לגיליון המלא - ההסתדרות לרפואת שיניים
כ ר ך ל ״ א ,ג י ל י ו ן מ ס ׳ ,3א ב ת ש ע ״ ד 2 0 14 V o l u m e 3 1, n o 3 , J u l y בחוברת זו: על פניו 5 מאמרים 7 המטופל הסובל מרגישות יתר פרופ׳ ב .פרץ שימור השן או עקירה ושתל -תמונת מצב מבוססת ספרות ד״ר ה .בר און ,ד״ר א .שרון ,ד״ר מ .ליפובצקי-אדלר ,ד״ר א .הרמתי ,פרופ׳ ע .שמידט 19 השפעת שינויי לחץ אטמוספריים על חלל הפה: בארודונטלגיה ובארוטראומה דנטלית ע .נקדימון ,ד״ר א .זהבי ,ל .צ׳פניק ,ד״ר י .צדיק 26 הבדלים בין הדיוטות לאורתודונטים בזיהוי אזור הרפלקציה על הכותרות החותכות המרכזיות ד״ר ת .שמולי ,ד״ר ע .וסרשטיין ,ד״ר ר .תורג׳מן ,ד״ר נ .ברזניאק 33 In vitro comparison between the image obtained using PSP plates and Kodak E-speed films Dr. R. Petel, Prof. L. Yaroslavsky, Prof. I. Kaffe 41 דלקת חניכיים נמקית :סקירה ד״ר י .מזרחי 48 תסמונת דום נשימה חסימתית בשינה בילדים -נקודת מבט אורתודונטית ד״ר ל .צור-גדסי ,ד״ר א .חברוני ,ד״ר מ .גרוס ,ד״ר א .דוידוביץ תקצירים 59 Editorial 64 The hypersensitive patient Prof. B. Peretz צילום השער :ד״ר סמיון בביץ -אגמון החולה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. 3 מטרות עורך: פרופ' בני פרץ המחלקה לרפואת שיניים לילדים, ביה"ס לרפואת שיניים ,אוניברסיטת תל־אביב ,תל־אביב. E-mail: [email protected] Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim חברי המערכת: ד״ר מ .אדוט פרופ' א .אלי פרופ׳ ד .אפרמיאן ד"ר ד .זיסקינד ד"ר ר .יהלום פרופ' מ .ליטנר פרופ׳ י .מושונוב ד"ר א .מס פרופ' א .מרזל ד"ר ח .נוימן פרופ' ע .נחליאלי פרופ׳ י .ניסן פרופ' א .פוקס פרופ׳ מ .פלד פרופ׳ מ .רדליך פרופ' א .שטבהולץ תפוצה העיתון יופץ כרבעון בין כלל חברי ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. הוראות למחברים מאמרים יש לשלוח במייל ,בקבצי וורד ,לכתובת העורך, פרופ׳ בני פרץ ,המופיע בדף זה .תמונות יש לשלוח בקובץ נפרד ב JPEG -או PDFבאיכות דפוס ( .)300 DPI בהתאם לקיצור שמות העיתונים כפי שהם מופיעים בכרך חודש ינואר של .Index Medicusספרים יופיעו ברשימה על־פי שם מחבר הפרק המצוטט ,שאחריו יבואו שם הפרק ,שם הספר ,שם העורך ,שנת ההוצאה ומספרי העמודים. המאמר הוצאה לאור: ההסתדרות לרפואת שיניים - מרכז הפקות מנהלת המערכת: עו״ד יפה זגדון טל03-6283707 : פקס03-5287751 : דואר אלקטרוני[email protected] : עריכה לשונית: יעל שלמון ברנע עיצוב ועריכה גרפית: ה.ר / .ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע”מ הפקה: ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע"מ E-mail: [email protected] www.newyork-newyork.co.il 4 העיתון ״רפואת הפה והשיניים״ הוא עיתונה של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל .העיתון נועד להביא בפני ציבור רופאי השיניים בישראל סקירות ומאמרים ברמה גבוהה בנושאים הקשורים קשר אמיץ לעבודתם היומיומית. העיתון יפרסם מאמרים הדנים בחידושים בתחום החומרים ושיטות הטיפול הדנטלי ,וכן סקירות עדכניות במגוון נושאים במחקר הקליני ובמחקר הבסיסי הרלוונטי לרפואת השיניים .בד בבד ישמש העיתון במה להחלפת דעות ומידע בין רופאי השיניים בישראל. החומר המוגש אמור לכלול ממצאים או סקירות שלא התפרסמו או הוגשו לפרסום בעיתון אחר .החומר ייכתב בעברית נכונה ועדכנית ,בתוספת תקציר באנגלית. שמות של מחלות ומונחים רפואיים יופיעו בשמם השגור בפי הרופאים ,ולאו דווקא בשמם העברי .יש להשתמש באותו שם או מונח באופן עקבי לאורך כל המאמר. רצוי שעם הופעתו הראשונה של השם בגוף המאמר הוא יובא גם באנגלית ,בסוגריים .ניתן להשתמש בשמות מקוצרים. התקציר באנגלית בדף נפרד יופיע תקציר המאמר באנגלית .בדף התקציר יופיע שם המאמר ,שמות המחברים ושם המוסד שאליו הם קשורים .דגש מיוחד יש לתת בתקציר לתוצאות ולמסקנות המאמר .אורך התקציר עד 500מילים. רשימת המקורות ההפניות לרשימת המקורות שמהם מצטט המאמר או שעליהם הוא מסתמך יופיעו בגוף המאמר במספרים בסוגריים על־פי סדר הופעתם .רשימת המקורות באנגלית תצורף בדף נפרד .כל מקור יכלול ,בסדר הבא :שמות המחברים (שם משפחה מלא ואחריו שמות פרטיים בראשי תיבות) ,שם המאמר ,שם כתב העת שבו הוא מופיע ,השנה ,מספר הכרך ומספרי העמודים .אם מספר המחברים במאמר המצוטט עולה על שלושה ,יופיעו רק שלושת הראשונים ברשימה בתוספת המילים .et al .שם העיתון המצוטט יופיע רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 דוגמה לרשימת מקורות 1. Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using L aser equipment. J Isr Dent Assoc 1993 ; 95: 32-37. 2. C o h e n A . D e n i s t r y i n I s r a e l , I n : L e v i B . Textbook in Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993: p. 95-98. טבלאות טבלאות יופיעו בגוף המאמר בקובץ וורד. הפניית הקורא בגוף המאמר לתמונה או לטבלה תיעשה תוך ציון מספרם בסוגריים. המאמרים הם על דעת המחברים ומתפרסמים על פי אמות מידה מקצועיות-מדעיות בלבד. המערכת שומרת לעצמה את הזכות לערוך שינויים בעריכה ובסגנון כמו גם לדחות את המאמר ,חלקו או כולו .אין המערכת אחראית לתוכן הכתוב ולדעות המובעות .לכותבים זרים תיתן המערכת שירות של תרגום המאמר לעברית. מדיניות פרסום אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון .עם זאת ,חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. על פניו המטופל הסובל מרגישות יתר לא אחת מספרים רופאי שיניים על מטופלים שמפגינים רגישות עצומה לגירויי יומיום שכיחים אצל רופא השיניים :מגע של מכשיר בפה כמו מראה או מחדר ,רעש מקדח ,רעש המכשיר האולטרה-סוני לסילוק אבנית ועוד .לעתים תגובתם אקטיבית מאוד, למשל תפיסת יד הרופא ,הטיית יד הרופא מלגעת בפה, עצימת עיניים חזקה והטיית הראש ,אטימת אוזניים ועוד. זהו סוג חדש של מטופלים שלו אנו עדים ,אשר לאחרונה זורם מידע הולך וגובר לגביהם :אלו מטופלים המפגינים ״רגישות יתר חושית״ ,או למעשה יותר נכון יהיה לכנות זאת ״תגובתיות יתר לגירוי חושי״ ( Sensory .)over-responsivityמטופלים אלו ,היכולים להיות ילדים ומבוגרים ,מראים כאמור תגובתיות יתר לגירוי חושי טריוויאלי ביותר במרפאת השיניים (גם ריחות החומרים השונים שבהם משתמש הרופא ,הדלקה של מנורת היחידה הדנטלית ועוד) .תגובתם היא בעוצמה חזקה יותר או למשך זמן ארוך יותר מאשר מטופלים עם תגובתיות חושית תקינה. דפוסי ההתנהגות של תגובתיות יתר הם רבים ונעים על הספקטרום מתגובה אקטיבית ,שלילית או אימפולסיבית ,אגרסיבית לעתים ,כפי שתואר קודם, ועד לתגובה פאסיבית או הימנעותית מגרייה .כמו כן, ייתכנו תגובות רגשיות כגון רגזנות ,מצבי רוח משתנים וקשיי הסתגלות (במיוחד בקרב מטופלים ילדים). מסתבר כי מטופלים אלו עשויים להפגין אותה רגישות גם לגבי דברים טריוויאליים בחיי היומיום שלהם כגון מגע בגד ,מגע פיזי ואף אכילת מזונות מסוימים. אין קונצנזוס ברור לגבי מהי הדרך הנכונה ביותר לנהוג במטופלים כאלו .כמו כל אינטראקציה בין בני אדם, נראה שהדבר תלוי במידה רבה באישיותו של הרופא, ביכולתו לזהות מטופלים אלו ,בדרך שבה הוא נוהג בדרך כלל (עד כמה הוא קשוב למטופל) ,אך גם בהבנה כי תגובת המטופלים הללו אינה רצונית ,אינה נשלטת על ידי מנגנונים רציונליים אלא היא רפלקסיבית במהותה .לעתים קרובות שימוש בטכניקות הרפיה יכול לעזור בהקהיית רגישות המטופל ובתגובתיות היתר שלו .גם השימוש בגז הצחוק יכול לעזור .על רופאי השיניים להכיר במטופלים אלה ,ולשלוט בטכניקות טיפול שיאפשרו טיפול נאות בהם .גישה לא מתאימה עלולה כמובן להביא להימנעות מטיפול ,לביטול תורים ובסופו של דבר להחמרה במצב הדנטלי של המטופלים. חומר למחשבה. פרופ׳ בני פרץ The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. 5 המחלקה לרפואת שיניים קהילתית של האוניברסיטה העברית והדסה מיסודה של אחוות אלפא אומגה מודיעה על פתיחת ההרשמה לתוכנית ההתמחות ברפואת שיניים ציבורית ההרשמה תסתיים ב 30-בספטמבר 2014 התוכנית עומדת בדרישות על פי תקנות רופאי השיניים, אישור תואר מומחה ובחינות תשל"ז 1977 ומאושרת על ידי המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים מועד תחילת התוכנית1.11.2014 : לפרטים נא לפנות למזכירת המחלקה ,[email protected]שרי 02-6758569 או לאתר הפקולטהdental.huji.ac.il : 6 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 מאמרים שימור השן או עקירה ושתל – תמונת מצב מבוססת ספרות השימוש הגובר בשתלים דנטליים והצלחתם הובילו לשינוי באסטרטגיות הטיפוליות .בפני הקלינאי עומדת כיום האפשרות להחליף שן עם פרוגנוזה מוטלת בספק בשיקום על גבי שתל .קביעת פרוגנוזת השן מבוססת על שלושה היבטים :אנדודונטליים ,פריודונטליים ושיקומיים. קיים קושי במדידה ,בהערכה ובחיזוי מאוחדים של הקשיים המולטידיסציפלינריים הכרוכים בשימור השן אל מול החלופה של עקירה וביצוע שתל .כאשר נדרש הקלינאי להציע למטופל תוכנית טיפול מיטבית על פי סיכויי ההצלחה ובהתחשב בעלות מול תועלת ,במקרים רבים הוא מבסס את החלטותיו על נסיונו ותחושותיו. מטרת הסקירה הנוכחית היא להעריך את סיכויי ההצלחה ולהתאים אפשרויות טיפול על פי התחומים השונים כפי שיפורט בהמשך ,ולהשוות את מידת תרומתן מול הצלחת השתל הדנטלי. היבטים אנדודונטליים השאלה הראשונה בבחינת סיכויי ההצלחה של טיפול אנדודונטלי היא אילו פרמטרים קובעים את הצלחת הטיפול .היסטורית ,מרבית המחקרים מתייחסים לריפוי נגעים פריאפיקליים כמדד להצלחה .עם התפתחות השיח הספרותי בנושא עקירה אסטרטגית של שיניים עם פרוגנוזה מוטלת בספק לשם החלפתן בעזרת שתל ,הותאמו הקריטריונים לקביעת הצלחת טיפול אנדודונטלי ,והחל משנת 2,000החלו חוקרים להעריך את הצלחת טיפול השורש על פי בדיקת שרידות פונקציונלית לאורך שנים .הערכת השרידות הפונקציונלית ולא ריפוי פריאפיקלי הובילה לעלייה באחוזים המתוארים בספרות ולהשוואה נוחה יותר אל מול שרידות שתלים לאורך זמן. סקירה סיסטמטית של Ng et alאשר בדקה שרידות פונקציונלית של שיניים לאחר ביצוע טיפול שורש מצאה אחוזי שרידות של כ 10 ,86%-שנים לאחר ביצוע טיפול השורש ( .)1בנוסף ,ארבעה משתנים נמצאו כמשפרים באופן משמעותי את שרידות השן בסדר יורד :שיקום בעזרת כתר ,קיום נקודות מגע אינטרפרוקסימליות ,שן שאינה מתפקדת כמאחזת לשיקום נשלף או קבוע ושן שאינה טוחנת .השפעת ארבעת המשתנים הללו מצביעה על חשיבות כמות חומר השן הנשארת כמו גם על כיווניות וגודל הכוחות האוקלוזליים ( .)1עבודה נוספת אשר בדקה מהם הגורמים המביאים לכישלון בשיניים עם טיפול שורש לאורך השנים ,מצאה שהסיבה השכיחה ביותר ( )61.4%לעקירת שן עם טיפול שורש היא עששת נרחבת אשר לא ניתנת לשחזור .לאחר מכן אפשר למצוא כשלים אנדודונטליים מכאניים :פרפורציה יאטרוגנית ( )8.8%או )8.8%( VRFולאחר מכן כשלים טיפוליים אנדודונטליים ( .)12.1%מרבית השיניים שנעקרו עקב עששת נרחבת היו שיניים ללא שחזור קבוע .השיניים המועדות ביותר לעקירה הן הטוחנות ובפרט הטוחנת הראשונה תחתונה .שיניים שלא שוקמו בעזרת כתר היו בעלות סיכוי גבוה יותר לעקירה ( .)2בעבודה שבחנה 147שיניים עקורות לאחר טיפול שורש נמצא כי הסיבה השכיחה ביותר לעקירת שיניים היא חסר חומר שן נרחב ( ,)43.5%לאחר מכן כשל אנדודונטלי ( )21.1%ולאחריו .)3( )10.9%( VRFבעבודה שערכה השוואה בין ביצוע טיפול שורש ושיקום על ידי כתר לעומת עקירה ושיקום על גבי שתל ,נמצא שהשרידות הפונקציונלית זהה בשתי The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 ד״ר ה .בר און ד״ר א .שרון ד״ר מ .ליפובצקי-אדלר ד״ר א .הרמתי פרופ׳ ע .שמידט המרכז ללימודי התמחות בשיקום הפה ,המחלקה לשיקום הפה ,הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה, מיסודה של אחוות אלפא אומגה ,ירושלים. 7 השיטות ועומדת על כ 94%-ל 10-שנים .מבין השיניים שנכשלו 8.6% ,בלבד נעקרו מסיבות אנדודונטליות .כאשר בוחנים את הצלחת הטיפול ,דהיינו את הצורך בהתערבות נוספת לאורך תקופת המעקב ,ישנו הבדל משמעותי. בקבוצת השתלים נצפו יותר סיבוכים בתקופת המעקב אשר דרשו התערבות עם 73.5%הצלחה בלבד ,לעומת 82.1%הצלחה בשיניים שקיבלו טיפול שורש ושיקום על ידי כתר (.)4 היבטים פריודונטליים הצלחת הטיפול אצל מטופלים עם מחלה פריודונטלית תלויה באבחנה נכונה ,מתן הטיפול מתאים והקפדה על טיפול תחזוקתי לאורך שנים .הטיפול הפריודונטלי מורכב משלושה שלבים עיקריים הקשורים זה בזה; הכנה ראשונית דיסאינפקטיבית ,החלטה על צורך וביצוע של שלב כירורגי הכולל ניתוחים עם וללא רגנרציה של רקמות ,ולאחר מכן טיפול תקופתי תחזוקתי .שיניים שהוגדרו כאבודות תיעקרנה במהלך ההכנה הראשונית, וברוב המקרים גורל שיניים עם פרוגנוזה מוטלת בספק נקבע בסוף שלב זה. נשאלת השאלה ,האם מערכות הפרוגנוזה אשר בשימוש כיום ,מצביעות על עקירה במצב שהוא למעשה לכל הפחות בר תחזוקה .בעבודה של Cortellini et alשבחנה תוצאות טיפול רגנרטיבי ב 25-שיניים שהוגדרו כאבודות בשל נגעים עם אובדן תאחיזה עד האפקס ואף מעבר או נגעים אנדו-פריו כרוניים ,נמצא כי 92%מהשיניים שקיבלו טיפול רגנרטיבי שרדו בפה לאחר 5שנים ,עם שיפור במדדי התאחיזה ושיפור בניידות .מרבית השיניים שטופלו במחקר זה היו חד שורשיות ( .)5אפשרות נוספת של שימור השן העומדת בפני המטפל היא ביצוע טיפול פריודונטלי ראשוני ,וכאשר השן אינה סימפטומטית וללא תלונות מצד המטופל ,המשך טיפול תחזוקתי קפדני בלבד .חשיבות הטיפול התחזוקתי הודגמה במחקר של Checchi et alשבדק היענות מטופלים לטיפול תחזוקתי לאורך שנים באמצעות טיפולי תחזוקה אצל שיננית כל 3עד 4חודשים .נמצא כי מטופלים שלא משתפים פעולה עם משטר תחזוקה קפדני היו בסיכוי גבוה פי 5.6 לעקירת שיניים מסיבות פריודונטליות מאשר מטופלים שהוגדרו כמשתפי פעולה .בנוסף ,מבין השיניים שהוגדרו 8 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 כאבודות בשלב ראשוני רק כ 11%-מהן נעקרו מסיבות פריודונטליות במעקב של 6.7שנים בממוצע ( .)6תמונה 1 מציגה דוגמא של שימור שיניים בעזרת טיפול פריודונטלי ואורתודונטי עם קיבוע והמשך תחזוקה כשנתיים לאחר הטיפול הראשוני .דוגמא זאת מציגה שיניים עם אובדן גרמי נרחב אשר על פי סולמות הפרוגנוזה שבשימוש כיום, חלקן היה מיועד לעקירה כחלק מההכנה הראשונית. אפשרות טיפולית נוספת ,במקרה של טוחנות עם מעורבות פורקציה משמעותית ,היא רסקציה של השן או אמפוטציה של אחד השורשים .בהשוואה בין טוחנות שעברו רסקציה לשיקום על גבי שתל בודד נראו אחוזי הצלחה דומים של כ 96%-בין שני סוגי הטיפולים לאחר 15-13שנים .הגורם שנמצא כמקטין את שרידות שני סוגי הטיפולים הוא מיקום טרמינלי בקשת (.)7 נראה אפוא שטיפולים רגנרטיביים ,רסקטיביים ואף טיפולי תחזוקה בלבד שמטרתם לשמר את השן או חלקה מציגים אחוזי שרידות גבוהים .בקונצנזוס מ 2007-בנושא שימור השן או ביצוע שתל של האגודה הסקנדינבית לרפואת שיניים פרותטית (Scandinavian )Society for Prosthetic Dentistryבשיתוף עם האגודה הדנית לשתלים דנטליים (Danish Society of Oral )Implantologyנשאלה השאלה האם לשתלים פרוגנוזה עדיפה מאשר לשיניים עם תמיכה גרמית מופחתת. המלצת הקונצנזוס הייתה ששרידות של שיניים שנמצאות בתחזוקה קבועה גבוהה יותר מאשר של שתלים ולכן על רופא השיניים לייעץ למטופל לשמר את שיניו (.)8 היבטים שיקומיים קושי בשיקום של שיניים עם חומר שן מופחת ופרוגנוזה מוטלת בספק יכול להתבטא ברמת השן וברמת השיקום כולו .ברמת השן ,יש חשיבות רבה לכיסוי מלא של הכותרת והשגת .Ferrule Effectנמצא כי חביקה של 2-1.5מ״מ חומר שן היא בעלת השפעה חיובית על עמידות שן לאחר טיפול שורש בפני שברים Ferrule Effect .הולם מפחית את מגבלות מערכת היתד והליבה אשר בשימוש, סוג הדבק והשחזור הסופי על עמידות השחזור .בנוסף, שברים פוטנציאליים מתרחשים בצורה עדיפה המאפשרת ביצוע שחזור נוסף של השן ( .)9עבודתם של Torbjörner and Franssonשבחנה את האספקטים הביומכאניים בשימור שיניים עם חסר חומר שן נרחב מדגישה את חשיבות ה Ferrule Effect-בהקשר של עמידות השן בפני כוחות אקסיאליים אשר ברובם הנם כוחות דחיסה .ככלי להתמודדות עם כוחות אופקיים הנם משמעותיים כמו במקרה של Over Biteמוגדל ,מומלץ לשקם שיניים עם חסר כותרתי נרחב עם Over Biteקטן יותר ופלטפורמה פלטינלית אשר תכווין את הכוחות הסגריים בכיוון אקסיאלי יותר עם הקטנה של המרכיב האופקי של הכוח ( .)10בתמונה 2אפשר לראות תרשים המדגים כיצד שינוי בתלילות ההדרכה הקדמי משפיעה על כיווני הכוחות. בתמונה 3אפשר לראות דוגמא של תח״ק (תותבת חלקית קבועה) קדמי עם פלטפורמה פלטינלית. ברמת השיקום כולו יש לשקול תמיד את ערכה האסטרטגי של השן שאותה מנסים לשמר .במקרה של שיקום שן בודדת עם פרוגנוזה חלשה ,הסיכוי לכשלון השיקום אפשרי או מתקבל על הדעת אצל המטפל ,עקב הטיפול הפשוט יחסית הנדרש לאחר כשלון השן .לעומת זאת ,הכנסת שן עם פרוגנוזה בעייתית ,כמאחזת לשיקום פרותטי נרחב ,מהווה סיכון גבוה מדי אם נדרשים לעקירת השן ,דבר הגורר את כשלון השיקום כולו .הכוונה אינה בהכרח לעקירת שיניים תומכות בפרוגנוזה מעורערת, אלא שילוב שתלים לצורך שיקום אזורי החסר ושמירה על רציפות הקשת .הוספת השתלים תאפשר הקטנת גודל השיקום ומספר יחידות הביניים .בנוסף ,שיניים בעייתיות תקבלנה כתר בודד במקום להיות מאחזות לגשר ,וכך שרידות השחזור צפויה להתארך ,ובמקרה של כשלון השן, לא יבוא צורך בהחלפת כל השיקום שנעשה ( .)11תמונה 4מציגה דוגמא לתוכנית טיפול הממחישה תפיסה של שימור שיניים עם מעורבות פריודונטלית מתקדמת ללא הכללתן בתח״ק לצד שיקום אזורי החסר בעזרת תח״ק על גבי שתלים .אל מול היתרונות המוזכרים לעיל בשימור השיניים שלא כחלק משיקום נרחב ,יש לשקול בנקודת זמן זו את היתרונות הטמונים בקיבוע השיניים הנותרות יחדיו ב.)12( cross arch splinting- בבחינה של אחוזי השרידות וההצלחה של תח״ק קונבנציונלי המוזכרים בספרות אפשר להתרשם מכך שזהו טיפול פרדיקטבילי עם אחוזי שרידות גבוהים .עבודה שבדקה תפקוד גשרים לאחר 10שנים מצאה שרידות של 89.1%והצלחה של .71.1%עששת ואובדן ויטליות היו הסיבוכים הביולוגיים השכיחים ביותר ,ואובדן רטנציה של השיקום היה הסיבוך המכאני השכיח ביותר .כמות הסיבוכים המכאניים הייתה גדולה יותר מאשר הכשלים הביולוגיים ( .)13עבודה נוספת שבדקה שרידות גשרים הראתה שרידות של 90.4%לאחר 10שנים ו80.5%- לאחר 15שנים .אך כאשר בודקים את ההצלחה של אותם גשרים ,דהיינו ,שרידותם ללא סיבוכים ,אפשר לראות ירידה משמעותית עם 79.7%הצלחה לאחר 10שנים ו 34.6%-הצלחה לאחר 15שנים ,כאשר מרבית הסיבוכים התרחשו על רקע ביולוגי ( .)14אפשר למצוא מגוון דעות בספרות בנושא שימור שיניים עם פרוגנוזה מוטלת בספק ,ויש הטוענים כי עקירה אסטרטגית מוקדמת של שן בעייתית והחלפתה בעזרת שיקום על גבי שתל מביאה יתרונות לא מבוטלים ,בהם היענות של המטופל לטיפול פשוט יותר ביחס למאמצים רב תחומיים לשימור שן בעייתית .כמו כן ,ביצוע עקירה בשלב מוקדם יותר צפויה לאפשר השתלה כאשר רמת העצם הזמינה מתאימה יותר (.)16 ,15 שתלים כאשר הקלינאי בוחר את השחזור המועדף שעליו הוא ממליץ למטופל ,יש להתייחס להצלחת השחזור אל מול שרידותו בפה ואיכות חיי המטופל הנגזרת מהפרמטרים שהוזכרו .סוגיה זו הופכת למכרעת כאשר דנים בשאלה האם לעקור שן ולהחליפה בשתל בעיקר לנוכח העדויות הנרחבות בספרות ל Peri-implantitis-ולPerimucositis- ) .(22-17אפשר למצוא בספרות טווח רחב לשכיחות Peri- ,implantitisהחל מ 1.8%-ועד כ 40%-מהשתלים לאחר 10-5שנים (.)20-17 השונות הקיימת בספרות נובעת בעיקר מאופן הגדרת המחלה .פרמטרים נוספים הגורמים לשונות בספרות הנם הגאומטרייה ופני שטח השתל ,מיקום ההשתלה ,מיומנות המשתיל ומועד ההשתלה לאחר העקירה .גורמים התלויים במטופל כגון סוכרת לא מאוזנת ,עישון או מחלה פריודונטלית אגרסיבית נצפו כמשפיעים אף הם (.)22 ,21 במחקר של Pjetursson et alאשר בדק הצלחה ושרידות של תח״ק מסוג PFMעל גבי שתלים נמצא כי שרידות שתלים הייתה 93.1%לאחר 10שנים .אולם בבחינה של The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 9 הצלחת השיקום נמצא כי רק 66.4%מהמטופלים היו ללא סיבוכים כלל לאחר 5שנים .הסיבוך השכיח ביותר היה שבר של חזית השחזור ,ולאחר מכן ובסדר יורדPeri- , implantitisו ,Peri-mucositis-אובדן חומר השחזור מפתח הגישה בשיקומים מוברגים ,שחרור החלקים המוברגים ולאחר מכן אובדן ריטנציה של השחזורים המודבקים. מסקנת הכותבים היא שלמרות שתח״ק נתמך שתלים הנו שיקום פרדיקטבילי עם אחוזי שרידות גבוהים ,נמצאו סיבוכים ביולוגיים וטכניים רבים המצריכים זמן כיסא רב גם שנים לאחר ביצוע השיקום ( .)23במחקר שביצע השוואה סיסטמטית בין הטיפולים השונים האפשריים במקרה של שן עם פרוגנוזה מוטלת בספק ,נבדקו ארבעה טיפולים אפשריים :טיפול שורש ושחזור כותרתי ,עקירה ושיקום על גבי שתל ,עקירה ושיקום החסר בעזרת גשר או עקירה בלבד .מסקנות הכותבים הן שהשרידות ארוכת הטווח לאחר ביצוע טיפול שורש ושחזור השן או שיקום החסר על גבי שתל גבוהה בהשוואה לשיקום בעזרת גשר ( .)24בהשוואה סיסטמטית נוספת שמשווה בין שיניים שטופלו בעזרת טיפול שורש וכתר לעומת עקירה ושיקום על גבי שתל לא נמצא הבדל משמעותי בשרידות פונקציונלית בין שני סוגי הטיפולים .כאן מסקנת הכותבים היא כי מאחר שתוצאות הטיפול פחות או יותר זהות עלינו להיעזר בגורמים אחרים מלבד סיכויי ההצלחה של הפרוצדורות עצמן על מנת לקבל החלטה טיפולית ( .)25בין הגורמים השונים יש להתחשב בדרישות האסתטיות של המטופל ,במיוחד כאשר מדובר בשיקום קדמי אצל מטופל עם חיוך חושף חניכיים .מטופלים מסוימים יעדיפו להימנע מכירורגיה נרחבת הנגזרת מהיעדר עצם מספקת באתר ההשתלה .בשיקום קדמי על גבי שתלים ישנה אפשרות לבעיות פונטיקה כפי שנראה במחקר של Heydecke et alשמצא פחות בעיות פונטיקה בשיקום נשלף על גבי שתלים מקסילריים ביחס לשיקום קבוע ( .)26ישנם גורמים נוספים שתלויים במטופל ועלולים להרע את פרוגנוזת השתלים כגון גיל ,עישון, היסטוריה של Periodontitisוחסר שיניים ( .)22 ,21מצבו הסיסטמי של המטופל יכול להוות קונטרה אינדיקציה יחסית או מלאה לביצוע שתלים ,לדוגמא במקרה של סוכרת לא מאוזנת ,קבלה תוך ורידית של ביספוספונטים או בצריכה תוך פומית לטווח ארוך ,היסטוריה של הקרנות 10 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 לראש ולצוואר ואצל מתבגרים כאשר תיתכן גדילה עתידית והשתל עלול לשנות את מקומו ביחס לשאר המשנן ( .)28 ,27במקרים של נטייה גבוהה לעששת, במיוחד עקב מצבים קשים לשליטה בעת קיומו של יובש פה קיצוני ,יש לשקול את הסיכוי לשרידות השן לאורך שנים ואת היתרון הברור בביצוע שתל ,בהיבט זה. לסיכום ,ישנו קושי בסטנדרטיזציה של בעיה מולטיפקטוריאלית והשוואה בין מדדי הצלחה ושרידות של הטיפולים השונים ,ועל כן אי אפשר להסיק מסקנה חד משמעית לגבי הטיפול המועדף. מערכות הפרוגנוזה הנמצאות בשימוש כיום לא מביאות בחשבון גורמים חיצוניים כגון עישון ,היענות המטופל או מחלה פריודונטלית ,והמדדים הקליניים שבשימוש משקפים רק באופן חלקי את שרידות השן ( .)29ברמת השן עם אובדן תאחיזה של שני שלישים במטופל עם ,Aggressive Periodontitisתתקבל אותה הפרוגנוזה כמו אצל מטופל עם Chronic Periodontitis או אף מטופל ללא מחלת חניכיים כלל ,דבר המעלה ספקות לגבי מהימנות הפרוגנוזה .שימור השן כמו גם שיקום על גבי שתל הנם טיפולים המציגים שרידות פונקציונלית גבוהה לאורך שנים .טיפול שורש הוא טיפול פרדיקטבילי עם אחוזי הצלחה גבוהים ,ושן מטופלת מושפעת בעיקר מטיב שחזור הכותרת והסיכוי לעששת .כאשר בוחנים הצלחה של שיקום על גבי שתלים ,אין קונצנזוס מדויק לגבי הצלחת שתלים ועדיין לא ברור מהו אחוז הסיבוכים ,במיוחד סיבוכים ביולוגיים כגון Peri-implantitisוPeri-mucositis - שבו אנו נדרשים לטפל .