות דומות במובנים רבים‪ ,‬ונבדלות‬ ‫במובנים אחרים (‪ .)Corbett, 1989‬בנוסף‪ ,‬בחרנו להתייחס גם לתפיסתו של דונלד ויניקוט‬ ‫המשלימה ומדגישה נקודות מהותיות‪.‬‬ ‫תפיסת העצמי‪ :‬קוהוט ויונג מדגישים שניהם את חשיבותו המכרעת של העצמי כישות‬ ‫אינטרה‪-‬פסיכית מרכזית בחיי הנפש‪ ,‬שאיננה ניתנת לתיאור ותפיסה באופן מלא‪ .‬קוהוט (‪)1811‬‬ ‫מתייחס להיות העצמי בלתי חדיר ע"י הקוגניציה (עמ' ‪ .)311‬יונג (‪ )1966b‬מתייחס גם הוא לעצמי‬ ‫כ"מהות בלתי ניתנת לידיעה" הנשגבת מבינתנו‪ .‬עבור קוהוט‪ ,‬העצמי הוא "האופן בו האדם חווה‬ ‫את עצמו כעצמו"‪ ,‬מבנה מנטאלי קבוע המורכב מתחושות‪ ,‬זיכרונות‪ ,‬והתנהגויות הנחוות באופן‬ ‫סובייקטיבי כרציפות בזמן וכהיותן "אני"; הוא המרכז של יקומו הפסיכולוגי של האינדיבידואל‪.‬‬ ‫עבור יונג‪ ,‬העצמי אינו מתפתח בהדרגה‪ ,‬אלא הוא העיקרון הא‪-‬פריורי המכתיב את הסדר‬ ‫והמבנה בתוך הנפש‪ .‬קוהוט מגדיר את מטרת האדם כמימוש‪ ,‬באמצעות פעולותיו‪ ,‬של ה‪blue--‬‬ ‫‪ print‬של חייו שנכתב בעצמי הגרעיני שלו‪( ,‬עמ' ‪ )133‬ותיאורו זה דומה לתפיסה של יונג (‪)1968a‬‬ ‫את משמעות האינדיבידואציה כהתגלות העצמי לאורך החיים‪ ,‬בניסיון לממש את השלמות‬ ‫הפוטנציאלית של האישיות‪ .‬תהליך זה מגלם בתוכו את רעיון ההבשלה של גורמים פנימיים‪ ,‬כמו‬ ‫המרכיבים הגרעיניים או ה‪ blue-print-‬של קוהוט‪ ,‬אל עבר מבנה מגובש‪.‬‬ ‫יונג מתייחס למושקעות ליבידינלית של קרבה (‪ ,)kinship libido‬החיפוש אחר מגע אנושי‪,‬‬ ‫ומעמיק את המושג ע"י אמירתו שמערכת היחסים של אדם עם העצמי שלו היא בו זמנית מערכת‬ ‫היחסים שלו עם אחרים‪ ,‬ואף אחד לא יכול להיות קשור לאחר לפני שהוא קשור לעצמו (עמ' ‪.)234‬‬ ‫במילים אחרות‪ ,‬חייב להיווצר מבנה פנימי‪ ,‬ורק אז ניתן להתפתח לקראת קרבה וקשר עם האחר‪.‬‬ ‫קוהוט גם כן עומד על החיוניות של ההשקעה הליבידינלית בעצמי‪ ,‬בכדי שתתרחש התפתחות‬ ‫תקינה דרך נרקיסיזם בריא בתקופת החיים הראשונית‪ .‬על בסיס זה‪ ,‬מתאפשר תהליך של הפרדה‬ ‫בין האובייקט לבין האובייקט העצמי‪ .‬קוהוט מדגיש את החיפוש של האדם אחר שלמות‬ ‫ומשמעות‪ ,‬וזה קרוב לקישור שעושה יונג בין חוויית העצמי לבין גילוי משמעות‪ .‬ע"פ יונג‪)1969b( ,‬‬ ‫רק המשמעות מובילה לחופש‪ ,‬וניתן להבין את הנוירוזה כסבל של האדם שלא גילה משמעות‪.‬‬ ‫באופן דומה‪ ,‬קוהוט מתייחס לאדם הסובל מנוירוזה כאדם טרגי החש בידוד‪ ,‬ניכור וחוסר‬ ‫משמעות (מיטשל ובלאק‪.)2009 ,‬‬ ‫התפתחות העצמי‪ :‬ויניקוט תרם רבות לחשיבה על התפתחות העצמי‪ ,‬והציע שהיא מתרחשת‬ ‫בשני מסלולים אפשריים‪ -‬המסלול הראשון מבוסס על יכולתה של האם הטובה דיה‪ ,‬בזכות‬ ‫המושקעות האימהית הראשונית שלה‪ ,‬להיענות למחוות הספונטניות של התינוק והילד‪ ,‬להגיב‬ ‫אליו באמפתיה ולתת לחוויותיו משמעות בעזרת הבעות פניה ובהמשך גם מילותיה‪ .‬תהליך זה‬ ‫מוליך להיכרות עמוקה של הילד עם עצמו ולגיבוש עצמי אמיתי ייחודי‪ .‬המסלול השני הוא זה‬ ‫הנבנה על כישלונו של תהליך מציאת המשמעות האישית‪ ,‬כאשר הקושי של האם להתאים עצמה‬ ‫לצורכי הילד בצורה טובה דיה‪ ,‬אי יכולתם של האם והמשפחה לפגוש את הילד במקום הרגשי‬ ‫שבו הוא באמת מצוי‪ ,‬וציפיותיהם לציות‪ ,‬להיות "ילד טוב" לפי נורמות חברתיות מקובלות‪,‬‬ ‫דוחפים את הילד‪ -‬אם ברצונו לשרוד‪ -‬להגיב בסתגלתנות כנועה‪ ,‬בריצוי‪ ,‬ובפיתוחו של עצמי כוזב‪.‬‬ ‫‪36‬‬ ‫מחוותו של התינוק נותנת ביטוי לדחף ספונטני; מקורה בעצמי האמיתי‪ ,‬והיא מעידה על‬ ‫קיומו הפוטנציאלי‪ .