הכיסוי הסיעודי הטוב ביותר לכל המשפחה - כללית מושלם

‫סיעודי‬
‫מושלם‬
‫פלוס‬
‫הכיסוי הסיעודי הטוב ביותר‬
‫לכל המשפחה‬
‫‪1‬‬
‫פוליסה קבוצתית לביטוח סיעוד ‪ -‬סיעודי מושלם פלוס‬
‫באמצעות דקלה חברה לביטוח בע"מ‬
‫*הכיסוי הביטוחי לצורך ביטוח זה הינו באחריותה המלאה של "דקלה חברה לביטוח‬
‫בע"מ" (להלן‪" :‬המבטח")‪ .‬פוליסה זו תקפה עבור מבוטחים שרכשו ביטוח סיעודי‬
‫ומכוסים בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫הננו להודיעך‪ ,‬כי שרותי בריאות כללית (כבעלת הפוליסה) ודקלה חברה לביטוח‬
‫בע"מ (המבטח) הגיעו להסכמה בדבר שינויים בפוליסה והארכת תקופת הביטוח‪,‬‬
‫כך שתקופת הביטוח על פי הפוליסה שהחלה ב ‪ 1.7.2010 -‬תוארך עד לתאריך‬
‫‪ .31.12.2015‬למרות האמור לעיל‪ ,‬בעל הפוליסה יהא רשאי להודיע למבטח‪ ,‬בהודעה‬
‫שתימסר למבטח ‪ 60‬ימים מראש לפחות‪ ,‬על סיום תקופת הביטוח עוד לפני‬
‫‪ ,31.12.2015‬וזאת במקרה בו יתקשר בעל הפוליסה עם מבטח אחר לצורך הפעלת‬
‫הביטוח הסיעודי נשוא פוליסה זו‪ ,‬ובכפוף לאישור הממונה על שוק ההון ביטוח‬
‫וחסכון במשרד האוצר (להלן‪" :‬המפקח")‪ .‬במקרה כאמור תתחיל תקופת ביטוח‬
‫חדשה של פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי הכללית אשר תבוא במקומה‪.‬‬
‫גילוי נאות ‪ -‬סיעודי מושלם פלוס‬
‫נושא‬
‫כללי‬
‫תנאים‬
‫סעיף‬
‫שם הפוליסה‬
‫סיעודי מושלם פלוס‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫שירותי בריאות כללית‬
‫הכיסויים בתכנית‬
‫ביטוח סיעודי‬
‫משך תקופת הביטוח‬
‫עד ליום ‪.31.12.2015‬‬
‫למרות האמור לעיל בעל הפוליסה יהא‬
‫רשאי להודיע למבטח‪ ,‬בהודעה שתימסר‬
‫למבטח ‪ 60‬ימים מראש לפחות‪,‬‬
‫על סיום תקופת הביטוח עוד לפני‬
‫‪ ,31.12.2015‬וזאת במקרה בו יתקשר‬
‫בעל הפוליסה עם מבטח אחר לצורך‬
‫הפעלת הביטוח הסיעודי נשוא פוליסה‬
‫זו‪ ,‬ובכפוף לאישור המפקח‪ .‬במקרה‬
‫כאמור תתחיל תקופת ביטוח חדשה‬
‫של פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי‬
‫לחברי הכללית אשר תבוא במקומה‪.‬‬
‫על אף האמור‪ ,‬אם יקבע המפקח על‬
‫הביטוח פוליסת סיעוד קבוצתית לכל‬
‫קופות החולים (להלן "הרפורמה")‪,‬‬
‫תקוצר תקופת הפוליסה כך שתסתיים‬
‫במועד כניסת הרפורמה לתוקף‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫נושא‬
‫כללי‬
‫‪3‬‬
‫תנאים‬
‫סעיף‬
‫המשכיות‬
‫היה והביטוח על פי פוליסה זו‬
‫לגבי כלל המבוטחים או חלקם‬
‫לא יתחדש אצל המבטח או‬
‫אצל מבטח אחר בתום תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬יאפשר המבטח‬
‫למבוטח שהיה מבוטח ברצף‬
‫במסגרת הפוליסה הקבוצתית‬
‫לפחות ‪ 36‬חודשים לפני‬
‫מועד הפסקת הביטוח כאמור‬
‫מעבר לפוליסת פרט לתקופת‬
‫ביטוח לכל החיים ובהתאם‬
‫לתנאים המצוינים בפוליסה‪.‬‬
‫יתכן והמעבר לפוליסת המשך‬
‫יהיה כרוך בהעלאת פרמיה‬
‫משמעותית למבוטח‪.‬‬
‫שינוי פרמיה במהלך‬
‫תקופת ביטוח‬
‫על פי גיל המבוטח בהתאם‬
‫לטבלת הפרמיות‪.‬‬
‫גובה הפרמיה‬
‫סכומי הפרמיה צמודים למדד‬
‫ונכונים למדד שפורסם ביום‬
