הכיסוי הסיעודי הטוב ביותר לכל המשפחה - כללית מושלם
סיעודי
מושלם
פלוס
הכיסוי הסיעודי הטוב ביותר
לכל המשפחה
1
פוליסה קבוצתית לביטוח סיעוד -סיעודי מושלם פלוס
באמצעות דקלה חברה לביטוח בע"מ
*הכיסוי הביטוחי לצורך ביטוח זה הינו באחריותה המלאה של "דקלה חברה לביטוח
בע"מ" (להלן" :המבטח") .פוליסה זו תקפה עבור מבוטחים שרכשו ביטוח סיעודי
ומכוסים בהתאם לתנאי הפוליסה.
הננו להודיעך ,כי שרותי בריאות כללית (כבעלת הפוליסה) ודקלה חברה לביטוח
בע"מ (המבטח) הגיעו להסכמה בדבר שינויים בפוליסה והארכת תקופת הביטוח,
כך שתקופת הביטוח על פי הפוליסה שהחלה ב 1.7.2010 -תוארך עד לתאריך
.31.12.2015למרות האמור לעיל ,בעל הפוליסה יהא רשאי להודיע למבטח ,בהודעה
שתימסר למבטח 60ימים מראש לפחות ,על סיום תקופת הביטוח עוד לפני
,31.12.2015וזאת במקרה בו יתקשר בעל הפוליסה עם מבטח אחר לצורך הפעלת
הביטוח הסיעודי נשוא פוליסה זו ,ובכפוף לאישור הממונה על שוק ההון ביטוח
וחסכון במשרד האוצר (להלן" :המפקח") .במקרה כאמור תתחיל תקופת ביטוח
חדשה של פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי הכללית אשר תבוא במקומה.
גילוי נאות -סיעודי מושלם פלוס
נושא
כללי
תנאים
סעיף
שם הפוליסה
סיעודי מושלם פלוס
שם בעל הפוליסה
שירותי בריאות כללית
הכיסויים בתכנית
ביטוח סיעודי
משך תקופת הביטוח
עד ליום .31.12.2015
למרות האמור לעיל בעל הפוליסה יהא
רשאי להודיע למבטח ,בהודעה שתימסר
למבטח 60ימים מראש לפחות,
על סיום תקופת הביטוח עוד לפני
,31.12.2015וזאת במקרה בו יתקשר
בעל הפוליסה עם מבטח אחר לצורך
הפעלת הביטוח הסיעודי נשוא פוליסה
זו ,ובכפוף לאישור המפקח .במקרה
כאמור תתחיל תקופת ביטוח חדשה
של פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי
לחברי הכללית אשר תבוא במקומה.
על אף האמור ,אם יקבע המפקח על
הביטוח פוליסת סיעוד קבוצתית לכל
קופות החולים (להלן "הרפורמה"),
תקוצר תקופת הפוליסה כך שתסתיים
במועד כניסת הרפורמה לתוקף.
2
2
נושא
כללי
3
תנאים
סעיף
המשכיות
היה והביטוח על פי פוליסה זו
לגבי כלל המבוטחים או חלקם
לא יתחדש אצל המבטח או
אצל מבטח אחר בתום תקופת
הביטוח ,יאפשר המבטח
למבוטח שהיה מבוטח ברצף
במסגרת הפוליסה הקבוצתית
לפחות 36חודשים לפני
מועד הפסקת הביטוח כאמור
מעבר לפוליסת פרט לתקופת
ביטוח לכל החיים ובהתאם
לתנאים המצוינים בפוליסה.
יתכן והמעבר לפוליסת המשך
יהיה כרוך בהעלאת פרמיה
משמעותית למבוטח.
שינוי פרמיה במהלך
תקופת ביטוח
על פי גיל המבוטח בהתאם
לטבלת הפרמיות.
גובה הפרמיה
סכומי הפרמיה צמודים למדד
ונכונים למדד שפורסם ביום
15.06.2014
מבנה הפרמיה
הפרמיה הינה פרמיה משתנה
כמפורט להלן בהתאם לגיל
וסטטוס.
תקופת אכשרה
אין
תקופת המתנה
א .לגבי מקרה ביטוח אשר
ארע לראשונה עד לתאריך
90 - 31.12.2014יום.
ב .לגבי מקרה ביטוח אשר ארע
לראשונה החל מתאריך 1.1.2015
ועד ליום 60 – 31.12.2015יום.
השתתפות עצמית
אין
3
נושא
סעיף
שינוי
תנאים
שינוי תנאי התכנית
במהלך תקופת
הביטוח
לא ניתן לבצע
תנאי ביטול
הפוליסה ע”י
המבוטח
בהודעה בכתב לחברה בכל עת
תנאי ביטול
הפוליסה
ע”י החברה
.1אם המבוטח ו/או בעל הפוליסה אינו/ם
משלם/ים או לא שילמו את הפרמיה כסדרה
(על פי חוק הביטוח) .2 .אם העלים המבוטח
מהחברה עובדה מהותית ,שידיעתה היתה
גורמת לחברה שלא לקבלו לביטוח (על פי
חוק חוזה ביטוח ,התשמ”א .)1981-
החרגה בגין מצב
רפואי קיים
באם מקרה הביטוח נובע במישרין או
בעקיפין ממצב רפואי קודם .תוקפו של חריג
זה יהיה כדלקמן :גיל כניסה של המבוטח הוא
פחות מ 65 -שנים – לתקופה שלא תעלה על
שנה מתחילת תקופת הביטוח .גיל הכניסה
של המבוטח הוא 65שנים או יותר – לתקופה
שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת
הביטוח .למרות האמור לעיל ,אם הצהיר
המבוטח על מצב בריאות לקוי והמציא
לחברה את כל המידע הנוגע למצבו הרפואי,
לא יחול האמור לעיל ,אלא אם כן הוחרג
במפורש על ידי החברה.
סייגים לחבות
החברה
סייגים מיוחדים – סעיף 9לפוליסה.