בעבר הלא רחוק הייתה נטייה לעקור שיניים בקלות רבה יותר עקב פרוגנוזה עדיפה של שתל לאורך זמן .מסקירה זו ברור כי שיקום נכון על גבי שן ומשטר תחזוקות מתאים הנם טיפולים בעלי אחוזי שרידות גבוהים .שיקום על גבי שן עדיף כאשר בוחנים את הצלחת הטיפול והצורך בהתערבויות נוספות בהשוואה לשיקום על שתלים .בנוסף ,שיקום על גבי שיניים מאפשר טיפול עתידי של החלפת השן בשתל בעוד התמודדות עם כשלון שתל עלולה להיות קשה אף יותר .חשוב להדגיש ,כפי שנאמר לא פעם ,שתל נועד להחליף שיניים חסרות ולא כתחליף לשיניים. תמונה :1צילומי רנטגן של מטופל עם מחלה פריודונטלית מפושטת :מימין :בתחילת הטיפול; משמאל :כשנתיים לאחר טיפול משולב ,פריודונטלי ואורתודונטי תמונה :3פלטפורמה פלטינלית המאפשרת הפחתת זווית שיפוע המישורים הפלטינליים והדרכה קדמית מתונה יותר. תמונה :2זווית ההדרכה הקדמית המודגמת בקו הלבן מתונה יותר בתרשים השמאלי ,כפי שמתרחש בעת בנייה של פלטפורמה פלטינלית .אפשר לראות שרכיב הכוח האקסיאלי נהיה גדול יותר ורכיב הכוח האופקי נהיה קטן יותר. תמונה :4צילום פנורמי בשלב איסוף הנתונים המדגים אובדן גרמי הוריזונטלי המשאיר שיניים רבות במצב פריודונטלי מוטל בספק .בתוכנית הטיפול הוחלט לשמר ולתחזק שיניים מעורערות פריודונטלית ,לא לערבן כמאחזות לשיקום ולשלב שתלים באתרים מחוסרי שיניים ,בין שיניים אלו ולידן. Analysis of factors related to extraction of ;endodontically treated teeth. OOOOE 2008 106(5): 31-35. 03.Fuss Z, Lustig J, Tamse A. Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. International Endodontic Journal References 01.Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. International Endodontic Journal 2010; 43: 171–189. 02.Z adik Y, Sandler V, Bechor R, Salehrabi R. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 11 1999; 32: 283-286. 04.D oyle S, Hodges J, Pesun I, Law A, Bowles W. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants. JOE 2006; 32: 822– 827. 05.C ortellini P, Stalpers G, Mollo A, Tonetti MS. Periodontal regeneration versus extraction and prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex: 5-year results of an ongoing randomized clinical trial. JCP 2011; 38: 915–924. 06.Checchi L, Montevecchi M, Gatto MRA, Trombelli L. Retrospective study of tooth loss in 92 treated periodontal patients. J Clin Periodontol 2002; 29: 651–656. 07.Fugazzotto PA. A comparison of the success of root resected molars and molar position implants in function in a private practice: results of up to 15-plus years. J Periodontol 2001 ; 72: 1113-1123. 08.G otfredsen K et al. Implants and/or teeth: consensus statements and recommendations. Journal of Oral Rehabilitation 2008; 35 (Suppl. 1): 2–8. 09.J uloski J, Radovic I, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M. Ferrule effect: a literature review. J Endod. 2012; Jan 38(1): 9-11. 10.Torbjörner A, Fransson B. Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally Compromised Teeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 135–141. 11.Zitzmann et al. Endodontics or implants? A review of decisive criteria and guidelines for single tooth restorations and full arch reconstructions. International Endodontic Journal 2009 ; 42: 757–777. 12.Amsterdam M. Periodontal prosthesis, Twentyfive years in retrospect. Alpha Omegan. 1974; 67 (3): 8-52. 13.Tan et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years III. Conventional FPDs. Clin. Oral Impl. Res. 2004; 15: 654–666. 14.Bart I, Dobler B, Schmidlin K, Zwahlen M, Salvi GE, Lang NP, Bragger U. Complication and failure rates of tooth-supported fixed dental prostheses after 7 to 19 years in function. Int J Prosthodont 2012; 25: 360–367. 15.Richard T. Kao Strategic Extraction: a paradigm shift that is changing our profession. J Periodontology 2008; 79: 971-977. 16.Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF, Fromentin O, Celletti R. To conserve or implant: Which choice of therapy? Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(4): 413-422. 17.Roos-Jansaker A-M, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine-to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of periimplant lesions. J Clin Periodontol 2006; 33: 290–295. 18.Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of periimplant diseases J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 286–291. 19.Buser D, Janner SF, Wittneben JG, Brägger U, Ramseier CA, Salvi GE. 10-Year survival and success rates of 511 titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a retrospective study in 303 partially edentulous patients. Clinical Implant Dentistry and Related Research ; 2012 Dec;14(6):839-851. 20.M ombelli A, Müller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res. 2012; (23) 67–76. 21.Marrone A, Lasserre J, Bercy P, Brecx M C. Prevalence and risk factors for peri-implant disease in Belgian adults. Clin Oral Impl. Res. .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 12 2013 Aug; 24(8): 934-940. 22.Rodriguez-Argueta OF, Figueiredo R, ValmasedaCastellon E, Gay-E s c o d a C. Postoperative complications in smoking patients treated with implants: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg; 2011 Aug; 69(8): 2152-2157. 23.Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years Clin. Oral Implants Res ; 2012; 23(Suppl. 6): 22–38. 24.Torabinejad M, Anderson P, Bader J, Brown L J, C hen L H , G o o d acre C J, K at t adi y il MT, Kutsenko D, Lozada J, Patel R, Petersen F, Puterman I, White SN. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. JPD 2007; 98: 285-311. 25.Iqbal MK, Kim S. for teeth requiring endodontic 13 treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007; 22 Suppl: 96-116. 26.H eydecke G, McFarland DH, Feine JS, Lund JP. Speech with maxillary implant prostheses: ratings of articulation. J Dent Res 2004; 83(3): 236-240. 27. H wang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: Part I: absolute contraindications. Implant Dent. 2006 Dec; 15(4): 353-360. 28.H wang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: Part II: relative contraindications. Implant Dent. 2007 Mar; 16(1) :13-23. 29.M c G uire M K , N unn M E . Pro gno sis ver sus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol. 1996 Jul; 67(7): 666-674. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. קולגייט טוטאל שעות12 בקטריאלית למשך-הגנה אנטי 2,3 .קולגייט טוטאל המשחה היחידה המכילה שילוב ייחודי של החומרים טריקלוזן וקופולימר 2,3,5,6 קולגייט טוטאל מפחיתה את רובד חיידקי הפלאק % Triclosan + Copolymer = Colgate Total -ב שעות לאחר הצחצוח12 12 ( ) שעות כנגד היצמדות החיידקים12 טריקלוזן וקופלימר מגינים ופועלים למשך 1,2,3,5 .ואף משמידים אותם גם לאחר אכילה ושתייה מחקרים קליניים רבים מראים כי קולגייט טוטאל מסייעת בשמירה .בקטריאלית ארוכת טווח- ע"י פעילות אנטי,על בריאות הפה Reduced gingival bleeding* 7,8 IN 2 SEPARATE CLINICAL TRIALS Reduced plaque* 7,8 IN 2 SEPARATE CLINICAL TRIALS Colgate Total® Regular fluoride toothpaste 0.40 2.5 Plaque Index Scores 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 2.0 1.5 1.0 0.5 0.05 0.0 Colgate Total® Regular fluoride toothpaste 3.0 0.35 Gingival Bleeding Index References: 1. Loesche WJ. Dental Caries: A Treatable Infection. Springfield, Illinois: Charles Thomas; 1982:64-66. 2. Amornchat C, Kraivaphan P, Triratana T. Mahidol Dent J. 2004;24:103-111. 3. Kruger IJ, Murphy CM, Sullivan RJ. Demonstration of the sustained effect of Colgate Total Poster presented at: American Association for Dental Research; March 7-10, 2001; Chicago, IL. Abstract 1031. 4. Panagakos FS, Volpe AR, Petrone ME, et al. J Clin Dent. 2005;16(suppl):S1-S19. 5. Xu T, Deshmukh M, Barnes VM, et al. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(7, suppl 1):46-53. º6. Fine DH, Furgang D, Markowitz K, et al. JADA. 2006;137:1407-1413. 7. Bolden TE, Zambon JJ, Sowinski J, et al. J Clin Dent. 1992;3(4):125-131. 8. Cubells AB, Dalmau LB, Petrone ME, et al. J Clin Dent. 1991;2(3):63-69. 9. Yang Y, et al. Oral Microbiol Immunol. 2005;20:180-185. 10. Mann J, et al. J Clin Dent. 1997:90-95. , בעל אפקטיביות גדולה שמפחית ומעכב הצטברות פלאק,הטריקלוזן הינו חומר אנטי בקטריאלי .הגורם לבעיות חניכיים ללחיים, לחניכיים,קופולימר מתפקד כמו נייר דבק אשר מצמיד את הטריקלוזן לשיניים 2,3,5,6 . שעות גם לאחר אכילה ושתייה12 קטילת החיידקיים נמשכת לאורך,ובכך 4,9,10 . משפר עמידות אמייל השן ומגן עליה מפני עששת,סודיום פלואוריד מסייע במניעת ריקבון השן Study 17 Study 28 Above chart illustrates the results of 2 independent, double-blind, parallel, and stratified trials, 6 months in length (n=414), in accordance with ADA Guidelines, that compare the efficacy of a dentifrice containing 0.3% triclosan and 2.0% of a copolymer in a 0.243% sodium fluoride/silica base (Colgate Total®) to a 0.243% sodium fluoride/silica placebo dentifrice on gingivitis, with results representative of overall average. 0.0 Study 17 Study 28 Above chart illustrates the results of 2 independent, double-blind, parallel, and stratified trials, 6 months in length (n=414), in accordance with ADA Guidelines, that compare the efficacy of a dentifrice containing 0.3% triclosan and 2.0% of a copolymer in a 0.243% sodium fluoride/silica base (Colgate Total®) to a 0.243% sodium fluoride/silica placebo dentifrice on supragingival plaque formation, with results representative of overall average. *Versus regular fluoride toothpaste. והאקדמיה הבינלאומית לפריודונטיהFDA -באישור ה בקטריאלית ארוכת טווח-המלץ על קולגייט טוטאל לפציינטים שלך להגנה אנטי YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH www.colgate.co.il חדש על המדף Complications in Endodontic Surgery: Prevention, Identification and Management Editor: Dr. Igor Tsesis. Springer, 194 pages, 67 illustrations, 62 illustrations in color, 2014. ד״ר איגור צסיס (עורך הספר) ,ד״ר אייל רוזן המחלקה לאנדודונטולוגיה ,בית הספר לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל אביב. עורך הספר ד״ר איגור צסיס ,יחד עם ד״ר אייל רוזן וכותבים נוספים מישראל ומרחבי העולם ,מציגים בספר חדש זה המלצות קליניות למניעה ,לאבחון ולטיפול בסיבוכים של כירורגיה אנדודונטית ,המבוססים על המידע המדעי העדכני והאיכותי ביותר. לתפקוד הכירורגיה האנדודונטית המודרנית מאפשרת כיום טיפול במגוון רחב של מצבים קליניים והחזרה של השיניים ִ תקין .עם זאת ,כבכל פרוצדורה טיפולית ,בכל אחד משלבי הטיפול עלולים להיגרם סיבוכים כגון נזק למבנים אנטומיים סמוכים או הופעת כאבים ונפיחות לאחר הטיפול .לסיבוכים אלו עלולות להיות השלכות רפואיות ומדיקו-לגאליות חמורות. בספר נידונים ההיבטים השונים של סיבוכים כירורגיים נפוצים כגון הפרעה בריפוי פצע ,התפתחות זיהום והופעת דימום, כמו גם סיכונים ייחודיים לכירורגיה האנדודונטית כגון מעורבות של הסינוס המקסילרי ופגיעה במבנים נוירו-וסקולריים סמוכים. בספר נסקרים גורמי הסיכון השונים להופעת הסיבוכים ,ומוצעים אלגוריתמים לשיפור תהליכי קבלת ההחלטות .טבלאות, צילומים קליניים ותרשימים משלימים את הטקסט במטרה לפשט ולבאר את המידע המוצג. הליך קבלת ההחלטות המוצג בספר להתמודדות עם הסיבוכים מסתמך על גישה קלינית מודרנית של ״רפואת שיניים מבוססת ראיות״ ( ,)Evidence-based dentistryהכוללת חיפוש מקיף של עדויות מדעיות ,הערכת איכותן המדעית והרלוונטיות שלהן ,והטמעת מסקנותיהן לצורך שיפור הליך קבלת ההחלטות הקליניות. מדובר בספר קליני מעשי ,המספק מידע עדכני על הסיבוכים האפשריים והטיפול בהם ,ומיועד לכל רופא שיניים המבצע כירורגיה דנטלית. 16 רפואת הפה והשיניים ,אייר תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .2 © MIS Corporation. All Rights Reserved. SEE THE MOVIE PLE ® OUR MISSION IS TO MAKE IT SIMPLE To simplify dental implantology; it’s built-in to everything we do at MIS. Our vision is to be the preferred choice of dentists worldwide by offering simple, creative and comprehensive solutions, and to become the largest global dental implant producer through quality, service, agility & innovation and integrity & caring. To learn about MIS visit our site: mis-implants.com. ® חופש ,חגים ,מיתון -זה הזמן לשדרג את הציוד במרפאה ולתת מראה חדש לעמדה החלפת המרקקה ,מגש העבודה או המנורה בהתאמה מושלמת לכסא שלך תנאי תשלום אטרקטיבים -הכל ב 12-36-תשלומים -בכפוף לבדיקת אשראי מגש עבודה עליון ₪ 13,860 ל 12-תשלומים או ₪ 11781 למזומן אפשרויות שדרוג של ציוד דנטלי בהתאמה לכסא קיים.כך באפשרות הרופא לשמור את הכסא הקיים, ולהחליף רק את היוניט ,המרקקה מגש עבודה פורצלן כפול מגש עבודה פורצלן ענק ₪ 9660 ל 12-תשלומים או ₪ 8211 למזומן או ₪ 8211 למזומן חסכון של למעלה מ50%- יוניט היוקרה של ETIבהשג ידך 3שנים אחריות ה לכ לתת למרפאה מראה חדש סא או ח יב ור דש! בח יצו ע לכ והמנורה )אחד או כולם(. ₪ 9660 ל 12-תשלומים ₪ 9660 ל 12-תשלומים או ₪ 8211 למזומן הת אמ מגש עבודה פורצלן קטן מגש פורצלן ענק עמיד בפני חומרי ניקיון ,שומר על הצבע הלבן פיקוד נסתר ל רצ פה במחיר אטרקטיבי במיוחד. מתלים S&C בטוחים יותר לכלי היד ונשלפים בקלות לניקיון חידוש עמדה החל מ: ₪ 18,974ל 12-תשלומים ציוד איכותי ,אמין ועוצמתי בהתאמה מושלמת לכסא שלך או ₪ 16,127למזומן בונוס מיוחד לחברי ההסתדרות FA R O EDI LI G HT המנורה דנטלית עוצמתית בעוצמה של LUX 25,000 ₪ 4,620 ל 12-תשלומים או ₪ 3,927 למזומן FA R O A LYA LED המנורה הדנטלית החזקה ביותר נורת LEDבעוצמה של LUX 50,000 מרקקה עם כיור זכוכית ₪ 6,720 ל 12-תשלומים ₪ 7224 ל 12-תשלומים או ₪ 6140 למזומן או ₪ 5,720 למזומן מרקקה פורצלן ₪ 7224 ל 12-תשלומים או ₪ 6140 למזומן * המחיריםאינם כוללים תוספות כגון כלי יד וכד‘ -המחירים אינם כוללים מע“מ והתקנה לאתר הקטלוגwww.dentalshop.co.il : 3טורבינות דינמו LEDרק ב₪ 2,000- * טורבינה חזקה במיוחד דינמו. ת * דינמו - LEDמייצרת אור עצמאית רת אור בעזר ביוניט. המייצ ופטיק עם אור * ללא צורך בהכנה לאור. טורבינה הכנת פייבר א ולעבוד לצינור צורך ב * 3יציאות ספריי ורבינה ן אי את הט לאחיזה * מאוזנת ונוחה ק לחבר X3טורבינות ר * טורק חזק במיוחד * עשרות רופאים מרוצים * שנה אחריות -לא משנה מה התקלה * אחזקה לאחר שנת אחריות בעלות נמוכה +שמן מתנה 12חודשים אחריות ללא פשרות! כולל תיקון או טורבינה חליפית במקום אתי תעשיות דנטליות רח' הקישון 16בני-ברק )ליד קניון ר"ג( www.eti-dental.co.il 03-5799760 השפעת שינויי לחץ אטמוספריים על חלל הפה :בארודונטלגיה ובארוטראומה דנטלית תקציר מבוא עם תחילת עידן התעופה דווחו תופעות פיזיולוגיות ופתולוגיות בחלל הפה המשויכות לטיסה .רבות מתופעות אלו אשר נגרמות עקב השינויים בלחץ האטמוספרי דווחו מאוחר יותר גם בהקשר של צלילה .על אף שכיחותן הנמוכה יחסית ,תופעות אלו מאתגרות רופאי שיניים ,רופאים תעופתיים ורופאים ימיים .במאמר סקירה זה נדון בשתי תופעות מרכזיות אשר מופיעות בחלל הפה ודורשות טיפול רפואי: בארוטראומה דנטלית ובארודונטלגיה. בארוטראומה דנטלית היא שם כולל לתופעות המכניות הנגרמות בשיניים ובשחזורים דנטליים .שבר שן או שחזור מתרחש בעקבות חשיפה לשינויים בלחץ האטמוספרי של שן בעלת שחזור לקוי או נגע עששת משני סמוך לשחזור .בנוסף ,עלולה להיגרם הפחתה באחיזה של שחזורים והתקנים דנטליים עקב שינוי הלחץ. בארודונטלגיה היא כאב המופיע בחלל הפה במהלך שינוי בלחץ האטמוספרי .הכאב עשוי להיות ישיר או עקיף .הכאב הישיר נובע במרבית המקרים מהחמרה של מחלה דנטלית קיימת בעת שינוי בלחץ .הכאב העקיף מופיע ככאב שיניים אף שמקור הכאב הוא חיצוני לחלל הפה; הכאב נגרם מבארוטראומה העלולה להופיע כתוצאה משינוי לחץ אטמוספרי בחלל סמוך כדוגמת סינוס הלסת העליונה ,האוזן התיכונה או החיצונית. תופעות אלו עלולות לגרום לירידה באיכות החיים ולפגיעה בביצוע משימת הטיסה או הצלילה .על רופא השיניים המטפל בטייסים ובצוללנים להכיר תופעות אלו. עידן התעופה בראשית המאה ה 20-הציג תופעות פיזיולוגיות ופתולוגיות בחלל הפה המשויכות לטיסה. באמצע המאה ה ,20-עם הופעתם של התקני הצלילה (Self-contained underwater breathing apparatus , ,)SCUBAרבות מתופעות אלו אשר נגרמות עקב השינויים בלחץ האטמוספרי ,דווחו גם בסביבה התת מימית .על אף שכיחותן הנמוכה יחסית ,תופעות אלו מוכרות כגורמי סיכון להיווצרות אובדן התמצאות במרחב ואובדן תפקוד פתאומי שעלולים לגרום להפסקה מוקדמת של הטיסה או הצלילה ולפגוע בבטיחות המשימה ( .)1יש לציין כי תופעות אלו עלולות להופיע גם בקרב מטפסי הרים ובקרב מתאמנים ומטופלים בתא לחץ ותת לחץ (תא רום). תופעות אלו אשר הטרידו רופאי שיניים ורופאים תעופתיים במחצית הראשונה של המאה ה ,20-ירדו מסדר היום מאוחר יותר ,ובעשור האחרון שוב הן מקבלות תשומת הלב. במאמר סקירה זה נדון בשתי תופעות מרכזיות אשר מופיעות בחלל הפה ודורשות טיפול רפואי: בארוטראומה דנטלית ( )Dental barotrauma ובארודונטלגיה ( .)Barodontalgia ע .נקדימון* ד״ר א .זהבי** ל .צ׳פניק* ד״ר י .צדיק****, *מפקדת קצין הרפואה החיילי, חיל האוויר ,תל השומר. **מרפאת השיניים ,בסיס חיל הים ,חיפה. ***המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה, מיסודה של אחוות אלפא אומגה ,ירושלים. בארוטראומה דנטלית לפי חוק בויל ,בטמפרטורה קבועה נפח גז משתנה ביחס הפוך ללחץ .שינויים בלחץ ובנפח הופכים להיות משמעותיים בחללים קשיחים בגוף האדם, שבהם עלול להיווצר תהליך דלקתי או בארוטראומה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 19 עקב הגז הכלוא בהם .כלומר ,בארוטראומה היא ההשפעה הפתולוגית שנוצרת בעקבות השינויים בלחץ האטמוספרי המתרחשים במהלך תעופה וצלילה (.)2 באזור הפנים ,בארוטראומה עלולה להתרחש באזורים שונים :בסינוסים ( ,)Barosinusitisבאוזן התיכונה ( ,)Barotitis-mediaבאוזן החיצונית ( External otitic )barotraumaובשיניים (בארוטראומה דנטלית). בארוטראומה דנטלית היא שם כולל לתופעות המכניות הנגרמות בשיניים ובשחזורים דנטליים בעקבות שינוי בלחץ האטמוספרי; תופעות אלו כוללות שבר או סדק ברקמה הקשה של השן או בשחזור הדנטלי ,וכן אובדן אחיזה ( )loss of retentionשל שחזור דנטלי. Barodontocrexisהוא המינוח שמוצע לתיאור הפגיעה הפיזית בשן בעקבות שינוי בלחץ האטמוספרי (.)3 בארוטראומה דנטלית בטיסה הראשונים שחקרו את התופעה היו Huberבשנות ה 30-של המאה הקודמת .חוקרים אלו עקבו אחרי 5טייסים לאורך 7חודשים .כל אחד מהטייסים טס 3,750-200שעות בגובה 40-10אלף רגל במשך תקופת המחקר .בסיכום מחקרם נמצא כי שחזור אחד נשטף החוצה מהמשנן ( ,)4אולם לא דווח כמה שחזורים בסך הכול היו באוכלוסייה הנחקרת. Sognnaesתיאר סדרה של 17מקרי בארוטראומה דנטלית בקרב טייסי קרב במלחמת העולם ה .2-שישה מתוכם סבלו משבר בסתימה ,ל 6-נוספים הסתימה נשטפה החוצה ול 5-נוספים הסתימה התרופפה אף שנותרה במקומה .מתוך 17המקרים המתוארים14 , ( )82.4%אפשר לשייך לגובה רב ( .)5ב 2006-דווחו שני מקרים של בארוטראומה דנטלית בחיל האוויר הישראלי; המקרה הראשון היה של שבר בשן טוחנת בטיסה ללא דיחוס בגובה 18אלף רגל ,והמקרה השני היה של שבר שחזור בטיסת סימולציה בגובה 25אלף רגל בתא רום (.)6 Armstrong and בארוטראומה דנטלית בצלילה בארוטראומה דנטלית בצלילה מתרחשת בזמן העלייה חזרה לגובה פני הים .במחקר שבוצע בצי הגרמני ונמשך 20 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 10-9שנים נמצא כי ,בממוצע ,במהלך תקופה זאת חלה עלייה של פי 4במספר השיניים החסרות של כל פרט ועלייה של פי 10בניתוק כתרים בקרב צוללנים שנחשפו באופן מתמיד לשינויים בלחץ ( 300-200שעות צלילה מדי שנה) ,ואילו באוכלוסיית אנשי צוללת נרשמה בממוצע עלייה של פי 3במספר השיניים החסרות של איש צוללת ועלייה של פי 5בניתוק כתרים .החוקרים הסיקו כי חשיפה מוגברת לשינוי לחץ תלווה בהחמרת המצב הדנטלי ( .)7מחקר נוסף שפורסם ב 2009-בקרב 125צוללנים אוסטרלים דיווח על צוללן אחד שסבל משבר שחזור ושני צוללנים נוספים שסבלו מניתוק השחזור במהלך הצלילה .החוקרים סיכמו כי תופעת הבארוטראומה הדנטלית היא נדירה וקיימת בקרב פחות מ 1%-מבין הצוללנים ( .)8עם זאת ,לא דווח משך הצלילות ותדירותן. הפחתה באחיזה של שחזורים תופעת הבארוטראומה הדנטלית עלולה להביא להפחתה משמעותית ביכולת האחיזה של שחזורים והתקנים דנטליים כדוגמת כתרים ותותבות שלמות, וזאת עקב שינוי הלחץ בגז הכלוא בין חומר השחזור לרקמה .תופעה זו מתרחשת בעיקר אם הצמנט הוא על בסיס אבץ-זרחן או יונומר הזכוכית (הפחתה של 90% ו ,50%-בהתאמה ,ביכולת קיבוע השחזור למשנן לאחר שינוי לחץ) .אחיזה באמצעות צמנט על בסיס שרף לא נפגעת כתוצאה משינוי לחץ (.)11-9 מודלים מעבדתיים לפני 70שנה ,החוקרים Armstrong and Huberחקרו שיניים טוחנות עקורות .חמש שיניים שימשו כקבוצת הביקורת וחמש שיניים נוספות כקבוצת הניסוי .קבוצת הניסוי נחשפה לסדרה של הפחתות בלחץ האטמוספרי (עד ללחץ המקביל לגובה של 40אלף רגל) ,בתנאי סביבה היפוקסית וקרה ( .)-50°Cלא נצפה כל שינוי בשן או בשחזור כלשהו בכל אחת מהקבוצות (.)4 ב 1983-פרסמו Calder and Ramseyמחקר שבו הוכנסו 86שיניים עקורות לתא לחץ .בתא הלחץ נחשפו השיניים לשינוי לחץ מ 10.2-אטמוספרות לאטמוספרה אחת בתוך 2דקות .מתוך כלל השיניים 5 ,שיניים ניזוקו .נמצא כי בכל 5השיניים שניזוקו היו שחזורי אמלגם באיכות ירודה (כלומר נמצא דלף בין השן לחומר השחזור או עששת משנית מתחת לשחזור) .יש לציין כי שאר השיניים ,אשר כללו בין היתר שיניים עם עששת לא-מטופלת ,לא ניזוקו משינוי הלחץ .החוקרים הסיקו מכך כי גורם הסיכון הראשי לשבר בשן בשינוי לחץ הוא שחזור לקוי ולא העששת עצמה (.)12 אטיולוגיה נדמה כי כיום שכיחות אירועי הבארוטראומה הדנטלית בטיסה נמוכה בהשוואה לכמות המקרים המדווחים מהמחצית הראשונה של המאה ה ,20-הודות למערכות הדיחוס בתאי הנוסעים במטוסים .מערכות אלו מייצרות לחץ קבוע שמקביל לגובה של 5,000עד 10,000רגל ,בעוד מקרים של בארוטראומה דנטלית דווחו בגבהים של 18,000רגל ומעלה ( .)6עם זאת, בעוד שבתעופה טווח השינוי התאורטי של הלחץ נע בין אטמוספרה אחת (גובה פני הים) ועד ל 0-אטמוספרות (מחוץ לאטמוספרה) ,הרי שבצלילה טווח השינוי הוא משמעותי יותר כיוון שכל ירידה של 10מטרים מגדילה את הלחץ באטמוספרה אחת .