ל"ו טופס הסכמה לנסיעת ילד לח ` 1891 - אמנת האג בעניין חטיפת ילדים מ ` טופ
טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation יש לאשר מסמך זה על ידי נוטריון על שני ההורים לחתום בתחתית כל עמוד יש להשתמש בטופס אחד ( )1עבור כל ילד טופס זה נוצר תוך דגש משמעותי על 'אמנת האג בעניין חטיפת ילדים מ'1891 - חלק .Iמידע על ילד הנוסע לחו"ל תאריך לידה שם הילד שם פרטי ,אמצעי ושם משפחה שנה כתובת ביתו של הילד עיר מדינת הוצאת דרכון מספר דרכון יום מספר ביטוח לאומי ארץ לידה חודש מיקוד מדינה תאריך הוצאת דרכון תאריך פקיעת דרכון מקום הוצאה בעיות או צרכים רפואיים מיוחדים שם הרופא המטפל בעיות/מחלות מספר טל' האם לילד זכות לאזרחות בארץ נוספת? מספר דרכון שם המדינה חלק .IIמידע הנוגע להורה מס' אחד (נוסע עם הילד :כן ( ) לא ( ) תאריך לידה שם ההורה שם פרטי ,אמצעי ושם משפחה 1 כתובת ההורה שנה עיר יום קשר לילד :אם /אב מספר ביטוח לאומי/ת.ז. ארץ לידה חודש מיקוד מדינה Page מספר טל' בבית ההורה מדינת הוצאת דרכון מספר דרכון מס' טלפון נייד של ההורה כתובת אי-מייל של ההורה תאריך הוצאת דרכון תאריך פקיעת דרכון מקום הוצאה האם להורה מס' אחד אזרחות כפולה? המדינה מספר דרכון תאריך הוצאת דרכון תאריך פקיעת דרכון חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל מעסיק של הורה מס' אחד The I Care Foundation קשר דחוף מספר טל' מס' ליצירת קשר סוג קשר זכויות אפוטרופסות חוקיות על הילד בימ"ש בתחום השיפוט של הילד מס' אינדקס של ביהמ"ש תאריך צו משמורת נוכחי זכויות אפוטרופסות: אנא רשום :משמורת בלעדית ,משמורת משותפת או הורה לא משמורן אם ביהמ"ש הורה על צו משמורת אנא פרט את ביהמ"ש בתחום השיפוט של הילד אם ביהמ"ש הורה על צו משמורת אנא פרט את מס' האינדקס של ביהמ"ש אם ביהמ"ש הורה על צו משמורת אנא פרט את תאריך צו ביהמ"ש חלק .IIIמידע הנוגע להורה מס' שניים (נוסע עם הילד :כן ( ) לא ( ) תאריך לידה שם ההורה שם פרטי ,אמצעי ושם משפחה כתובת ההורה שנה מספר ביטוח לאומי/ת.ז. ארץ לידה חודש עיר מספר טל' בבית ההורה מדינת הוצאת דרכון יום קשר לילד :אם /אב מדינה מס' טלפון נייד של ההורה מספר דרכון מיקוד כתובת אי-מייל של ההורה תאריך הוצאת דרכון תאריך פקיעת דרכון מקום הוצאה האם להורה מס' שניים אזרחות כפולה? המדינה מספר דרכון תאריך הוצאת דרכון תאריך פקיעת דרכון 2 Page מעסיק של הורה מס' שניים מספר טל' קשר דחוף סוג קשר מס' ליצירת קשר זכויות אפוטרופסות חוקיות על הילד בימ"ש בתחום השיפוט של הילד מס' אינדקס של ביהמ"ש תאריך צו משמורת נוכחי זכויות אפוטרופסות: אם ביהמ"ש הורה על צו משמורת אנא פרט את ביהמ"ש בתחום השיפוט של הילד אם ביהמ"ש הורה על צו משמורת אנא פרט את מס' האינדקס של ביהמ"ש אם ביהמ"ש הורה על צו משמורת אנא פרט את תאריך צו ביהמ"ש אנא פרט :משמורת בלעדית ,משמורת משותפת או הורה לא משמורן חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation חלק .IVההורה/ים עימו/ם נוסע הילד ,תאריכי עזיבה וחזרה ויעד הנסיעה הילד נוסע עם לא ( ) הורה מס' אחד :כן ( ) אנא חתום בראשי תיבות______ X : לא ( ) הורה מס' אחד :כן ( ) אנא חתום בראשי תיבות______ X : תאריך עזיבה תאריך חזרה שם: תאריך לידה: שם: תאריך לידה: מטרת הנסיעה כתובת המגורים של הילד במהלך הנסיעה כתובת מגורים משנית של הילד במהלך הנסיעה מדינת שטח שיפוט מקורית של הילד הטלפון במקום הטלפון במקום שם/בעלי המקום שם/בעלי