הגדרת מקרה
ביטוח
מבוטח אשר אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי
חלק מהותי (לפחות 50%מהפעולה) של
לפחות 3מהפעולות היומיומיות הבאות:
לקום ולשכב ,להתלבש ולהתפשט ,להתרחץ,
לאכול ולשתות ,לשלוט על הסוגרים ,ניידות,
או סובל מתשישות נפש ,יהיה זכאי לפיצוי
חודשי מלא של תגמולי הביטוח.
חריגים
תנאים
4
4
נושא
סעיף
תוספות סקאלת
לביטוח הפרמיה
סיעוד
תנאים
קבוצת גיל
פרמיה חודשית בש"ח
1/1/2015-30/6/2016
פרמיה חודשית בש"ח
1/7/2016-30/6/2017
0-18
19-30
31-35
36-39
40-45
46-49
0
8.23
23.83
32.61
37.77
63.00
0
8.64
25.01
33.89
39.66
65.47
50-55
56-59
60-64
82.00
88.50
104.50
82.62
91.13
105.97
65-69
70-74
75-80
81-120
127.31
149.34
159.05
167.50
130.35
152.87
164.00
172.69
הסכומים נכונים למדד שפורסם ביום 15.06.2014
ערך סילוק
אינו קיים
משך
תקופת
תשלום
תגמולי
הביטוח
כמפורט בסעיף 4.1לפוליסה.
5
נושא
תוספות
לביטוח
סיעוד
תנאים
סעיף
סוג תגמולי הביטוח
פיצוי ושיפוי
סכום התגמול הסיעודי
בהתאם לטבלה המפורטת בסעיף
4.1לפוליסה.
תגמול הביטוח עבור טיפול
בבית
בהתאם לטבלה המפורטת בסעיף
4.1לפוליסה.
שחרור מתשלום פרמיה
במהלך תקופת תשלום התגמול
הסיעודי על ידי החברה.
תשלום פרמיה בגין מבוטח
קטין שהפך לבגיר
מבוטח שהצטרף לביטוח בעודו
קטין ,ולא התגייס לשרות סדיר
בצה"ל עד הגיעו לגיל ,19יחל עם
הגיעו לגיל 19בתשלום פרמיה
בהתאם לטבלת הפרמיה הרצ"ב.
זכויות המבוטח בגין העלאת
הפרמיה
אין
תלות בין סכום ביטוח לגיל
המבוטח
יש
קיזוז תגמולים מביטוחים
אחרים
בשיפוי בלבד בהתאם להוראות
סעיף 20.2לפוליסה.
אופן הגשת תביעה לתשלום
תגמולי ביטוח ובירור זכויות
וחובות בפוליסה
באתר האינטרנט של המבטח,
שכתובתו www.dikla.co.ilנמצאים
הכללים לקביעת זכאות לקבלת
גמלת סיעוד ,המבחנים להגדרת
חוסר יכולת לבצע לפחות 50%
מכל פעולת ADLוטופס הערכה תפקודית.
זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח
את המדריך לקונה ביטוח סיעודי
שבאתר המפקח.
6
.1מבוא
1.1פוליסה זו מעידה כי תמורת תשלום דמי הביטוח כמפורט בדף פרטי הביטוח
ובכפיפות לתנאים ,להוראות ולחריגים המפורטים להלן ,ישלם המבטח למבוטח
תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כמפורט בפוליסה זאת.
.2הגדרות
2.1בפוליסה זאת יהיו למונחים הבאים ההגדרות שבצידם:
" 2.2בעל הפוליסה" – שירותי בריאות כללית (להלן – "הכללית").
" 2.3חבר הכללית" – יחיד אשר הינו חבר הכללית על פי הכללים הקבועים בחוק
בריאות ממלכתי תשנ"ד.1994-
" 2.4כללית מושלם" – שירותי הבריאות הנוספים של הכללית.
" 2.5מבוטח" – חבר הכללית אשר הצטרף לפוליסה זו ומשלם את דמי הביטוח
הסיעודי בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח ,ובכפוף לאמור בסעיף 15לחוק חוזה
הביטוח ,ובתנאי שבמועד כניסת פוליסה זו לתוקף הוא איננו מקיים את מקרה הביטוח
הנקוב בסעיף 3.1או 3.2להלן.
2.6
" 2.6.1כללית משלים" – פוליסת ביטוח משלים שהוצעה לחברי שירותי בריאות כללית
על ידי המבטח בשנים .1995-1998
" 2.6.2הפוליסה הראשונה" -פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהוצעו לחברי
שירותי בריאות כללית על ידי המבטח בין השנים .1998-2004
" 2.6.3הפוליסה השניה" -פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהוצעה לחברי שירותי
בריאות כללית על ידי המבטח החל מחודש 6/04ועד ל 07/2010 -כניסתה לתוקף
של פוליסה זו.
" 2.6.4הפוליסה השלישית" -פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהוצעה לחברי
שירותי בריאות כללית על ידי המבטח החל מ – 07/2010ועד לכניסתה לתוקף של
פוליסה זו.
" 2.7הוצאות סיעודיות" -הוצאות שהוציא מבוטח הנמצא במצב מזכה ,כהגדרתו
להלן ,כתשלום בפועל למוסד סיעודי בו הוא שוהה.
" 2.8תקופת המתנה" –בכל הנוגע למקרה ביטוח אשר ארע לראשונה עד לתאריך
31.12.2014תחשב תקופת ההמתנה כתקופה המתחילה במועד בו אירע מקרה
ביטוח המכוסה על פי פוליסה זו והמסתיימת 90יום לאחר מכן ובתנאי שבמהלך
תקופה זו נמצא המבוטח באופן רצוף במצב מזכה כהגדרתו להלן ובגינה המבוטח
לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח.
7
7
2.8.1בכל הנוגע למקרה ביטוח אשר ארע לראשונה במהלך התקופה החל מתאריך
1.1.2015ועד ליום - 31.12.2015תחשב תקופת ההמתנה כתקופה המתחילה
במועד בו אירע מקרה ביטוח המכוסה על פי פוליסה זו והמסתיימת 60יום לאחר מכן
ובתנאי שבמהלכה נמצא המבוטח באופן רצוף במצב מזכה כהגדרתו להלן ובגינה
המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח .מובהר ,כי אם פסק המבוטח להיות
במצב מזכה במהלך תקופת ההמתנה כאמור לעיל ,והמבוטח שב להיות במצב
מזכה לאחר מכן (להלן" :מקרה ביטוח נוסף") ,תימנה מחדש תקופת ההמתנה ,החל
מהמועד בו קרה מקרה הביטוח הנוסף.