לכן שינויי הלחץ במהלך צלילה משמעותיים יותר וגורמים להיווצרות פתולוגיות חמורות יותר ובשכיחות גבוהה יותר מאשר בתעופה ( .)13כלל המאמרים מצביעים על התרחשות בארוטראומה דנטלית בעקבות שינוי לחץ המשפיע על שן בעלת שחזור לא מושלם (״דולף״) או נגע עששת משני סמוך לשחזור קיים .בעוד שהסיכון הפוטנציאלי בהופעת עששת משנית בחיי היומיום הוא מזערי ,ייתכן שהשפעתה משמעותית יותר בסביבה של שינויי לחצים (במתארי טיסה וצלילה) .עם זאת ,מאמר שפורסם מחיל האוויר הצרפתי ב 2010-מתאר מקרה ייחודי של שבר בשן טוחנת בריאה במהלך טיסה (.)14 בארודונטלגיה בארודונטלגיה מוגדרת כהופעה של כאב בחלל הפה (דנטלי או שאינו דנטלי) שנגרם עקב שינוי בלחץ האטמוספרי ( .)13התופעה מסווגת ככאב ישיר (בארודונטלגיה ישירה) ,כלומר כאב שמושרה ישירות מהשן או מרקמות התאחיזה ,או ככאב עקיף (בארודונטלגיה שאינה ישירה) ,כלומר כאב שיניים שמוקרן מרקמות מחוץ לפה (ללא מחלה בשן עצמה או ברקמות התאחיזה) ( .)16 ,15את הבארודונטלגיה הישירה אפשר לסווג ל 4-קבוצות לפי תנאי המוך והרקמה הסב-חודית והתסמינים הנלווים (טבלה )1 (.)17 ,15 בארודונטלגיה בטיסה בכל הקשור לתנאי טיסה ,יש להבחין בין תנאי טיסה אמיתיים לבין מאמנים מסוג תא רום המדמים תנאי גובה רב .בסימולציות שבוצעו בתא רום בצבא ארצות הברית בשנות ה 40-דווח על שכיחות בארודונטלגיה בשיעור של 0.7%ו 2%-מכלל האימונים ( .)18חיל האוויר האמריקאי דיווח ב 1964-וב 1965-על שכיחות של 0.23%ו ,0.3%-בהתאמה ,של בארודונטלגיה מכלל המתאמנים ( .)19בשנות ה 90-פורסם כי 0.26% מהמתאמנים בתא רום של חיל האוויר הגרמני דיווחו על התופעה (.)16 במחקר רטרוספקטיבי שבוצע בקרב אנשי צוות אוויר בחיל האוויר האמריקאי לאחר מלחמת העולם ה,2- 9.5%דיווחו על מקרה אחד או יותר של בארודונטלגיה בעת טיסה ( .)18מחקר של חיל האוויר הטורקי שפורסם בשנת 2007מדווח על שכיחות של 0.3%מקרי בארודונטלגיה מכלל הטיסות ( .)20במחקרים שבוצעו בין השנים 2013-2004בקרב 499אנשי צוות אוויר בחיל האוויר הספרדי 331 ,בחיל האוויר הישראלי, 135בחילות האוויר של ערב הסעודית וכווית ו1,139- אנשי צוות אוויר צבאיים ואזרחיים מצרפת ,נמצא כי 49.6% ,8.2% ,2.4%ו ,6.5%-בהתאמה ,מכלל אנשי צוות האוויר שנבדקו דיווחו על מקרה אחד לפחות של בארודונטלגיה ( .)24-21ייתכן כי הדיחוס במטוסים מסייע בהפחתת שכיחות התופעה ,אך עם זאת מערכת הדיחוס אינה משווה את תנאי הלחץ בתא המטוס לתנאי הלחץ בגובה הקרקע .חשוב לציין כי הופעה של כאב שיניים מדווחת בגובה של 3,000עד 25,000רגל. בנוסף יש לציין כי נסיקה מהירה (קצב של 4,000רגל לדקה) ( )25וייתכן שאף מהירות טיסה (1,000-500 קמ״ש) ( )24משויכים לשכיחות גבוהה יותר של מקרי בארודונטלגיה. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 21 הכאב מופיע בשכיחות דומה יחסית במשנן העליון והתחתון .האזורים המושפעים ביותר הם משנן עליון אחורי ( ,)50.0%משנן תחתון ( ,)37.5%טוחנות ראשונות עליונות ( )30.8%וטוחנות ראשונות תחתונות (.)30.8% הכאב עשוי לחלוף עם החזרה לגובה של 3,000עד 10,000רגל או עם ההגעה לגובה הקרקע ,אך במקרים רבים הכאב חולף רק לאחר 3ימים מהנחיתה (.)22 בארודונטלגיה בצלילה הכאב בצלילה עלול להופיע בעומק 33רגל ומטה, ובעיקר בטווח העומקים של 80-60רגל ( .)26בשני מחקרים שנערכו ב 2003-וב 2009-בקרב 709ו125- צוללנים אזרחיים נמצא כי תופעת הבארודונטלגיה הופיעה ב 9.2%-ו ,21.6%-בהתאמה ( .)26 ,8תופעה זו שכיחה יותר בעשור השלישי לחיים ,עם שכיחות דומה בשני המינים .במחקר שפורסם ב 2006-דווחה היארעות של 17.3%בקרב צוללנים צבאיים בערב הסעודית ובכווית (.)23 אטיולוגיה מספר מצבים פתולוגיים עלולים להביא להופעה של בארודונטלגיה במהלך טיסה .הנפוצים שבהם הם שחזור באיכות ירודה ועששת ללא חדירה לרקמת מוך השן ( ,)29.2%מוך נמקי עם או בלי דלקת סב-חודית (,)27.8% מצבים אחרים במוך חיוני ( ,)13.9%טיפול שיניים שבוצע בסמיכות לשינוי הלחץ ( )11.1%ובארוטראומה בסינוס הלסת העליונה ,שמהווה מקור לכאב בחלל הפה ב9.7%- מהמקרים ( .)28 ,27בעבר טענו חוקרים כי מרבית מקרי הבארודונטלגיה הם למעשה כאב מוקרן מבארוטראומה בסינוס ( ,)30 ,29 ,16אך כיום ,מחקרים גורסים כי בארוטראומה באזור הפנים גורמת ל 37-3%-בלבד ממקרי הבארודונטלגיה (.)22 ,16 ,15 כאמור ,את תופעת הבארודונטלגיה אפשר לסווג ככאב ישיר או ככאב עקיף .הכאב העקיף מופיע ככאב שיניים כאשר מקור הכאב חיצוני לשן ,ונגרם מבארוטראומה לרקמה סמוכה ,כדוגמת בארוטראומה בסינוס הלסת העליונה ,באוזן התיכונה או באוזן החיצונית (.)31 תופעת הבארוטראומה הדנטלית ,אשר גורמת לשברים מבניים בשיניים או בשחזורים ונגרמת עקב שינוי בלחץ 22 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 האטמוספרי ,עלולה גם היא לגרום לכאב המופיע בשינוי לחץ. תופעת הבארודונטלגיה הישירה נובעת במרבית המקרים מהחמרה של מצב דנטלי ירוד בעת שינוי בלחץ .המנגנון להתפתחות הכאב אינו מובן דיו ,אך במהלך השנים הוצעו כמה אפשרויות :כבר ב 1943-הציע לוי כי הגז הנוצר כתוצאה מהדלקת במוך השן ,בלשכת המוך ובתעלות השן מתפשט כתוצאה משינוי הלחץ עם העלייה בגובה; הגדלת נפח הגז עלולה לגרום להופעת כאב ( .)32סברה נוספת שאותה העלו Orban and Ritcheyב 1945-גרסה כי בשינוי בלחץ האטמוספרי מסיסות הגז מופחתת ולכן נוצרות בועיות גז ודליפות של גז דרך כלי הדם ( Orban et al .)33הציעו סברה נוספת ב ,1946-והיא כי עקב הירידה בלחץ נוצרת היפרמיה במערכת תעלות השורש אשר גורמת להופעת כאב ( .)34בשנים 1946ו 1947-הציעו Kennebeck et alו Harvey -כי עם העלייה בגובה ,התפשטות הגז בתוך תעלות השורש הנוקשות עלולה לגרום להיווצרות של איסכמיה ברקמת המוך .החוקרים הציעו שאיסכמיה זו עלולה לגרום לכאב ( .)35 ,18אפשרות נוספת היא שבעקבות השינוי בלחץ ,נוזלים יימשכו מצינורות הדנטין הפנימיים בשיניים שבהם קיים שחזור פגום. דבר זה עלול לגרום לרגישות או לכאב ( .)36טענה אחרונה זו מתייחסת למקרים של הנמכה בגובה הגורמת להקטנת נפח הגז ,זאת בניגוד לשאר המנגנונים שהוצעו ,הרלוונטיים למקרי עלייה בגובה .ככלל יש לציין שלא הוכחה ההנחה הרווחת כי האוויר הכלוא מתחת לשחזור לקוי יתפשט בנפחו עם העלייה בגובה וכך ייגרם כאב .בכל אופן ,המנגנון הגורם לכאב עדיין אינו ברור לחלוטין אך ברור כי לא יתפתח כאב ברקמת מוך בריאה בעת שינוי בלחץ האטמוספרי (.)13 אבחנה יש לציין כי אבחנה של בארודונטלגיה אינה מובנת מאליה ,וגם לאחר בירור מקיף 14.8% ,ממקרי הבארודונטלגיה נותרים ללא אטיולוגיה מאובחנת (.)28 בעיבוד מקרה בארודונטלגיה יש לבחון את היסטוריית טיפולי השיניים האחרונים של המטופל ,תסמינים על הקרקע ,סוג הכאב ,מועד הופעת הכאב ומועד הרגיעה בכאב (עלייה או ירידה) .יש לבחון שחזורים באיכות ירודה ועששת משנית .יש לבצע בדיקות (קור) חיות וצילום רנטגן סב-חודי .יש לשלול דלקת בסינוס הלסת וכאב שמקורו במפרק הלסת או בשרירי הלעיסה (.)16 חשוב לציין כי ב 86%-ממקרי הבארודונטלגיה היה קיים שחזור לקוי ,כך שקיומו או העדרו של שחזור לקוי ,מהווה אבן בוחן משמעותית באשר לאבחנה של בארודונטלגיה ( .)28ככלל ,כאב המופיע בעת עלייה משויך למחלות של מוך חי (למשל דלקת מוך השן) ,ואולם כאב בעת ירידה משויך למוך נמקי או לתופעות של בארוטראומה באזור הפנים (בארודונטלגיה עקיפה) .כאב המשויך למחלות סב-חודיות עלול להופיע בעת עלייה או ירידה .מרבית מקרי הבארודונטלגיה הישירה מתרחשים בעת העלייה בגובה .עוד יש לציין כי הכאב חולף עם החזרה לגובה התחלתי או לגובה פני הקרקע ,אך עם זאת הכאב עלול להימשך לתקופה ממושכת יותר אם נגרם עקב מחלה סב-חודית או בארוטראומה באזור הפנים. מניעה על רופא השיניים לבצע בדיקות תקופתיות בקרב אנשי צוות אוויר וצוללנים .מומלץ לבחון אם ישנם פגמים בשחזורים דנטליים כגון דליפות או עששת משנית .יש להמליץ למטופל להימנע מטיסה או מצלילה כאשר ישנם התקנים זמניים שאינם יציבים ,עקב החשש כי ההתקן יישלף ממקומו ויישאף ,מצב העלול לסכן חיים. כדי להימנע משליפת התקן דנטלי העלול להפריע גם בתפקוד (דיבור) ,יש להדביק התקנים שיקומיים קבועים באמצעות צמנט שרף ,ותותבת נשלפת שלמה מומלץ לאחוז באמצעות שתלים דנטליים. יש לשמור על מצב שיניים תקין כדי להימנע מהיווצרות בארודונטלגיה .באוכלוסיות בסיכון גבוה (למשל אנשי צוות אוויר וצוללנים) יש לבצע בדיקות שיניים תקופתיות הכוללות בדיקה קלינית ,בדיקת חיות על פי הצורך ,וצילום רנטגן על פי החשד או באופן תקופתי ,כדי לשלול אפשרות של שחזור לקוי ,נמק במוך השן או דלקת סב-חודית ( .)13בעת הבדיקה, יש לשים לב למצבים של נגעים סב-חודיים ,שחזורים באיכות ירודה ,עששת משנית וסימנים של שחיקת שיניים .בסביבה של שינוי בלחץ ,תעלות שורש פתוחות עלולות לגרום לאמפיזמה תת עורית ולדליפה של חומר מזוהם מתעלות השורש לרקמות הסב-חודיות (.)37 במהלך פעולה כירורגית במשנן האחורי העליון ,בעיקר כאשר רצפת הסינוס קרובה לאזור המנותח ,על רופא השיניים להיזהר מקיום של קשר בין הסינוס לחלל הפה ,אשר עלול לגרום לדלקת בסינוס וכתוצאה מכך לבארודונטלגיה לא ישירה בעקבות שינוי בלחץ. מטופל לאחר טיפול שיניים משמר נמצא בסיכון מוגבר לבארודונטלגיה ,ולכן ,קרקוע זמני (עד 72שעות) של אנשי צוות לאחר טיפול שיניים הוא כלי יעיל למניעת בארודונטלגיה .אם ישנו חשד לקשר בין הסינוס לבין חלל הפה יש להימנע מצלילה או מטיסה לפחות למשך שבועיים או עד לריפוי (.)38 מסקנות במאמר סקירה זה דנו בשתי תופעות בחלל הפה הקשורות לשינוי לחץ; בארוטראומה דנטלית ובארודונטלגיה .תופעות אלו עלולות לגרום לירידה באיכות החיים (כאב ,הפרעה לתפקוד חלל הפה) ולפגיעה בביצוע המשימה. בחקר השפעות שינוי לחץ על חלל הפה ,צה״ל הוא גוף מוביל ,ומקור למרבית הידע העדכני .שאלות רבות בתחום זה עדיין נותרו פתוחות .מבין שאלות אלו, בזרוע האוויר נחקר הקשר בין הופעה של שבר בשן או בשחזור לבין מתאר טיסה. טבלה :1סיווג תופעת הבארודונטלגיה הישירה סוג 1 2 3 4 גורם דלקת בלתי הפיכה במוך השן דלקת הפיכה במוך השן נמק בשורש מחלה סב-חודית תסמינים כאב חד ורגעי במהלך עלייה בגובה כאב עמום והולם במהלך עלייה בגובה כאב עמום והולם במהלך ירידה בגובה כאב חמור וממושך במהלך עלייה או ירידה בגובה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 23 References 01.Rayman RB. Aircrew health care maintenance. In: DeHart RL, ed. Fundamentals of aerospace medicine. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1985; 407. 02.Stewart TW Jr. Common otolaryngologic problems of flying. Am Fam Physician 1979; 19: 113-119. 03.Zadik Y. Dental barotrauma. Int J Pros 2009; 22: 354-357. 04.Armstrong HG, Huber RE. Effect of high-altitude flying on human teeth and restorations. Dent Dig 1937; 43: 132-134. 05.Sognnaes RF. Fur ther studies of aviation dentistr y. Acta Odontol Scand 1946 ; 7: 165-173. 06.Zadik Y, Einy S, Pokroy R, Bar Dayan Y, Goldstein L. Dental fractures on acute exposure to high altitude. Aviat Space Environ Med 2006; 77: 654-657. 07.Goethe WH, Bater H, Laban C. Barodontalgia and barotrauma in the human teeth. Findings in navy divers, fromen, and submariners of the Federal Republic of Germany. Mil Med 1989; 154: 491-495. 08.Jagger RG, Shah CA, Weerapperuma ID, Jagger DC. The prevalence of orofacial pain and tooth fracture (odontocrexis) associated with SCUBA diving. Prim Dent Care 2009; 16: 75-78. 09.Lyons KM, Hood JAA, Rodda JC. Barodontalgia: a review, and the influence of simulated diving on microleakage and on the retention of full cast crowns. Mil Med 1999; 164: 222-227. 10.Lyons KM, Rodda JC, Hood JA. The effect of environmental pressure changes during diving on the retentive strength of different luting agents for full cast crowns. J Prosthet Dent 1997; 78: 522-527. 11.Musajo F, Passi P, Girardello GB, Rusca F. The influence of environmental pressure on retentiveness of prosthetic crowns: an experimental study. Quintessence Int 1992; 23: 367-369. 12.Calder IM, Ramsey JD. Ondontecrexis – The effects of rapid decompression on restored teeth. J Dent 1983; 11: 318-323. 13.Zadik Y. Avaiation dentistry: Current concepts and practice. Br Dent J 2009; 206: 11-16. 14.Gunepin M, Derachbe F, Audoual T. Fracture of a sound tooth in a pilot under hypobaric conditions. Aviat Space Environ Med 2010; 81: 691-693. 15.Ferjentsik E, Aker F. Barodontalgia: a system of classification. Mil Med 1982; 147: 299-304. 16.Kollmann W. Incidence and possible causes of dental pain during simulated high altitude flights. J Endod 1993; 19: 154-159. 17.Ingle JI, Dudley HG. Differential diagnosis and treatment of dental pain. In: Ingle JI, Bakland LK, editors. Endodontics. 4th ed. Baltimre: Williams and Wilkins, 1994; 444. 18.Kennebeck R, Knudtzon KF, Golhush AA. Symposium on problems of aviation dentistry. J Am Dent Assoc 1946; 33: 827-844. 19.Hanna HH, Thomas-Yarington C. Otolaryngology in aerospace medicine. In: DeHart RL, ed. Fundamentals of aerospace medicine. Philadelphia: Lea and Febiger; 1985: 525-536. 20.Sipahi C, Kar MS, Durmaz C, Dikicier E, Bengi U. Turk Hava Kuvvetleri ucucu personelinde gorulen barodontalji prevalansy. Gulhane Typ Dergisi 2007; 49: 1-4. 21.Gonzales Santiago Mdel M, Martinez-Sahuquillo Marquez A, Bullon-Fernandez P. Incidence of barodontalgias and their relation to oral/dental condition in personnel with responsibility in military flight. Med Oral 2004; 9: 98-105. 22.Zadik Y, Chapnick L, Goldstein L. In-flight .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 24 barodontalgia: analysis of 29 cases in military aircrew. Aviat Space Environ Med 2007; 78: 593-6. 23.Al-Hajri W, Al-Madi E. Prevalence of Barodontalgia among pilots and divers in Saudi Arabia and Kuwait. Saudi Dent J 2006; 18: 134-40. 24.Laval-Meunier F, Bertran PE, Arrive E, et al. Frequency of barodontalgia among military or civilian pilots and aircrew members. Aviat Space Environ Med 2013; 84: 1055-1060. 25.Ritchey B, Orban B. Toothache at altitude. J Endod 1946; 1: 13-17. 26.Taylor DM, O’Toole KS, Ryan CM. Experienced scuba divers in Australia and the United states suffer considerable injury and morbidity. Wilderness Environ Med 2003; 14: 83-88. 27.Zadik Y. Barodontalgia: what have we learned in the past decade? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: e65-69. 28.Zadik Y. Barodontalgia. J Endod 2009; 35: 481-485. 29.Mumford JM (editor). Pain from the periodontal tissues. In: Orofacial pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982. p. 234-235. 30.Aldridge RD, Fenlon MR. Prevalence of temporomandibular dysfunction in a group of scuba divers. Br J Sports Med 2004; 38: 25 69-73. 31.Zadik Y. Barodontalgia due to odontogenic inflammation in the jawbone. Aaviat Space Environ Med 2006; 77: 864-866. 32.Levy BM. Aviation dentistry. Am J Orthodont Oral Surg 1943; 29; 92-95. 33.Orban B, Ritchey BT. Toothache under conditions stimulating high altitude flight. J Am Dent Assoc 1945; 32: 145-180. 34.Orban B, Ritchey B, Zander HA. Experimental study of pulp changes produced in the decompression chamber. J Dent Res 1946; 25; 299-309. 35.Harvey W. Dental pain while flying or during decompression tests. Br Dent J 1947; 82: 113-118. 36.Dehnin G. Effects of changing pressure on closed cavities. In: Dehnin G, ed. Aviation medicine: physiology and human factors. London: Tri-Med Books Limited; 1978: 24-25. 37.Verunac JJ. Recurrent severe facial emphysema in a submariner. J Am Dent Assoc 1973; 87: 2292-2294. 38.Zadik Y, Drucker S. Diving dentistry: a review of the dental implications of scuba diving. Aus Dent J 2011; 56: 265-271. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 הבדלים בין הדיוטות לאורתודונטים בזיהוי אזור הרפלקציה על הכותרות החותכות המרכזיות ד״ר ת .שמולי* ד״ר ע .וסרשטיין** ד״ר ר .תורג׳מן*** ד״ר נ .ברזניאק**** מבוא *המחלקה לכירורגיית הפה והלסתות ,בית החולים בילינסון, פתח תקווה. **המחלקה לאורתודונטיה, הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה, מיסודה של אחוות אלפא אומגה ,ירושלים והמחלקה לאורתודונטיה ,בית הספר לרפואת שיניים ,אוניברסיטת תל אביב. *** מדור אורתודונטיה ,צה״ל, תל השומר. **** מרפאה פרטית. בשנים האחרונות פורסמו עבודות רבות הקשורות לאסתטיקת החיוך .בעבר ,מרבית העבודות עסקו בתבנית החיוך הסטטי ,וכיום דנים בנוסף גם בחיוך הדינמי .על מנת להבין את מהות החיוך הצליחו חוקרים רבים לפרק את האלמנטים המרכיבים את תבניתו ,במיוחד את המדדים המדידים שבו ,ולהגדיר קטגוריות שונות שכאשר הן מתחברות יחדיו נקבל את תבנית החיוך המושלם .בין המשתנים המשפיעים ביותר על תבנית החיוך ,נמצאים שני פרמטרים שהוגדרו ואופיינו על ידי ,)1( Frush and Fisher פורסמו לפני שנים בספרות הפרותטית ,וקיבלו מקום מכובד באורתודונטיה מאז שהוחיו מחדש על ידי :)2( Sarverקשת החיוך ( )smile arcועל ידי :)3( Sarver and Ackerman מסדרונות בוקאליים ( .)buccal corridorsמדד חשוב נוסף הקשור לאיכות החיוך פורסם על ידי )4( Burstoneוהוא מידת חשיפת החותכות המרכזיות העליונות (Incison- .)stomionמדדים אחרים ידועים שנים רבות ,ובהם אפשר למנות את מידת חשיפת החניכיים ( ,)gingival displayצבע השיניים ,מיקום קווי האמצע של השיניים ביחס לפנים, בעיקר מיקום קו אמצע עליון ( ,)maxillary midlineמידת הסגרים העוברים :האופקי והאנכי ,מתאר החניכיים בלסת העליונה ,הפרשי גודל בין החותכות המרכזיות וכן הפרשי גודל בין חותכות מרכזיות לחותכות צדיות ,מידת השיפוע של הקו המחבר את החותכות העליונות מקו האופק ( )maxillary cantועוד (.)8-5 לאחרונה פורסמו אי אלו מחקרים המנסים לבחון את תפיסת אסטטיקת החיוך בקרב הדיוטות ()12-9 26 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 ומחקרים אחרים שמטרתם הייתה לבדוק אם קיים הבדל באבחנה בין הדיוטות לאורתודונטים באשר לתפיסת האסתטיקת של החיוך ( .)18-13חלק מהעבודות מצאו שאין הבדל משמעותי סטטיסטית בין הדיוטות לאורתודונטים ( )15-13ואילו עבודות אחרות ( )18-16מצביעות על כך שאורתודונטים מבחינים בדקויות רבות יותר ,כמו אסימטריה ,הבדלי גדלים בין שיניים הומולוגיות ,הבדלי גדלים בין שיניים סמוכות, ובשינויים במיקום קו האמצע העליון ועוד במידה רבה יותר מאשר הדיוטות .יש לציין שאורתודונטים שנחשפו למחקרים ,בניגוד להדיוטות ,הכירו היטב את המשתנים השונים על פיהם הם העריכו את אסתטיקת החיוך ,דבר שיכול לגרום לעיוות בתוצאות. מיקום אזור הרפלקציה על פני שטח החותכות המרכזיות העליונות או החניכיים (,)Light Reflection Zone – LRZ הוא פרמטר חדש שהוצג לאחרונה בעבודתם של Brezniak .)19( et alאזור זה מופיע כצבע לבן בוהק בצילומים האינטרה-אוראליים של שיני החזית ובצילומי החיוך האקסטרה-אוראליים של המתרפא .שני צילומים אלו נלקחים כחלק מהרישומים השגרתיים לבחינת מתרפאים לפני ,תוך כדי ולאחר טיפול יישור שיניים. לעבודה זו ( )19היו כמה גורמים ובמרכזם עמדה האבחנה של הכותבים ,שמיקום אזור הרפלקציה, שנראה כדבר מובן מאליו ,המופיע בצילומי חיוך של מתרפאים ,משתנה בעת הטיפול ,ונע על גבי הכותרת של החותכות המרכזיות ,ולעתים גם החניכיים, כתלות בתנועה שעברו השיניים הללו בעת הטיפול .גם העובדה שבכל צילומי המתרפאים המחייכים שנבחרו שיטות על ידי העורכים ,שסיימו לא מכבר טיפול יישור שיניים ,המופיעים על שער העיתון האורתודונטי ,AJODOמיקום אזור הרפלקציה היה באזור מרכזי- חניכי ,כמו גם כמעט אצל כל הדוגמנים המחייכים המופיעים בעיתונות נמצא שמיקום אזור הרפלקציה על החותכות המרכזיות נמצא בחלק המרכזי-חניכי של החותכות המרכזיות .כל אלו היוו סיבה מספקת לביצוע המחקר .ואמנם ,העבודה של Brezniak et alמצאה שקיים קשר ישיר בין מיקום ה LRZ -כפי שנצפה בצילומים אינטרה-אוראליים לבין שיפוע החותכות העליונות המרכזיות כפי שנמדד בצילום צפלומטרי .תוצאות המחקר הראו שמיקום הLRZ - נמצא באזור סגרי יותר ככל שהשיניים בפרוקלינציה רבה יותר או באזור חניכי יותר ,ככל שהשיניים ברטרוקלינציה רבה יותר. של אנשים מחייכים (תמונה )1ו 2-תמונות של דוגמנים מחייכים (תמונה ,)2שנלקחו מפרסומת של חברה מסחרית משער הקדמי של הירחון .AJODOבכל זוג תמונות שהוצגו זה לצד זה ,בוצע באחת מהן ,ימנית או שמאלית ,עיבוד מינימלי ,שכלל רק את הזזת נקודות או שטחי הרפלקציה שהופיעו בתמונה המקורית – אם היו בשליש החניכי הם הוזזו לשליש הלהבי ,ולהפך .העיבוד בוצע באמצעות תוכנת פוטושופ (Adobe Photoshop .)CS2 9.0 קובץ המצגת הועלה לאתר האינטרנטwww. : surveygizmo.comוהורד על ידי משתתפי המחקר בזמנם החופשי .המדגם כלל 108הדיוטות ו 30-אורתודונטים. מטרת העבודה הנוכחית היא לבדוק ,אצל שתי אוכלוסיות, האחת של אורתודונטים והשנייה של הדיוטות ,שאינם מודעים ואינם מכירים את הפרמטר החדש המכונה ,LRZ האם הוא מזוהה ,ואם כן האם יש לו חשיבות בקביעת איכות החיוך. לאחר התבוננות בתמונות ,המשתתפים התבקשו לציין באיזו תמונה ,שמאלית (סימון )1או ימנית (סימון ,)2 מכל זוג תמונות ,החיוך נראה יפה יותר .המשתתף היה יכול גם לציין שאין הוא רואה הבדלים בין התמונות (סימון הספרה .)0 במחקר אינטרנטי הוצגו במצגת Microsoft( Power Point 12 ,)Office 2003זוגות של תמונות פנים שבהן 10תמונות תמונה :1התמונה המקורית היא התמונה המסומנת בספרה ,1של איש רגיל מחייך .לצדו מופיעה תמונה זהה לחלוטין ,מלבד הזזת נקודות הרפלקציה שעל השיניים הקדמיות העליונות למיקום יותר חניכי. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. 27 תמונה :2התמונה המקורית היא התמונה המסומנת בספרה ,1של דוגמנית מחייכת ,לצדה מופיעה תמונה זהה לחלוטין ,מלבד הזזת נקודות הרפלקציה שעל השיניים הקדמיות העליונות למיקום יותר להבי. תוצאות טבלה 1מרכזת עבור כל זוג תמונות את העדפותיהם של אוכלוסיית ההדיוטות מול אוכלוסיית האורתודונטים. בעמודה ״חניכי״ מצוין מספר המשתתפים שהעדיפו את מיקום ה LRZ-בשליש החניכי כאסתטי יותר .בעמודה ״להבי״ מצוין מספר המשתתפים אשר העדיפו את מיקום ה LRZ-בשליש הלהבי כאסתטי יותר .בעמודה ״0״ מצוין מספר המשתתפים אשר לא מצאו הבדל בין התמונות. לגבי כל תמונה מצוינת גם רמת מובהקות ההבדל שבין אורתודונטים להדיוטות. מטבלה 1אפשר לראות שאוכלוסיית ההדיוטות ,ב7- מתוך 12זוגות התמונות ,ואוכלוסיית האורתודונטים, בכל 12התמונות ,העדיפו לסמן ״0״ .הסימן ״0״ סומן ב 516-מקרים אצל אוכלוסיית ההדיוטות מתוך 1,296 אפשרויות .כלומר ב 39.8%-מהאפשרויות ,ההדיוטות לא ראו הבדל בין שתי התמונות בעוד אצל האורתודונטים, טבלה :1 מספר תמונה 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 )דוגמן( 11 )דוגמנית( 12 סך הכול 28 חניכי 26 36 37 28 34 35 41 43 29 31 49 57 446 הדיוטות להבי 22 17 30 28 40 33 42 33 21 14 25 18 323 0 60 55 41 52 34 40 25 31 56 61 29 32 516 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 חניכי 7 7 10 4 7 8 6 9 7 5 12 13 95 אורטודונטים להבי 0 2 4 4 4 3 10 4 3 1 6 2 43 0 23 21 16 22 19 19 14 17 20 23 12 14 220 מובהקות 0.02 0.157 0.189 0.05 0.004 0.02 0.03 0.018 0.365 0.08 0.681 0.1 הם לא ראו הבדל בין התמונות ב 61.1%-מהאפשרויות. ( 220מקרים סומנו ב-״0״ מתוך 360אפשרויות) .