המקום הסכמה לנסיעת הילד לחו"ל ולחזרתו למדינת המוצא שהיא מדינת שטח השיפוט המקורי חתימת הורה מס' שניים :X חתימת הורה מס' אחד :X 3 Page מטרת טופס זה להסכמה לנסיעת הילד רישום אצל קונסוליות ובתי משפט הסכם זה להסכמה לנסיעת ילד לחו"ל נוצר כדי לספק בהירות לכל ממשלה ורשויותיה המתאימות בנוגע לנושאים הנוגעים לילד שנוסע לחו"ל עם הורה אחד או שני הורים כפי שמפורט בהסכם זה. הצדדים המצהירים על מסמך זה הסכימו לאשר את כוונתם והסכמתם בנוגע לילד הנוסע ,מדינת מגוריו הקבועה כפי שנקובה להלן וסמכות השיפוט של בתי המשפט הממוקמים במדינת המגורים הקבועה של הילד לקבוע בכל הנושאים הקשורים לילד. הצדדים מסכימים לתנאים ולהגבלות המפורטים בהסכם זה .היה ואחד הצדדים יפר הסכם זה, מסכימים בזאת שני הצדדים להתערבות של רשויות אכיפת החוק במדינה שבה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי לשם החזרת הילד ללא דיחוי להורה השני אשר זכויות המשמורת שהוענקו לו במדינת המגורים הקבועה של הילד הופרו ,או ,כפי שהותנה בצו בית משפט שהוצא על ידי בית משפט בתחום השיפוט המקורי המפקח על שלום הילד. מומלץ לכל אדם הנוסע לחו"ל עם ילד ולכל הורה משמורן המסכים לאפשר לקטין לנסוע לחו"ל להודיע לקונסוליה במדינתו או לשגרירות במדינה הממוקמת בעיר ובמדינה אליה נוסע הקטין ,כולל תאריכי הנסיעה והמקום/ות בו/בהם ישהה הילד בעת שהותו בחו"ל. מומלץ להגיש הסכם זה לכל קונסוליה במדינת ההורה המסכים או בשגרירות הממוקמת בחו"ל ובמדינה אליה ייסע הילד ,לפני מועד העזיבה. מומלץ להגיש הסכם זה לקונסוליה או לשגרירות המדינה הזרה הממוקמות במדינת המגורים הקבועה של הילד לפני עזיבת הילד למדינה זו. מומלץ להגיש הסכם זה לכל בית משפט המפקח על נושאים הקשורים למשמורת על הילד. חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation חלק .Vנושאים הנוגעים לילד – הורה מס' אחד האם הורה מס' אחד נוסע עם הילד? כן (_____) לא (_____) אנא חתום בראשי תיבות בריבוע הנכון. אם הורה מס' אחד אינו נוסע עם הילד ,הורה מס' אחד אינו נדרש למלא את יתר חלק Vלמסמך זה. עם זאת ,הורה מס' אחד נדרש לחתום בתחתית כל עמוד במסמך זה. אם הורה מס' אחד נוסע לחו"ל עם ילד ,הורה מס' אחד מאשר את האמור להלן: .1מגורי הקבע של הילד הם: עיר מדינה ארץ מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .2הורה מס' אחד של הילד מאשר בזאת כי מטרת נסיעה זו היא חופשה ,סיבות אישיות או מטרה עסקית .הורה מס' אחד מאשר שנסיעת הילד לחו"ל אינה לשם מטרת רילוקיישן וכי בכוונתו להחזיר את הילד למדינה שהיא תחום השיפוט של הילד במועד הנקוב במסמך זה להסכמת הנסיעה. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .3הורה מס' אחד של הילד מסכים למלא אחר כללי החוק הקשורים למדינה תחום השיפוט המקורי של הילד. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .4הורה מס' אחד מאשר כי אין לו כוונה לשנות את תחום השיפוט של הילד ממדינת תחום השיפוט הנוכחית. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). 4 Page .5הורה מס' אחד מאשר כי אין לו כוונה לעבור עם הילד למדינה אחרת אלא לחזור עם הילד למדינה המוצא של הילד שהיא מדינת תחום השיפוט המקורי .הורה מס' אחד מאשר שאי החזרת הילד למדינת תחום השיפוט המקורי תהווה הפרה של זכויות המשמורת של הורהו האחר של הילד ומאשר את חשיבות הערך של קשר קבוע ועקבי בין הילד להורה האחר שכן הדבר הינו לטובת הילד .