" 2.9גיל כניסה" – גילו של המבוטח במועד בו הפך למבוטח על פי פוליסה זו ,או
גילו של המבוטח ביום תחילת הביטוח אם היה מבוטח בפוליסת כללית משלים
ו/או בפוליסה הראשונה ו/או בפוליסה השניה ו/או בפוליסה השלישית בתקופה רצופה
הקודמת לתקופת היותו מבוטח על פי פוליסה זו ,הנמוך שביניהם.
" 2.10מוסד סיעודי" – מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית או מחלקת תשושי נפש
שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הנמצאים במצב מזכה כהגדרתו להלן.
" 2.11מצב רפואי קודם" – מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני גיל
הכניסה ,כמוגדר לעיל ,לרבות בשל מחלה או תאונה ,לעניין זה "אובחנו במבוטח"
בדרך של אבחנה רפואית מתועדת ,או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים
בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.
" 2.12סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח
מחבותו ,או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי ,בשל מקרה ביטוח אשר
גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם ,ואשר ארע למבוטח בתקופה
שבה חל הסייג.
" 2.13מדד" – מדד המחירים לצרכן הכולל ירקות ופירות המתפרסם על ידי הלשכה
המרכזית לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כזה מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי
אחר שיבוא במקומו.
" 2.14ועדת ערר" – ועדה המורכבת מרופא נציג בעל הפוליסה ומרופא נציג המבטח.
" 2.15תאונת עבודה" – תאונה שבגינה זכאי המבוטח לתשלום מהמוסד לביטוח
לאומי על-פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה 1995 -ותקנותיו ,או שהיה
זכאי לתשלום האמור מהמוסד לביטוח לאומי והסיבה לאי זכאותו הינה אי תשלום
למוסד לביטוח לאומי הנובעת מכל סיבה שהיא.
" 2.16תאונת דרכים" – כהגדרתה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ,תשל"ה -
1975לרבות מי שזכאותו נשללה בהתאם לסעיף 7לחוק זה.
8
8
.3מקרה הביטוח –
מצב מזכה (כמפורט בסעיף 3.1או ) 3.2
3.1מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה ,תאונה או ליקוי
בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%
מהפעולה) ,של לפחות 3מתוך 6הפעולות הבאות (להלן – "הפעולות"):
3.1.1לקום ולשכב :יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה
ולקום מכסא ,כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
3.1.2להתלבש ולהתפשט :יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש
מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
3.1.3להתרחץ :יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה ,להתקלח
במקלחת או בכל דרך מקובלת ,כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
3.1.4לאכול ולשתות :יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי
(כולל שתייה ולא אכילה ,בעזרת קש) ,לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
3.1.5לשלוט על סוגרים :יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים
או פעולת השתן .אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש
קבוע בסטומה או קטטר בשלפוחית השתן ,או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים
למיניהם ,ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
3.1.6ניידות :יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום .ביצוע פעולה זו
באופן עצמאי וללא עזרת הזולת ,תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון ו/או
באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני ,לא תחשב לפגיעה ביכולתו העצמאית
של המבוטח לנוע .אולם ,ריתוק למיטה או לכסא גלגלים ,ללא יכולת הנעתו באורח
עצמאי על ידי המבוטח ,ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
" 3.2תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום .לעניין זה" ,תשישות
נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית,
הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט ,ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות
במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה
בתחום ,שסיבתה במצב בריאותי כגון :אלצהיימר ,או בצורות דמנטיות שונות.
3.3מובהר בזאת כי סעיף 3.1ו 3.2-הינם סעיפים חלופיים לעניין הגדרת מצב מזכה
ובכל מקרה יהיה המבוטח זכאי לתגמולים בגין מצב מזכה אחד בלבד.
3.4בכל הנוגע למקרה ביטוח שארע לראשונה עד לתאריך - 31.12.2014מועד קרות
מקרה הביטוח הינו המועד שבו נכנס המבוטח לראשונה למצב מזכה או מועד שחרורו
מבית חולים כללי או שיקומי בו היה מאושפז בקשר לאותו מצב מזכה ,המאוחר
מביניהם .בכל הנוגע למקרה ביטוח שארע לראשונה החל מתאריך ,1.1.2015מועד
קרות מקרה הביטוח הינו המועד שבו נכנס המבוטח לראשונה למצב מזכה.
9
9
.4סכום הביטוח
4.1הסכומים המרביים בש"ח במצב של אי יכולת תפקוד ב" 3-פעולות" /תשוש נפש.
גיל כניסה לביטוח
שנת
תגמול
עד 49
50-64
65-74
75+
1-3
9,703
6,361
3,881
2,588
4-5
9,703
6,361
1,078
755
6
5,391
1,725
755
755
1-3
5,391
3,666
2,372
1,617
4-5
5,391
3,666
1,078
755
6
5,391
1,725
755
755
סכום מירבי
למבוטח השוהה
במוסד סיעודי
סכום מירבי
למבוטח שאינו
שוהה במוסד
סיעודי
4.2סכומי הביטוח יהיו צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא המדד שפורסם
ב 15.06.2014 :ומדד ההתאמה הוא המדד הידוע בראשון לחודש בו בוצע התשלום על
ידי המבטח.
4.3מובהר בזאת כי מבוטח הנמצא במצב מזכה והמתגורר בדיור מוגן ו/או במחלקת
עצמאיים במוסד כלשהוא שאינו מוסד סיעודי ,ייחשב לצורך חישוב סכום תגמולי
הביטוח בהתאם לאמור בסעיף 4.1לעיל כמבוטח השוהה בביתו.
.5תגמולי ביטוח
בהתקיים מקרה הביטוח ישלם המבטח למבוטח תגמולי ביטוח
("גמלת סיעוד") כדלקמן:
5.1לגבי מבוטח המאושפז במוסד סיעודי -תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור של
80%מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל כהגדרתן בסעיף 2.7לעיל ,אך לא יותר
מסכום הביטוח המירבי המתאים על פי גיל כניסה בהתאם לטבלה בסעיף 4.1דלעיל.