אם נתבונן בתמונות הדוגמנים ,הרי אצל ההדיוטות יש רק 61סימוני ״0״ מתוך 216אפשרויות שהם ,28.2%ואילו האורתודונטים סימנו ״0״ ב 43.3%-מכלל האפשרויות ( 26מתוך .)60 בהתבוננות על קבוצת המשתתפים שכן ראו הבדל בין התמונות ,הרי ההדיוטות והאורתודונטים ציינו ,ב 9-וב- 10מתוך 12התמונות בהתאמה ,שהחיוך היפה יותר לדעתם ,הוא זה שבו מיקום ה LRZ-היה באזור חניכי לעומת כשהיה באזור הלהבי 446 .לעומת 323בקבוצת ההדיוטות ו 95-לעומת 43בקבוצת האורתודונטים .אם מתבוננים על התוצאות בשתי תמונות הדוגמנים בלבד, הרי שם שתי הקבוצות ציינו שהחיוך יפה יותר משמעותית כאשר מיקום ה LRZ-הוא באזור חניכי. ממצא נוסף הוא שבקרב אוכלוסיית ההדיוטות כל משתתף סימן בממוצע שהוא אינו רואה הבדל בין שתי התמונות 4.8פעמים ,בעוד שבקרב האורתודונטים כל משתתף סימן ״0״ 7.4פעמים .ההבדל בין שתי הקבוצות מובהק סטטיסטית (.)0.007 דיון תוצאות העבודה מראות בבירור ששתי האוכלוסיות אינן מכירות או מזהות את אזור הרפלקציה של האור ,המופיע כצבע לבן בוהק על השיניים בעת חיוך ,כפי שנמצא בעבודה שפורסמה בגיליון הקודם של רפואת הפה והשיניים (.)20 יחדיו ,במספרים 736( 47.0% :מתוך 1,656אפשרויות) לא זיהו הבדל בין שני התצלומים .העובדה שיותר אורתודנטים לא הבחינו בהבדל בין התמונות לעומת אוכלוסיית ההדיוטות ,נמצאת בסתירה ,לכאורה ,עם תוצאות מחקרים אחרים העוסקים בתפישה האסתטית של החיוך והמשווה בין שתי האוכלוסיות (.)18-13 תוצאות המחקרים מראות או דמיון בין אורתודונטים והדיוטות ( )15-13או שאורתודונטים מבחינים בשינויים אסתטיים ברגישות גבוהה יותר מהדיוטות .במחקריהם של ,)17 ,16( Kokich et alלמשל ,נמצא כי בתמונות מעובדות של חיוכים ,אורתודונטים הבחינו בהבדלים קטנים כגון שינויים בקווי אמצע ,באורך וברוחב של חותכת צדית או גובה חשיפת החניכיים בחיוך יותר מאשר הדיוטות .ייתכן מאוד שדווקא הידע המוקדם שלהם על קבוצה של פרמטרים הקשורים לאסתטיקת החיוך ,שאליה האורתודונטים נחשפים מדי יום ,היא זו שהייתה בעוכריהם במחקר זה .כל הפרמטרים המוכרים לא שונו ,וכמובן שלא היה בהם הבדל ,ולכן במרבית המקרים הם סימנו שאינם רואים הבדל במה שחיפשו. דווקא ההדיוטות ,שאינם מודעים לפרמטרים השונים של החיוך הנאה ,יותר מהם זיהו שקיים הבדל בין התמונות. כאשר אנו מתעלמים מן האוכלוסייה אשר לא זיהתה את ההבדלים בין התמונות ,אפשר לראות שיש העדפה בקרב רוב המשתתפים ,למיקום חניכי על להבי של ה ,LRZ-ללא הבדל מובהק בין הדיוטות לאורתודונטים. יש לציין שבשתי הקבוצות מרבית האוכלוסייה שכן ראתה את ההבדלים בין התמונות של הדוגמנים, העדיפה בצורה ברורה את מיקום ה LRZ -באזור החניכי על זה הלהבי .האורתודונטים וההדיוטות העדיפו את המיקום החניכי פי 3.1ו 2.5-בהתאמה ( 106לעומת 43באוכלוסיית ההדיוטות ו 25-לעומת 8באוכלוסיית האורתודונטים). עניין משתנה הרפלקציה ( )LRZלא נמצא בספרות המקצועית ,לא של רפואת השיניים הכללית ,לא של שיקום הפה ולא של רפואת השיניים האסתטית. מסקנות ה LRZ-הוא פרמטר חדש שמתווסף לפרמטרים האחרים הבוחנים את מידת אסתטיקת החיוך. שתי האוכלוסיות ,זו של ההדיוטות וזו של האורתודונטים, התקשו לזהות את ההבדלים בין התמונות שהתבססו אך ורק על שינוי בפרמטר זה. אוכלוסיית האורתודונטים זיהתה פחות את ההבדלים בין שתי התמונות שבהן שונה מיקום ה LRZ-בלבד בהשוואה לאוכלוסיית ההדיוטות. שתי האוכלוסיות ,כאשר כן זיהו את ההבדל בין התמונות, הגדירו את החיוך היפה יותר בתמונות שבהן מיקום ה LRZ-היה באזור החניכי של השן לעומת כשהיה באזור הלהבי בצורה ברורה. נמצא שה LRZ-הוא פרמטר אסתטי שיש כנראה מקום לחקרו לא רק ביישור שיניים אלא גם במקצועות אחרים ברפואת השיניים. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 29 References: 01.Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the detofacial concept. J Prosthet Dent. 1958; 8: 558. 02.Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001; 120 (2): 98–111. 03.Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: part 2. smile analysis and treatment strategies. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 124(2): 116-127. 04.Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning. Am J Orthod. 1967; 53 (4): 262-284. 05.Kokich V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part I: Crown length. J Esthet Dent. 1993;5(1):19-23. 06.Kokich V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part II: Vertical position. J Esthet Dent. 1993;5(4):174-178. 07.Kokich V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part III: Mediolateral relationships. Esthet Dent. 1993;5( 5):200-207. 08.Kovacs BO, Mehta SB, Banerji S, Millar BJ. Aesthetic smile evaluation--a non-invasive solution. Dent Update. 2011;38 (7):452454, 456-458. 09.Witt M, Flores-Mir C. Laypeople׳s preferences regarding frontal dentofacial esthetics: toothrelated factors. J Am Dent Assoc. 2011; 142(6): 635-645. 10.Witt M, Flores-Mir C. Laypeople׳s preferences regarding frontal dentofacial esthetics: periodontal factors. J Am Dent Assoc. 2011; 142(8): 925-937. 11.McLeod C, Fields HW, Hechter F, et al. Esthetics and smile characteristics evaluated by laypersons. Angle Orthod. 2011; 81(2): 198-205. 12.Springer NC, Chang C, Fields HW, et al. Smile esthetics from the layperson׳s perspective. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139 (1): e91-e101. 13.Schlosser JB, Preston CB, Lampasso J. The effects of computer-aided anteroposterior maxillary incisor movement on ratings of facial attractiveness. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 127(1): 17-24. 14.Parekh S, Fields HW, Beck FM, et al. The acceptability of variations in smile arc and buccal corridor space. Orthod Craniofac Res. 2007; 10(1): 15-21. 15.Passia N, Blatz M, Strub JR. Is the smile line a valid parameter for esthetic evaluation? A systematic literature review. Eur J Esthet Dent. 2011; 6(3): 314-327. 16.Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999; 11(6): 311-324. 17.Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130(2): 141-151. 18.Pinho S, Ciriaco C, Faber J, et al. Impact of dental asymmetries on the perception of smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132(6): 748-753. 19.Brezniak N, Turgeman R, Redlich M. Incisor inclination determined by the light reflection zone on the tooth׳s surface. Quintessence Int. 2010; 41(1): 27-34. 20.Brezniak N, Wasserstein A, Shmuli T. Light reflection zone on the incisors ׳surface – a new parameter for smile esthetics evaluation. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2012; 29(3): 39-43. .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 30 עבודת הישראלי עומר דויטש בנושא אפיון חלבוני נוזלי הפה לאבחון מניעתי של תסמונת סיורגן ( - )Sjögrenמבין הזוכים בפרס ריגלי לחקר הרוק חברת ריגלי ,יצרנית המותג אורביט ,פרסמה את שמות הזוכים לשנת 2014בפרס מחקר הרוק של ריגלי והאגודה הבינלאומית לחקר שיניים ( )IADRובהם שמו של החוקר הישראלי ,ד״ר עומר דויטש .הפרס מחולק זו השנה החמישית ומכבד את החוקרים ,הרופאים ,הסטודנטים לרפואת השיניים ואחרים שתרמו תרומה משמעותית למחקר בנושאי הרוק .הפרס חולק באירוע IADRבקייפטאון ,דרום אפריקה. השנה זכו שלושה חוקרים בפרסי ריגלי :נילמיניי ראת’נייקה ממכון קרולינסקה ,שבדיה ,ז’ואאו פריירה מהאוניברסיטה הלאומית של סינגפור ,וד״ר עומר דויטש מהאוניברסיטה העברית בירושלים שמחקרו הדגים את חשיבותן של שיטות הטיפול השונות להסרת החלבונים הנפוצים ברוק כתנאי מקדים לביצוע אנאליזה חלבונית רגישה ,וכמו כן ,הוא חשף שורה של חלבונים שנוכחותם עשויה לסייע בתהליך האבחון של תסמונת סיורגן .מחקרו העפיל לרשימת הגמר וזיכה אותו בפרס בסך 1,500דולרים. התוכנית לבריאות הפה של אורביט הוקמה כדי לקדם את המודעות לשמירה על בריאות הפה והשיניים ולעודד מחקרים בנושא הרוק שלהם חשיבות רבה מבחינה בריאותית. השותפות בין התוכנית והאגודה הבינלאומית לחקר שיניים החלה בשנת 2010ומתרחבת מדי שנה ,כאשר השנה נרשם מספר שיא של 16מועמדים מ 14-מדינות שהגישו מועמדותם לפרס .מחלקי הפרס בוררים את המובחרים שבהם ומזמינים את החוקרים לכנס ה IADR-להציג את ממצאי המחקר שלהם .מתוך המציגים נבחרים שלושה אשר זוכים בכבוד ובפרסים כספיים 3,000$ ,למקום הראשון ו 1,500$-למקומות השני והשלישי. ״פרס ריגלי למחקר הוא חלק בלתי נפרד מערכי המותג ומחויבותו למחקר ,להבנה ולהידברות סביב תפקידיו של רוק בבריאות פה,״ אומר עמוס פם ,מנהל השיווק של ריגלי ישראל ומוסיף כי ״זכייתו של דויטש משמחת את החברה ומבליטה גם כאן את מיקומם הטבעי של חוקרי ישראל בקדמת במת המחקר הבינלאומית״. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. 31 © MIS Corporation. All rights reserved. סופ“ש המשלב לימוד עם חוויה MAKE IT SIMPLE דיבידנט מזמינה אתכם לסוף שבוע המשלב לימוד עם חוויה ברחבי הארץ ,לחוות ביחד נופים ,טבע וחברה טובה: ■ חורף 2014סוף שבוע מדברי ב"בראשית". ■ אביב 2014סוף שבוע אביבי ב "מצפה הימים". ■ סתיו 2014סוף שבוע באווירה ירושלמית. לפרטים והרשמה :דיבידנט 1800-244-666 או [email protected] In vitro comparison between the image obtained using PSP plates and Kodak E-speed films Dr. R. Petel* Prof. L. Yaroslavsky** Prof. I. Kaffe*** * Dental Volunteers for Israel, Jerusalem. ** Dept. of Physical Electronics, Faculty of Engineering, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. *** Dept. of Oral Pathology and Medicine, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. 33 Introduction There are two well-established methodologies of digital intra-oral radiography: the charge-coupled device based sensor (CCD) or complementary metal-oxide semiconductors (CMOS), which are both considered direct digital radiography and the storage phosphor image plate (photostimulable phosphor [PSP]) which is considered an indirect digital radiography system as images are captured in an analog format like film and then converted into digital data via the scanning process (1-3). CCD and CMOS are very similar, though containing different micro architecture and different cost basis related to production. CCD/CMOS sensors are available in both wired connected to a PC via a cable, or wireless-connected to a PC using RF connectivity. In the PSP system, a plate is exposed to the X-rays, and a latent image is created. The information contained in the plate is emitted when illuminated by light of a particular wavelength and captured by a laser scanner. Phosphor plates are more sensitive to radiation than E-speed film therefore, much lower exposure levels are required to obtain an image (4-14). Our hypothesis was that the characteristics of the image obtained by the PSP method and its diagnostic quality are similar to those of the E-speed films at one-fourth to one-half the exposure time required for the film. The aim of this study was to evaluate the physical properties of digital radiographic images obtained using the ”Orex” (Yoqneam, Israel) system-properties, such as speed, fog and base, relative contrast and resolution, and to compare the diagnostic quality of the digital image obtained using the ”Orex” system with that of the conventional Kodak E-speed film at the exposure time range as indicated by the manufacturer. Materials and Methods The study consisted of two parts: the objective image physical characterization, including speed, fog and base, relative contrast and resolution, and the diagnostic quality of the images, in which the efficiency of caries detection of both methods was compared. Speed was examined by exposing the X-ray films and the PSP plates in similar conditions to the same spectrum of exposure. An aluminum stepwedge was placed directly on the top of the film/ plate to be exposed and a long cone of the X-ray unit was aligned vertically, perpendicular to the film/plate. The focus to film/plate distance was 30 cm; the exposure times selected were 0.8 for the film and 0.32 for the plate (maximal number of steps was clearly identified at these exposure times). Radiation dose was measured in millirads with a dosimeter (R.A.D. Check Plus, model 06526,RMI division Victoreen inc. Florida, USA). Measurements were made in triplicate and the final result was an average of the three (15). To determine the fog and base values, unexposed films were developed together with exposed films. PSP plates, exposed and unexposed, were scanned by the ”Orex” scanner. The average density was calculated after measuring of the density with a The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 densitometer and of the gray levels of the digital image at three different locations in images. An Aluminum step-wedge was used to measure the relative contrast in both methods. Resolution was measured using a mammographic phantom (Kodak Model 2T0, France) by determining the maximal number of lines discernible per millimeter. Over 60 caries-free extracted teeth were screened in the second part of the study. Teeth were carefully selected to ensure the absence of any cavitation, discoloration, or decalcification at the proximal surfaces. The teeth were set in a polystyrene cuvette filled with heavy body polyvinylsilicone material (President, Coltene, Altstatten, Swizerland). Each set was aligned to form an occlusal plane with special attention to ensure proper contact between the teeth, followed by setting the cuvettes in a plaster stone. To ensure standardization during radiographic performance, a slot fitting the size of an intra-oral periapical film/ plate size 2 was prepared in the plaster of each set 0.5 m from the tooth surface (fig. 1 and 2). Fig. 2. The plaster model – view from the ring Artificial lesions were prepared with a pointed, elliptical diamond bur (K2, Strauss, Raanana, Israel) by a precision drill press (Bridgeport, CT, USA) (Fig. 3). Fig. 3. The precision drill press. Fig. 1. The palster model – view from above Prior to preparation of the artificial lesions, each set was subjected to standard bitewing radiographs at the exposure times indicated in Part 1 of this study (e.g. 0.8s for the films and 0.32s for the PSP plates). The initial artificial lesion depth was 0.25 mm. At each .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 34 subsequent stage teeth were removed from their location and the depth of each lesion was gradually increased by 0.25 mm in three steps: 0.50 mm, 0.75 mm and 1.00 mm. After each drill, before the teeth were returned to their location in the sets, the depth was rechecked with a dial caliper (Precision Measuring Instruments, Mitutoyo Corp., Tokyo, Japan). The drills were used according to a drill protocol. After returning the teeth to their location in the sets, bitewing radiographs were taken for each set in both methods. An EP-21 film (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) and a PSP plate were inserted into the prepared slot in the set alternately. A soft tissue equivalent phantom (R.M.I 2 cm wide) was located between the X-ray tube and the exposed teeth. Radiographs were developed immediately after exposure in freshly mixed solution using a Durr Periomat automatic processing machine (Durr Dental Bietgheim, Germany). Simultaneously the PSP plates were immediately scanned after exposure. Each radiograph/digital image was evaluated separately by eight experienced dentists. To reduce a possible bias originating from ‘pattern recognition’, radiographs and digital images were presented to examiners in a randomized order. Totally, 56 radiographs, 56 digital images and 448 tooth surfaces were evaluated by each examiner. Radiographic interpretation was carried out under double-blind conditions, using a magnifying glass and light table for examining the films and enhancement procedures for improving the digital images. The examiners were requested to rate the approximal tooth surfaces for the presence of lesions, and were asked to evaluate each tooth surface in the four sets according to the criteria below: A. Is there a lesion or not? 0 – Definitely no lesion present 1 – Probably no lesion present 2 – Probably a lesion present 3 – Definitely a lesion present B. Size of the lesion 0 – No lesion 1 – Less than midway from the enamel to the DEJ 2 – More than midway from the enamel to the DEJ 3 – Lesion reached the DEJ 35 Analysis of variance over repeated Measures was used to statistically evaluate the data. The likelihood of lesion presence was assessed by mean values, as scored by the eight examiners, for each of the involved tooth surfaces and lesion depth. Diagnostic accuracy of the two radiographic methods was measured as the area beneath the ROC curve. Results Exposure times required to obtain optimal images for the PSP plates were almost one third of the time required for E-speed films. The fog and base measured in the films was 0.23. Scanning unexposed PSP plates resulted in a white window image of maximal gray level 4095. The relative contrast for both methods was calculated using radiographs of an aluminum stepwedge. Two graphs were plotted for the density and gray level of each step. The relative contrast was calculated according to Gray’s formula (16) and was found to be similar (0.14) for both methods. The resolution of the digital imaging plate was 3-4 lines/mm, compared to 5-6 lines/mm for the E-speed film. The sensitivity versus specificity scores are presented in the ROC curves (one for each radiographic method) (Graphs 1 and 2). Graph 1. ROC curve for the X-ray films (area value 0.833) The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. Graph 2. ROC curve for PSP plates (area value 0.801) Discussion Due to the potential risks of ionizing radiation it may be beneficial for the patient to be exposed to the minimal amount of radiation required to secure the correct diagnosis. Converting to a digital storage phosphor system, one should expect a diagnostic accuracy at least that of the film. Past studies (17-25) in which PSP systems were compared to E-speed films, have shown good diagnostic quality of the PSP systems. In these studies, the objective indices of picture quality, such as resolution (20, 21), minimal exposure time (17, 21, 25, 26), and contrast were assessed. In most cases it enabled reducing the required exposure time by half, and less than that to secure an acceptable image quality. In the present study, the image metrological characteristics that were evaluated included speed, fog and base, relative contrast and resolution. The diagnostic quality of the images was also evaluated by comparing the efficiency of caries detection by each method. With the ”Orex” system, the digital method produced diagnostic images comparable to the images obtained using a film, while the exposure time was reduced by one-quarter to one-half. This result is contradictory to a study by Huysman et al (20) that showed a minimum decrease of 6% of the exposure time required for an E-speed film. In both studies, PSP plates and E-speed films were compared, but the manufacturers of the PSP plates systems were different. In the present study, when PSP plates were used, fog and base could not be measured, while in E-speed films, only minimal fog and base density values were measured. In order to compare the relative contrast in both methods, an aluminum step-wedge was used as a calibration object in both methods and a graph was plotted of the gray levels that were measured in the digital image after applying the function 1/x, where x is image gray level in the range 0-4095. The graphs obtained were parallel to that obtained from the measurements of the density values in the X-ray film. No study has been found in the literature that compared the contrast of digital images with gray levels and optical densities of film images. Therefore, to calculate the relative contrast, an equation was derived, which represents the relation between the optical density values of the image obtained on the film and the gray levels of the digital image. The mathematical approximation formula is as follows: Density=2.873-(6-3.828)x/4095 where x is the image gray level. Using this formula with the gray levels measured in the digital image, density values were found almost identical to those measured in the film by a densitometer. Calculation of the relative contrast using Gray’s formula after conversion of the gray levels into density values provided the same result as for the film and digital image – 0.14. This means that the relative contrast of the analog method is identical to the relative contrast of the digital system. The resolution level in the digital system was lower compared to the resolution level in the X-ray film. Similar results using similar means to examine this index have been found (21). Huysman et al (20) report higher resolution values in the images obtained from the PSP plates, but these values .