היה והורה מס' אחד לא יחזיר את הילד למדינת המגורים הקבועה ללא אישור בכתב של ההורה האחר של הילד או צו בית משפט ,תהווה פעולה זו הפרה של חוקים פליליים או אזרחיים שונים במדינת המגורים הקבועה של הילד .בנוסף ,החזקה בלתי חוקית של הילד תהווה הפרה של חוקים פליליים ואזרחיים שונים במדינה בה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי .בנוסף על כך ,אי החזרת הילד למדינת המוצא ותחום השיפוט תהווה הפרה של צווים משפטיים שהוצאו על ידי בית משפט הממוקם במדינת המגורים הקבועה של הילד שהיא בעלת סמכות השיפוט לשלום הילד .היה והורה מס' אחד לא יחזיר את הילד למדינת המגורים הקבועה שלו כפי שמפורט בהסכם זה ,הורה מס' אחד מסכים לאפשר לרשויות אכיפת החוק המקומיות במדינה שבה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי לסייע להורה האחר של הילד להתאחד עם הילד ועל מנת שהורה זה יוכל להחזיר את הילד ללא דיחוי למדינת המוצא ותחום השיפוט המקורי אלא אם צו בית משפט שהונפק על ידי בית המשפט של תחום השיפוט המקורי הממוקם במדינת המוצא של הילד מורה אחרת או בית משפט הממוקם במדינה שבה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי מורה שלילד אסור לעזוב את המדינה. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation .6הורה מס' אחד מאשר שהילד יוחזר למדינת המגורים הקבועה שלו כאמור להלן .והיה ושני ההורים מסכימים להאריך את נסיעת הילד ביותר משני ( )2ימים רצופים ,שני ההורים יסכימו לעשות כן בכתב .הארכת זמן הנסיעה של הילד לחו"ל לא תיחשב על ידי אף צד או על ידי בית המשפט כהסכמה הורית של צד כלשהו לעבור להתגורר בחו"ל או כהסכמה שבשתיקה של צד כלשהו לאפשר לילד לעבור להתגורר בחו"ל או לשנות את מדינת תחום השיפוט המפקחת על שלום הילד. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .7הורה מס' אחד מסכים שבמקרה שהילד יידרש להישאר בחו"ל מעבר לתקופת הנסיעה המתוכננת בשל מצבי חירום רפואיים הקשורים לפציעה או מחלה של הורה מס' אחד ,כי אז הורה מס' אחד מסכים בזאת שלהורה האחר של הילד ניתנת מלוא הסמכות להחזיר את הילד למדינת תחום השיפוט המקורי של הילד כל עוד ההסכמה כאמור אינה כרוכה בהפרה של צו בית משפט שהוצא על ידי בית משפט של תחום שיפוט מקורי האחראי על פיקוח על שלום הילד. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .8הורה מס' אחד מצהיר שאם ישלח פריטי משק בית או חפצים אישיים למדינה שאיננה מדינת המגורים הקבועה של הילד שהיא בעלת סמכות השיפוט על הילד ,או אם יקנה פריטי משק בית או חפצים אישיים וישלח אותם למדינה שאיננה בעלת סמכות השיפוט על הילד ,כי אז הורה מס' אחד מאשר שהקנייה ו/או המשלוח של פריטי משק הבית או החפצים האישיים למדינה הזרה אינם מהווים כוונה ,הבנה או רשות בין הורה מס' אחד לבין ההורה האחר של הילד לעבור להתגורר בחו"ל. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .9הורה מס' אחד מאשר כי לא התקשר בכל הסכם בכתב או בעל פה עם ההורה האחר של הילד לעבור להתגורר מחוץ למדינת המגורים הקבועה של הילד. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). 5 .11הורה מס' אחד מאשר כי במקרה של אשפוז מתמשך או במקרה של מותו בעת הנסיעה לחו"ל ,ההורה האחר של הילד הרשום בהסכם נסיעה זה יהיה אחראי לשלום הילד ,וכי הילד יוחזר ללא דיחוי למדינת מגוריו הקבועה כאשר בתי המשפט שלהם כבר סמכות השיפוט על שלום הילד יהיו אחראים לכל ההחלטות העתידיות לגבי הילד .