‬העצמי האמיתי לא נעשה מציאות חיה אלא כתוצאה מהצלחה חוזרת ונשנית‬ ‫של האם בהענקת משמעות וקידום המחווה הספונטנית הזו‪ .‬כשהתאמת האם אינה טובה דיה‪,‬‬ ‫התינוק נשאר מבודד‪ .‬הא חי‪ ,‬אך באופן כוזב‪ ,‬ובונה מערך יחסים כוזב‪ .‬רק העצמי האמיתי מספק‬ ‫תחושת ממשות וחיות‪ ,‬ואילו קיומו של עצמי כוזב מוביל להרגשה של חוסר ממשות או חוסר‬ ‫תוחלת‪ .‬במצב של התפתחות בריאה‪ ,‬התינוק בונה את העצמי האמיתי ורק לאחר מכן מפתח‬ ‫ארגון אני המותאם לסביבה‪ .‬כלומר‪ ,‬לעצמי האמיתי מתווסף היבט מרצה‪ ,‬המאפשר לתינוק‬ ‫להיענות לדרישות מבלי להיות חשוף‪ .‬חל זה‪ ,‬שיכול להתפתח אצל הילד לכלל התנהלות חברתית‬ ‫והסתגלות‪ ,‬הינו המקבילה הבריאה לעצמי הכוזב‪ .‬ישנה יכולת להשיג פשרה‪ ,‬ויחד איתה יכולת לא‬ ‫להתפשר כשמדובר בנושאים מכריעים‪ .‬במקרים אלו‪ ,‬העצמי האמיתי מסוגל לדחוק הצידה את‬ ‫העצמי המרצה‪.‬‬ ‫בדומה לויניקוט‪ ,‬קוהוט מציע תאוריה של התגבשות עצמי בריא בעזרת הסביבה‪ .‬לטעמו‪,‬‬ ‫הסביבה המספקת שלושה סוגי התנסויות זולתעצמי‪ ,‬הממלאים פונקציה של הבטחת המשכיות‬ ‫העצמי‪ :‬העברת ראי‪ -‬תגובות מהסביבה המספקות תחושה של ערך עצמי ועונות על צורך פנימי‬ ‫באישור‪ ,‬הכרה במושלמות וביטחון; העברת אידיאליזציה‪ -‬המהווה ביטוי לפנטזיית ההתמזגות‬ ‫עם דימוי מופנם של דמות הורית המשרה ביטחון ומספקת מקור כוח; העברת תאומות‪ -‬המספקת‬ ‫את הצורך בתפיסת האחר כדומה לעצמי בכדי לחוש שייכות‪ .‬במידה ותנאים אלו מסופקים‪,‬‬ ‫העצמי מתעצב ומתגבש באופן בריא ומאפשר חיוניות ותחושת לכידות‪ .‬נראה כי תפיסתו של‬ ‫קוהוט את העצמי כנוצר ומתגבש לאורך ההתפתחות מהווה אנטי תזה לתפיסת העצמי על‪-‬פי יונג‬ ‫כא‪-‬פריורי‪ .‬הם משתמשים במונחים זהים כדי להצביע על תפיסות מאוד שונות‪ .‬הכותב היונגיאני‬ ‫פורדהם (‪ )Fordham, 1985‬מציע את תאוריית הדיס‪-‬אינטגרציה‪ ,‬לפיה לתינוק יש תחילה יחידת‪-‬‬ ‫עצמי מאוחדת ואינטגרטיבית‪ ,‬המתגלה או עוברת דיסאינטגרציה עקב האינטראקציה שלה עם‬ ‫הסביבה‪ .‬תאוריה זו מכילה את שתי התפיסות‪ ,‬כך שניתן לחשוב על שני הקטבים של קוהוט‬ ‫כמייצגים דיס‪-‬אינטגרציות של העצמי של יונג‪.‬‬ ‫החשיבות של פיצול אינטרה‪-‬פסיכי‪ :‬גם יונג וגם קוהוט מדגישים את החשיבות של פיצול‬ ‫זה‪ .‬קוהוט (‪ )1811‬מבחין בין פיצול אופקי ואנכי‪ .‬בפיצול האנכי‪ ,‬תכנים נפשיים אינם מודחקים‪,‬‬ ‫אך ישנה התעלמות מחשיבותם הרגשית‪ .‬הכחשה זו מובילה לקיומם של תכנים שאינן מצויים‬ ‫במגע‪ .‬דגש זה דומה לתאוריה היסודית של יונג (‪ )1969a‬לגבי נוירוזה‪ ,‬העוסקת בדיסוציאטיביות‬ ‫האינהרנטית (נטייה לפיצול) של הנפש לתכנים אוטונומיים‪ ,‬עם שוני בדרגת המודעות אליהם‪,‬‬ ‫ובמידת ההרמוניה שלהם עם האישיות השלמה‪ .‬יונג מתייחס לנוירוזה (‪ )1969b‬כנובעת מפיצול‬ ‫פנימי‪ ,‬המוביל לכך ששני היבטים שונים של האישיות פועלים אחד כנגד השני‪ .‬המתח הנוצר‬ ‫באישיות חיוני להתפתחות ומספק דינמיות‪ ,‬הוא אינו בהכרח שלילי כל עוד המתח הפנימי נשאר‬ ‫קשור לאישיות השלמה‪ .‬פסיכופתולוגיה נתפסת כנובעת מפיצול פנימי מוגזם המוביל לאובדן‬ ‫החוויה של אחדות פנימית‪ .‬רעיון זה דומה לתפיסת העצמי המגובש של קוהוט‪ ,‬המסוגל להכיל‬ ‫מתח פנימי ללא התפרקות‪.‬‬ ‫ויניקוט מיטיב לתאר את הפיצול האנכי אליו מתייחס קוהוט‪ .‬הוא טוען כי לעצמי הכוזב יש‬ ‫טבע הגנתי‪ ,‬ותפקידו להסתיר את העצמי האמיתי ולגונן עליו ע"י היענות מרצה לדרישות‬ ‫הסביבה‪ .