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 36 were not confirmed in the present study. Thin phosphor layers provide better resolution compared with thick phosphor layers, but the former require greater exposure times (22). As for subjective evaluation of caries detection, there was no significant difference between the two methods, excluding images of teeth without lesions where the analog method was more accurate (p=0.031). Digital radiography is a reality, and its reduced dose of radiation provides real benefits to patients. Besides having similar accuracy for the detection of caries lesions as conventional radiography (2729), it also has the advantage of not requiring film and chemical processing. Screen quality is an important factor in obtaining a good digital image. High contrast and high resolution screens are highly recommended for an optimal image. References Siemens Sidexis digital imaging system for caries detection using receiver operating characteristics analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 113-118. 11.Wenzel A. Digital radiography and caries diagnosis. Dentomaxillofac Radiol 1998; 27: 3-11. 12. U prichard KK, Potter BJ, Russel CM, Schafer TE, Adair S, Weller RN. Comparison of direct digital and conventional radiography for the detection of proximal surface caries in the mixed dentition. Pediatr Dent 2000; 22: 9-15. 13. B org F, Kallqvist A, Grondahl K, Grondahl HG. Film and digital radiography for detection of simulated root resorption cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 110-114. 14.Bogucki TM, Trauernicht DP, Kocher TE. Characteristics of a storage phosphor system for medical imaging. Technical and Scientific Monograph No. 6, Rochester NY: Kodak Health Sciences, 1996. 15.Lim KF, Loh EE, Hong YH. Intra-oral computed radiography – an in vitro evaluation. J Dent 1996; 24: 359. 16.Gray GE. Photographic quality assurance in diagnostic radiology, nuclear medicine and radiation therapy. The Basic Principles of Daily Photographic Quality Assurance Vol.1 Bethesda, MD: New Publication (FDA), 1976. 17.Couture RA, Hildebolt C. Quantitative dental 01.Van der Stelt PF. Principles of digital imaging. Dent Clin North Am 2000; 44: 237-248. 02. M iles DA, Razzeno MR. The future of digital imaging in dentistry. Dent Clin North Am 2000; 44: 427-438. 03. Wenzel A. Digital imaging for dental caries. Dent Clin North Am 2000; 44: 319-338. 04. H ildebolt CF, Couture RA, Whiting BR. Dental photostimulable phosphor radiography. Dent Clin North Am 2000; 44: 273-297. 05. Preston JD. Digital radiography – not if, but when. J Calif Dent Assoc 1999; 27: 935-941. 06. H uda W, Rill LN, Benn DK, Pettigrew JC. Comparison of a photostimulable phosphor system with film for dental radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 725-731. 07. Tsang A, Sweet D, Wood RE. Potential for fraudulent use of digital radiography. J Am Dent Assoc 1999; 130: 1325-1329. 08. S anderlink GCH, Miles DA. Intraoral detectors CCD, CMOS, TFT and other devices. Dent Clin North Am 2000; 44: 249-255. 09. W hite SC, Yoon DC. Comparative performance of digital and conventional images for detecting proximal surface caries. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: 32-38. 10. Tyndall DA, Ludlow JB, Platin E, Nair M. A comparison of Kodak Ektaspeed Plus film and the 37 The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 radiography with a new photostimulable phosphor system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 498-508. 18.Nielsen LL, Hoernoe M, Wenzel A. Radiographic detection of cavitation in approximal surfaces of primary teeth using a digital storage phosphor system and conventional film, and the relationship between cavitation and radiographic lesion depth: an in vitro study. Int J Paediatr Dent 1996; 6: 167-172. 19.Moystad A, Savanaes DB, Risnes S, Larheim TA, Grondahl HG. Detection of approximal caries with a storage phosphor system. A comparison of enhanced digital images with dental X-ray film. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25: 202-206. 20.H uysman MC, Hintze H, Wenzel A. Effect of exposure time on in vitro caries diagnosis using the Digora System. Eur J Oral Sci 1997; 105: 15-20. 21.Eli I, Weiss EI, Tzohar A, Littner MM, Gelernter I, Kaffe I. Interpretation of bitewing radiographs. Part 1. Evaluation of the presence of approximal lesions. J Dent 1996; 24: 379-383. 22.Weiss EI, Tzohar A, Kaffe I, Littner MM, Gelernter I, Eli I. Interpretation of bitewing radiographs. Part 2. Evaluation of the size of approximal lesions and need for treatment. J Dent 1996; 24: 385-388. 23.International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU). Medical imaging – The assessment of image quality. ICRU Report No. 54 1996: 23-26. 24.Hintze H, Wenzel A, Frydenberg M. Accuracy of caries detection with four storage phosphor systems and E-speed radiographs. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31: 170-175. 25.C astro VM, Katz JO, Hardman PK, Glaros AG, Spencer P. In vitro comparison of conventional film and direct digital imaging in the detection of approximal caries. Dentomaxillofac Radiol 2007; 36: 138-142. 26.F erreira RI, Haiter-Neto F, Tabchoury CPM, Paiva GAN, Boscolo FN. Assessment of enamel demineralization using conventional, digital, and digitized radiography. Braz Oral Res 2006; 20: 114-119. 27.Peker I, Toraman Alkurt M, Altunkayak B. Film tomography compared with film and digital bitewing radiography for proximal caries detection. Dentomaxillofac Radiol 2007; 36: 495-499. 28.S yriopoulos K, Sanderink GCH, Velder XL, Van Der Stelt PF. Radiographic detection of approximal caries: a comparison of dental films and digital imaging systems. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29: 312-318. 29.Wenzel A. A review of dentists’ use of digital radiography and caries diagnosis with digital systems. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35: 307-314. .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 38 סיבה טובה לחייך... הצעה בלעדית לחברי ההסתדרות לרפואת שיניים: משרד 2חדרים ליד ביה"ח איכילוב החל מ ₪417,000-בלבד! בלעדי לחברי ההסתדרות לרפואת שיניים :ריהוט מלא למשרד בשווי 10,000מתנה! מיקום אופטימלי :בצומת הרחובות בגין וארלוזורוב ,קרוב לבי"ח איכילוב נגישות מקסימלית :צמוד לרכבת מרכז ,עם נגישות נוחה ומהירה לנתיבי איילון סביבת עבודה אידיאלית :שטחי מסחר ,בתי קפה ,מסעדות ומגוון שירותים נלווים. 9694 www.hagag-group.co.il בלעדי במדנס פוליסת אובדן כושר עבודה ייחודית לרופאי שיניים הפוליסה כוללת: הגדרת עיסוק מורחבת המכסה את כל העיסוקים הרפואיים. פיצוי כפול ,במקרה של אי יכולת הפעלת הקליניקה הפרטית. כיסוי עד גיל !70 פרמיה קבועה ומוכרת לצרכי מס. ועוד ועוד.... כי רק במדנס מבינים רופאים לפרטים צור קשר בטל03-6380387 : תחיה את החיים ,אנחנו איתך. בית מדנס ,רח' השלושה 2ת"א | טל03-6380000 : www.madanes.com | [email protected] * המידע המפורט לעיל כולל תמצית בלבד של עיקרי תנאי פוליסת הביטוח התקפים במועד הפרסום בלבד .אין המידע מתיימר למצות את כל תנאיי הפוליסה ונוסח הפוליסה המלא של הפוליסה הוא המחייב .במקרה של סתירה ,נוסח הפוליסה המלא הוא המחייב .כפוף לשינויי תנאיי הפוליסה לפי שקול דעת חברת הביטוח. דלקת חניכיים נמקית :סקירה תקציר (Ulcerative דלקת חניכיים נמקית ,)NUG – Gingivitisהנה מחלה זיהומית חריפה ונדירה ( 11%-0.5מכלל האוכלוסייה) של רקמת החניכיים ,אשר מאופיינת בכיב ודלקת ברקמת החניכיים הבין-שינית. NUGשייכת לקבוצת המחלות הפריודונטליות הכיביות (.)Necrotizing Periodontal Diseases – NPD NUGתועדה על ידי היסטוריונים כבר מהמאה הרביעית לפני הספירה .מרבית הדיווחים מהעולם העתיק בהקשר של תחלואה ,מגיעים מקרב כוחות צבא לוחמים ,מאפיין הקיים גם בתיעוד הרפואי בעולם המודרני. NUGנמצאה כקשורה בהיגיינה אוראלית לקויה ובהיחלשות המאכסן ,בדגש על מדוכאי חיסון ,תת תזונה ותנאי מחיה ירודים ,וכן בהקשר של דחק נפשי. המחלה שכיחה יותר בקרב מבוגרים צעירים ,אך תוקפת גם ילדים צעירים על רקע של תת תזונה. אבחנת NUGמתבססת על שלושה תסמינים הכרחיים: כאב חניכיים ,דימום חניכיים והמאפיין המאבחן ביותר, התכייבות ונמק של הפפילה הבין-שינית. המחלה בעלת אטיולוגיה ראשונית זיהומית ברורה ,כאשר החיידקים ,המזוהים ביותר עם המחלה ,כולליםBacteroides : Necrotizing intermedius, Fusobacterium sp., Treponema sp. ו .Actinomyces odontolyticus-הזיהום מעורב ,אנאירובי ואירובי ,עם רוב של חיידקים גראם שליליים. הטיפול בדלקת החניכיים הנמקית מתבסס על סילוק מכני ותרופתי של הגורם המזהם ומשלב סילוק אבנית ותרופות אנטי-מיקרוביאליות במתן מקומי ומערכתי .טיפול הולם יעצור את התפתחות המחלה ,וריפוי הכיב צפוי תוך ימים אחדים .חוסר טיפול עלול להוביל להחמרה בצורת ועד ל.Noma- NUG רקע NUGהנה אחת מתוך קבוצת מחלות פריודונטליות כיביות ()Necrotizing Periodontal Diseases – NPD ומוגדרת כמחלת חניכיים אגרסיבית בזמן קצר ,לא שכיחה ולא מדבקת ,בעלת אטיולוגיה מורכבת ,אשר מאופיינת בהרס של הפפילות הבין-שיניות (.)3 ,2 ,1 NUGתועדה והוגדרה לראשונה באופן רשמי בשנת 1778 על ידי ,)1( Hunterאך רישומים היסטוריים ,המתארים את המאפיינים הייחודים ל ,NUG-קיימים עוד מהמאה הרביעית לפני הספירה ,כדוגמת רשמיו של ההיסטוריון האתונאי ,Xenophonאשר תיאר רקמת ריקבון כואבת בין השיניים אצל חיילים אתונאיים ( .)4באופן דומה, במאה הראשונה לספירה ,בצבא רומי ,תוארה מחלה שכיחה בין החיילים עם תסמיני .NUGתיאורים תואמי NUGנוספים תועדו לאורך השנים ,לרוב על רקע של מלחמות .שכיחות גבוהה במיוחד של NUGנצפתה בזמן מלחמות העולם הראשונה והשנייה ,בשל תנאי המחיה והדחק ,שאפיינו את חיי החיילים באותה עת .תיעוד של הצבא הדני ,מזמן מלחמת העולם השנייה ,מתאר תחלואה ב NUG-של כ 14%-מכלל חיילי הצבא הדני (.)3 בתקופה זו נתבע המונח ״Trench mouth״ .למחלה קיימים שמות עבר רבים נוספים ,בהם – ״Vincent’s infection״, ״Fusospirochetal gingivitis״ ,ובשמה המקובל הקודם ״Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis״ ( )ANUG (.)4 ,2 ,1 The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 ד״ר י .מזרחי המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה, מיסודה של אחוות אלפא אומגה ,ירושלים. 41 התפרצות NUGמזוהה עם דחק נפשי מוגבר ,תנאים פיזיים מאתגרים ותת תזונה ( ,)4על כן ,בעולם המערבי כיום ,מופיעה בעיקר באוכלוסיות של מדוכאי חיסון, מצבים של תנאים פיזיים קיצוניים (כדוגמת תנאי שטח לאורך זמן) ובמקרים נדירים של תת תזונה (.)3 (Necrotizing Ulcerative Periodontitis) NUPהנה מחלת חניכיים נוספת ממשפחת מחלות החניכיים הכיביות NUP .בעלת מאפיינים קליניים ואטיולוגיים דומים ל ,NUG-אך בשונה ממנה אינה מוגבלת לרקמה רכה ובהכרח פוגעת בכלל הפריודונטיום (NUP .)5 עלולה להוות החמרה של NUGלא מטופלת ,אך לא הוכח מחקרית באופן חד משמעי הקשר בין מחלות אלה ואף קיימים נתונים הסותרים קשר זה ,כדוגמת ,אי-התקדמות של חלק מהאתרים עם NUGלמצב של NUPבמצב של החמרה ( .)5לשתי מחלות חניכיים כיביות אלה פרופיל מיקרוביאלי דומה ( ,)5ובחינה היסטופתולוגית של הכיב מציגה מערך זיהומי-חיידקי חופף .באופן דומה, גורמי רקע של דחק נפשי ופיזי ,דיכוי חיסוני ותת תזונה מאפיינים את החולים בשתי המחלות .אבחנה מבדלת ביניהן מתבססת על עדות לאובדן תאחיזה פריודונטלי ( )Periodontal attachment lossבמקרי ,NUPלעומת מהלך דלקתי מוגבל לרקמה רכה ב.)3( NUG- NUGמוגדרת בתחום המומחיות של הפריודונט .אולם בשל האופי האקוטי ,קצר המועד ,של המחלה ,לרוב רופא השיניים הכללי יהיה הרופא המאבחן והמטפל העיקרי. מכאן החשיבות הגדולה של הכרת התסמינים והפרוטוקול הטיפולי של NUGעל ידי רופא השיניים הכללי. אפידמיולוגיה שיעור הימצאות NUGבמדינות המתועשות מוערכת בפחות מ 0.5%-מכלל האוכלוסייה הבריאה ( .)3עם זאת, בחינה של הימצאות NUGבקרב חולי AIDSבמדינות אלה ,מציגה שכיחות גבוהה בהרבה של כ11-2%- במחקרים השונים ( .)3במדינות המתפתחות ,הימצאות NUGבקרב האוכלוסייה הכללית גבוהה בהרבה ומוערכת בין 1.7%ל( 26.9%-כלל מקרי .)3( )NPDמחקר עדכני ( )6משנת ,2002אשר נערך בצ’ילה (סנטיאגו) ,בדק שכיחות NUGבקרב האוכלוסייה הכללית ,במתבגרים, באמצעות מדגם נרחב ביותר של 9,203נבדקים ,בגילאים 42 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 12עד 85%( 21מאוכלוסיית תלמידי התיכון בסנטיאגו), ומצא שכיחות של .6.7%מבחינה דמוגרפיתNUG , שכיחה באופן דומה בין גברים לנשים ,כאשר האוכלוסייה הנפגעת ביותר מהמחלה בעולם המערבי היא מבוגרים צעירים בטווח גילאים של 15עד ,30וגיל ממוצע של 24 ( .)8 ,7 ,6 ,3לעומת זאת ,במדינות מתפתחות ,הנפגעים העיקריים הם ילדים צעירים ( .)4לא נמצאה שונות על רקע אתני (.)8 ,3 תסמינים ואבחנה הקושי העיקרי להגדיר ולאבחן NUGבעבר ,נבע מריבוי בתסמינים ומחפיפה עם מחלות אחרות .בשנת 1984גיבשו )7( Stevens at elשלושה תסמינים המהווים קריטריון הכרחי לאבחנת ( NUGטבלה .)1התסמינים לוקטו מתוך מחקר רב משתתפים שבחן את המאפיינים של המחלה ואת שכיחותם .התסמינים ההכרחיים לאבחנת NUG כוללים ( :)7 ,4 ,1כיב ונמק של הפפילה הבין-שינית ,מראה המתואר בספרות כפפילה חבוטה ( )punched outלמצב שקוע דמוי מכתש ,דימום חניכיים ספונטני או כתוצאה מגירוי קל ביותר .בשונה ממחלות פריודונטליות אחרות, NUGמאופיינת בכאב עז שמקורו בחניכיים .חשוב לציין, שמראה הפפילה ,אף שייחודי ל ,NUG-אינו מאבחן בלעדי ,ודרושים שני התסמינים האחרים לאבחנה ,וזאת מכיוון שישנם מצבים של מראה פחוס של הפפילה הבין- שינית ,ללא כל פתולוגיה ,בשל מנח שיניים או דיאסטמה. התסמינים המשניים שכיחים גם הם ,אך לא מופיעים בכל מקרי ה NUG-ועל כן לא מהווים קריטריון לאבחנה. מבחינת אבחנה מבדלת ,שלושת התסמינים העיקריים ,דימום וכאב חניכיים עם מראה ייחודי של כיב בפפילה הבין-שינית ,מאפשרים שלילת מחלות דומות כדוגמת מחלות חניכיים כרוניות ( Gingivitisו .)Periodontitis -עם זאת ,הרפס ראשוני ( )Primary Herpetic Gingivostomatitis – PHGSעלול להציג מאפיינים דומים וחשוב להבחין בין שני המצבים (.)3 סיכום המאפיינים של שני המצבים מציג שמונה הבדלים קליניים (טבלה .)2המאפיין הייחודי של כיבים ,המוגבלים לפפילה הבין שינית ב ,NUG-לעומת כיבים מרובים בדרך כלל ב ,PHGS-המופיעים גם בשאר ריריות הפה ,מהווה ,גם כאן ,מאבחן מבדיל ל.NUG- טבלה :1תסמינים לאבחנת NUG עיקריים ()Stevens at el 1984 1התכייבות ונמק של הפפילה הבין-שינית כאב חניכיים 2 3דימום חניכיים 1 2 3 4 5 משניים חום סיסטמי* ריח פה רע )(Halitosis סחרחורות ובחילות* Pseudomembrane תפיחה של קשריות לימפה (**)Lymphadenopathy Modified from Murayama Y. et al. (1994) (2). * ייתכן בשל זיהום מקביל בנוסף כדוגמת Primary herpetic gingivostomatitisאו מונונוקלאוזיס. ** לא שכיח ,מעיד על חומרת המחלה. תמונה NUG :1בשילוב עם - PHGSאישה בהיריון שפיתחה PHGSיחד עם .NUGאפשר להתרשם מההרס הנרחב של הפפילות, הצטברות הרובד הדנטלי ואדמומיות החניכיים .החולה פיתחה גם חום סיסטמי מלווה בריח רע מחלל הפה .באדיבות פרופ׳ דורון אפרמיאן. טבלה :2מאפיינים עיקריים לאבחנה מבדלת בין NUGלבין PHGS NUG מאפיין אטיולוגיה אפידמיולוגיה אזור הפגיעה תסמינים חיידקית מבוגרים צעירים 30-15 קיים גם בילדים הפפילה הבין-שינית התכייבות ורקמה ניקרוטית עם פלאק צהוב-לבן 2-1ימים (עם טיפול) משך לא מדבק התחסנות טבעית לאחר הדבקה לא ייתכן נזק שארי קבוע לרקמה ריפוי הפריודונטלית PHGS נגיפית ()Herpes simplex virus שכיח בילדים חניכיים וריריות חלל הפה שלפוחיות רבות המתפוצצות לכיבים עגולים קטנים עם חיפוי פיברין (הכיבים נוטים להתחבר יחדיו לנגע גדול) 2-1שבועות כן חלקית מלא -ללא נזק קבוע Modified from: Lindhe J. et al. Clinical periodontology and implant dentistry 4th ed. (2008) (3). The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 43 אטיולוגיה ומיקרוביולוגיה NUGהנה מחלה בעלת אטיולוגיה ראשונית זיהומית באופן מובהק ,ולכן סילוק הזיהום מוביל לריפוי המחלה. בחינה היסטו-פתולוגית של הכיב ,מעלה תמונה ייחודית ל ,NUG-הכוללת ארבעה אזורים (:)4 ,3 – Bacterial zoneשכבה חיצונית המורכבת מערב-רב של חיידקים שונים. – Neutrophil rich zoneהשכבה הצמודה ,שכבת תווך, עשירה בנויטרופילים ,וגם בה מעורבים חיידקים. – Necrotic zoneשכבה נמקית ,המאופיינת בתאים מתים ולא מאוחים עם חוסר סדר רקמתי וסיבי פיברין. החיידקים הנוכחים בשכבה זו הם בעיקר ספירוכטות. – Spirochetal infiltration zoneשכבה עמוקה יותר, לא נמקית ,עם מבנה שמור יחסית של רקמת חיבור ,אך עם תסנין של ספירוכטות בגדלים שונים. יחד עם זאת ,יש לציין כי התמונה ההיסטולוגית אינה תמיד ״נקייה״ ,אלא מעורבת במאפיינים של מחלות פריודונטליות כרוניות כגון תאים לימפוציטים ועוד .שילוב המאפיינים נובע ,ככל הנראה ,מהימצאות דלקת חניכיים טרם או במקביל להתפתחות .)4( NUG במחקרים רבים ( )8 ,4 ,3 ,2 ,1בודדו חיידקים שכיחים בכיבים של NUGוהוגדר פרופיל חיידקי עקבי הכולל Fusobacterium, Prevotella intermedia, Bacteroides melaninogenicusוספירוכטות .עם זאת ,ניסויים בבעלי חיים ,שבחנו הדבקה של רקמת החניכיים בשילובים שונים של חיידקים ,לא הצליחו לייצר את הנגעים האופייניים ל ,NUG-אלא בשילוב עם דיכוי חיסוני ( .)8 ,3עובדה זו מחזקת את ההבנה שהאטיולוגיה החיידקית אינה עצמאית, אלא משולבת ברכיבים של תנגודת המאכסן. ניתוח כמותי של אוכלוסיית חיידקי הכיב ב NUG-נערך בכמה מחקרים .הבולט שבהם הוא מחקרם של Loesche et alמשנת .)9( 1982 החיידקים העיקריים שבודדו מכיבי NUGבאופן שכיח ושיעורם (:)9 ,8 ,3 • כ 42%-מהחיידקים בצורת מתגים וכ 30%-בצורת ספירוכטות. • 78%מהחיידקים בתרבית היו מסוג גראם שלילי, מתוכם נמצאו 50%אנאירוביים אובליגטוריים (בעיקר Bacteroides gingivalisו.)Fusobacterium nucleatum- • זוהו גם חיידקי גראם חיוביים אנאירוביים ופקולטטיביים. • זני החיידקים העיקריים החוזרים שתוארוTreponema : species 32%ו.Selenomonas species 6%- טבלה :3מיני החיידקים החוזרים ביותר שתוארו בכיבי NUG החיידק Bacteroides intermedius Fusobacterium sp. Treponema sp. Actinomyces odontolyticus שיעורו היחסי בתרבית* 24% 3% 30% 2.7% שכיחות חזרתו** 100% 100% 100% 82% Data from Loesche et al. (1982) (9). *ממוצע של חלקו היחסי של החיידק בתרביות מכיב .NUG **שכיחות הימצאות החיידק בתרביות השונות )מאתרי ה NUG -השונים שנבדקו(. גורמי רקע מקדימים הגדרת גורמי הרקע המקדימים ()predisposing factors ל NUG-משרתת שלוש מטרות .ראשית ,באופן ברור ,הגדרה של גורמי סיכון יכולה לאפשר המלצות לציבור לצמצם את החשיפה אליהם (לדוגמה ,עישון ואלכוהול) או לחילופין להגביר את הגורמים הממגנים (לדוגמה ,היגיינה אוראלית) 44 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 כרפואה מונעת לצמצום התחלואה .מטרה שנייה היא הגדרת קבוצות אוכלוסייה בסיכון בהתאם לגורמי הסיכון וריכוז מאמץ מניעתי ,אבחוני וטיפולי באוכלוסייה זו. תועלת שלישית ,הנובעת מחקירת גורמי הרקע המקדימים, הנה הרחבת ההבנה של האטיולוגיה והפתוגנזה של .NUG בניתוח הרקע של הסובלים מ NUG-עולה כי הסיכוי לפתח NUGהוא עד פי שניים בקרב אנשים שלא ביקרו אצל רופא שיניים מעולם ( .)6נתון זה מגלם בחובו באופן ברור גם רכיבים סוציואקונומיים ,לכן אין להציגו באופן בלעדי. אפשר לסכם בשתי קבוצות את גורמי הרקע המקדימים: גורמים מקומיים וגורמים מערכתיים. גורמים מקומיים א .תורמים להצטברות חיידקים (– )3 ,2 .1היגיינה אוראלית לקויה – הסיכוי לפתח NUGבקרב המצחצחים פחות מפעם ביום הוא עד פי .)6( 1.5יש לציין שקיים קושי לקבוע האם ההיגיינה האוראלית הלקויה נובעת מכאב בצחצוח בשל NUGולכן ההימנעות מצחצוח או שזהו גורם רקע מובהק (.)6 ,3 ,2 .2שחזורים לקויים ,בדגש על בלט שוליים (.(Overhang .3דחיסת מזון. .4צפיפות משנן ועמדת שיניים לקויה. .5הצטברות אבנית. ב .עישון – במחקרים רבים תואר קשר מובהק סטטיסטית בין עישון לתחלואה ב .)3 ,2( NUG-המנגנון המוצע להשפעת העישון גורס כי חשיפה לניקוטין בעישון משרה הצרת כלי דם ,וכתוצאה מכך איסכמיה יחסית ברקמה הפריודונטלית ,שעשויה לתרום לירידה בתנגודת ברקמה ועיכוב הריפוי ואף לנמק והרס רקמות ( .)2עם זאת ,קיימים גם מחקרים שמעלים ספק בעניין עישון כגורם סיכון (.)6 ג .צריכת אלכוהול – מתואר קשר אפשרי בין צריכת אלכוהול ל ,NUG-אך ללא נתונים חד משמעיים .ייתכן כי הרכיב הנפשי הוא הגורם המקשר (.)3 גורמים מערכתיים כלל הגורמים המערכתיים מרמזים על מנגנון של היחלשות תנגודת המאכסן כמצע להתפתחות .)2( NUG כחלק מהבחינה של היחלשות תנגודת המאכסן נבדקה האפשרות לבסיס תורשתי ל NUG-במערכת החיסון ונחקר ההקשר של האללים leukocyte antigenבבני אדם ל ,NUG-אך לא זוהה קשר ישיר (.)10 ,2 א .מחלה סיסטמית – שכיחות מוגברת של NUG בחולים עם דיכוי חיסוני: – )Human Immunodeficiency Virus( HIV .1עלייה בשכיחות NUGבקרב נשאי .)3 ,2( HIVהמנגנון המוצע מקשר את ההידלדלות של helper T-lymphocyte הפריפריים בחולי AIDSובהתאם ירידה בתנגודת החיסונית (.)3 .2דיכוי חיסוני מושרה במחלות ( – )3 ,2סרטן ו.(SLE) Systemic Lupus Erythematosus- .3סוכרת – מחקר בודד אך נרחב בהיקפו ( )6מצא שכיחות NUGגבוהה משמעותית בקרב חולי סוכרת באופן מובהק סטטיסטית (.)OR=2.18 ב .חסר תזונתי – תת תזונה או חסר תזונתי בדגש על חוסר ויטמין Cנקשרו כגורמים אפשריים באטיולוגיה של .)3 ,2( NUGתזונה דלת חלבון גם היא נמצאה קשורה בהתפתחות .)3( NUGמנגנון מוצע מקשר בין הידלדלות נוגדי החמצון בתת תזונה לבין ההרס של הרקמה הפריודונטלית ב NUG-בשילוב עם ירידה בתנגודת החיסונית ,הנובעת משינויים במערך החיסוני בשל הידלדלות בציטוקינים (.)3 ג .