למטרת הסכם זה ,המונח "אשפוז מתמשך" משמעו יהיה שהורה מס' אחד ישהה ארבעה ( )4ימים רצופים או יותר בבית החולים. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). Page .11הורה מס' אחד מאשר כי הוא חותם על מסמך זה מרצונו וללא כפיה או איום להסכים לתנאים הכלולים בו .הורה מס' אחד מאשר כי החזרת הילד להורה האחר במקרה שהורה מס' אחד יסרב לחזור עם הילד למדינת המגורים הקבועה של הילד לא תגרום לילד סיכון פיזי או פסיכולוגי חמור ולא תציב את הילד במצב בלתי נסבל אחר. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). .12הורה מס' אחד מאשר כי ההורה האחר הרשום להלן לא גרם בעבר לילד סיכון פיזי או פסיכולוגי חמור ולא הציב את הילד במצב בלתי נסבל אחר וגרם לו בכך לשקול שלא לחזור למדינת המגורים הקבועה של הילד. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation .13הורה מס' אחד מאשר כי יחזור עם הילד עימו הוא נוסע לחו"ל וימלא אחר תנאי הסכם זה וכן אחר תנאי כל צו בית משפט קודם ,אחר כללי החוק הקיים במדינה שבה נמצא הילד בעת הנסיעה ,ואחר כללי החוק במדינת מגוריו הקבועה של הילד. מאושר על ידי הורה מס' אחד( ___________________________ :דרושה חתימה). חלק .VIנושאים הנוגעים לילד – הורה מס' שניים האם הורה מס' שניים נוסע עם הילד? כן (_____) לא (_____) אנא חתום בראשי תיבות בריבוע הנכון. אם הורה מס' שניים אינו נוסע עם הילד ,הורה מס' שניים אינו נדרש למלא את יתר חלק VIלמסמך זה. עם זאת ,הורה מס' שניים נדרש לחתום בתחתית כל עמוד במסמך זה. אם הורה מס' שניים נוסע לחו"ל עם ילד ,הורה מס' שניים מאשר את האמור להלן: .1מגורי הקבע של הילד הם: עיר מדינה ארץ מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .2הורה מס' שניים של הילד מאשר בזאת כי מטרת נסיעה זו היא חופשה ,סיבות אישיות או מטרה עסקית .הורה מס' שניים מאשר שנסיעת הילד לחו"ל אינה לשם מטרת רילוקיישן וכי בכוונתו להחזיר את הילד למדינה שהיא תחום השיפוט של הילד במועד הנקוב במסמך זה להסכמת הנסיעה. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .3הורה מס' שניים של הילד מסכים למלא אחר כללי החוק הקשורים למדינה תחום השיפוט המקורי של הילד. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .4הורה מס' שניים מאשר כי אין לו כוונה לשנות את תחום השיפוט של הילד ממדינת תחום השיפוט הנוכחית. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). 6 Page .5הורה מס' שניים מאשר כי אין לו כוונה לעבור עם הילד למדינה אחרת אלא לחזור עם הילד למדינה המוצא של הילד שהיא מדינת תחום השיפוט המקורי .הורה מס' שניים מאשר שאי החזרת הילד למדינת תחום השיפוט המקורי תהווה הפרה של זכויות המשמורת של הורהו האחר של הילד ומאשר את חשיבות הערך של קשר קבוע ועקבי בין הילד להורה האחר שכן הדבר הינו לטובת הילד .היה והורה מס' שניים לא יחזיר את הילד למדינת המגורים הקבועה ללא אישור בכתב של ההורה האחר של הילד או צו בית משפט ,תהווה פעולה זו הפרה של חוקים פליליים או אזרחיים שונים במדינת המגורים הקבועה של הילד .בנוסף ,החזקה בלתי חוקית של הילד תהווה הפרה של חוקים פליליים ואזרחיים שונים במדינה בה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי .בנוסף על כך ,אי החזרת הילד למדינת המוצא ותחום השיפוט תהווה הפרה של צווים משפטיים שהוצאו על ידי בית משפט הממוקם במדינת המגורים הקבועה של הילד שהיא בעלת סמכות השיפוט לשלום הילד .