‫‪15.06.2014‬‬
‫מבנה הפרמיה‬
‫הפרמיה הינה פרמיה משתנה‬
‫כמפורט להלן בהתאם לגיל‬
‫וסטטוס‪.‬‬
‫תקופת אכשרה‬
‫אין‬
‫תקופת המתנה‬
‫א‪ .‬לגבי מקרה ביטוח אשר‬
‫ארע לראשונה עד לתאריך‬
‫‪ 90 - 31.12.2014‬יום‪.‬‬
‫ב‪ .‬לגבי מקרה ביטוח אשר ארע‬
‫לראשונה החל מתאריך ‪1.1.2015‬‬
‫ועד ליום ‪ 60 – 31.12.2015‬יום‪.‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫אין‬
‫‪3‬‬
‫נושא‬
‫סעיף‬
‫שינוי‬
‫תנאים‬
‫שינוי תנאי התכנית‬
‫במהלך תקופת‬
‫הביטוח‬
‫לא ניתן לבצע‬
‫תנאי ביטול‬
‫הפוליסה ע”י‬
‫המבוטח‬
‫בהודעה בכתב לחברה בכל עת‬
‫תנאי ביטול‬
‫הפוליסה‬
‫ע”י החברה‬
‫‪ .1‬אם המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה אינו‪/‬ם‬
‫משלם‪/‬ים או לא שילמו את הפרמיה כסדרה‬
‫(על פי חוק הביטוח)‪ .2 .‬אם העלים המבוטח‬
‫מהחברה עובדה מהותית‪ ,‬שידיעתה היתה‬
‫גורמת לחברה שלא לקבלו לביטוח (על פי‬
‫חוק חוזה ביטוח‪ ,‬התשמ”א ‪.)1981-‬‬
‫החרגה בגין מצב‬
‫רפואי קיים‬
‫באם מקרה הביטוח נובע במישרין או‬
‫בעקיפין ממצב רפואי קודם‪ .‬תוקפו של חריג‬
‫זה יהיה כדלקמן‪ :‬גיל כניסה של המבוטח הוא‬
‫פחות מ‪ 65 -‬שנים – לתקופה שלא תעלה על‬
‫שנה מתחילת תקופת הביטוח‪ .‬גיל הכניסה‬
‫של המבוטח הוא ‪ 65‬שנים או יותר – לתקופה‬
‫שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת‬
‫הביטוח‪ .‬למרות האמור לעיל‪ ,‬אם הצהיר‬
‫המבוטח על מצב בריאות לקוי והמציא‬
‫לחברה את כל המידע הנוגע למצבו הרפואי‪,‬‬
‫לא יחול האמור לעיל‪ ,‬אלא אם כן הוחרג‬
‫במפורש על ידי החברה‪.‬‬
‫סייגים לחבות‬
‫החברה‬
‫סייגים מיוחדים – סעיף ‪ 9‬לפוליסה‪.‬‬
‫הגדרת מקרה‬
‫ביטוח‬
‫מבוטח אשר אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי‬
‫חלק מהותי (לפחות ‪ 50%‬מהפעולה) של‬
‫לפחות ‪ 3‬מהפעולות היומיומיות הבאות‪:‬‬
‫לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪,‬‬
‫לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על הסוגרים‪ ,‬ניידות‪,‬‬
‫או סובל מתשישות נפש‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי‬
‫חודשי מלא של תגמולי הביטוח‪.‬‬
‫חריגים‬
‫תנאים‬
‫‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫נושא‬
‫סעיף‬
‫תוספות סקאלת‬
‫לביטוח הפרמיה‬
‫סיעוד‬
‫תנאים‬
‫קבוצת גיל‬
‫פרמיה חודשית בש"ח‬
‫‪1/1/2015-30/6/2016‬‬
‫פרמיה חודשית בש"ח‬
‫‪1/7/2016-30/6/2017‬‬
‫‪0-18‬‬
‫‪19-30‬‬
‫‪31-35‬‬
‫‪36-39‬‬
‫‪40-45‬‬
‫‪46-49‬‬
‫‪0‬‬
‫‪8.23‬‬
‫‪23.83‬‬
‫‪32.61‬‬
‫‪37.77‬‬
‫‪63.00‬‬
‫‪0‬‬
‫‪8.64‬‬
‫‪25.01‬‬
‫‪33.89‬‬
‫‪39.66‬‬
‫‪65.47‬‬
‫‪50-55‬‬
‫‪56-59‬‬
‫‪60-64‬‬
‫‪82.00‬‬
‫‪88.50‬‬
‫‪104.50‬‬
‫‪82.62‬‬
‫‪91.13‬‬
‫‪105.97‬‬
‫‪65-69‬‬
‫‪70-74‬‬
‫‪75-80‬‬
‫‪81-120‬‬
‫‪127.31‬‬
‫‪149.34‬‬
‫‪159.05‬‬
‫‪167.50‬‬
‫‪130.35‬‬
‫‪152.87‬‬
‫‪164.00‬‬
‫‪172.69‬‬
‫הסכומים נכונים למדד שפורסם ביום ‪15.06.2014‬‬
‫ערך סילוק‬
‫אינו קיים‬
‫משך‬
‫תקופת‬
‫תשלום‬
‫תגמולי‬