דחק נפשי – דחק נפשי נקשר ,בדומה למחלות אחרות של מערכת העיכול ,כגורם תורם להתפתחות NUGמזה זמן רב ,והדבר נתמך בדיווחים רבים (,2 ,1 .)11 ,9 ,8 ,7 ,6 ,4 ,3מחקרים שונים הציגו קשר בין עלייה בהיארעות NUGבתנאים של מתח נפשי מוגבר אצל חיילים ובקרב נרקומנים בגמילה ( .)11 ,4באופן דומה דווחה עלייה בהיארעות NUGבקרב סטודנטים בתקופת בחינות ( .)4קורטיקוסטרואידים בשתן, כמדד לדחק נפשי ,נמצאו ברמה מוגברת בקרב חולי NUGבאי אלו מחקרים ( .)11 ,4 ,3 ,2דחק נפשי יכול להשפיע על התפתחות NUGבמסלולים שונים ,כאשר אחד מהם מתאר פגיעה בתנגודת החיסונית של הרקמה בשל עלייה ברמת הקורטיקוסטרואידים והקטכולאמינים ,בתיווכה של מערכת העצבים האוטונומית והמערכת האנדוקרינית ,אשר תגרום לירידה במיקרו-סירקולציה של הנוזל הג’ינג’יבלי ושל הרוק ובכך תדוכא פעילות הנויטרופילים והלימפוציטים ,הנחוצים להגנה מפני פלישה חיידקית וזיהום ( .)3בנוסף ,סביבה עשירת סטרואידים הוכחה כמצע לצמיחת החיידק ,)4 ,3( Prevotella intermedia המזוהה במערך המיקרוביאלי של .NUGעם זאת ,חשוב לזכור כי בעת תקופות של דחק נפשי קיימת נטייה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 45 לירידה בהיגיינה אוראלית ,לעלייה בעישון ולפגיעה באיזון התזונה. סיבוכים אפשריים ()4 .1התפשטות :הצורה הראשונית של המחלה היא מקומית ומוגבלת לאזור חניכיים מוגדר .על פי רוב ,היעדר טיפול גורם להתפשטות הנגע בחניכיים הסמוכים. .2העמקה :במקרים מסוימים עלולה להתפתח מחלת חניכיים מסוג ,NUPשבניגוד ל ,NUG-המוגבלת לרקמת החניכיים בלבד ,מערבת את כל מערך התאחיזה ומלווה בהרס עצם מקומי. .3הסלמה קיצונית ונדירה לאחר התמרה ל NUP-הנה Cancrum Oris( (10 ,4 ,3) Nomaאו Gangrenous .)Stomatitisזוהי מחלה נמקית-כיבית ,זיהומית אופורטוניסטית ,חריפה ביותר ,אשר ״מאכלת״ את מבני הפה והפנים .פירוש השם Nomaמיוונית הוא ״לטרוף״, והמחלה נקראת כך בשל היקף ההרס שהיא גורמת. דיווחים על Nomaהגיעו באופן כמעט בלעדי רק ממדינות מתפתחות .החולים הם לרוב ילדים ,בעיקר בגילאים ,4-1עם רקע של מחלה סיסטמית ותת תזונה,Noma . בדומה ל ,NUG-מערבת מערך חיידקי fusospirochetal באופן דומיננטי .הטיפול ,גם כאן ,הוא מכני בשילוב עם אנטיביוטיקה ,אך לעתים דרושים ניתוחים פלסטיים לשחזור מבנים בפנים. הטיפול בNUG- על אף התמונה הסוערת של ,NUGטיפול הולם צפוי לעצור את התפתחותה ,וריפוי הכיב צפוי תוך ימים אחדים (.)3 ,1 בחלק מהמקרים ,לאחר עצירת המחלה הפעילה ,מספיק טיפול שמרני מלווה כדי לאפשר רגנרציה של הפפילה לצורתה המקורית .עם זאת ,בחלק אחר של המקרים לא מושגת רגנרציה עצמית של הפפילה ,אלא יציבות מבנית בלבד. involving host defense mechanisms. Periodontol 2000. 1994 Oct; 6: 116-124. Review. 03.L indhe J, Lang NP, Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry 4th ed. [Book] Oxford, UK; Ames, Iowa: Blackwell Munksgaard, c2008. 46 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 בעבר טופלה המחלה באמצעים אנטי-זיהומיים מגוונים, כדוגמת :יוד ,חומצה בורית ,שטיפות אשלגן מנגן ,שטיפות מי חמצן או כסף חנקתי .מרבית פרוטוקולי הטיפול כללו גם סילוק מכני של הרובד ,במקביל לטיפול התרופתי (.)12 עם המעבר לשימוש נרחב באנטיביוטיקה ברפואה ,גם הטיפול ב NUG-עודכן ואנטיביוטיקה משמשת כאמצעי חיוני בטיפול. בשל היותה מחלה זיהומית ,מטרת כל צורות הטיפול היא הפחתת העומס החיידקי באמצעים מכניים או כימיים. פרוטוקול הטיפול ב)1( NUG- .1ביצוע Scalingו( Root Planning-סילוק מוקדי אבנית) ראשוני לסילוק מאחזי הרובד וכך הקטנת העומס הזיהומי. .2שטיפה מקומית עם חומר אנטי-בקטריאלי ,לרוב .Chlorhexidine 0.2% .3המשך שטיפות פה יומיות ב,Chlorhexidine 0.2%- פעמיים ביום למשך שבוע עד שבועיים. .4במקרים חמורים ,בעיקר בהסלמה בצורת ההסתמנות הסיסטמית או יב מפושט ,יש לשקול מתן אנטיביוטיקה. על אף האופי האנאירובי של המיקרוביולוגיה בנגעים, נמצא שלפניצילין קיימת התועלת הגבוהה ביותר להדברת הזיהום (ולא ל ,Metronidazole-המהווה תרופת קו שני ,בין היתר בשל פעילות חיידקים אנאירוביים רק בשלב הכיב) ( .)12 ,9בכל מקרה ,אנטיביוטיקה ללא סילוק אבנית אינה יעילה לאורך זמן .על כן ,שימוש באנטיביוטיקה ,חייב שיהיה משני לטיפול המכני. .5לאחר סילוק הזיהום יש לשקול ניתוחי חניכיים על מנת לתקן את הפגיעה האסתטית (״המכתשים״) בעקבות היעלמות רקמת הפפילות הבין-שיניות. .6ביקורות תכופות לשימור מצב (תחזוקה פריודונטלית) והדרכות בהיגיינה אוראלית. References 01.Hartnett AC, Shiloah J. The treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. Quintessence Int. 1991 Feb; 22(2): 95-100. 02.M urayama Y, Kurihara H, Nagai A et al. Acute necrotizing ulcerative gingivitis: risk factors 04.R owland RW. Necrotizing ulcerative gingivitis. Ann Periodontol. 1999 Dec; 4(1): 65-73; discussion 78. Review. 05.N ovak MJ. Necrotizing ulcerative periodontitis. Ann Periodontol. 1999 Dec; 4(1) :74-8. Review. 06.L opez R, Fernandez O, Jara G, Baelum V. Epidemiology of necrotizing ulcerative gingival lesions in adolescents. J Periodontal Res. 2002 Dec; 37(6): 439-444. 07.Stevens AW Jr, Cogen RB, Cohen-Cole S, Freeman A . Demographic and clinical data associated with acute necrotizing ulcerative gingivitis in a dental school population. J Clin Periodontol. 1984 Sep ; 11( 8 ) : 487-493. 08.F alkler WA Jr, Martin SA, Vincent JW, & al. A clinical, demographic and microbiologic study 47 of ANUG patients in an urban dental school. J Clin Periodontol. 1987 Jul; 14(6): 307-314. 09.L oesche WJ, Syed SA, Laughon BE, Stoll J. The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Periodontol. 1982 Apr; 53 (4): 223-230. 10.Enwonwu CO, Falkler WA Jr, Phillips RS. Noma (cancrum oris). Lancet. 2006 Jul 8; 368(9530): 147-156. 11.Shannon IL, Kilgore WG, O’Leary TJ. Stres as a predisposing factor in necrotizing ulcerative gingivitis. J Periodontol. 1969 Apr; 40 (4): 240-242. 12.Johnson BD, Engel D. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis - A review of diagnosis, etiology and treatment. J Periodontol. 1986 Mar; 57(3): 141-150. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 תסמונת דום נשימה חסימתית בשינה בילדים – נקודת מבט אורתודונטית ד״ר ל .צור-גדסי* ד״ר א .חברוני** ד״ר מ .גרוס*** ד״ר א .דוידוביץ**** *המחלקה לאורתודונטיה, **** המחלקה לרפואת שיניים לילדים, הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה, מיסודה של אחוות אלפא אומגה ,ירושלים. ** המרכז להפרעות שינה טכניון-הדסה ,ירושלים והיחידה לרפואת ריאות ילדים, *** מחלקת אף אוזן גרון, בית החולים הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים. 48 מבוא פתופיזיולוגיה הפרעת נשימה חסימתית בשינה בילדים – זהו שם כולל לטווח רחב של הפרעות נשימה המתרחשות במהלך השינה ,החל מנחירות וכלה בתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (תדנח״ש Obstructive Sleep Apnea, .)Syndrome, OSAS בשנים האחרונות הובנה השפעתה של הפרעה זו על תחלואות מגוונות בילדים :מטבוליות ,נוירו-קוגניטיביות וקרדיו-וסקולריות .לפיכך ,הוכרה חשיבות האבחון והטיפול המוקדמים בתסמונת זו .הטיפול המרכזי בתדנח״ש בילדים הוא כריתת שקדים ואדנואידים ,אם כי היום ברור שישנם גורמים נוספים התורמים להתהוות התסמונת ואין מדובר באטיולוגיה בודדת .לאחרונה ,הוכר כי גם למבנה הפנים והלסתות תפקיד חשוב בתחלואה זו וכן שלתדנח״ש ישנה השפעה ישירה ועקיפה על בריאות הפה והשיניים .תדנח״ש נפוצה גם במבוגרים ,אך זו שונה מבחינת הפתופיזיולוגיה ,התמונה הקלינית והטיפול. במאמר זה נסקור את הפתופיזיולוגיה ,דרכי האבחון, ההשלכות הקליניות ודרכי טיפול אפשריות בתדנח״ש בילדים .כמו כן נסקור את השפעת התסמונת על מבנה הפנים ,הלסתות ,הפה והשיניים ואת תפקידו של רופא השיניים בזיהוי הבעיות ובטיפול. הגדרה תסמונת דום נשימה חסימתית בשינה מוגדרת כ״הפרעה נשימתית בשינה ,המאופיינת בחסימה חלקית ו/או מלאה של דרכי אויר עליונות בזמן השינה ,באופן המפריע לאוורור התקין של הריאות ומלווה בהפרעות תפקודיות שונות״ (.)2 ,1 הפתופזיולוגיה של תסמונת דום נשימה חסימתית בשינה אינה ברורה דיה .עלייה בתנגודת של דרכי הנשימה העליונות היא מרכיב חיוני בהופעת תדנח״ש והיא נובעת משילוב של היצרות ברמות השונות, כאשר הנפוצה ביותר היא היפרטרופיה של השקדים והאדנואידים .גורמים נפוצים נוספים להיצרות הם מבנה נסוג לאחור (רטרוזיבי) של הלסתות העליונה או התחתונה והשמנת יתר .היום ברור לחלוטין שישנם גורמים נוספים המעורבים בהתפתחות בעיה זו כגון אופן הפעילות הנוירומוסקולרית השולטת על הטונוס והיציבות של דרכי הנשימה העליונות ,פעילות מערכת בקרת הנשימה והבדלים בסף ההתעוררות בין ילדים. בנוסף ,ישנן עדויות להשפעה גנטית (.)4 ,3 שכיחות שכיחות הנחירות בילדים עומדת על כ .10%-שכיחות התסמונת המלאה ,תדנח״ש ,הנה רחבה בדיווחים השונים ,ונעה בין .4-1%התסמונת יכולה להופיע בכל גיל ,מינקות ועד בגרות ,אך נפוצה יותר בגיל 8-2שנים (.)5 אבחנה החשד לקיום הפרעת נשימה בשינה ותדנח״ש מתחיל כבר בשלב ההערכה הראשונית .תשאול ההורים והבדיקה הגופנית הם חלק בלתי נפרד מההערכה והאבחנה יחד עם בדיקות עזר נוספות. אנמנזה ברוב המוחלט של הילדים עם תדנח״ש ,ההורים מדווחים על נחירות ,וזו בדרך כלל התלונה המביאה אותם לבקש רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 עזרה רפואית .בנוסף ,ההורים יכולים לדווח על הפסקות נשימה בזמן השינה וחידוש הנשימה בצורה קולנית. הנשימה יכולה להיות מאומצת יותר בעת השאיפה, תוך שימוש בשרירי עזר כגון האלא-נאזי ושרירים אינטרקוסטליים .לעתים מזוהה נשימה פרדוקסלית. השינה בילדים אלה בדרך כלל ״חסרת מנוחה״ עם תזוזה רבה של הגוף במהלכה .לעתים ילדים אלה ישנים בקיפול ברכיים או בישיבה .ההורים מדווחים על נשימה דרך הפה, דיבור ״מאנפף״ ועל תלונות של כאבי ראש .בנוסף קיימת שכיחות גבוהה של הרטבת לילה בילדים אלה (.)6 ישנוניות יומית הנה תופעה בולטת במבוגרים עם תדנחש ולעתים מדווחת גם במתבגרים ,אך בילדים התמונה שונה .ישנן עדויות ברורות לכך שהפרעת שינה מסוג תדנח״ש גורמת לתמונה של הפרעת קשב ,ריכוז והיפראקטיביות ( Attention Deficit Hyperactivity )Disorder - ADHDוכן לקשיים לימודיים והתנהגותיים .יתר על-כן ,היום מומלץ שילדים המאובחנים כ ADHD -יעברו הערכת שינה מלאה כחלק מהבירור (.)6 הפרעת נשימה קשה יכולה לגרום לחוסר שגשוג של הילד ( ,)6אך עם העלייה במודעות לתסמונת ,שכיחות תופעה זו ירדה .עוד נצפה כי ילדים עם תדנח״ש סובלים יותר מהשמנת יתר (.)7 ממצאים בבדיקה גופנית ההערכה הכללית צריכה לכלול את מדדי הגדילה השונים כולל .)BMI( Body Mass Indexכאמור ,עלולים להימצא הפרעה בגדילה או עודף משקל .יש לשים לב למצבים שבהם קיים חסר נוירולוגי כגון היפוטוניה ,תסמונות גנטיות או שיתוק מוחין ,היכולים לתרום לתחלואה נשימתית. בדיקת הראש והצוואר היא חלק חשוב בבדיקה .על הבדיקה לכלול הערכת מבנה הפנים ,רטרוגנטיה או מיקרוגנטיה ,חיך צר וגבוה ועדות למבנה פנים מוארך עם לסת שמוטה ( .)adenoid faceבדיקת האף תכלול את מיקום המחיצה הנזאלית להערכת סטייה ,וכן סימני גודש ואודם של רירית האף כעדות לתמונה אלרגית .אפשר לזהות בבדיקה נשימה פומית. הערכת גודל השקדים חיונית ונמדדת בדרך כלל בסקלה של .4-0ברמה 0השקדים מוסתרים וברמה 4הם ״נושקים״ (תמונה .)1על פי הצורך אפשר להעריך את צפיפות מפתח הלוע בעזרת דירוג .)8( Mallampati תמונה :1שקדים בגודל .4סקלת דירוג גודל השקדים נעה מ 0-עד .4בגודל 0השקדים מוסתרים בשקע המתאים ,בגודל 1השקדים תופסים פחות מ 25%-מהחלל לאורך קו הרוחב, ב 2-השקדים תופסים בין 25%ל 50%-מהחלל ,ב 3-מ50%- עד ,75%ובגודל 4הם תופסים מעל 75%מהחלל. בדיקות עזר הנחיות שפורסמו לאחרונה על ידי האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים ,קובעות שאנמנזה ובדיקה גופנית לבדן אינן מספיקות כדי לזהות בוודאות את הילדים הסובלים מתדנח״ש .ההנחיות קובעות שבדיקת שינה מלאה במעבדת שינה )PSG( Polysomnographyהיא בדיקת הבחירה לאבחנה ויש לבצעה בכל ילד חשוד ( ,)2אם כי גם ל PSG-מגבלות לא מעטות ,ובמקרים מסוימים מקובל להחליט על סמך ההערכה הקלינית ( .)9בבדיקת PSGהנבדק מחובר לסנסורים שונים המקליטים מספר פרמטרים במהלך שנת הלילה .מגוון הפרמטרים שאפשר למדוד הוא גדול אך ישנם מספר פרמטרים הכרחיים לכל רישום בסיסי .אלקטרואנצפלוגרם ( )E.E.Gלרישום גלי מוח ושלבי השינה ,אלקטרואוקולוגרם ( )E.O.Gלרישום תנועת גלגלי העיניים וזיהוי שנת חלום ,אלקטרומיוגרפיה ( )E.M.Gלרישום תנועת בית החזה והסנטר, אלקטרוקרדיוגרפיה ( ,)E.C.Gרישום זרימת האוויר בפתח הנחיר והפה ,רישום רציף של ריווי החמצן בדם, The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 49 רישום תנוחת השינה ומיקרופון למדידת עוצמת הנחירה. מתוך המדידות הנ״ל מופקים נתונים המשמשים לאבחנה ולדירוג החומרה של הפרעת הנשימה .המדד הנפוץ ביותר הוא .)AHI( Apnea-Hypopnea Indexמדד זה מראה כמה אירועי הפסקות נשימה חלקיות או מלאות היו לשעת שינה אחת .הפסקת נשימה מלאה מוגדרת כירידה של יותר מ 90%-בזרימת האוויר ,למרות קיום מאמץ שרירי, למשך 10שניות או למשך שני מחזורי נשימה .בתינוקות יש כאלה המסתפקים בפרק זמן של 6שניות .הפסקת נשימה חסימתית חלקית מוגדרת כירידה של 50%בזרימה למרות מאמץ נשימתי ,בשילוב עם ירידה בריווי החמצן או יקיצה ) .)9יש לציין שאין הסכמה מלאה לגבי ההגדרות. יש המגדירים מדד נוסף Respiratory Disturbance Index ( ,)RDIהכולל בנוסף לאירועי הפסקות הנשימה החלקיות והמלאות גם את אירועי היקיצות בשל שינויי נשימה שאינם עונים להגדרות של הפסקות נשימה. דירוג חומרת תדנח״ש על פי AHIבילדים שונה ממבוגרים. בניגוד למבוגרים ,בילדים עם שינה בריאה אין לצפות לאירועים של הפסקות נשימה ,לפיכך AHI<1הוא פתולוגי AHI<10 ,מוגדר כהפרעה בדרגת חומרה בינונית, ומעל 20אירועים בשעה נחשב להפרעה חמורה (.)10 קיימות חלופות ל PSG-כגון הקלטת וידאו של השינה, רישום ריווי חמצן לילי בלבד ,בדיקת שינה ביתית או בדיקת שינה בזמן שנת צהריים ,שהתהוו לאור הזמינות הנמוכה של בדיקת PSGועלותה הגבוהה .אולם חלופות אלה אמינות פחות מהרישום המלא. קיימים מגוון שאלונים להערכת הסיכויים להימצאות תדנח״ש בילדים .לדוגמא The Pediatric Sleep Questionnaireהכולל 22פריטים הנוגעים להפרעות נשימה בשינה בתחומים השונים ( .)11השאלון נמצא שימושי בתחום המחקרי אך לא אמין מספיק כדי לאפשר קבלת החלטות רפואיות טיפוליות. השלכות של תדנח״ש לא מטופל בשנים האחרונות נמצאו השלכות בריאותיות מגוונות לתחלואה ממושכת בתדנח״ש .תדנח״ש לא מטופלת נמצאה קשורה לתחלואה קרדיו-וסקולרית ,להפרעה בגדילה ,להפרעות מטבוליות ,לקשיים בלימודים ולהפרעות התנהגותיות. 50 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 בילדים עם תדנח״ש נמצא לחץ דם גבוה בהשוואה לילדים ללא תדנח״ש .במקרים קיצוניים ,תדנח״ש אף מביאה להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי וכשל של הלב הימני (.)12( )cor-pulmonale תדנח״ש קשה וממושכת נמצאה כגורם להפרעה בשגשוג. מחקרים הראו ירידה בהפרשת הורמון גדילה בילדים עם הפרעת נשימה בשינה .ניתוח לכריתת השקדים והאדנואידים העלה חזרה את רמות ההורמון ושיפר את הגדילה ( .)13מנגד ,ישנן עבודות המראות קשר בין תדנח״ש בילדים להשמנת יתר ,ובין תדנח״ש לתנגודת מוגברת לאינסולין ולדלקת סיסטמית .כל הנ״ל מהווים גורמי סיכון לתחלואה מטבולית וקרדיו-וסקולרית (.)14 כפי שהוזכר ,תדנח״ש נמצאת בקשר הדוק להפרעות התנהגותיות ,הפרעת קשב וריכוז ,קשיים לימודיים והיפרקאקטיביות ( .)15ישנן עדויות שטיפול על ידי כריתת שקדים ואדנואידים הביא לשיפור בתחומים אלה, אולם עדיין לא נערך מעקב ארוך טווח לבדיקת השפעת הטיפול. הרטבת לילה נמצאה בכשליש מהילדים עם תדנח״ש שעברו ניתוח לכריתת שקדים .בעבודתם של Basha et ,alנצפתה החלמה מלאה מהרטבת הלילה לאחר הניתוח ב 60%-ושיפור ב 23%-נוספים (.)16 אפשרויות הטיפול כירורגיה ניתוח לכריתת השקדים והאדנואידים – אף שישנן אופציות טיפול שמרניות ,ניתוח זה הוא טיפול הבחירה בילד שאובחן כסובל מתדנח״ש .עבודות מעקב שונות הראו הצלחה רבה לניתוח זה .הצלחה של 91%לטיפול בנחירות ,שיפור רב בתמונת ה )5>AHI( PSG-בטווחים של ,100-78%שיפור באיכות החיים ,ויתר על כן ,גם בהערכת הפרעות הקשב וההתנהגות נמצא שיפור לאחר הניתוח (.)17 בשנים האחרונות רווח מאוד גם ניתוח לכריתה חלקית של השקדים ( .)Tonsillotomyמעקב אחר מטופלים שנותחו כך מראה הצלחה דומה לניתוח לכריתה מלאה. כריתת אדנואידים בלבד עלולה שלא להספיק. כאשר אין עדות להגדלה משמעותית של רקמת השקדים, אין הסכמה מוחלטת על דרך הטיפול. אפשרויות ניתוחיות נוספות – Uvulopalatopharyngoplastyניתוח שבו מוסרת ונמתחת רקמה רכה באזור החך האחורי .ניתוח זה רלוונטי במיוחד בילדים עם הפרעות נוירומוסקולריות הפוגעות בטונוס השרירים של דרכי הנשימה העליונות כגון בתסמונת דאון או בשיתוק מוחין. – Distraction osteogenesisפרוצדורה המערבת הארכה הדרגתית ומבוקרת של הלסת התחתונה בכיוון הרצוי. פרוצדורה זו שמורה במיוחד לילדים עם הפרעות מבניות של הלסתות ,ומשמשת כחלופה לטרכיאוסטומיה .יעילות הפרוצדורה לא הוכחה במעבדת שינה ,אך ישנו רושם קליני ברור לתועלת .טיפול מוחלט בתדנח״ש הוא התקנת טרכיאוסטומיה שבאמצעותה עוקפים את החסימה העליונה .בשל סיבוכים רבים לשימוש בטרכיאוסטומיה פרוצדורה זו מתבצעת לעתים נדירות ביותר (.)18 ,17 ,12 טיפולים שמרניים )– Continuous positive airway pressure (CPAP מכשיר שבו אוויר מוזרם בלחץ לתוך דרכי הנשימה באמצעות מסכה נזאלית או משולבת ,כדי למנוע את קריסת דרכי האוויר בעת השינה .זהו טיפול הבחירה בתדנח״ש במבוגרים ואשר היווה פריצת דרך בתחום זה ( .)19שימוש ב CPAP-נעשה גם בילדים במצבים מסוימים ,למשל ,בילדים שאינם מורשים לעבור ניתוח כריתת שקדים ,בילדים עם מחלה חסימתית קשה כגשר עד הניתוח ,בילדים שבהם הניתוח לא הביא להטבה או כאשר התלונות חזרו .השימוש ב CPAP-ייתר במקרים רבים את הצורך בטרכיאוסטומיה בילדים מורכבים מבחינה רפואית. אך גם לשימוש ממושך ב CPAP -עלולות להתלוות בעיות. ראשית ,לא תמיד מושג שיתוף פעולה ויש להחליף מסכות עם גדילת הילד .כמו כן ,שימוש ממושך בCPAP - מעצם הפעלת כוח מתמשך על הלסת העליונה ,הוא בעל פוטנציאל לגרום להיפופלזיה של מרכז הפנים ,דבר העלול אף להחמיר את היצרות דרכי הנשימה העליונות (.)21 ,20 ,18 לאחרונה מתרחב השימוש בטיפול אורתודונטי ככלי עזר לטיפול בתדנח״ש והתופעות הקרניופציאליות הנלוות, כפי שיורחב בהמשך .ייתכן שהדבר יהווה פריצת דרך בטיפול בתדנח״ש. טיפול תרופתי טיפולים תרופתיים לא נמצאו יעילים לאורך זמן .שימוש באנטיביוטיקה ,סטרואידים תוך-נזאליים וסטרואידים סיסטמיים הראו הטבה לזמן קצר ,אך לא מנעו ניתוח ברוב המקרים .טיפול תרופתי מומלץ במיוחד במקרים של נזלת אלרגית .בנוסף ,סטרואידים תוך-נזאליים יעילים זמנית בעיקר כאשר הגדלת האדנואידים היא הממצא הבולט. מחקרים הראו את כי בתדנח״ש קיים תהליך דלקתי מקומי וסיסטמי .במיוחד בולטת רמתו הגבוהה של החלבון )(CRP C-reactive proteinבדם של ילדים אלו ,חלבון שרמתו עולה במצבים דלקתיים .למרות זאת ,עדיין לא הוכח כי תכשירים אנטי דלקתיים יעילים בטיפול במחלה זו (.)21 לאחרונה ,בעקבות עדויות לקיום רמות גבוהות של ) leukotrienes (LTsוהרצפטורים שלהם ברקמת אדנואידים ושקדים של ילדים עם תדנח״ש ,נבדקה יעילותה של התרופה Montelukastבילדים עם תדנח״ש קל .זוהי תרופה המעכבת את הרצפטור LT4ומשמשת לטיפול באסטמה .העבודה הראתה שיפור קליני ורנטגני בילדים אלה (.)22 הקשר בין דרכי האוויר להתפתחות קרניופציאלית ודנטואלבאולרית מכיוון שאחד התפקודים העיקריים של הקומפלקס האורו-נזאלי הוא הנשימה ,אין ספק שהתפקוד הנשימתי מהווה גורם מרכזי בהתפתחות הפנים והלסתות. ישנן תיאוריות רבות לגבי גדילה והתפתחות הפנים והטריגרים לכך ,ביניהם פקטורים גנטיים ,אפיגנטיים וסביבתיים ( .)24 ,23לרוב מקובל לחשוב שמדובר בשילוב בין הגורמים. בסקירה זו נתמקד בצרכים הנשימתיים והשפעתם. קיים קשר בין דרכי הנשימה לבין התפתחות קרניופציאלית ולהפך .הקשר בין היפרטרופיה אדנוטונסילרית למורפולוגיה דנטו-פציאלית דווח בעבודות רבות ,לרוב בהקשר של נשימת פה ( .)27 ,26 ,25ההנחה היא ,שילד עם הפרעה נשימתית חייב לשנות מנח בשינה או את מנח הראש ,הלשון או המנדיבולה על מנת לאפשר נשימה ,לרוב משולבת עם נשימת פה ,Solow and Kreiborg .בעבודתם ב ,1977-מצאו קורלציה חיובית בין חסימה נשימתית לאקסטנסיה של הצוואר .הסרת השקדים במקרים של The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 51 שיפור נשימתי גרמה לשינוי במנח הראש ,קרי ,לפלקסיה. מתוך ממצאים אלו ,פיתחו Solow and Kreiborgתיאוריה על פיה שינוי במנח הצוואר גורר לחץ מתון אך ממושך על רקמות הפנים ועל עצמות הלסת והגולגולת באופן המוביל להתפתחות ורטיקלית של הקומפלקס הקרניופציאלי ומונע התפתחות במישור הסגיטלי (אנטרו-פוסטריורי) ( .)28הדבר גורר היצרות מקסילרית (הלשון שבדרך כלל משפיעה על רוחב החיך נמצאת כעת במנח נמוך יותר), עמדה מנדיבולרית נמוכה ורטרוזיבית ,אינקומפטנטיות שפתיים ויחסי Class IIסקלטליים ,מצב המתואר כ( )29( Adenoid face-תמונה .)2 תמונה :3סגר אופייני של מטופל הסובל מ :OSA-סגר Class II/1עם א .סגר עובר אופקי ( )overjetמוגדל; ב .סגר עובר אנכי ( )overbiteמוקטן ונטייה למנשך פתוח; ג .קשת דנטלית תחתונה קצרה וצפופה; ד .חיך צר. ההיצרות המקסילרית גוררת בעקבותיה סטייה פונקציונלית לסגר צלבי .זהו מצב המצריך התערבות אורתודונטית מיידית ,במטרה למנוע גירוי גדילה חד צדדי והתפתחות אסימטרית של המנדיבולה והסגר ()36 (תמונה .)4 תמונה :2מראה אופייני של פנים אדנואידים .אפשר להתרשם מהשפתיים האינקומפטנטיות ,מהפרופיל הקמור ומאורך הפנים המוגדל. לסיכום ,חסימה נשימתית מובילה לשינוי במנח הראש, המוביל לשינוי במאזן הכוחות המופעלים על הלסתות והמשנן דבר שמביא לבסוף לשינוי בגדילת הלסתות ועמדת השיניים. עבודות רבות ומגוונות שנעשו על צילומים צפלומטריים לטרליים ( )30ועל רה קונסטרוקציות תלת ממדיות של דרכי האוויר ב CT-הראו שבילדים המציגים מבנה סקלטלי או סגרי של ,Class IIנפח דרכי האוויר העליונות קטן יותר משל כאלו עם .Class IIIמעבודות אלו עולה כי קיים ודאי קשר בין דרכי האוויר והצרכים הנשימתיים לבין התפתחות הפנים והלסתות ,ברם קשה לקבוע מה קדם למה (.)33 ,32 ,31 בדיקות דנטליות הראו שילדים עם הפרעות נשימה בשינה מציגים סגר עובר אופקי ( )overjetמוגדל ,סגר עובר אנכי ( )overbiteמוקטן ונטייה למנשך פתוח ,קשת דנטלית תחתונה קצרה וצפופה ,חיך צר וגבוה ונטייה מוגדלת לסגר צלבי (( )35 ,34( )crossbiteתמונה .)3 52 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 תמונה .A :4היצרות בקשת עליונה הגורמת למגעים בכירים ובעקבות כך .Bסטייה פונקציונלית לסגר צלבי עם סטיית קו אמצע תחתון. הקשר בין דרכי האוויר והנשימה לסטטוס האוראלי דיווחים בודדים בספרות קושרים בין ממצאים אורו- דנטליים ותדנח״ש בילדים בצורה ישירה .כידוע ,חסימה נשימתית בדרגות שונות תגרום ב 90%-מהמקרים לנשימת פה ( .)38 ,37בהקשר של נשימת פה ,רוב הספרות הקשורה לילדים כוללת בתוכה סינדרומים שונים ומחלות שונות כגון תסמונת דאון ואסטמה ,ואלו מעוררים קושי לקבוע אם התסמינים בחלל הפה נובעים מהמחלה עצמה או מנשימת הפה המלווה אותה. ישנם ממצאים אוראליים המתוארים בספרות ומלווים נשימת פה ,ובהם :יובש פה ,שינויים בפלורת החיידקים בחלל הפה ( ,)40 ,39אודם של הרירית וחיפוי הלשון. קיימים דיווחים סותרים בספרות לגבי כמות הרוק בילדים ובצעירים עם נשימת פה)41( Stensson et al . מצאו פחות הפרשת רוק בצעירים עם אסטמה ונשימת פה ,לעומתם )42( Weiler et alלא מצאו הבדלים משמעותיים בקצב הפרשת רוק ,יכולת הבופריזציה ותכולת החלבונים. בילדים עם תסמונת דאון ונשימת פה נמצאה ירידה משמעותית ב pH-של הרוק אשר קושרה גם לסיכון באותם ילדים לעששת ( .)43כך גם בצעירים עם אסטמה ונשימת פה נמצאו יותר מוקדי עששת התחלתיים לעומת קבוצת הביקורת (.)41 יובש הפה פוגע ביכולת הניקוי הפיזיולוגית של הפה, והדבר מוביל לסיכון מוגבר לדלקת חניכיים (.)44 ,41 )45( Wagaiyu and Ashleyמצאו כי נשימת פה וחוסר כיסוי של השפתיים קשורים בצורה מובהקת להיווצרות פלאק ודלקת חניכיים בילדים בגיל בית ספר ,לעומתם במחקר אחר ( )46נמצא בילדים הנושמים דרך הפה יותר דלקת חניכיים אך ללא היווצרות של יותר פלאק לעומת קבוצת הביקורת .