‬ישנו רצף עם דרגות שונות של שימוש בעצמי הכוזב כהגנה על העמי האמיתי‪ .‬בקצה‬ ‫‪37‬‬ ‫הפסיכופתולוגי אין מגע בין שני צידי הפיצול‪ -‬העצמי האמיתי חבוי ומורחק מהתודעה‪ ,‬והעצמי‬ ‫הכוזב מתחזה לאמיתי‪ ..‬ברמה הנוירוטית מתחילה להיווצר הכרה בעצמי האמיתי‪ ,‬אך הוא‬ ‫מתקיים באופן חשאי תוך הכלת המתח בינו לבין העצמי הכוזב‪ .‬בקצה הבריא‪ ,‬העצמי הכוזב‬ ‫מייצג עמדה חברתית קונבנציונאלית; האדם מודע לכך שהיא מיועדת למטרות פרגמטיות בלבד‪,‬‬ ‫וסביר שאינו מפעיל אותה מופעלת ביחסים קרובים‪ .‬במצב זה האדם מחובר היטב לרגשותיו‬ ‫האמיתיים‪ ,‬אך מפעיל שיקול דעת נבון היכן ומתי לבטאם‪.‬‬ ‫הרעיון של שלמות‪ :‬קוהוט (‪ )18/4‬מדגיש את האישיות השלמה‪" -‬אין אלו החלקים‬ ‫המסבירים את המשמעות והחשיבות של השלם‪ ,‬אלא השלם המסביר את המשמעות והחשיבות‬ ‫של החלקים" (עמ' ‪ .)121‬עמדה זו דומה לעיקרון המנחה של יונג (‪ -)1969a‬התפיסה של שלמות‬ ‫הנפש‪ .‬כל תופעה פסיכולוגית נתפסת כחלק משלם‪ ,‬עקב הנטייה לאינטגרציה ומציאת המרכז‬ ‫הקיימת בנפש‪ ,‬שהיא למעשה העצמי‪ ,‬הליבה של האישיות‪.‬‬ ‫חשיבות הסובייקטיביות‪ :‬קוהוט (‪ )1811‬הדגיש את החשיבות של כיוונון אמפתי למצב‬ ‫הרגשי של המטופל‪ .‬הוא הגדיר את מהות הפסיכואנליזה כטביעה אמפתית של המטפל בחומרים‬ ‫של המטופל‪ ,‬והתייחס לזה כנקודת ההתחלה לכל בנייה של תאוריה‪ .‬לפיו‪ ,‬אמפתיה הינה הצעד‬ ‫הראשוני המייצר מהות‪ ,‬והוא מצוי מחוץ לתחום של רצפים סיבתיים או הסברים לוגיים או‬ ‫פסיכולוגיים‪ .‬תפיסות אלו דומות להתעקשותו של יונג על כך שכל חקירה של תהליך פסיכולוגי‬ ‫נטועה בסובייקטיביות‪ ,‬ולא ניתן להתייחס אליה כמדעית במובן הסיבתי והרדוקציוניסטי‪ .‬הוא‬ ‫עמד על כך שכל ניסיון לניתוח אובייקטיבי של עולם סובייקטיבי של אדם אחר אינו מתאים‪.‬‬ ‫תפיסותיהם שונות בהתייחסות למטפל‪ -‬לפי קוהוט (‪ ,)18/4‬האמפתיה משמשת לחוויית החיים‬ ‫הפנימיים של האחר כאשר בה בעת המטפל שומר על עמדה של צופה אובייקטיבי‪ ,‬בעוד שלפי יונג‬ ‫(‪ )1819‬לא ניתן לתפוס את המטפל כאובייקטיבי‪.‬‬ ‫חשיפה עצמית של המטפל‪:‬‬ ‫הדיון בשאלת מושג ה"עצמי" של המטפל הינו נגזרת של הדיון הרחב יותר לגבי מושג‬ ‫ה"עצמי"‪ .‬דיון זה מניח כי המטפל אינו "לוח חלק"‪ ,‬כפי שהציע פרויד‪ ,‬וכי הסובייקטיביות של‬ ‫המטפל באה לידי ביטוי באופן בלתי נמנע בדרכים שונות‪ .‬ויניקוט (‪ )1811‬הצביע על כך שכל פירוש‬ ‫הניתן ע"י המטפל הינו למעשה ביטוי לסובייקטיביות שלו‪ .‬האסוציאציות המתעוררות במטפל‬ ‫מייצגות הן תהליכי העברה‪ -‬כפי שטוענות התיאוריות הקלאסיות‪ ,‬והן את עולמו הפנימי של‬ ‫המטפל‪ .‬בולס‪ ,‬בעקבותיו של ויניקוט‪ ,‬דן בחשיבות הטיפולית של המודעות ל"מצבי הרוח‬ ‫הסובייקטיביים" של המטפל‪ .‬עיסוקו של המטפל בעצמו במהלך הפגישה הטיפולית‪ ,‬טוען בולס‪,‬‬ ‫לא זו בלבד שהינו בלתי נמנע‪ ,‬הוא חיוני להבנת תהליכי ההעברה‪ :‬התחושות והמחשבות של‬ ‫המטפל‪ ,‬בהיותו במחיצת המטופל‪ ,‬עשויות להיות יסוד כלשהוא בחיי הנפש של המטופל‪ ,‬אשר‬ ‫מקורו בהזדהות השלכתית‪ .‬מלבד החשיבות הרבה שמייחס בולס להתבוננות בתהליכים פנימיים‬ ‫אצל המטפל‪ ,‬הוא מדגיש את היעילות ולעיתים אף ההכרח להביא לידיעת המטופל מצבים‬ ‫סובייקטיביים נבחרים לשם בחינה משותפת‪ .‬הכוונה לאמירות כמו‪" :‬אני חושב"‪" ,‬אני מרגיש"‪,‬‬ ‫"אני לא בטוח אבל נראה לי"‪ -‬כל אמירה המייצגת עמדה או רגש פנימי שהתעוררו כתוצאה‬ ‫מהמפגש עם המטופל‪ .