‫הביטוח‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 4.1‬לפוליסה‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫נושא‬
‫תוספות‬
‫לביטוח‬
‫סיעוד‬
‫תנאים‬
‫סעיף‬
‫סוג תגמולי הביטוח‬
‫פיצוי ושיפוי‬
‫סכום התגמול הסיעודי‬
‫בהתאם לטבלה המפורטת בסעיף‬
‫‪ 4.1‬לפוליסה‪.‬‬
‫תגמול הביטוח עבור טיפול‬
‫בבית‬
‫בהתאם לטבלה המפורטת בסעיף‬
‫‪ 4.1‬לפוליסה‪.‬‬
‫שחרור מתשלום פרמיה‬
‫במהלך תקופת תשלום התגמול‬
‫הסיעודי על ידי החברה‪.‬‬
‫תשלום פרמיה בגין מבוטח‬
‫קטין שהפך לבגיר‬
‫מבוטח שהצטרף לביטוח בעודו‬
‫קטין‪ ,‬ולא התגייס לשרות סדיר‬
‫בצה"ל עד הגיעו לגיל ‪ ,19‬יחל עם‬
‫הגיעו לגיל ‪ 19‬בתשלום פרמיה‬
‫בהתאם לטבלת הפרמיה הרצ"ב‪.‬‬
‫זכויות המבוטח בגין העלאת‬
‫הפרמיה‬
‫אין‬
‫תלות בין סכום ביטוח לגיל‬
‫המבוטח‬
‫יש‬
‫קיזוז תגמולים מביטוחים‬
‫אחרים‬
‫בשיפוי בלבד בהתאם להוראות‬
‫סעיף ‪ 20.2‬לפוליסה‪.‬‬
‫אופן הגשת תביעה לתשלום‬
‫תגמולי ביטוח ובירור זכויות‬
‫וחובות בפוליסה‬
‫באתר האינטרנט של המבטח‪,‬‬
‫שכתובתו ‪ www.dikla.co.il‬נמצאים‬
‫הכללים לקביעת זכאות לקבלת‬
‫גמלת סיעוד‪ ,‬המבחנים להגדרת‬
‫חוסר יכולת לבצע לפחות ‪50%‬‬
‫מכל פעולת ‪ ADL‬וטופס הערכה תפקודית‪.‬‬
‫זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח‬
‫את המדריך לקונה ביטוח סיעודי‬
‫שבאתר המפקח‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪ .1‬מבוא‬
‫‪ 1.1‬פוליסה זו מעידה כי תמורת תשלום דמי הביטוח כמפורט בדף פרטי הביטוח‬
‫ובכפיפות לתנאים‪ ,‬להוראות ולחריגים המפורטים להלן‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‬
‫תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כמפורט בפוליסה זאת‪.‬‬
‫‪ .2‬הגדרות‬
‫‪ 2.1‬בפוליסה זאת יהיו למונחים הבאים ההגדרות שבצידם‪:‬‬
‫‪" 2.2‬בעל הפוליסה" – שירותי בריאות כללית (להלן – "הכללית")‪.‬‬
‫‪" 2.3‬חבר הכללית" – יחיד אשר הינו חבר הכללית על פי הכללים הקבועים בחוק‬
‫בריאות ממלכתי תשנ"ד‪.1994-‬‬
‫‪" 2.4‬כללית מושלם" – שירותי הבריאות הנוספים של הכללית‪.‬‬
‫‪" 2.5‬מבוטח" – חבר הכללית אשר הצטרף לפוליסה זו ומשלם את דמי הביטוח‬
‫הסיעודי בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח‪ ,‬ובכפוף לאמור בסעיף ‪ 15‬לחוק חוזה‬
‫הביטוח‪ ,‬ובתנאי שבמועד כניסת פוליסה זו לתוקף הוא איננו מקיים את מקרה הביטוח‬
‫הנקוב בסעיף ‪ 3.1‬או ‪ 3.2‬להלן‪.‬‬
‫‪2.6‬‬
‫‪" 2.6.1‬כללית משלים" – פוליסת ביטוח משלים שהוצעה לחברי שירותי בריאות כללית‬
‫על ידי המבטח בשנים ‪.1995-1998‬‬
‫‪" 2.6.2‬הפוליסה הראשונה" ‪ -‬פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהוצעו לחברי‬
‫שירותי בריאות כללית על ידי המבטח בין השנים ‪.1998-2004‬‬
‫‪" 2.6.3‬הפוליסה השניה" ‪ -‬פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהוצעה לחברי שירותי‬
‫בריאות כללית על ידי המבטח החל מחודש ‪ 6/04‬ועד ל‪ 07/2010 -‬כניסתה לתוקף‬
‫של פוליסה זו‪.‬‬
‫‪" 2.6.4‬הפוליסה השלישית" ‪ -‬פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהוצעה לחברי‬