תגמולי הביטוח ישולמו עד ה 10-בכל חודש ,בגין החודש שעבר בכפוף לאישור
חשבוניות מס וקבלות מקוריות היה ואין ביכולתו של המבוטח להציג למבטח
קבלות מקוריות ,על המבוטח להציג העתק של הקבלות המקוריות בצירוף הסבר
למי נשלחו הקבלות המקוריות ואישור של אותו גורם בגין הסכום ששילם למבוטח
בגין מסמכים אלו ,או בצירוף הסבר למי נשלחו הקבלות המקוריות ופירוט הסיבה
10
10
לכך שאין ביכולתו להמציאם.
יובהר כי מבוטח המאושפז במוסד סיעודי במימון חלקי של משרד הבריאות ו/או של
מיטיבים אחרים ,למעט חברות ביטוח אחרות ו/או קרנות פנסיה -יהיה זכאי לגמלת
הביטוח הגבוהה מבין שתי אלו :גמלה כאמור בסעיף 5.2להלן המשולמת למבוטח
הנמצא בביתו או גמלה כאמור בסעיף 5.1לעיל ככל שזו נובעת מחלקו של המבוטח
בתשלום למוסד הסיעודי.
5.2לגבי מבוטח הנמצא בביתו – תגמולי ביטוח חודשיים קבועים בסכום השווה
לסכום הביטוח הנקוב על פי גיל כניסתו לביטוח בהתאם לטבלה בסעיף 4.1כדלעיל.
תגמולי הביטוח ישולמו עד ה 10-בכל חודש בגין החודש שעבר.
5.3בעת מותו של המבוטח חו"ח חלה חובה על העזבון לדווח על כך למבטח.
.6חובת הגילוי ,הפרתה ותוצאותיה
6.1על המבקש להצטרף לביטוח על פי פוליסה זו חלה החובה למסור תשובות
מלאות וכנות לשאלות המוצגות לו בעת כריתת חוזה הביטוח ,ומוסכם על הצדדים
כי רק על יסוד השאלות והתשובות הנ"ל הסכים המבטח לקבל את המבקש להצטרף
לביטוח על פי פוליסה זו.
6.2בכל הנוגע למערכת היחסים שבין המבוטח והמבטח בשלב כריתת חוזה הביטוח,
לרבות היקף חובת הגילוי החלה על המבוטח ,התרופות הקיימות למבטח בשל הפרת
החובה כאמור והסייגים לקיומן יחולו מלוא הוראות חוק חוזה הביטוח ,תשמ"א1981 -
הנוגעות לעניין.
.7תקופת תשלום גמלת הסיעוד
7.1המבטח ישלם למבוטח גמלת סיעוד לה יהא זכאי על פי תנאי פוליסה זאת ,החל
מהמועד בו הסתיימה תקופת ההמתנה ובתנאי כי במועד זה עדיין נמצא המבוטח
במצב מזכה.
7.2המבטח ישלם למבוטח גמלת סיעוד כל עוד מתקיים בו המצב המזכה בהתאם
לסכום המתאים הנקוב בטבלה שבסעיף 4לעיל ובכפוף להוראות פוליסה זו.
7.3נפטר המבוטח במהלך התקופה בה היה זכאי לתשלום גמלת סיעוד על ידי
המבטח ,תפסק זכאותו לגמלת סיעוד מיום מותו ,ותסתיים אחריות המבטח על פי
פוליסה זו כלפי אותו מבוטח ממועד זה.
7.4המבטח יפסיק לשלם למבוטח גמלת סיעוד מן המועד בו הפסיק להיות במצב מזכה.
7.5חזר המבוטח למצב מזכה וזאת לאחר שהמבטח שילם לו גמלת סיעוד על פי
פוליסה זו והפסיק לשלם לו גמלת סיעוד לפי פוליסה זו עקב שיפור במצבו ויציאתו
ממצב מזכה ,ישלם לו המבטח גמלת סיעוד מהמועד בו חזר למצב מזכה ללא תקופת
המתנה נוספת ,ובלבד שלא חלפו יותר מ 12 -חודשים מהמועד בו הופסקה
גמלת הסיעוד ועד מועד חזרתו של המבוטח למצב מזכה כאמור לעיל.
11
11
מובהר בזאת כי במקרה וחלפו יותר מ 12 -חודשים מהמועד בו חזר המבוטח למצב
מזכה תימנה תקופת המתנה נוספת כקבוע בפוליסה וזאת החל מהמועד בו חזר
המבוטח למצב המזכה.
7.6מובהר מפורשות כי בכל מקרה בו חזר המבטח לשלם למבוטח גמלת סיעוד
בכל אחת מהנסיבות המנויות בסעיף 7.5לעיל (בין אם חלפו 12חודשים ובין
אם לאו) ימשיכו תגמולי הביטוח להיות משולמים למבוטח מהנקודה בה הופסקו
ובהתאם לטבלה המנויה בסעיף 4לעיל ,ובשום מקרה לא ישולמו למבוטח
תגמולי ביטוח מצטברים בסכומים ובתקופות העולות על הנקוב בסעיף 4לעיל.
7.7היה המבוטח זכאי לגמלת סיעוד על פי פוליסה זו ,אולם בגלל מצבו הרפואי הוא
אינו כשיר לטפל בענייניו ,ישלם המבטח את גמלת הסיעוד לאפוטרופוס אשר ימונה
למטרה זאת על ידי בית המשפט.
.8תנאי מיוחד – פטור ממצב רפואי קודם
הביטוח לפי פוליסה זו לא יכסה מקרי ביטוח הנובעים במישרין או בעקיפין
ממצב רפואי קודם .תוקפו של סעיף זה יהיה כדלקמן:
8.1גיל הכניסה של המבוטח הוא פחות מ 65-שנים – לתקופה שלא תעלה על
שנה מתחילת תקופת הביטוח.
8.2גיל הכניסה של המבוטח הוא 65שנים או יותר – לתקופה שלא תעלה על
חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
על אף האמור לעיל ,סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי
מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים ,אם נקבע ,יהיה תקף
לתקופה שנקבעה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים.
סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על
מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב
הרפואי המסוים הנזכר בהצהרת המבוטח.
פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות בסעיפים 8.2 – 8.1לעיל
ונתבטל חוזה הביטוח ,ומבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה ביטוח ,אף
בדמי ביטוח גבוהים יותר ,אילו ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו
הרפואי הקודם של המבוטח ,יחזיר המבטח למבוטח את דמי הביטוח ששילם
המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה הביטוח ,בניכוי החלק היחסי של דמי
הביטוח בעבור כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח; על דמי
הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה.
.9סייגים מיוחדים
המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו בהתקיים אחד
או יותר מן המקרים המפורטים להלן:
9.1מקרה הביטוח אירע בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח.
12
9.2מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממום מולד או מחלה ,עקב סיבות תורשתיות
או אחרות ,ולרבות מום או נזק שנגרם עקב ההיריון או הלידה ,ובלבד שהוא
נקבע באבחנה רפואית מתועדת בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח ,והכל
בכפוף לאמור בסעיף 8לעיל.
9.3מקרה הביטוח אירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת
הביטוח ,ובכפוף להוראות המעבר הקבועות בסעיף 14לפוליסה זו.
9.4מקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות ,ניסיון התאבדות ,פגיעה עצמית
מכוונת ,אלכוהוליזם ,שימוש בסמים או התמכרות להם ,למעט אם השימוש
בסמים נעשה על פי הוראות רופא שלא לצורך גמילה.
9.5מקרה הביטוח אירע ,במישרין או בעקיפין ,כתוצאה ממחלת המבוטח
בסינדרום הידוע ככשל חיסוני נרכש (איידס).
9.6מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני ,או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי
או פעולה מלחמתית או פעולה צבאית או פעולת טרור.
9.7מקרה הביטוח נגרם מתאונת דרכים ו/או תאונת עבודה ו/או שירות צבאי
פעיל (מילואים ,סדיר או קבע).
9.8מקרה הביטוח אירע בתקופת הפוליסה הראשונה ו/או הפוליסה השניה
ו/או השלישית ,ובכפוף להוראות המעבר הקבועות בסעיף 14לפוליסה זו.
.10תשלום תגמולי ביטוח
10.1המבטח יהיה רשאי ,על פי שקול דעתו ,לשלם את תגמולי הביטוח ,ישירות
למי שסיפק למבוטח את השירות הרפואי ,או לשלם למבוטח .המבוטח זכאי לקבל
מהמבטח ,לפי דרישתו ,מקדמות או כתב התחייבות כספית ,אשר יאפשרו לו קבלת
שרות רפואי כמפורט בפוליסה בתנאי מפורש שקיבל אישור בכתב מהמבטח ,ובלבד
שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת.
10.2נפטר מבוטח ולא צוין מבוטח אחר ,ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח
אשר לא שולמו לפני מועד הפטירה למי שהתחייב לשלם ובהעדר התחיבות כלפי ספק
השירות הרפואי ,או אם נותרה יתרה לאחר ביצוע תשלום על פי ההתחייבות האמורה,
ישלם את היתרה לעזבונו של המבוטח.
.11תנאים כללים לאחריות המבטח
11.1ארע מקרה הביטוח ,על המבוטח להודיע למבטח ,מיד לאחר שנודע לו,
על קרות המקרה ועל זכותו לתגמולי הביטוח.
11.2
11.2.1משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום
תגמולי הביטוח ,על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו.
11.2.2על המבוטח ,למסור למבטח ,תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך ,את המידע
והמסמכים הדרושים לבירור החבות ,ואם אינם ברשותו ,עליו לעזור למבטח ,ככל שיוכל ,להשיגם.
13
13
11.3
11.3.1לא קויימה חובה לפי סעיף 11.1או לפי סעיף 11.2.2במועדה ,וקיומה היה
מאפשר למבטח להקטין חבותו ,אין הוא חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה
חייב בהם אילו קויימה החובה; הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה:
11.3.1.1החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות.
11.3.1.2אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבטח את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור.
11.3.2עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מן המבטח את בירור חבותו
או להכביד עליו ,אין המבטח חייב בתגמולי ביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו
לא נעשה אותו דבר.
11.4המבטח יהיה רשאי לנהל על חשבונו כל בדיקה רפואית או אחרת או חקירה,
לצורך בירור חבותו על פי הפוליסה ,הכל כפי שהמבטח ימצא לנכון ,באופן סביר
ובתנאי שתהליך הבדיקה לא יעכב את הטיפול ,עיכוב העלול לסכן את המבוטח או
בריאותו .זכותו של המבטח לנהל חקירות ובדיקות לא תפגע מחמת מותו חו"ח
של המבוטח.
11.5אחריות המבטח לפיצוי חודשי בזמן שהיית המבוטח מחוץ לגבולות מדינת
ישראל ,מוגבלת לשלושה חודשים (בנוסף לתקופת ההמתנה) לכל היותר ,אלא
אם הסכים המבטח מראש ובכתב לקבל אחריות בהיקף שונה .עם חזרתו של
המבוטח מחו"ל ,ימשכו תשלומי הפיצוי החודשי על סמך מסמכים רפואיים
ובהתאם לתנאים הקבועים בפוליסה זו.
.12תקופת הביטוח והמשכיות הביטוח
12.1תקופת הביטוח מסתיימת ביום .31.12.2015למרות האמור לעיל ,בעל
הפוליסה יהא רשאי להודיע למבטח ,בהודעה שתימסר למבטח 60ימים מראש,
לפחות ,על סיום תקופת הביטוח עוד לפני ,31.12.2015וזאת במקרה בו יתקשר
בעל הפוליסה עם מבטח אחר לצורך הפעלת הביטוח הסיעודי נשוא פוליסה זו,
ובכפוף לאישור המפקח .במקרה כאמור תתחיל תקופת ביטוח חדשה של פוליסת
הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי הכללית אשר תבוא במקומה.