היה והורה מס' שניים לא יחזיר את הילד למדינת המגורים הקבועה שלו כפי שמפורט בהסכם זה ,הורה מס' שניים מסכים לאפשר לרשויות אכיפת החוק המקומיות במדינה שבה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי לסייע להורה האחר של הילד להתאחד עם הילד ועל מנת שהורה זה יוכל להחזיר את הילד ללא חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation דיחוי למדינת המוצא ותחום השיפוט המקורי אלא אם צו בית משפט שהונפק על ידי בית המשפט של תחום השיפוט המקורי הממוקם במדינת המוצא של הילד מורה אחרת או בית משפט הממוקם במדינה שבה מוחזק הילד באופן בלתי חוקי מורה שלילד אסור לעזוב את המדינה. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .6הורה מס' שניים מאשר שהילד יוחזר למדינת המגורים הקבועה שלו כאמור להלן .והיה ושני ההורים מסכימים להאריך את נסיעת הילד ביותר משני ( )2ימים רצופים ,שני ההורים יסכימו לעשות כן בכתב .הארכת זמן הנסיעה של הילד לחו"ל לא תיחשב על ידי אף צד או על ידי בית המשפט כהסכמה הורית של צד כלשהו לעבור להתגורר בחו"ל או כהסכמה שבשתיקה של צד כלשהו לאפשר לילד לעבור להתגורר בחו"ל או לשנות את מדינת תחום השיפוט המפקחת על שלום הילד. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .7הורה מס' שניים מסכים שבמקרה שהילד יידרש להישאר בחו"ל מעבר לתקופת הנסיעה המתוכננת בשל מצבי חירום רפואיים הקשורים לפציעה או מחלה של הורה מס' שניים ,כי אז הורה מס' שניים מסכים בזאת שלהורה האחר של הילד ניתנת מלוא הסמכות להחזיר את הילד למדינת תחום השיפוט המקורי של הילד כל עוד ההסכמה כאמור אינה כרוכה בהפרה של צו בית משפט שהוצא על ידי בית משפט של תחום שיפוט מקורי האחראי על פיקוח על שלום הילד. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .8הורה מס' שניים מצהיר שאם ישלח פריטי משק בית או חפצים אישיים למדינה שאיננה מדינת המגו רים הקבועה של הילד שהיא בעלת סמכות השיפוט על הילד ,או אם יקנה פריטי משק בית או חפצים אישיים וישלח אותם למדינה שאיננה בעלת סמכות השיפוט על הילד ,כי אז הורה מס' שניים מאשר שהקנייה ו/או המשלוח של פריטי משק הבית או החפצים האישיים למדינה הזרה אינם מהווים כוונה ,הבנה או רשות בין הורה מס' שניים לבין ההורה האחר של הילד לעבור להתגורר בחו"ל. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .9הורה מס' שניים מאשר כי לא התקשר בכל הסכם בכתב או בעל פה עם ההורה האחר של הילד לעבור להתגורר מחוץ למדינת המגורים הקבועה של הילד. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). 7 Page .11הורה מס' שניים מאשר כי במקרה של אשפוז מתמשך או במקרה של מותו בעת הנסיעה לחו"ל ,ההורה האחר של הילד הרשום בהסכם נסיעה זה יהיה אחראי לשלום הילד ,וכי הילד יוחזר ללא דיח וי למדינת מגוריו הקבועה כאשר בתי המשפט שלהם כבר סמכות השיפוט על שלום הילד יהיו אחראים לכל ההחלטות העתידיות לגבי הילד .למטרת הסכם זה ,המונח "אשפוז מתמשך" משמעו יהיה שהורה מס' שניים ישהה ארבעה ( )4ימים רצופים או יותר בבית החולים. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .11הורה מס' שניים מאשר כי הוא חותם על מסמך זה מרצונו וללא כפיה או איום להסכים לתנאים הכלולים בו .הורה מס' שניים מאשר כי החזרת הילד להורה האחר במקרה שהורה מס' שניים יסרב לחזור עם הילד למדינת המגורים הקבועה של הילד לא תגרום לילד סיכון פיזי או פסיכולוגי חמור ולא תציב את הילד במצב בלתי נסבל אחר. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation .12הורה מס' שניים מאשר כי ההורה האחר הרשום להלן לא גרם בעבר לילד סיכון פיזי או פסיכולוגי חמור ולא הציב את הילד במצב בלתי נסבל אחר וגרם לו בכך לשקול שלא לחזור למדינת המגורים הקבועה של הילד. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). .13הורה מס' שניים מאשר כי יחזור עם הילד עימו הוא נוסע לחו"ל וימלא אחר תנאי הסכם זה וכן אחר תנאי כל צו בית משפט קודם ,אחר כללי החוק הקיים במדינה שבה נמצא הילד בעת הנסיעה ,ואחר כללי החוק במדינת מגוריו הקבועה של הילד. מאושר על ידי הורה מס' שניים( __________________________ :דרושה חתימה). חלק .VIIרישום הורה מס' אחד והורה מס' שניים מסכימים בזאת שטופס זה להסכמה לנסיעת הילד לחו"ל יוגש על ידי ההורה הלא נוסע (אם יש הורה לא נוסע) לקונסוליה או לשגרירות מדינת מגוריו הקבועים של הילד ואזרחותו הממוקמת במדינה או במדינות אליה/ן צפוי הילד לנסוע. הורה מס' אחד והורה מס' שניים מסכימים בזאת שטופס זה להסכמה לנסיעת הילד לחו"ל יוגש על ידי ההורה הלא נוסע (אם יש הורה לא נוסע) לקונסוליה/ות או לשגרירות/יות של המדינה אליה נוסע הילד אשר ממוקמת/ות במדינת מגוריו הקבועה של הילד. הן הורה מס' אחד והן הורה מס' שניים מאשרים בזאת שמטרת ההגשה של טופס זה להסכמה לנסיעת הילד לחו"ל לקונסוליות הנ"ל היא לאשר שהם מסכימים לציית לתנאי הסכם זה .באם הורה מס' אחד או הורה מס' שניים הנוסעים עם הילד לא יחזירו את הילד בהתאם להסכם זה או לצו בית משפט שהוצא על ידי בית משפט בעל סמכות שיפוט על הילד ,ההורה שלא ציית לתנאי הסכם זה מאשר שיש להחזיר את הילד להורה האחר ללא דיחוי בעזרת רשויות אכיפת החוק במדינה שבה מוחזק הילד ,בעזרת בתי המשפט או שתי הרשויות .בנוסף ,מאושר בזאת שבמקרה שהילד יוחזק באופן בלתי חוקי בחו"ל ,ההורה הלוקח מאשר שההורה הלא לוקח יורשה לנסוע עם הילד למדינת תחום השיפוט המקורי ללא דיחוי כל עוד הסכמה זו לא תפר חוק מקומי כלשהו. 8 היה וגם הורה מס' אחד וגם הורה מס' שניים ייסעו לחו"ל ביחד עם הילד ,מוסכם בזאת שכל הורה יוכל לרשום הסכם זה אצל שתי הרשויות הממשלתיות המתאימות .עם אישור הרישום ,יספק ההורה הרושם הוכחה בכתב על ההודעה לפני נסיעתו של הילד לחו"ל על כך שטופס זה להסכמה לנסיעת הילד לחו"ל הוגש לממשלות הרלוונטיות. Page הוסכם על ידי הורה מס' אחד X__________________________ :תאריך___________ : הוסכם על ידי הורה מס' שניים X_________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל The I Care Foundation חלק .VIIIהצהרה בשבועה וחתימות הסכם זה הוא הסכם להסכמה לנסיעת הילד לחו"ל שנחתם מתוך רצון חופשי של כל אחד מהצדדים להלן .כל צד מאשר כי ייצג את עצמו בהסכם זה בכנות ובאופן מדויק. הצד החותם להלן נשבע כי ההצהרות לעיל הינן אמת: חתימת הורה מס' אחד תאריך כתובת בבית נוטריון עד ומאשר: שם: כתובת: מספר טל': (יש להוסיף חותם וחותמת למעלה) חתימת הורה מס' שניים תאריך כתובת בבית נוטריון עד ומאשר: שם: כתובת: מספר טל': 9 Page (יש להוסיף חותם וחותמת למעלה) חתימת הורה מס' אחד X_______________________________ :תאריך___________ : חתימת הורה מס' שניים X______________________________ :תאריך___________ : 'טופס הסכמה לנסיעת ילד לחו"ל'© של .The I Care Foundationלמידע נוסף ,אנא בקרו ב- Form 110464 WWW.THEICAREFOUNDATION.ORG
© Copyright 2025