‫שירותי בריאות כללית על ידי המבטח החל מ – ‪ 07/2010‬ועד לכניסתה לתוקף של‬
‫פוליסה זו‪.‬‬
‫‪" 2.7‬הוצאות סיעודיות" ‪ -‬הוצאות שהוציא מבוטח הנמצא במצב מזכה‪ ,‬כהגדרתו‬
‫להלן‪ ,‬כתשלום בפועל למוסד סיעודי בו הוא שוהה‪.‬‬
‫‪" 2.8‬תקופת המתנה" –בכל הנוגע למקרה ביטוח אשר ארע לראשונה עד לתאריך‬
‫‪ 31.12.2014‬תחשב תקופת ההמתנה כתקופה המתחילה במועד בו אירע מקרה‬
‫ביטוח המכוסה על פי פוליסה זו והמסתיימת ‪ 90‬יום לאחר מכן ובתנאי שבמהלך‬
‫תקופה זו נמצא המבוטח באופן רצוף במצב מזכה כהגדרתו להלן ובגינה המבוטח‬
‫לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ 2.8.1‬בכל הנוגע למקרה ביטוח אשר ארע לראשונה במהלך התקופה החל מתאריך‬
‫‪ 1.1.2015‬ועד ליום ‪ - 31.12.2015‬תחשב תקופת ההמתנה כתקופה המתחילה‬
‫במועד בו אירע מקרה ביטוח המכוסה על פי פוליסה זו והמסתיימת ‪ 60‬יום לאחר מכן‬
‫ובתנאי שבמהלכה נמצא המבוטח באופן רצוף במצב מזכה כהגדרתו להלן ובגינה‬
‫המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח‪ .‬מובהר‪ ,‬כי אם פסק המבוטח להיות‬
‫במצב מזכה במהלך תקופת ההמתנה כאמור לעיל‪ ,‬והמבוטח שב להיות במצב‬
‫מזכה לאחר מכן (להלן‪" :‬מקרה ביטוח נוסף")‪ ,‬תימנה מחדש תקופת ההמתנה‪ ,‬החל‬
‫מהמועד בו קרה מקרה הביטוח הנוסף‪.‬‬
‫‪" 2.9‬גיל כניסה" – גילו של המבוטח במועד בו הפך למבוטח על פי פוליסה זו‪ ,‬או‬
‫גילו של המבוטח ביום תחילת הביטוח אם היה מבוטח בפוליסת כללית משלים‬
‫ו‪/‬או בפוליסה הראשונה ו‪/‬או בפוליסה השניה ו‪/‬או בפוליסה השלישית בתקופה רצופה‬
‫הקודמת לתקופת היותו מבוטח על פי פוליסה זו‪ ,‬הנמוך שביניהם‪.‬‬
‫‪" 2.10‬מוסד סיעודי" – מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית או מחלקת תשושי נפש‬
‫שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הנמצאים במצב מזכה כהגדרתו להלן‪.‬‬
‫‪" 2.11‬מצב רפואי קודם" – מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני גיל‬
‫הכניסה‪ ,‬כמוגדר לעיל‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪ ,‬לעניין זה "אובחנו במבוטח"‬
‫בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים‬
‫בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫‪" 2.12‬סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח‬
‫מחבותו‪ ,‬או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר‬
‫גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה‬
‫שבה חל הסייג‪.‬‬
‫‪" 2.13‬מדד" – מדד המחירים לצרכן הכולל ירקות ופירות המתפרסם על ידי הלשכה‬
‫המרכזית לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כזה מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי‬
‫אחר שיבוא במקומו‪.‬‬
‫‪" 2.14‬ועדת ערר" – ועדה המורכבת מרופא נציג בעל הפוליסה ומרופא נציג המבטח‪.‬‬
‫‪" 2.15‬תאונת עבודה" – תאונה שבגינה זכאי המבוטח לתשלום מהמוסד לביטוח‬
‫לאומי על‪-‬פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה ‪ 1995 -‬ותקנותיו‪ ,‬או שהיה‬