על אף האמור ,אם יקבע המפקח פוליסת סיעוד קבוצתית לכל קופות החולים (להלן
"הרפורמה") ,תקוצר תקופת הפוליסה כך שתסתיים במועד כניסת הרפורמה לתוקף.
12.2היה והביטוח על פי פוליסה זו לגבי כלל המבוטחים או חלקם לא יתחדש אצל
המבטח או אצל מבטח אחר בתום תקופת הביטוח -יאפשר המבטח למבוטח שהיה
מבוטח ברצף במסגרת הפוליסה הקבוצתית לפחות 36חודשים לפני מועד הפסקת
הביטוח כאמור מעבר לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן -פוליסת
המשך) בהתאם ובכפוף לתנאים הבאים:
.1דמי הביטוח לא יהיו גבוהים מאלו הנהוגים אצל המבטח בפוליסת פרט דומה
במועד המעבר ,בהתחשב בגיל המבוטח במועד המעבר לפוליסת ההמשך.
.2סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך ,יהיו על פי
הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו ,אלא אם כן ביקש
המבוטח לשנותם.
14
.3המעבר לפוליסת ההמשך יהיה תוך מתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של
מצבו הרפואי של המבוטח וללא תקופת אכשרה.
מובהר כי מועד תחילת הביטוח בפוליסת ההמשך יהא למפרע החל מיום הפסקת
הפוליסה הקבוצתית.
12.3עזב המבוטח את הקופה יאפשר המבטח למבוטח שהיה מבוטח במסגרת
הפוליסה הקבוצתית לפחות 36חודשים לפני מועד הפסקת הביטוח מעבר לפוליסת
פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן -פוליסת המשך) בהתאם לתנאים הבאים,
ובכפוף לאמור בסעיף 12.5להלן:
.1דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר אצל המבטח בפוליסת
פרט דומה בהתחשב בגיל המבוטח במועד המעבר לפוליסת ההמשך.
.2סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך ,יהיו על פי
הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו ,אלא אם כן
ביקש המבוטח לשנותם.
.3המעבר לפוליסת ההמשך יהיה תוך מתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של
מצבו הרפואי של המבוטח וללא תקופת אכשרה.
מובהר כי מועד תחילת הביטוח בפוליסת ההמשך יהא למפרע החל מיום הפסקת
הפוליסה הקבוצתית.
12.4במקרה שהמבוטח עזב את הקופה כאמור בסעיף 12.3לעיל אזי תעמוד לו
הזכות לפנות למבטח בבקשה למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף 12.3לעיל
בהתקיים שני התנאים המצטברים להלן:
.1הבקשה למעבר לפוליסת המשך תוגש למבטח בתוך 60יום ממועד עזיבת
המבוטח את הקופה;
.2המבוטח עבר לקופת חולים אחרת הרשומה בישראל.
12.5אם חל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונה שינוי חקיקה ,המעניק
למבוטחים כיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח הקבוצתי ,תיתן
פוליסת ההמשך כיסוי ביטוחי בעד הכיסוי שניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתי שאינו ניתן
מכוח החוק.
מובהר כי במקרה זה המבטח רשאי שלא לכלול בפוליסת ההמשך כיסוי הדומה
לכיסוי הקבוע בפוליסה הקבוצתית.
12.6מבוטח אשר מעוניין בתקופת ההסכם לרכוש פוליסת סיעוד המרחיבה את הכיסוי
הניתן במסגרת פוליסה זו ,יוכל לעשות זאת בכפוף לתנאי החיתום של המבטח ,בהתאם
לתנאי פוליסת הפרט אצל המבטח ,בפרמיה בהתאם לגילו במועד ההצטרפות לפוליסת
הסיעוד המרחיבה פוליסה זו ובהנחה בשיעור של 20%לכל תקופת ההסכם בין המבטח
לבעל הפוליסה.
.13התיישנות
תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זאת היא שלוש
שנים מיום קרות מקרה הביטוח.
15
.14הוראות מעבר
.1מבוטח שחל לגביו לראשונה מקרה ביטוח בתקופת הפוליסה הראשונה
או הפוליסה השנייה או הפוליסה השלישית ימשיך ו/או יהיה זכאי לתגמול הסיעודי,
לרבות שיעור התגמול ומשך תקופת התשלום ,על-פי הוראות הפוליסה הראשונה או
הפוליסה השניה או הפוליסה השלישית (לפי העניין) וזאת בין אם הינו מקבל
ו/או קיבל תגמולי ביטוח מהמבטח ,ובין אם לאו.
יובהר כי מבוטח המקיים את מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה זו במועד כניסת
פוליסה זו לתוקף לא יהיה זכאי ,בשום מקרה ,לביטוח על-פי פוליסה זו ,וזאת בין אם
הוא מקבל תגמולי ביטוח מהמבטח ובין אם לאו.
.2על אף האמור לעיל ,אם בטרם כניסתה לתוקף של פוליסה זו הפסיק המבטח
לשלם למבוטח תגמול סיעודי ,אשר שולם לו מכוח הפוליסה הראשונה ו/
או השניה ו/או השלישית ,וזאת עקב שיפור במצבו הבריאותי ויציאתו ממצב
סיעודי והוא חזר להיות סיעודי בתקופת הביטוח על-פי פוליסה זו ובלבד שחלפו
למעלה מ 12 -חודשים ממועד הפסקת התשלום כאמור לעיל מכוח הפוליסה
הראשונה ו/או השניה ו/או השלישית ועד לחזרתו של המבוטח למצב סיעודי -אזי:
יהיה זכאי המבוטח לתגמול סיעודי ,לרבות שעור התגמול ומשך תקופת התשלום,
לפי פוליסה זו בניכוי תקופת התגמול הסיעודי הקודמת אותה קיבל ,באופן שסך כל
תקופת התגמול לה יהיה זכאי מכוח פוליסה זו במצטבר עם תקופת התגמול אותה
קיבל מכוח הפוליסה הקודמת לא יעלה על תקופת התגמול המירבית מכוח פוליסה זו.