‬חשיפה זו של מצבים סובייקטיביים (שאינה שוות ערך לביטוי אימפולסיבי‬ ‫של רגש) מאפשרת מפגש אותנטי וחקירה של יחסי הגומלין בין המטפל למטופל‪ ,‬מטרה מרכזית‬ ‫‪38‬‬ ‫בדיסציפלינה הפסיכואנליטית‪ .‬בנוסף‪ ,‬האמון והנינוחות שמפגין המטפל ביחס למתעורר בו "כאן‬ ‫ועכשיו"‪ ,‬מפחיתים חרדה ומעודדים את המטופל לקשב דומה לעצמו (בולס‪.)18/1 ,‬‬ ‫השקפתו של בולס מעודדת‪ ,‬הלכה למעשה‪ ,‬חשיפה עצמית מבוקרת של המטפל‪ .‬סוגיית‬ ‫החשיפה העצמית של המטפל הינה היבט אחד מיני רבים בדיון על העצמי של המטפל‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫כפי שציינה בודור (‪ ,)2001‬סוגייה זו מגלמת דיון רחב בשאלות התיאורטיות המרכזיות של‬ ‫החשיבה הפסיכודינמית‪ .‬שאלות כמו‪ :‬מהו תפקיד המטפל? מהו טיב היחסים בין המטפל‬ ‫והמטופל? ומהו היסוד גורם‪ -‬השינוי שבטיפול? נמצאות בבסיס הדיון בסוגיה זו‪.‬‬ ‫לאורך שנים רבות‪ ,‬ניתן היה להבחין בשתי עמדות קוטביות ביחס לחשיפה העצמית של‬ ‫המטפל‪ .‬מהצד האחד עמדה הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬המתנגדת לחשיפה עצמית של‬ ‫המטפל‪ ,‬מתוך הפנייה לעקרון האנונימיות של המטפל‪ .‬ומנגד עמדו בעיקר הגישות ההומניסטיות‪,‬‬ ‫האקזיסטנציאליסטיות‪ ,‬הבינאישיות וההתנהגותיות‪ ,‬אשר מעודדות חשיפה עצמית‪ ,‬מתוך הפנייה‬ ‫לערכים כמו אותנטיות‪ ,‬כנות‪ ,‬ספונטניות ושוויון בקשר הטיפולי‪( .‬בודור‪)2001 ,‬‬ ‫עם התפתחות הגישה האינטר‪-‬סובייקטיבית‪ ,‬השתנו הנחות יסוד בתוך החשיבה‬ ‫הפסיכודינמית לגבי אופי התהליך הטיפולי ותפקיד המטפל‪ ,‬ובתוך כך השתנו גם העמדות כלפי‬ ‫שאלת החשיפה העצמית של המטפל‪( .‬בודור ‪ .)2001‬אם מלכתחילה תבעה השאיפה לחקור את‬ ‫הלא מודע של הפציינט כאמת אובייקטיבית‪ -‬את השעיית העצמי של המטפל מן המרחב הטיפולי‪,‬‬ ‫כך שיוכל להוות מסך השלכה ריק‪' ,‬טאבולה ראסה'‪ -‬הנה החזירה הרוויזיה המקיפה של הגישה‬ ‫האינטר‪-‬סובייקטיבית והגישה ההתייחסותית את הנושא למרכז תשומת הלב העיונית‪ ,‬תוך שהיא‬ ‫מעוררת תהיות חדשות ישנות באשר למידת המותאמות של 'כללי היסוד' של פרויד‪ ,‬שנוסחו‬ ‫מנקודת מבט של פסיכולוגית היחיד‪ ,‬לתפיסות הפסיכולוגיה של שני אנשים‪( .‬טריאסט‪)2000 ,‬‬ ‫‪ )1885( Greenberg‬טען כי‪ ,‬פרויד התייחס לבעיית החשיפה העצמית של האנליטיקאי‬ ‫במסגרת ניסיונו להבין "מה נכון לעשות" (בטיפול)‪ .‬לדבריו של פרויד‪ ,‬לספר למטופלים אודות‬ ‫עצמינו‪ ,‬הינו הדבר האינטואיטיבי לעשות‪ .‬אך האינטואיציה מטעה במקרה זה‪ ,‬הזהיר‪ .‬הגילוי‬ ‫העצמי של המטפל‪ ,‬למעשה‪ ,‬יעכב את גילויו העצמי של המטופל‪ .‬פרויד הגיע למסקנה כי "הניסיון‬ ‫אינו תומך בטכניקה מסוג זה"‪.‬‬ ‫טריאסט (‪ )2000‬מסביר כי ההנחה היתה שכל מה שהמטופל לא יודע על מטפלו יכול‬ ‫להתמלא בפנטזיות עליו ואלו היוו את החומר העיקרי לחקירת הלא מודע שלו‪ .‬תיאורטיקנים של‬ ‫פסיכולוגיית האני וחלק מהתיאורטיקנים של מודל יחסי האובייקט‪ ,‬ראו בעמדתו המתנזרת‬ ‫והבלתי נענית (יחסית) של המטפל‪ ,‬לא רק הכרחית לחקירה נאותה של עיוותי ההעברה‪ ,‬מערכי‬ ‫ההגנה הלא מודעים של האני ודפוסי יחסי האובייקט המשתחזרים במהלכו של הטיפול‪ ,‬כי אם גם‬ ‫כתרומה לחיזוק האוטונומיה והאינדיבידואציה של המטופל וסיוע להשתחררותו מיחסי התלות‬ ‫האינפנטילית‪.‬‬ ‫פרנצי (‪ )18//‬לעומת זאת‪ ,‬האמין כי אנונימיות אנליטית היא מיתוס או יהירות של מי‬ ‫ששואף להישאר מרוחק ממטופליו‪ .‬מטופלים‪ ,‬בעיקר ה"מופרעים" ביותר שבניהם‪ ,‬מכירים את‬ ‫המטפל שלהם טוב מאוד‪ .