ילדים עם נשימת פה יציגו מדדי פלאק גבוהים יותר ,מדדי דלקת חניכיים גבוהים יותר וכיסי חניכיים גבוהים יותר כפי שמצאו .)38( Demir et alקבוצה זו אף מצאה כי בעקבות ניתוח להסרת הרקמה האדנו- טונסילרית מדדים אלו השתפרו בצורה מובהקת ( .)38הם הסיקו כי הקסרוסטומיה (המוגדרת גם כאידוי של רוק ולא רק ירידה בהפרשתו) ,הגורמת לזיהומים אוראליים ולדלקת חניכיים מתקדמת ,השתפרה ,ולכן שופר מצב החניכיים. במבוגרים ,הודגם כי ל 60%-מחולים עם פריודונטיטיס היה גם תדנח״ש ,ונמצא קשר ישיר ומובהק בין תדנח״ש לפריודונטיטיס ( .)47מחקר אחר מצא שכיחות של פי 4יותר פריודונטיטיס בסובלים מתדנח״ש לעומת אוכלוסיית הביקורת .יתר על כן ,אותו מחקר מצא כי ככל שעולה שכיחות אירועי הפסקות הנשימה בשינה כך גם עולה חומרת הפריודונטיטיס (.)48 באופן דומה )49( Cinar et alהראו שלמתרפאים עם דימום מהחניכיים בצחצוח הייתה סבירות גדולה יותר לסבול מתדנח״ש מאשר כאלו שאינם מדממים .בנוסף הם הראו קשר ישיר בין סך אובדני השיניים לבין סיכון לתדנח״ש. בעיות דיבור ,בעיות היגוי מסוגים שונים ,נמצאו ב32%- מהילדים עם נשימת פה (.)50 בנוסף ,ידוע שעם קיומה של מחלה כרונית ,ילדים והוריהם נוטים להקפיד פחות על הגיינת הפה ,צחצוח שיניים וכדומה ,בשל בעיות בריאותיות קשות יותר שמטרידות אותם ,ולכן יש נטייה להזניח את חלל הפה (.)51 טיפול אורתודונטי מוקדם בילדים הסובלים מתדנח״ש הטיפול האורתודונטי באוכלוסייה זו מתמקד בשני אתרי השפעה פוטנציאליים :הרחבה מקסילרית וקידום מנדיבולרי. הרחבה מקסילרית ההרחבה המקסילרית מתבצעת על ידי הפעלת כוח מבוקר הגורם למתיחה ולפתיחה של הסוטורה המיד- פלטינלית ,ובהמשך הנחת מטריקס והסתיידות לעצם בדומה ל .)52( distraction osteogenesis-ישנו מגוון רחב של מכשירים ,חלקם קבועים וחלקם נשלפים ,המפעילים כוח להרחבת החיך באמצעות מנגנון בורג (Rapid Palatal )Expander – RPEאו קפיץ ( .)quadhelixההרחבה חשובה מבחינה אורתודונטית כדי לתת מענה להיצרות המקסילרית המובילה להפרעה במגעים וגוררת בעקבותיה סטייה פונקציונלית וסכנה להתפתחות אסימטרית .במהלך ההרחבה אפשר להבחין בפתיחת דיאסטמה בעקבות פתיחת הסוטורה ובמידה שלא התפתחה אסימטריה סקלטלית או דגם לעיסי לקוי ,עם השגת הרוחב הרצוי נראה התיישרות של קווי האמצע של הקשת הדנטלית העליונה והתחתונה וחזרה למצב סימטרי. מלבד השפעתו החיובית של טיפול זה על המשך התפתחות תקינה וסימטרית של הסגר והלסתות, להרחבה המקסילרית ישנה השפעה חיובית על דרכי האוויר .בעקבות הרחבה עם מכשיר RPEמתקבלת עלייה בנפח וברוחב חלל האף כאשר עיקר ההשפעה היא באזור האנטריורי של רצפת האף בסמוך לסוטורה המיד- פלטינלית ( .)55 ,54 ,53התוספת הממוצעת המתקבלת היא של 1.9מ״מ ברוחב חלל האף .קיים קשר הפוך בין זרימת אוויר לרדיוס הצינור שבו הוא זורם ,ועל כן תוספת The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 53 קטנה זו היא משמעותית קלינית ( .)56מחקרים מראים ירידה של 53-45%בהתנגדות לזרימת אוויר באף (Nasal ,)Airway Resistance - NARלאחר הרחבה מקסילרית, יחד עם שיפור סובייקטיבי המדווח על ידי המטופלים. במחקר שבדק שימוש ב RPE-בילדים הסובלים מתדנח״ש (כפי שאובחן במעבדת שינה) ,נמצאה ירידה משמעותית ב– ,AHIיחד עם דיווח על שיפור בחומרת הסימפטומים הנלווים ,לאחר ההרחבה המקסילרית. מעבודה זו ,הסיקו Villa et alשמכשיר ה RPE-הוא מכשיר אפקטיבי לטיפול בילדים הסובלים מתדנח״ש ( .)57במחקר המשך הם אף הדגימו שתוצאות הטיפול נותרו יציבות גם כעבור שלוש שנים מתום הטיפול (.)6 קידום מנדיבולרי מכשירים מגוונים לקידום מנדיבולרי מצויים בשימוש נרחב לטיפול במבוגרים הסובלים מתדנח״ש קל עד בינוני .עצם הבאת המנדיבולה למנח קדמי במהלך השינה משפרת את זרימת האוויר על ידי הגדלת נפח דרכי האוויר העליונות וכן הקטנת הנטייה לתמט של דרכי האוויר העליונות ( .)58בהרכבה ממושכת ייתכנו תופעות לוואי דנטליות ובמפרק ה TMJ-ועל כן ישנה חשיבות גדולה למעורבות רופא השיניים. בילדים ,בהם עדיין קיים פוטנציאל גדילה ,אפשר להשתמש במכשירים דומים כאשר היתרון הוא שאפשר לכוון גדילה ולהשיג שיפור גרמי אמיתי ,זאת לעומת שינוי במנח בלבד ,במבוגר .מכשירים לקידום מנדיבולרי נפוצים כחלק מטיפול אורתודונטי שגרתי בילדים המציגים Skeletal Class IIעל רקע רטרוזיה מנדיבולרית. לרוב מדובר בשתי פלטות עם שיפוע מדריך המאלץ את המנדיבולה למנח קדמי .קיימת מחלוקת בספרות לגבי מנגנון הפעולה של המכשירים השונים והאם בסופו של דבר הם מעודדים מיצוי של פוטנציאל הגדילה או מעבר לכך .במקרים קיצוניים של רטרוזיה מנדיבולרית כגון Pierre Robin Sequenceנעזרים בDistraction- Osteogenesisשל המנדיבולה לפתיחת דרכי האוויר על פי אותו רציונל (.)52 במחקר שבדק שימוש במכשיר לקידום מנדיבולרי בילדים בגיל ממוצע של 7שנים ( 2.6שנים) הסובלים מתדנח״ש (כפי שאובחן במעבדת שינה) לעומת קבוצת הביקורת ,נמצאה ירידה משמעותית ב .AHI-בכל המקרים 54 רפואת הפה והשיניים ,אב תשע״ד ,כרך ל״א ,גיליון .3 המטופלים הייתה אינדיקציה אורתודונטית לקידום מנדיבולרי .כל המטופלים דיווחו על ירידה חלקית או מלאה ( 50%מהמטופלים) בשכיחות הסימפטומים הנלווים לתדנח״ש (.)59 עבודה מעניינת שבחנה (בבני נוער) שילוב של שתי שיטות הטיפול – הרחבה מקסילרית יחד עם קידום מנדיבולרי – הדגימה שיפור הן בעמדת המנדיבולה בתוצאות מעבדת השינה ,וכן הגדלה בנפח דרכי האוויר כפי שהודגם ב.)60( MRI - פרוטרקציה מקסילרית אפשר לשפר את דרכי האוויר הנזו-פרינגיאלים גם על ידי מכשירים לפרוטרקציה מקסילרית כגון מסכת פנים המשמשת לטיפול בילדים הסובלים מSkeletal Class - .)61( III סיכום תדנח״ש בילדים היא תופעה מולטיפקטוריאלית עם השלכות קליניות חמורות נוירוקוגניטיביות, התנהגותיות ,הפרעות גדילה ודיספונקציה קרדיאלית. מפאת התופעות הנלוות הקשות ,זיהוי מוקדם של ילדים אלו והפנייתם לבירור ולטיפול אצל רופא ריאות ואא״ג הוא בעל חשיבות ממדרגה ראשונה. לקהילת רופאי השיניים ,ובייחוד לרופאי השיניים לילדים ולאורתודונטים ,ישנו תפקיד חשוב בזיהוי ואיתור אותם סימנים אוראליים ,דנטליים ,סקלטליים ותפקודיים המחשידים בתדנח״ש .לעתים רופאים אלו מהווים קו ראשון בתשאול ההורים לגבי הרגלי שינה, התנהגות ותפקוד יומיומי ,ובאיתור נשימת פה ,מבנה קרניופציאלי וסגרי. מעבר לזיהוי ילדים אלו ,ההשפעות הרבות והמורכבות של חסימת דרכי האוויר על התפתחות הפנים ,הלסתות ,הסגר והמשנן ,מחייבים מעורבות פעילה של רופא שיניים בהתמודדות עם המצב או מניעתו .טיפול אורתודונטי מוקדם יכול למנוע סיבוכים אורתודונטיים עתידיים כגון התפתחות אסימטרית .בה בעת ,בשילוב עם טיפול אא״ג אפשר לתרום לשיפור סינרגיסטי בתפקודי הנשימה בילדים .כאמו ר ,נכון להיום ,מקובל להעניק טיפול אורתודונטי ודנטלי לילדים אלו רק כשיש . רופאי שיניים והקהילה,בקרב רופאי ילדים התופעות הנלוות ושיטות,מחקר מעמיק לגבי השכיחות הטיפול האפשריות עדיין דרוש על מנת לשפר ולשנות את המהלך הטבעי של המחלה ולהשיב את הילדים למסלול ולהמשך התפתחות תקינה,של שינה שקטה ויעילה .ובריאה אף כי,אינדיקציה אורתודונטית או דנטלית ברורה נראה שהטיפול האורתודונטי בילדים ייכנס לשגרת .)62( הטיפולים כמקובל בטיפול במבוגרים יש מקום לגישה טיפולית רב תחומית המשלבת , קלינאית תקשורת, מעבדת שינה,רופאי אא״ג ריאות יש חשיבות להגברת המודעות.פדודונטים ואורתודונטים References: 10.Brockmann PE, Schaefer C, Poets A, et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea in children: a systematic review. Sleep Med Rev 2013; 17(5): 331-340. 11.Spruyt K , Gozal D. Pediatric sleep questionnaires as diagnostic or epidemiological tools: a review of currently available instruments. Sleep Med Rev 2011; 15(1): 19-32. 12.Chan J, Edman JC, Koltai PJ. Obstructive sleep apnea in children. Am Fam Physician 2004; 69(5): 1147-1154. 13.Nieminen P, Löppönen T, Tolonen U, et al. Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea. Pediatrics 2002; 109(4): e55. 14.Canapari CA, Hoppin AG, Kinane TB, et al. Relationship between sleep apnea, fat distribution, and insulin resistance in obese children. J Clin Sleep Med 2011; 7(3): 268-273. 15.Beebe DW, Ris MD, Kramer ME, et al. The association between sleep disordered breathing, academic grades, and cognitive and behavioral functioning among overweight subjects during middle to late childhood. Sleep 2010; 33(11): 1447-1456. 16.Basha S, Bialowas C, Ende K, et al. Effectiveness of adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enuresis secondary to obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2005; 115(6): 1101-1103. 17. Li HY, Lee LA. Sleep-disordered breathing in children. Chang Gung Med J 2009; 32(3): 01.American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(2): 866–878. 02.Marcus CL, Brooks LJ, et al. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012; 130(3): e714-755. 03.Katz ES, D’Ambrosio CM. Pathophysiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5(2): 253-262. 04.Marcus CL. Pathophysiology of childhood obstructive sleep apnea: current concepts. Respir Physiol. 2000; 119(2-3): 143-154. 05.Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5(2): 242-252. 06.Villa MP, Rizzoli A, et al. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath. 2011; 15(2): 179-184. 07.Tauman R, Gozal D. Obesity and obstructive sleep apnea in children. Paediatric Respiratory Reviews 2006; 7: 247–259. 08.Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Canadian Anaesthetists’ Society journal 1985; 32 (4): 429–434 09.Ray RM, Bower CM. Pediatric obstructive sleep apnea: the year in review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13(6): 360-365. 55 The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 247-257. 18. L i KK, Riley RW, Guilleminault C. An unreported risk in the use of home nasal continuous positive airway pressure and home nasal ventilation in children: mid-face hypoplasia. Chest 2000; 117(3): 916-918. 19. B asner R.C. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2007; 356: 1751-1758. 20. V illa MP, Pagani J, Ambrosio R, et al. Mid-face hypoplasia after long-term nasal ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(8): 1142-1143. 21. K uhle S, Urschitz MS. Anti-inflammatory medications for obstructive sleep apnea in children. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD007074 22. G oldbart AD, Greenberg-Dotan S, Tal A. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: a double-blind, placebo-controlled study. Pediatrics 2012 ; 130(3): e575-580 23. M oss M, Salentiijn L. The primary role of functional matrices in facial growth. AJO 1969; 55: 566-577. 24. Proffit WR. Concepts of growth and development, In: Proffit WR. Contemporary orthodontics, Mosby, 3rd edition 2000; 42-48. 25. L inder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the denition. A biometric, rhinomanometric and cephalometro-radiographic study on children with and without adenoids. Acta Otolaryngol Suppl 1970; 265: 1-132. 26. B ehlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J, et al. Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J Orthod 1989; 11(4): 416-429. 27. Behlfelt K. Enlarged tonsils and the effect of tonsillectomy. Characteristics of the dentition and facial skeleton. Posture of the head, hyoid bone and tongue. Mode of breathing. Swed Dent J Suppl 1990; 72: 1-35. 28. S olow B, Kreiborg S. Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res 1977; 85(6): 505-507. 29. G uilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159(8): 775-785. 30. B acon WH, Turlot JC, Krieger J, et al. Cephalometric evaluation of pharyngeal obstructive factors in patients with sleep apneas syndrome. Angle Orthod 1990; 60(2): 115-122. 31. E l H, Palomo JM. Airway volume for different dentofacial skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139(6): e511-521. 32. B anabilh SM, Samsudin AR, Suzina AH, et al. Facial profile shape, malocclusion and palatal morphology in Malay obstructive sleep apnea patients. Angle Orthod 2010; 80(1): 37-42. 33. O h KM, Hong JS, Kim YJ, et al. Threedimensional analysis of pharyngeal airway form in children with anteroposterior facial patterns. Angle Orthod 2011; 81(6): 1075-1082. 34. Pirila-Parkkinen K , Pirttiniemi P , Nieminen P ,et al. Dental arch morphology in children with sleep-disordered breathing. European Journal of Orthodontics 2009; 31: 160–167. 35. N unes WR Jr, Di Francesco RC. Variation of patterns of malocclusion by site of pharyngeal obstruction in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136(11): 1116-1120. 36. Proffit WR. Treatment of moderate nonskeletal problems in preadolescent children. InL Proffit WR. Contemporary orthodontics, Mosby,3rd edition 2000; 435-444. .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 56 37. Kawashima S, Niikuni N, Lo CH, et al. Clinical findings in Japanese children with obstructive sleep apnea syndrome: focus on dental findings. J Oral Sci 1999; 41(3): 99-103. 38. D emir UL, Cetinkaya B, Karaca S, et al. The impacts of adenotonsillar hypertrophy on periodontal health in children: a prospective controlled pilot study. Am J Otolaryngol 2013; 34(5): 501-504. 39. R eiss M, Reiss G. Dry mouth Med Monatsschr Pharm 2006; 29(4): 129-136. 40. S tensson M, Wendt LK, Koch G, et al. Oral health in pre-school children with asthma-followed from 3 to 6 years. Int J Paediatr Dent 2010; 20(3): 165-172. 41. Stensson M, Wendt LK, Koch G, Oldaeus G, Ramberg P, Birkhed D. Oral health in young adults with long-term, controlled asthma. Acta Odontol Scand 2011; 69(3): 158-164. 42. Weiler RM, Fisberg M, Barroso AS, et al. A study of the influence of mouth-breathing in some parameters of unstimulated and stimulated whole saliva of adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(5): 799-805. 43. S ato K, Shirakawa T, Niikuni N, et al. Effects of oral care in Down syndrome children with obstructive sleep apnea. J Oral Sci 2010; 52(1): 145-147. 44. A lexander AG. Habitual mouthbreathing and its effect on gingival health. Parodontologie 1970; 24(2): 49-55. 45. Wagaiyu EG, Ashley FP. Mouthbreathing, lip seal and upper lip coverage and their relationship with gingival inflammation in 11-14 year-old schoolchildren. J Clin Periodontol 1991;18(9): 698-702. 46. G ulati MS, Grewal N, Kaur A. A comparative study of effects of mouth breathing and normal breathing on gingival health in children. J Indian 57 Soc Pedod Prev Dent 1998; 16(3): 72-83. 47. Seo WH, Cho ER, Thomas RJ, et al. The association between periodontitis and obstructive sleep apnea: a preliminary study. J Periodontal Res 2013;48(4): 500-506. 48. G unaratnam K, Taylor B, Curtis B, et al. Obstructive sleep apnoea and periodontitis: a novel association? Sleep Breath 2009; 13(3): 233-239. 49. C inar AB, Oktay I, Schou L. Relationship between oral health, diabetes management and sleep apnea. Clin Oral Investig 2013; 17(3): 967-974. 50. H itos SF, Arakaki R, Solé D, et al. Oral breathing and speech disorders in children. J Pediatr 2013; 89(4): 361-365. 51. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M et al. Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontol 2005; 32(10): 1076-1082. 52. Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1988; 48(1): 1-11. 53. H aas, Andrew J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. The Angle Orthodontist 1961; 31(2): 73–90. 54. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod 1970; 58(1): 41-66. 55. B ishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91(1): 3-14. 56. Warren DW, Hairfield WM, Seaton DL, et al. The relationship between nasal airway crosssectional area and nasal resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 92(5): 390-395. 57. Villa MP, Malagola C, Pagani J, et al. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med 2007; 8 (2): 128-134. 58. F ergus o n K A , C ar t w r ight R , R o ger s R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006; 29(2): 244-262. 59. V illa MP, Bernkopf E, Pagani J, et al. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(1): 123-127. 60. S chütz TC, Dominguez GC, Hallinan MP, et al. Class II correction improves nocturnal breathing in adolescents Angle Orthod 2011; 81(2): 222-228. 61. Ji-Won L, Ki-Ho P, Seong-Hun Ki, et al. Correlation between skeletal changes by maxillary protraction and upper airway dimensions. Angle Orthod 2011; 81: 426–432. 62. C hen H, Lowe AA. Updates in oral appliance therapy for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2013; 17(2): 473-486. .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 58 תקצירים באנגלית- Abstracts A tooth or an implant - literature based decision making Bar On H., Sharon E., Lipovezky-Adler M., Haramaty O., Smidt A. Dept. of Oral Rehabilitation, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University – Hadassah, founded by the Omega Fraternity, Jerusalem, Israel. 59 The common use of dental implants in the daily natural teeth rehabilitation versus implant supported practice led to a profound change in the available restorations, it appears that with implants an treatment strategies. The option of replacing a additional treatment is demanded along the years. diagnosed doubtful tooth with an implant has This coincides with the fact that to date there is no become widely accepted and often used. The consensus regarding the extent of perimplantitis and prognosis systems in use today are based on the perimucositis that is to be expected around a restored three major disciplines: endodontics, periodontics implant. In addition, a peri implant tissue problem or and prosthodontics. Combining these three may a failure of a dental implant may prove to be more impair and bias the decision making process and challenging than a failure of a tooth. It is important to increase the tendency to base it on subjective remember that a dental implant is made to substitute clinical experience and personal preference. Reading a missing tooth and it is a treatment modality with and reviewing the relevant literature gives no clear known and clear indications for rehabilitation of tool for use. Root canal treatment is considered an edentulous space. The aim of this paper is to a highly predictable treatment procedure and a review and discuss the various aspects of whether treated tooth is affected mainly by the quality and to maintain a compromised or a doubtful tooth or to type of the fabricated restoration and the risk of prefer a treatment modality using dental implants. caries. Periodontal treatment followed by a suitable In conclusion it is advised here, to incorporate the maintenance regimen will likely allow long term tooth discussed issues in the decision making process survival. When comparing the success rates of towards the most suitable treatment plan. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 The influence of barometric pressure changes in the oral cavity: dental barotrauma and barodontalgia Nakdimon I.*, Zehavi E.**, Chapnik L. *, Zadik Y. *,*** *Surgeon General Headquarters, Israel Air Force, Tel Hashomer, Israel. **Naval Dental Clinic, Israel Defense Forces Medical Corps, Haifa, Israel. ***Department of Oral Medicine, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University – Hadassah, founded by the Omega Fraternity, Jerusalem, Israel. Several oro-facial physiologic and pathologic phenomena affect individuals during flight or selfcontained underwater breathing apparatus (SCUBA) diving. Physicians and dentists who treat aircrews and divers are occasionally challenged by those manifestations, though their uncommon appearance. This article reviews the two main barometric-related phenomena in the oral cavity: dental barotrauma and barodontalgia. Dental barotrauma includes all barometric-related dental mechanical phenomena. Tooth fracture or failure of dental restoration usually appears in a tooth with a leaking restoration or secondary caries lesion. In addition, changes in barometric pressure can cause a reduction in the retention of dental restoration and appliance. Barodontalgia is the oral pain which evoked during changes of the atmospheric pressure. This manifestation can be classified as a direct or non-direct pain. In most cases, the direct pain is caused by deterioration of pre-existed oral disease, whereas the source of the nondirect pain is an extra-oral facial barotrauma. These two barometric-related manifestations can cause a decrease in life quality and jeopardize the safety of flight or diving. Differences between laypersons and orthodontists in recognizing the light reflection zone on the maxillary central incisors crowns Shmuli T.*, Wasserstein A.**, Turgeman R.***, Brezniak N.