יובהר כי התקופה בגינה קיבל המבוטח תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה הראשונה
ו/או השניה ו/או השלישית כאמור בסעיף זה לעיל תובא במנין התקופה לענין גובה
התשלום מכוח פוליסה זו ,כאמור בטבלה שבסעיף 4.1לעיל( .לדוגמא :מבוטח
שקיבל גמלה למשך 24חודשים מכוח הפוליסה הראשונה ו/או השניה ו/או השלישית,
וחזר למצב סיעודי בחלוף שנה בתקופת הביטוח על פי פוליסה זו ,יהא זכאי לתשלום
על פי הסכום המירבי לשנים 1-3הנקוב בטבלה בסעיף 4.1לעיל למשך שנה אחת בלבד).
במידה וטרם חלפו 12חודשים ממועד הפסקת התשלום כאמור לעיל מכוח הפוליסה
הראשונה ו/או השניה ו/או השלישית ועד לחזרתו של המבוטח למצב סיעודי -אזי:
יהא זכאי המבוטח להמשך התגמול הסיעודי ,לרבות שעור התגמול ומשך תקופת
התשלום ,על פי הפוליסה הקודמת מכוחה קיבל בעבר את התגמול הסיעודי .סך
תקופת התגמול לה יהיה זכאי במצטבר עם תקופת התגמול אותה קיבל לא יעלה על
תקופת התגמול המרבית מכוח הפוליסה הקודמת.
16
.15בירור חילוקי דעות רפואיים
15.1נדחתה מנימוקים רפואיים תביעתו של מבוטח לתשלום תגמולי ביטוח יהיה
המבוטח זכאי לערער בכתב על הדחייה בפני ועדת ערר.
15.2המבוטח יהיה רשאי להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר אך ורק על ידי רופא
מטעמו ולהגיש מסמכים וחוות דעת רפואית כפי שימצא לנכון או יתבקש על ידי הוועדה.
15.3ועדת הערר תתכנס לא יאוחר מ 45 -יום ממועד קבלת הערר ,ותקבל החלטתה
פה אחד.
15.4נחלקו הדעות בין הרופאים בוועדת הערר ,יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא
בו נחלקו הדעות ,רופא בר סמכא בתחום הרפואי הרלבנטי אשר ימונה על ידי בעל
הפוליסה ,ועדת הערר המורחבת כאמור תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות ותקבל
החלטתה ברוב דעות.
אין באמור בסעיף זה למנוע מהמבוטח לפנות לגורמים אחרים העומדים לו ע"פ החוק.
.16תחולת החוקים
הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981יחולו על פוליסה זאת.
.17הודעות
כל הודעות המיועדות למבטח וכן כל המסמכים שיש למסור לו יימסרו בכתב
במשרדו הראשי .הודעות המיועדות לבעל הפוליסה (שירותי בריאות כללית) ימסרו
בכתב לכתובתו במשרד הראשי .הודעות המיועדות למבוטח באשר לתביעתו ימסרו
בכתב לכתובתו הרשומה לאחרונה בספרי בעל הפוליסה (שירותי בריאות כללית).
.18דמי הביטוח
18.1מועד פרעון דמי הביטוח יהיה בראשית כל חודש על פי המועד בו נקבע
תשלומם על ידי המבטח.
18.2לדמי הביטוח אשר לא שולמו במועד יתווספו הפרשי הצמדה וריבית על פי
הקבוע בחוק פסיקת ריבית והצמדה תשכ"א 1961מיום היווצר הפיגור ועד לפרעון
בפועל של דמי הביטוח אצל המבטח.
17
17
18.3להלן דמי הביטוח:
קבוצת גיל
פרמיה חודשית בש"ח
1/1/2015-30/6/2016
פרמיה חודשית בש"ח
1/7/2016-30/6/2017
0-18
0
8.23
23.83
32.61
37.77
63.00
82.00
88.50
104.50
127.31
149.34
159.05
167.50
0
8.64
25.01
33.89
39.66
65.47
82.62
91.13
105.97
130.35
152.87
164.00
172.69
19-30
31-35
36-39
40-45
46-49
50-55
56-59
60-64
65-69
70-74
75-80
81-120
דמי הביטוח יהיו צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא המדד שפורסם ב15.06.2014 :
מבוטח שהצטרף לביטוח בעודו קטין ,ולא התגייס לשרות סדיר בצה"ל עד הגיעו לגיל
,19יחל עם הגיעו לגיל 19בתשלום פרמיה בהתאם לטבלת הפרמיות ,הודעה תשלח
למשלם דמי הביטוח שלושה חודשים מראש.
.19שחרור מתשלום דמי הביטוח במקרה סעודי
המבוטח יהא משוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים בגין ביטוח זה במשך תקופת
תשלום התגמול הסיעודי על ידי המבטח.
18
18
.20הוראות על פי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים
(ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי) ,תשס"ט:2009-
20.1צירוף מבוטח:
(א) מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה:
( )1לשלם ,במועד תחילת תקופת הביטוח ,דמי ביטוח ,או חלק מהם ,לרבות אם
גבייתם חלה לאחר אותו מועד ,למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי
סעיף 1ד(ג) לחוק עובדים זרים;
( )2לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;
לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח ,אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש ,אשר תועדה,
ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים – המבטח רשאי לצרפו
לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו.
(ב) סעיף משנה (א) לעיל ,לא יחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש
לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר ,אם התקיימו תנאים אלה:
( )1הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות
לפני מועד חידושה;
( )2חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה ,בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים ,תוך
שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל
בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה" ,שמירה על רצף ביטוחי" – שמירת
הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה.
(ג) פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ ,50-לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד
פקיעתה או בתום תקופת הביטוח ,לפי המוקדם.
20.2כפל ביטוח
20.2.1החברה תהיה אחראית ,לחוד ,כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח
עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית ,אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי
ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין
אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר.
20.2.2בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם,
יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם ,לפי היחס שבין תקרות תגמולי
הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח.
20.3מתן מסמכים והודעות למבוטח
20.3.1מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח ,לכל יחיד מקבוצת המבוטחים ,בין
בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת ,העתק פוליסה,
טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח ,דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה
עליהם המפקח; בתקנה זו" ,חידוש ביטוח" – למעט הארכת תקופת הביטוח בלא
שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי ,לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים,
שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח
לתקופה נוספת.