‬לדעת פרנצי‪ ,‬אנו חושפים את עצמנו בכל דבר שאנו עושים או אומרים‪.‬‬ ‫חשיפה עצמית היא בלתי נמנעת‪ .‬שאיפתנו לאנונימיות עשויה אף לפגוע במטופל‪ ,‬ולשחזר עבורו‬ ‫‪39‬‬ ‫טראומה שחווה בעבר‪ .‬עלינו לחלוק עם מטופלנו את רגשותינו כי זוהי הדרך היחידה לקדם את‬ ‫מעורבותו של המטופל באנליזה‪)Greenberg, 1995( .‬‬ ‫ניתן לראות את ההבדל בתפיסת תפקיד החשיפה של המטפל כנובע מהבדלים בתפיסת‬ ‫מהות הטיפול ומטרותיו‪ .‬טריאסט (‪ )2000‬טען כי הגישה ההתייחסותית והגישה האינטר‪-‬‬ ‫סובייקטיבית מגדירות בצורה שונה הן את מהות המפגש הטיפול והן את יעדיו (בהשוואה לגישה‬ ‫הקלאסית)‪ .‬הדגש מושם בהן על יצירת מרחב אינטר‪ -‬סובייקטיבי שבתוכו יתאפשר חידוש‬ ‫הצמיחה והגילוי של העצמי האמיתי‪ .‬מרכז הכובד של הטיפול עובר מחקירת הלא מודע לחקירת‬ ‫החוויה‪ ,‬ההתנסות‪ -‬המתקיימת‪ ,‬כדברי וויניקוט‪ ,‬במרחב מעבר‪ .‬הסובייקטיביות של המטפל‬ ‫בגישות אלו‪ ,‬לא רק שאינה נתפסת עוד כהפרעה לאובייקטיביות (הכמו מדעית) שלו‪ ,‬כי אם הופכת‬ ‫להיות מרכיב משמעותי והכרחי ביצירת שדה הקומוניקציה האינטר‪ -‬סובייקטיבית‪ .‬בתוך מרחב‬ ‫המפגש של שני סובייקטים‪ ,‬לא רק משתחזרת ומתגלה ההיסטוריה הסובייקטיבית של המטופל‪-‬‬ ‫כי אם במידה רבה גם 'נבראת' (כל פעם) מחדש‪ ,‬תוך כדי ומעצם חקירתה כאמת יחסית‪ ,‬ייחודית‬ ‫וחד פעמית‪ .‬מדובר בנקודת מוצא תיאורטית שונה בתכלית‪ ,‬הרואה את ה'אמת' כיחסית ותלוית‬ ‫הקשר‪ .‬יש לכך השלכות רבות‪ :‬את מקום המטפל האידאלי תופס המטפל הריאלי‪ .‬הניטרליות‪,‬‬ ‫האנונימיות וההימנעות אינן נחשבות עוד כ'היעדר מידע' וכ'נקיון מרעשים'‪ ,‬כי אם כסוג של‬ ‫תקשורת בעלת משמעות‪ ,‬שבתנאים מסוימים עלולה לעכב את אפשרות הביטוי הספונטאני הבלתי‬ ‫אמצעי‪ ,‬הן של המטופל והן של המטפל‪.‬‬ ‫לתפיסתו של ברמן (‪ ,)2004‬העצמי של הילד אינו מתעצם בוואקום‪ ,‬אלא מתוך‬ ‫אינטראקציה עם העצמי האותנטי של ההורים ושל דמויות אחרות‪ .‬במינוח אחר‪ ,‬ניתן לדבר על‬ ‫שילוב חיוני בין היות ההורה זולתעצמי‪ ,‬לפי תיאורו של קוהוט‪ ,‬לבין היותו אובייקט נפרד‪ .‬אופן‬ ‫השילוב והפרופורציות בין שני המרכיבים משתנים‪ ,‬כמובן‪ ,‬בהדרגה‪.‬‬ ‫ברמן (‪ )2004‬מביא את תפיסתה של בנג'מין בעניין זה‪ .‬בנג'מין ממשיכה את חשיבתו של‬ ‫ויניקוט‪ ,‬ומגיעה למחשבה כי "על האחר לזכות בהכרה כסובייקט שונה כדי שהעצמי יוכל לחוות‬ ‫במלואה את עצמיותו בנוכחות האחר"‪ .‬כיוון זה מתבטא בניסוח מחדש שהציעה בנג'מין לתהליך‬ ‫ההיפרדות‪ -‬אינדיווידואציה של מאהלר‪ .‬מטרת ההתפתחות‪ ,‬מציעה בנג'מין‪ ,‬אינה השגת נפרדות‬ ‫טוטאלית אלא הכרה הדדית גוברת בין הילד הגדל לבין ההורה שתאפשר בין היתר תלות הדדית‬ ‫בוגרת‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬מנסחת בנג'מין מחדש את משבר ה‪ rapprochement -‬כמשבר ההכרה באחר‪,‬‬ ‫שבמרכזו המודעות המבשילה‪ -‬המכאיבה אך המאפשרת גדילה‪ -‬כי גם לאמא מרכז כובד משלה‪.‬‬ ‫התאמת הקצב של תהליך זה ליכולותיו של הילד בשלבים הראשונים הינה גורלית‪.‬‬ ‫טריאסט (‪ )2000‬מציין כי היכולת להכיר בזולת לא רק כאובייקט נפרד‪ ,‬כי אם גם כבעל‬ ‫סובייקטיביות משל עצמו‪ -‬ו'להשתמש' בו (במובן וויניקוטיאני) כסובייקט‪ ,‬מהווה הישג‬ ‫התפתחותי מתקדם‪ .‬בצורתו הבשלה‪ ,‬לבד מהכרה בנפרדות ובאוטונומיה של האובייקט‪ ,‬הוא‬ ‫מחייב הכרה באינדיבידואציה שלו‪ .‬אולם העניין שמגלה המטופל במטפלו הן כאובייקט והן‬ ‫כסובייקט אינו מחייב בהכרח בשלות שכזו‪ .