**** * Dept. Of Oral and Maxillofacial Surgery, Beilinson Hospital, Petah Tikva, Israel. **Dept. Of Orthodontics, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University – Hadassah, founded by the Omega Fraternity, Jerusalem, Israel and Dept. Of Orthodontics, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. ***Orthodontic Section, IDF, Tel Hashomer, Israel. **** Private practice. The light reflection zone (LRZ) is a new parameter that may serve as a tool for the diagnosis of smile esthetics. It is a bright white dot or area that appears on the surface of the maxillary central incisors and/or the gingiva of the front teeth, visible in intra-oral and smile extra-oral photographs. Recently it was found .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 60 that the general population defines a nicer smile when the LRZ is located in the gingival area of the upper central incisors ׳surface rather than the incisal third. The aim of this study was to find out in two populations that are not aware of this new parameter, laypersons and orthodontists, whether there is a difference in the identification of the LRZ and the importance of the LRZ in determining the quality of the smile. Twelve pairs of facial photographs, including 10 of ordinary smiling persons and 2 of smiling models, were presented to 108 laypersons and 30 orthodontists. The only difference between each pair was the location of the LRZ that was moved, compared to the original photograph, gingivally or incisally respectively, using Photoshop (Adobe). Each participant was asked to mark whether he/she noticed a difference between the 2 pictures, and if so, to score the nicer smile. Data analysis was carried out using Chi square test and Fisher׳s exact test (SPSS v17). The results showed that both populations had difficulty in recognizing the differences between the pictures that were based solely on the LRZ parameter. However, when differences were recognized, most of the participants in both populations pointed on the smile where the LRZ was located gingivally as the nicer one. The orthodontic population recognized the difference between the two pictures, in which only the LRZ was changed, to a lesser extent compared to the laypersons populations. This result was with statistical significance (p=0.007). In vitro comparison between the image obtained using PSP plates and Kodak E-speed films Petel R.*, Yaroslavsky L.**, Kaffe I.*** * Dental Volunteers for Israel, Jerusalem, Israel. ** Dept. of Physical Electronics, Faculty of Engineering, Tel Aviv University, Tel aviv, Israel. *** Dept. of Oral Pathology and Medicine, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. Objectives: The aim of this study was to compare the intra-oral radiographic images obtained by a PSP digital radiography system (”Orex”, Israel) with that obtained using Kodak Ultra speed films in terms of image quality, radiation dosage and diagnostic value. Methods: The physical measurement of image quality was conducted with an aluminum step-wedge. Radiation dosage was measured with a dosimeter. Fog and base levels were measured by developing unexposed films and scanning unexposed PSP plates. The in vitro model included preparation and radiographic evaluation of approximal artificial lesions in premolars and molars in depths ranging from 0.25 61 mm to 1.00 mm. Radiographs were evaluated for the existence of a lesion and its size by 8 experienced clinicians. Results: Relative contrast was similar in both methods. The resolving power of the digital system was lower than that of the E-speed film. As for the subjective evaluation of artificial lesions, there was no significant difference between the two methods excluding those tooth images without lesions, where the analog method was found to be more accurate. Conclusions: The PSP system (”Orex”) provides good image quality and diagnostic information with reduced exposure when compared with E-speed film. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014 NUG – necrotizing ulcerative gingivitis: a review Mizrahi Y. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University Hadassah, founded by the Omega Fraternity, Jerusalem, Israel. Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) is an acute the background are not uncommon. and rare (0.5-11% of the population) infectious NUG diagnosis is based on three essential symptoms: disease of the gum tissue, which is characterized sore gums, bleeding gums and the most diagnostic by ulceration and inflammation of the inter-dental characteristic, ulceration and necrosis of the interdental gum tissue. papillae. NUG was documented by historians since the fourth The disease is considered to have a clear initial century BC, most of the reports from the ancient world infectious etiology, when the main bacteria, associated were in the context of illness among fighting troops, with the disease, include: Bacteroides intermedius and present studies of NUG in the modern world are still Fusobacterium sp. The infection involves anaerobic common among soldiers. \ aerobic bacteria with a majority of Gram-negative NUG and is associated weakening of with the poor host, oral hygiene especially bacteria. in The treatment of NUG is based on combining mechanical immunocompromised patients, malnutrition and poor removal of tartar with local and systemic delivery of living conditions, as well as in the context of mental antimicrobial agents. Adequate treatment usually prevent stress. the progression of the disease and ulcer healing is NUG is more common in young adults, but reports expected in a few days. Nevertheless, lack of treatment of morbidity in young children with malnutrition in can lead to deterioration in the form NUP to Noma. .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 62 Pediatric Obstructive Sleep Apnea – an orthodontic perspective Tzur-Gadassi L.*, Hevroni A.**, Gross M.***, Davidovich E.**** *Dept. Of Orthodontics, ****Dept. of Pediatric Dentistry, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University – Hadassah, founded by the Omega Fraternity, Jerusalem, Israel, ** The Sleep Laboratory Center Technion – Hadassah, Jerusalem, Israel, & Pediatric pulmonology unit, Hadassah-Hebrew University Medical Center, ***Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel. 63 Sleep disturbed breathing in children, is a general play an important role in the pathophysiology of term describing a wide range of respiratory disorders OSAS, thus, the orthodontist plays a substantial that occur during sleep, ranging from snoring role in the diagnosis and treatment of these to Obstructive Sleep apnea syndrome (OSAS). children. Moreover, OSAS is believed to have In recent years, the role of OSAS in a vast range of a direct and indirect effect on oral health. morbidities has been recognized, namely metabolic, Obstructive Sleep apnea syndrome is also common neuro-cognitive and cardio-vascular disorders, thus in adults, but is defined as a separate entity being emphasizing the importance of early detection. different in terms of pathophysiology, clinical The recommended initial treatment for pediatric presentation and treatment. OSAS consists of surgical removal of adenoids and This paper reviews the pathophysiology, diagnosis, tonsils. However, today it is clear that there are other clinical implications and available treatment options for factors involved in the etiology of the syndrome. pediatric OSAS. Moreover, we will review the impact An association is believed to exist between the airway of the condition on the structures of the face, jaws, and craniofacial development and vice versa. The mouth and teeth and discuss the dentist’s critical role structure of the face and jaws has been shown to in identifying and treating these problems. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. Editorial The hypersensitive patient Often we hear from our colleagues about patients difficulties in coping in new situations (especially who present enormous sensitivity to daily stimuli among young patients) are also demonstrated. frequent in the dental office such as the introduction Apparently, these patients may demonstrate the same of a mirror or an explorer into the patient’s mouth, sensitivity to trivial things in daily life such as the the noise of the drill, the noise of the ultra-sonic touch of a cloth, physical touch or even eating certain equipment for calculus removal etc. Sometimes foods. their reaction can be extremely active like catching There is no consensus regarding the proper way to the dentist’s hand, redirecting the dentist’s hand, treat these patients. Like in any interaction between moving the head, closing the eyes and more. individuals, it depends probably on the dentist’s This is a new type of patients we are witnessing, personality, his/her ability to identify these patients, about whom a great deal of information is becoming the way the dentist usually behaves, how much the available: the hypersensitive patients, or the sensory dentist is responsive to patients, but also on the over-responsivity patients. These patients, children understanding that the reaction of these patients is and adults alike, demonstrate an over-reaction to not rational, but reflexive. Often, techniques such as trivial sensory stimuli in the dental office (the smell relaxation may help, as well as the use of the ”laughing of materials is also a common stimulus as well as the gas”. Dentists must know these techniques and master light of the dental unit). The reaction of these patients them in order to provide proper dental treatment to is much stronger or lasts longer than reactions of hypersensitive patients. Improper approach may lead patients with normal sensory reaction. to avoidance from treatment, cancelling appointments, The patterns of reactions of these patients are wide, and consequently to a deterioration in the patients showing active, negative or impulsive, occasionally dental status. aggressive as previously described reaction, to a passive, avoiding stimuli behavior. Emotional reactions Food for thought. such as grumpiness, irritability, moodiness and Benny Peretz .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 64 The Journal of the Israel Dental Association Editor: Objectives Prof. Benny Peretz Department of Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv. E-mail: [email protected] Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim Editorial Board: Dr. M. Adut Prof. D.J. Aframian Prof. I. Eli Prof. A. Fuks Prof. M. Littner Dr. E. Mass Prof. A. Mersel Prof. J. Moshonov Prof. O. Nahlieli Dr. H. Neuman Prof. J. Nissan Prof. M. Peled Prof. M. Redlich Prof. A. Stabholts Dr. R. Yahalom Dr. D. Ziskind The Journal is designed to bring to the community of dentists in Israel high level reviews and articles concerning issues encountered by oral practitioners in their daily work. The journal will present to its readers with a variety of articles discussing novel materials and methods in the field of dental treatment, as well as up-to-date reviews of clinical research and basic science studies relevant to dental medicine. The journal will also serve as a stage for exchanging views and information among dentists in Israel. Circulation The journal is quarterly, and its target readers are all members of the Israel Dental Association. Instructions to Authors Articles are to be sent by mail to the editor, [email protected]. Articles The material ought to include findings or reviews that were not published, or submitted for publication, in other journals. Articles are to be written in clear, up-to-date Hebrew, and an English version of the summary is to be enclosed. For names of diseases and medical terms please use the terms that are customary among dentists in Israel, rather than the Hebrew translation. Names and other professional terms are to be used consistently throughout the article. After the first occurrence of the term in the article, it is advisable to add in brackets its English translation. Abbreviations may be used. English Summary Publisher: The israel Dental Association Production Dept. Editorial Coordinator: Adv. Yaffa Zagdon Linguistic Editing: Yael Salmon Barnea Graphic Layout: R.H. / New York New York (Israel) Ltd. Production: New York New York (Israel) Ltd. E-mail: [email protected] www.newyork-newyork.co.il 65 An English version of the summary is to be enclosed on a separate page. The English summary page will include the title of the article, names of authors and names of their organization. The summary, not exceeding 500 words in length, has to emphasize the conclusions of the article. Bibliography References to the list of sources from which the article quotes or on which it is based will be in numbers enclosed by brackets, and the list of bibliography will be presented according to their order of appearance in the article. Each entry in the bibliographic list will include the following items: names of authors (full surname followed by initials of first name), title of the article, name or journal in which it appears, the year, no. of volume and page numbers, in this order. If there are more than three authors in the cited article, only the first three will be named, followed by the words et al. Names of the cited journals are to be identical to the abbreviated journal names as specified in the January edition of Index Medicus. Books are to be included in the list according to the name of the author of the cited chapter. The authour׳s name will be followed by the chapter׳s title, the book in which it appears, place of publication, name of publisher, year of publication and page numbers. Examples of Bibliographic Entries: 1. Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using Laser 1. Equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95: 32-37. 2. Choen A. Dentistry in Israel, in: Levi B, Textbook in 2. Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993; p. 95-98. Tables Will be included in the article, in Word format. References in the article to particular figures or tables should include their numbers in brackets. The articles express the authors ׳opinion, and are published following strict proffesional-scientific criteria The editor reserves all rights to make stylistic or editing changes in articles or parts of articles or to reject articles altogether. However, the editor is not responsible fo opinions expressed in them. Advertising policy The editorial is not responsible for the contents and/ or form of the advertising material published in the journal. However, advertising material should comply with the advertising policy of the Israel Dental Association. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 31, No. 3, July 2014. In this issue: Articles 7 A tooth or an implant - literature based decision making H. Bar On, E. Sharon, M. Lipovezky-Adler, O. Haramaty, A. Smidt 19 The influence of barometric pressure changes in the oral cavity: dental barotrauma and barodontalgia I. Nakdimon, E. Zehavi, L. Chapnik, Y. Zadik 26 Differences between laypersons and orthodontists in recognizing the light reflection zone on the maxillary central incisors crowns T. Shmuli, A. Wasserstein, R. Turgeman, N. Brezniak 33 In vitro comparison between the image obtained using PSP plates and Kodak E-speed films R. Petel, L. Yaroslavsky, I. Kaffe 41 NUG – necrotizing ulcerative gingivitis: a review Y. Mizrahi 48 Pediatric Obstructive Sleep Apnea – an orthodontic perspective L. Tzur-Gadassi, A. Hevroni, M. Gross, E. Davidovich Abstracts of articles 59 Editorial 64 The hypersensitive patient Prof. B. Peretz Cover photo: Dr. Semion Babich - Hahula Lake .3 גיליון, כרך ל״א, אב תשע״ד,רפואת הפה והשיניים 66 חברת אלפא-ביו טכ .מזמינה אותך להשתתף ב- קורס מתקדם בהשתלות דנטאליות השתלה והעמסה מיידית/רגנרציית עצם/הרמת סינוס נובמבר 2014 10.11 | 17.11 | 24.11 בין השעות09:00-16:00 : צוות אקדמי ד"ר גדי שניידר ד"ר יורם ברוקמאייר ד"ר שלומי בירשאן מטרת הקורס: הקורס נועד להקנות ידע מעמיק וכלים מעשיים לביצוע של פרוצדורות כירורגיות בתחום של השתלה והעמסה מידית ,רגנרציית עצם והרמת סינוס. ייחודיות הקורס: הקורס שם דגש על הכשרה מעשית .לאורך הקורס יוצגו מקרים רבים וישולבו תרגולים מעשיים על גבי מודלים. לפרטים והרשמה צרו קשר נושאי לימוד: השתלה והעמסה מיידית • אנטומיה ,רדיוגרפיה וספיגת רכסים לאחר עקירה. • תחליפי עצם ,סוגי ממבראנות והקריטריונים לבחירת השילוב הנכון. • השתלה מיידית ,מיקום השתל והצורך בשמירת רכסים. • השיקולים הכירורגים בהעמסה מיידית בלסת חלקית או שלמה. • שיקולים שיקומיים לשיקום קבוע או נשלף ולהעמסה מיידית ,שיטות ללקיחת מטבעים ולביצוע הגשרים הזמניים בהעמסה מיידית. רגנרציית עצם מודרכת • הבסיס הביולוגי והרקע המדעי לרגנרציית עצם מודרכת. • השימוש הנכון ברקמה רכה ובתפירה נכונה להשגת תוצאות פרדקטביליות. • שתלים קצרים לעומת אוגמנטציית עצם או הרמת סינוס. • רגנרציית עצם מודרכת שלב ארחי שלב – עקרונות. • רגנרציית עצם באזור האסתטי – מיקום שתלים וחשיבות שמירת רכסים לאחר עקירה. • השימוש בבלוק עצם או פיצול רכסים – יתרונות וחסרונות. • תרגול מעשי של רגנרציית עצם מודרכת על גבי מודלים. הרמת סינוס בשיטה סגורה ופתוחה • היסטוריה ,אנטומיה ופיזיולוגיה של הסינוס המקסילארי. • סקירת ספרות וביצוע הרמת סינוס סגורה – שלב אחרי שלב • התוויות בעד ונגד הפרוצדורה כולל סקירת ספרות על הרמת סינוס פתוחה. • תוכנית טיפול ושיקולים תכנוניים לביצוע הרמת סינוס פתוחה. • הרמת סינוס פתוחה שלב אחרי שלב והצגת מקרים. • סיבוכים ,כישלונות ודרכי מניעה. • הקרנת סרטי ווידאו על הרמות סינוס פתוחה וסגורה ודיון על מקרים. • תרגול הרמת סינוס פתוחה ע"ג מודלים. מרינה מירונובה -רכזת קורסים מרכז ההדרכה האקדמי אלפא ביו טכ. רח׳ התנופה 4פ״ת [email protected] | 03-9291000 | 03-9291028 | 054-2202872 תכנית טיפול טכנולוגיה בלעדית ופורצת דרך להקלה מיידית* ומתמשכת על רגישות שיניים לשימוש מרפאתי ולשימוש ביתי יומיומי פריצת דרך עם טכנולוגיית Pro-ArginTM לפני 1 אחרי 2 תמונת מיקרוסקופ של פני שטח דנטין חשוף שלא עבר טיפול תמונת מיקרוסקופ של פני שטח דנטין אחרי הטיפול צינוריות דנטין פתוחות הגורמות לרגישות צינוריות דנטין אטומות להקלה מיידית* ומתמשכת ברגישות שיניים משחת Colgate® Sensitive Pro-ReliefTMמיועדת למתרפאים הסובלים מרגישות יתר של הדנטין .המשחה לטיפול מרפאתי ,ניתנת לשימוש לפני ואחרי הליכים דנטליים במרפאה ,כגון ניקוי או הסרת אבן שן .לאחר טיפול אחד בלבד ,יחוש המתרפא הקלה מיידית אשר נמשכת ארבעה שבועות4-5. להמשך טיפול ביתי ,המלץ למתרפאיך להשתמש במשחת השיניים Colgate® Sensitive Pro-ReliefTMע"י מריחה ישירה של משחת השיניים ועיסוי השן הרגישה למשך דקה אחת .לאחר מכן ,לתחושת הקלה מתמשכת ,יש לצחצח פעמיים ביום מדי יום.3 Colgate® Sensitive Pro-Reliefמספקת הקלת רגישות מיידית לעומת קבוצות הביקורת .ההקלה נותרה בעינה לאחר 3 ימי צחצוח פעמיים ביום TM • משחה להקלה ברגישות לשימוש מרפאתי • משחה לטיפול משלים ברגישות לשימוש יום יומי בבית טכנולוגיית ™ ,Pro-Arginמבוססת על תהליך טבעי של אטימת צינוריות הדנטין בעזרת ארג'ינין וסידן קרבונט ,הנמשכים אל פני שטח הדנטין ,ליצירת שכבת איטום המגנה ומספקת הקלה מיידית.2 *הקלה מיידית מושגת על ידי מריחה ישירה של משחת השיניים ועיסוי השן הרגישה למשך דקה אחת. improvement 2 1 3-day Negative control: Toothpaste with 1450 ppm fluoride only 60 % Sensitivity relief בשימוש ישיר על שן רגישה על ידי מריחה בקצה האצבע ועיסוי עדין למשך דקה אחת, משחת השיניים 70 % 3 Immediate Baselin e Sensitive Pro-Relief™ Toothpaste ® Air blast sensitivity score מהיום ,בעזרת טכנולוגיית ™ Pro-Arginהמהפכנית, ניתן לספק הקלה מיידית* וממושכת לרגישות יתר של הדנטין, באמצעות שימוש בתכנית הטיפול ™:Colgate® Sensitive Pro-Relief תוצאות מהפכניות -במרפאה ובבית 0 Colgate Positive control: Toothpaste with 2% potassium ion ניתן לבקר באתר www.colgateprofessional.com כדי ללמוד עוד כיצד הקלה מידיית* על רגישות יתר של הדנטין יכולה להשפיע על עבודתכם. מקורותScientific works sited: 1. Petrou I et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss): 23-31. 2. Cummins D.J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss):1-9. 3. Nathoo S et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss): 123-130. : 4. Schiff T et al Am J Dent 2009; 22 (Spec Iss A): 8A-15A. 5. Hamlin D et al Am J Dent 2009; 22 (Spec Iss A): 16A-20A YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH
© Copyright 2024