‫זכאי לתשלום האמור מהמוסד לביטוח לאומי והסיבה לאי זכאותו הינה אי תשלום‬
‫למוסד לביטוח לאומי הנובעת מכל סיבה שהיא‪.‬‬
‫‪" 2.16‬תאונת דרכים" – כהגדרתה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים‪ ,‬תשל"ה ‪-‬‬
‫‪ 1975‬לרבות מי שזכאותו נשללה בהתאם לסעיף ‪ 7‬לחוק זה‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ .3‬מקרה הביטוח –‬
‫מצב מזכה (כמפורט בסעיף ‪ 3.1‬או ‪) 3.2‬‬
‫‪ 3.1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי‬
‫בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות ‪50%‬‬
‫מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות (להלן – "הפעולות")‪:‬‬
‫‪ 3.1.1‬לקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה‬
‫ולקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה‪.‬‬
‫‪ 3.1.2‬להתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש‬
‫מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית‪.‬‬
‫‪ 3.1.3‬להתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬
‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת‪.‬‬
‫‪ 3.1.4‬לאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי‬
‫(כולל שתייה ולא אכילה‪ ,‬בעזרת קש)‪ ,‬לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‪.‬‬
‫‪ 3.1.5‬לשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים‬
‫או פעולת השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש‬
‫קבוע בסטומה או קטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים‬
‫למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫‪ 3.1.6‬ניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה זו‬
‫באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון ו‪/‬או‬
‫באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב לפגיעה ביכולתו העצמאית‬
‫של המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או לכסא גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח‬
‫עצמאי על ידי המבוטח‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫‪" 3.2‬תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות‬
‫נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪,‬‬
‫הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות‬
‫במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה‬
‫בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪ 3.3‬מובהר בזאת כי סעיף ‪ 3.1‬ו‪ 3.2-‬הינם סעיפים חלופיים לעניין הגדרת מצב מזכה‬
‫ובכל מקרה יהיה המבוטח זכאי לתגמולים בגין מצב מזכה אחד בלבד‪.‬‬
‫‪ 3.4‬בכל הנוגע למקרה ביטוח שארע לראשונה עד לתאריך ‪ - 31.12.2014‬מועד קרות‬
‫מקרה הביטוח הינו המועד שבו נכנס המבוטח לראשונה למצב מזכה או מועד שחרורו‬
‫מבית חולים כללי או שיקומי בו היה מאושפז בקשר לאותו מצב מזכה‪ ,‬המאוחר‬