‬ההתעסקות בסובייקטיביות של המטפל (כלומר‬ ‫ברגשותיו‪ ,‬מאווייו וצרכיו)‪ ,‬כמו גם באובייקטיביות שלו (כישות נטולת עולם פנימי‪ ,‬הקיימת מחוץ‬ ‫לפציינט וניתן לפעול עליה ולפעול באמצעותה)‪ ,‬עשויה לנבוע גם מתוך חוסר יכולת להכיר‬ ‫באינדיבידואליות של המטפל‪ ,‬בנפרדותו‪ ,‬או באוטונומיה שלו‪ .‬לעיתים תביעה לחשיפת עולמו‬ ‫הפנימי של המטפל מבטאת צורך הגנתי או התפתחותי לבטל את קיומו כאובייקט נפרד‪ .‬במקרים‬ ‫‪41‬‬ ‫אחרים יכולה התביעה לאובייקטיביות של המטפל לבטא צורך הגנתי או התפתחותי להכחיש את‬ ‫הסובייקטיביות שלו דווקא‪ ,‬קרי‪ -‬היותו אינדיבידואל אוטונומי בעל צרכים‪ ,‬מאוויים‪ ,‬ומחשבות‬ ‫משל עצמו‪.‬‬ ‫החלטת המטפל על סוג ההתערבות הנחוצה מחייבת‪ ,‬אם כן‪ ,‬זיהוי השלב ההתפתחותי שבו‬ ‫מצוי המטופל‪ ,‬אופן השימוש שהוא עושה במטפלו‪ -‬כאובייקט או כסובייקט‪ -‬והפונקציה‬ ‫הספציפית (ראי‪ ,‬מיכל‪ ,‬מסך השלכה‪ ,‬שד‪ ,‬סובייקט וכו') שהוא אמור למלא עבורו‪ -‬בכל רגע נתון‪.‬‬ ‫כאשר הערכת המטפל היא שהמטופל זקוק מטעמים התפתחותיים לסובייקטיביות שלו‪ -‬יש מקום‬ ‫לגילוי עצמי יזום‪( .‬טריאסט‪.)2000 ,‬‬ ‫נשאלת השאלה‪ ,‬האם הניטרליות והאנונימיות של המטפל אפשריות? האם גילויו העצמי‬ ‫של המטפל הינו יזום ומודע?‬ ‫ארון טען כי גילוי עצמי של המטפל אינו אופציה‪ ,‬הוא מתרחש ממילא‪ .‬הוא מציע‪ ,‬אם כן‪,‬‬ ‫לעשות בו שימוש יזום בשירות הפירוש‪( .‬טריאסט ‪)2000‬‬ ‫‪ ,)2001( Livingstone‬טוען כי חשיפה עצמית מתרחשת כל הזמן‪ .‬אנו כל הזמן חושפים‬ ‫עצמנו דרך הלבוש שלנו‪ ,‬הריהוט של חדרינו וכן באינספור דרכים נוספות‪ .‬אפילו הבחירה לשמור‬ ‫על פרטיותנו‪ ,‬לא לחשוף מידע מסוים או לא לבטא תגובות רגשיות מסוימות‪ ,‬היא כשלעצמה‬ ‫חשיפה והיא מלמדת על הבחירות שלנו‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬פרנצי האמין שהמטופלים קולטים את הרגשות הלא– מודעים של מטפליהם‪.‬‬ ‫לתפיסתו‪ ,‬המטופל מפרש את המטפל לא פחות‪ -‬ולא בהכרח במיומנות קטנה יותר‪ -‬מאשר המטפל‬ ‫מפרש את המטופל‪ .‬יכולת זו מרוקנת מתוכנה את אשליית המסך החלק‪ .‬האנליטיקאי הנוהג‬ ‫בצביעות מקצועית (הכוונה לאנונימיות)‪ ,‬מתכחש לתצפיות החדות של המטופל עליו וגורם לבלבול‬ ‫הרסני של המטופל‪ .‬על כן‪ ,‬משוכנע פרנצי כי יש לומר למטופל את האמת‪ -‬גם אם אינה נעימה‪ -‬על‬ ‫רגשות האנליטיקאי כלפיו‪( .‬ברמן‪)2004 ,‬‬ ‫אבל האם חשיפה עצמית יזומה מייצרת כנות‪ ,‬שקיפות ופתיחות? או שמא דינה כדינה של‬ ‫האנונימיות‪ -‬להסתיר‪ ,‬אם כי באופן מודע פחות?‬ ‫פרנצי‪ ,‬מסביר במאמרו "על הטכניקה הפסיכואנליטית" בנוגע לתביעות מצד המטופלים נגד‬ ‫מטפליהם‪" :‬בתביעתם חושפים בעצם המטופלים את הלא‪ -‬מודע של הרופא‪ .‬הרופא הנלהב‬ ‫שרוצה 'לסחוף' את המטופל בדחף שלו לרפא ולהסביר‪ ,‬אינו שם לב לסימנים קטנים וגדולים של‬ ‫קשר לא‪ -‬מודע למטופל או למטופלת‪ .‬אבל המטופלים קולטים את הסימנים היטב‪ ,‬ומזהים‬ ‫לפיהם בצורה נכונה ביותר את הנטייה שבשורש הדברים‪ ,‬מבלי לנחש שהרופא אינו מודע לה כלל‬ ‫ועיקר‪ .‬באורח מוזר‪ ,‬בתביעות כאלה צודקים שני הצדדים‪ .‬הרופא יכול להישבע כי‪ -‬במודע‪ -‬הדבר‬ ‫היחיד שעמד לנגד עיניו היה ריפוי החולה‪ .‬אבל גם המטופל צודק‪ ,‬שכן הרופא הופיע באופן לא‪-‬‬ ‫מודע כאביר‪ ,‬או כאיש חסדו של המטופל‪ ,‬ונתן לכך ביטוי בכל מיני סימנים"‪.