20.3.2חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם ,ישלח המבטח
למבוטח ,לפי דרישתו ,העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה ,בתוך 30
19
19
ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח.
20.3.3נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח ,במלואם ,ישלח המבטח למבוטח,
לפי דרישתו ,העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה ,בתוך 30ימים מן
המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח ,ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח
הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח ,התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים.
20.3.4חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי ,במועד חידוש ביטוח הבריאות
הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה זו – מועד תחילת השינוי) ,ימסור
המבוטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים 30 ,ימים לפי מועד תחילת השינוי ,הודעה
בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה –
"שינוי בדמי הביטוח" – לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה
למבוטח ,במלואה או בחלקה או הרחבתה ,ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם
למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט
בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;
"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" – למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה
על שלושה חודשים ,שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על
חידוש הביטוח לתקופה נוספת.
20.3.5חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם
דמי ביטוח ,אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור ,ימסור המבטח
למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה ,הודעה בכתב בדבר המועד שבו
תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת החודשים
שקדמו למועד הגבייה האמור.
20.4ביטול הפוליסה ע"י המבוטח
חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת
של המבוטח ,והודיע המבוטח לחברה או לבעל הפוליסה ,במהלך 60הימים שלאחר
מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי ,לפי העניין ,על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח,
יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי ,לפי העניין ,ובלבד
שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת
60הימים כאמור.
20.5תקופת הביטוח
פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח
כאמור בפוליסה ,ויחולו כל הכיסויים הביטוחים על פיה עד תום תקופת הביטוח ,אם
קיבלה החברה דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה.
20.6הצהרת בעל הפוליסה
בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב בזאת ,כי לעניין היותו בעל הפוליסה בפוליסה סיעודי
מושלם לחברי הכללית ובני משפחותיהם ,הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת
המבוטחים בלבד ,וכי אין ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל הפוליסה.
20
20
הנחיות להגשת תביעה לגמלת סיעוד
מסמכים שיש להמציא למבטח בעת תביעה:
.1שאלון מידע רפואי-סיעודי/טופס תפקוד עדכני ומקורי ,ממולא ע"י רופא/אחות,
את הטופס ניתן להשיג באתר האינטרנט של המבטח ,שכתובתו www.dikla.co.il
ובסניפי הכללית אצל האחיות.
.2סיכומי מחלה מאשפוזים מ 3 -שנים אחרונות.
2 .3טפסי ויתור על "סודיות רפואית" חתומים על ידי המבוטח .טופס חתום אחד יש
להחזיר לדקלה בצירוף החומר הרפואי הנדרש ,את הטופס החתום השני יש להעביר
לרופא המשפחה.
.4סיכום מידע רפואי הכולל פרוט לגבי ההיסטוריה הרפואית והגורם אשר הוביל
למצב הסיעודי תוך התייחסות לתאריך התהוותם.
.5במידה והמבוטח/ת מקבל/ת עזרה מביטוח לאומי ,יש להמציא "אישור זכאות
ראשונה" מטעם המוסד לביטוח לאומי.
.6במידה והמבוטח/ת השתחרר/ה מאשפוז ו/או משיקום ,נא להמציא העתק ממכתב
השחרור המלא וכן דו"ח ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה אשר מולאו בסמוך למועד השחרור.
.7מבוטח/ת המובחן/ת כחולה/ת דמנציה/תשוש/ת נפש ,נא להמציא העתק מחוות
דעת של רופא מומחה לגריאטריה/ניורולוגיה/פסיכיאטריה/פסיכוגריאטריה ,המציין
בבירור את מידת ההשגחה הנדרשת.
.8במידה והמבוטח/ת שוהה במחלקת סיעודי מורכב בתשלום ,נבקש להמציא
לחברת הביטוח את הקבלה הראשונה בגין תשלום זה וכן אישור מהמחלקה אשר
מתייחס לתאריך תחילת התשלום (יום חודש ושנה).
.9במידה והמצב הסיעודי נובע ממחלת הסרטן ,נבקש להמציא לחברת הביטוח חוות
דעת אונקולוגית אשר מתייחסות לתאריך גילוי המחלה וכן צפי להמשך טיפול.
.10במידה וקיימת בעיית אי שליטה על הסוגרים (שתן/צואה) ,נבקש להעביר למשרדנו
סיכומי ביקור אצל רופא מומחה בתחום אשר הינו הרופא המטפל של המבוטח
בשנה האחרונה ,תאריך תחילת הבעיה ,צפי לשיפור וטיפול תרופתי .בנושא אי שליטה
בסוגר השתן ,יש להעביר תוצאות בדיקה אורודינמית ,דו"ח מלא של הבדיקה והרישום
הגרפי במידה וקיים.
על מנת שנוכל לטפל בתביעה בצורה יעילה ומהירה ,על המבוטח/ת להעביר למבטח
את כל המסמכים ,לפי הפירוט לעיל ,במלואם.
ניתן להוריד את טופס התביעה מאתר האינטרנט שכתובתוwww.dikla.co.il :
התביעה תאושר רק אם היא עומדות בהוראות הפוליסה.
את כל המסמכים האמורים לעיל יש לשלוח אל:
דקלה חברה לביטוח בע"מ
מח' תביעות סיעוד מגדל בסר ,2בן גוריון ,1ת.ד 888בני ברק 5110802
טלפון לבירורים03-6145626 :
הליך הטיפול בתביעה:
.1עם קבלת המסמכים המבטח יבדוק את הכיסוי הסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
.2במקרים בהם יידרש ,לפי שיקול דעת המבטח ,המבטח יזמין חומר רפואי ומידע
מהמוסד לביטוח לאומי.
.3יתכן והמבוטח יתבקש להיבדק תפקודית/קוגניטיבית .הבדיקה תתואם מראש.
.4במקרים בהם יידרש חומר נוסף ,המבטח יפנה בבקשה להמצאת מסמכים אלו.
.5בסיום הליך הטיפול בתביעה ,תישלח הודעה בכתב המפרטת את החלטת המבטח.
21
21
© Copyright 2024