‬‬ ‫תיאור מצב זה‪ ,‬מעיד‪ ,‬להבנתנו‪ ,‬כי גם לכשמותרת החשיפה העצמית היזומה של המטפל‪,‬‬ ‫נחשפים תכנים אחרים מעצמיותו של המטפל באורח לא יזום‪ .‬דינם של תכנים אלה הינו כדין‬ ‫תכנים כאלה אשר נחשפים באורח לא יזום‪ ,‬תחת עיקרון האנונימיות הקלאסי‪ .‬בשני המקרים‬ ‫המטפל אינו מודע לתכנים שנחשפים והתייחסותו עלולה שלא לתקף את חווית המטופל‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫ניתן לומר כי‪ ,‬באופן פרדוקסלי‪ ,‬תחת "היתר החשיפה העצמית"‪ ,‬סכנה זו אף גוברת במידה‬ ‫מסוימת‪ ,‬מאחר ועמדה זו עשויה לחזק את אשלייתו של המטפל כי המטופל שוגה בפרשנותו‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫בהקשר זה עולה השאלה‪ ,‬מה בוחר המטפל לחשוף‪ ,‬וכשעושה זאת מה בוחר הוא להסתיר‬ ‫בפני המטופל‪ ,‬שכן שני הדברים (חשיפה והסתרה) קורים יחד באופן בלתי נמנע‪ .‬הסכנה היא‪,‬‬ ‫כאמור‪ ,‬שהעמדה החושפת מכחישה את ההסתרה יותק מהעמדה הנמנעת מחשיפה‪.‬‬ ‫בודור (‪ )2001‬מציינת שלושה ממדים על פיהם ניתן לסווג סוגיות שונות בנושא החשיפה‬ ‫העצמית של המטפל‪ .‬המימד הראשון מתייחס למידת חופש הבחירה של המטפל‪ .‬כלומר‪ ,‬האם‬ ‫החשיפה היא אפשרית או בלתי נמנעת‪ Pizer .‬מגדירה חשיפה עצמית בלתי נמנעת‪ ,‬כחשיפה בה‬ ‫גורמים חיצוניים לתהליך הטיפולי‪ ,‬מחייבים את המטפל לחשוף דבר‪ -‬מה בפני המטופל‪ ,‬ואינם‬ ‫מותירים לו חופש בחירה בעניין‪ ,‬כמו במקרים של הריון או מחלה (בודור‪ .)2001 ,‬את המימד‬ ‫השני אליו מתייחסת בודור היא מכנה‪ -‬תהליך החשיפה‪ .‬הכוונה הינה לחשיפה עצמית מכוונת מול‬ ‫חשיפה עצמית לא מודעת או כזו שנעשית בהיסח הדעת‪ .‬המימד השלישי נוגע לתוכן החשיפה‪.‬‬ ‫בהקשר זה מבדילה בודור בין תכנים הקשורים לקשר הטיפולי ותכנים מחייו הפרטיים של‬ ‫המטפל‪.‬‬ ‫בודור (‪ )2001‬מציינת כי פעמים רבות‪ ,‬חשיפה מצד המטפל עשויה לנבוע מהעברה נגדית‬ ‫בלתי מעובדת‪ .‬יתכן שאז החשיפה נעשית מתוך מענה לצרכים של המטפל‪ ,‬ללא יכולת לחשוב‬ ‫באופן שקול על צרכי המטופל‪.‬‬ ‫טריאסט (‪ )2001‬כותב כי גילוי עצמי‪ -‬הן של המטפל והן של המטופל‪ -‬הוא קונפליקטואלי‬ ‫מטבעו‪ .‬מצד אחד‪ ,‬קיים דחף חזק להביא לידי ביטוי גלוי את האמת הפנימית‪ -‬תהא זו עמדה‪,‬‬ ‫מחשבה‪ ,‬איווי‪ ,‬משאלה‪ ,‬צורך או רגש‪ .‬מצד שני‪ ,‬קיימת נטייה‪ ,‬חזקה לא פחות‪ ,‬כחלק מצורך‬ ‫באינדיבידואציה ואוטונומיה לשמור את העצמי האמיתי כעצמי פרטי‪ -‬חסוי ומוגן בפני ביקורת‬ ‫ובושה‪ .‬הקונפליקט מתקיים הן לגבי חשיפת העצמי האמיתי לזולת והן לגבי גילויו‪.‬‬ ‫תגובת מטופלים לחשיפת המטפל את עצמו‪ ,‬הינה קונפליקטואלית אף היא‪ .‬חלקם חשים‬ ‫את 'גילוי ליבו' של המטפל כפלישה לא לגיטימית לתחומם‪ ,‬כפגיעה נרקסיסטית‪ ,‬כתביעה מצדו‬ ‫לתשומת ליבם על חשבון מרכזיותם‪ ,‬כהפרה של החוזה הטיפולי‪ .‬אחרים חשים בדיוק את ההיפך‪,‬‬ ‫נענים בחום לגילוי עצמי של המטפל‪ ,‬ולעומת זאת טוענים בתוקף כגד מאמציו לשמר את‬ ‫הניטרליות‪ ,‬האנונימיות וההימנעות‪( .‬טריאסט ‪)2001‬‬ ‫ניתן לסיים במילותיה של בודור (‪ )2001‬כי כיום התמונה פחות קוטבית משה‪h‬יתה פעם‪,‬‬ ‫ואנו פוגשים גם בתוך החשיבה הפסיכודינמית דיון ער ומורכב במשמעויותיה‪ -‬הן החיוביות והן‬ ‫השליליות‪ -‬של החשיפה‪ .‬מתעוררות שאלות רבות‪ :‬מתי כדאי לחשוף? מאילו סיבות? כיצד לעשות‬ ‫זאת? כיצד להתייחס‪ ,‬לאחר מעשה‪ ,‬לחשיפה? ואילו משתנים עשויים להיות רלוונטיים לקביעת‬ ‫משמעות החשיפה? כיוון המחשבה המקובל הוא של ניסיון להימנע מקביעת כללים חד משמעיים‪,‬‬ ‫ולבדוק כל מקרה לגופו‪.‬‬ ‫‪42‬‬ ‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫בודור‪,‬ר‪ .) 2001 ( .‬חשיפה עצמית של המטפל‪ :‬עמדות והתנהגות של פסיכולוגים קליניים בעלי‬ ‫אוריינטציה פסיכודינמית‪ .‬עבודת תיזה בהנחיית פרופ' רובין ש‪ .‬אוניברסיטת חיפה‪.‬‬ ‫בולס‪,‬כ‪ .)2000( .‬צלו של האובייקט‪[ .‬מ‪ .‬קראוס‪( ,‬תרגום)] ישראל‪ :‬זמורה ביתן ‪2000‬‬ ‫ברמן‪ ,‬ע‪ .)2004( .‬הנסיך המאושר‪ ,‬העץ הנדיב‪ .‬הפנטזיה של הורות כהכחדה עצמית והשלכותיה‬ ‫בטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ט (‪.35-43 ,)1‬‬ ‫ויניקוט‪ ,‬ד‪ .‬ו‪ .)1890( ,.‬עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב‪ .‬בתוך‪ :‬עצמי אמיתי‪,‬‬ ‫עצמי כוזב (עריכה ומבוא‪ :‬עמנואל ברמן) (עמ' ‪ .)188-213‬תל אביב‪ :‬פסיכואנליזה‪.2010 ,‬‬ ‫טריאסט‪ ,‬י‪ .) 2000 ( .‬היואיל העצמי האמיתי לקום‪ ,‬בבקשה‪ :‬דיון בסוגיית 'גילוי עצמי'‬ ‫בפסיכותרפיה הפסיכואנליטית‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ד (‪./4-82 ,)2‬‬ ‫מיטשל‪ ,‬ס‪ .‬א‪ ,.‬ובלאק‪ ,‬מ‪ .‬ג‪ .)2009( ,.‬פסיכולוגיות של זהות ושל עצמי‪ :‬אריק אריקסון והיינץ‬ ‫קוהוט‪ .‬בתוך פרויד ומעבר לו‪ :‬תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית (תרגום‪ :‬ע‪ .‬פכלר)‬ ‫(עמ' ‪ .)21/-243‬תל אביב‪ :‬תולעת ספרים‪.‬‬ ‫‪Corbett, L., (1989), Kohut and Jung: A Comparison of Theory and Therapy. In: Self‬‬ ‫‪Psychology: Comparisons and Contrasts, eds. Douglas W. Detrick, Susan B. Detrick.‬‬ ‫‪Hillsdale, NJ` The Analytic Press.‬‬ ‫‪Fordham, M., (1985), Explorations in the Self. New York: Academic Press.‬‬ ‫‪Greenberg, J. (1995). Self- Disclosure: Is it Psychoanalytic? Contemporary‬‬ ‫‪Psychoanalysis, 31, 193-205.‬‬ ‫‪43‬‬ Jung, C. G., (1966b), Two essays on analytical psychology. In: The Collected Works of C. G. Jung, Vol. 7, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull). Princeton, NJ; Princeton University Press/Bollingen Series Jung, C. G., (1968a), Psychology and alchemy. In: The Collected Works of C. G. Jung, Vol. 12, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull). Princeton, NJ; Princeton University Press/Bollingen Series Jung, C. G., (1969a), The structure and dynamics of the psyche. In: The Collected Works of C. G. Jung, Vol. 8, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull). Princeton, NJ; Princeton University Press/Bollingen Series Jung, C. G., (1969b), Psychology and religion: West and East. In: The Collected Works of C. G. Jung, Vol. 11, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull). Princeton, NJ; Princeton University Press/Bollingen Series Kohut, H., (1971), The Analysis of the Self. New York: International Universities Press Kohut, H., (1977), The Restoration of the Self. New York: International Universities Press. Kohut, H., (1984), How Does Analysis Cure? Ed. A. Goldberg & P. E. Stepansky. Chicago: University of Chicago Press. Livingston, M.S.(2001). Vulnerable Moments: Deepening the Therapeutic Process, NJ: Jason Aronson, 105-120. Winnicott, D.W. (1971). Therapeutic Consulations in Child Psychiatry., London: Hogarth Press. 44