‫מביניהם‪ .‬בכל הנוגע למקרה ביטוח שארע לראשונה החל מתאריך ‪ ,1.1.2015‬מועד‬
‫קרות מקרה הביטוח הינו המועד שבו נכנס המבוטח לראשונה למצב מזכה‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ .4‬סכום הביטוח‬
‫‪ 4.1‬הסכומים המרביים בש"ח במצב של אי יכולת תפקוד ב‪" 3-‬פעולות" ‪ /‬תשוש נפש‪.‬‬
‫גיל כניסה לביטוח‬
‫שנת‬
‫תגמול‬
‫עד ‪49‬‬
‫‪50-64‬‬
‫‪65-74‬‬
‫‪75+‬‬
‫‪1-3‬‬
‫‪9,703‬‬
‫‪6,361‬‬
‫‪3,881‬‬
‫‪2,588‬‬
‫‪4-5‬‬
‫‪9,703‬‬
‫‪6,361‬‬
‫‪1,078‬‬
‫‪755‬‬
‫‪6‬‬
‫‪5,391‬‬
‫‪1,725‬‬
‫‪755‬‬
‫‪755‬‬
‫‪1-3‬‬
‫‪5,391‬‬
‫‪3,666‬‬
‫‪2,372‬‬
‫‪1,617‬‬
‫‪4-5‬‬
‫‪5,391‬‬
‫‪3,666‬‬
‫‪1,078‬‬
‫‪755‬‬
‫‪6‬‬
‫‪5,391‬‬
‫‪1,725‬‬
‫‪755‬‬
‫‪755‬‬
‫סכום מירבי‬
‫למבוטח השוהה‬
‫במוסד סיעודי‬
‫סכום מירבי‬
‫למבוטח שאינו‬
‫שוהה במוסד‬
‫סיעודי‬
‫‪ 4.2‬סכומי הביטוח יהיו צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא המדד שפורסם‬
‫ב‪ 15.06.2014 :‬ומדד ההתאמה הוא המדד הידוע בראשון לחודש בו בוצע התשלום על‬
‫ידי המבטח‪.‬‬
‫‪ 4.3‬מובהר בזאת כי מבוטח הנמצא במצב מזכה והמתגורר בדיור מוגן ו‪/‬או במחלקת‬
‫עצמאיים במוסד כלשהוא שאינו מוסד סיעודי‪ ,‬ייחשב לצורך חישוב סכום תגמולי‬
‫הביטוח בהתאם לאמור בסעיף ‪ 4.1‬לעיל כמבוטח השוהה בביתו‪.‬‬
‫‪ .5‬תגמולי ביטוח‬
‫בהתקיים מקרה הביטוח ישלם המבטח למבוטח תגמולי ביטוח‬
‫("גמלת סיעוד") כדלקמן‪:‬‬
‫‪ 5.1‬לגבי מבוטח המאושפז במוסד סיעודי ‪ -‬תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור של‬
‫‪ 80%‬מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל כהגדרתן בסעיף ‪ 2.7‬לעיל‪ ,‬אך לא יותר‬
‫מסכום הביטוח המירבי המתאים על פי גיל כניסה בהתאם לטבלה בסעיף ‪ 4.1‬דלעיל‪.‬‬
‫תגמולי הביטוח ישולמו עד ה‪ 10-‬בכל חודש‪ ,‬בגין החודש שעבר בכפוף לאישור‬
‫חשבוניות מס וקבלות מקוריות היה ואין ביכולתו של המבוטח להציג למבטח‬
‫קבלות מקוריות‪ ,‬על המבוטח להציג העתק של הקבלות המקוריות בצירוף הסבר‬
‫למי נשלחו הקבלות המקוריות ואישור של אותו גורם בגין הסכום ששילם למבוטח‬
‫בגין מסמכים אלו‪ ,‬או בצירוף הסבר למי נשלחו הקבלות המקוריות ופירוט הסיבה‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫לכך שאין ביכולתו להמציאם‪.‬‬
‫יובהר כי מבוטח המאושפז במוסד סיעודי במימון חלקי של משרד הבריאות ו‪/‬או של‬
‫מיטיבים אחרים‪ ,‬למעט חברות ביטוח אחרות ו‪/‬או קרנות פנסיה ‪ -‬יהיה זכאי לגמלת‬
‫הביטוח הגבוהה מבין שתי אלו‪ :‬גמלה כאמור בסעיף ‪ 5.2‬להלן המשולמת למבוטח‬
‫הנמצא בביתו או גמלה כאמור בסעיף ‪ 5.1‬לעיל ככל שזו נובעת מחלקו של המבוטח‬
‫בתשלום למוסד הסיעודי‪.‬‬
‫‪ 5.2‬לגבי מבוטח הנמצא בביתו – תגמולי ביטוח חודשיים קבועים בסכום השווה‬
‫לסכום הביטוח הנקוב על פי גיל כניסתו לביטוח בהתאם לטבלה בסעיף ‪ 4.1‬כדלעיל‪.‬‬
‫תגמולי הביטוח ישולמו עד ה‪ 10-‬בכל חודש בגין החודש שעבר‪.‬‬
‫‪ 5.3‬בעת מותו של המבוטח חו"ח חלה חובה על העזבון לדווח על כך למבטח‪.‬‬
‫‪ .6‬חובת הגילוי‪ ,‬הפרתה ותוצאותיה‬
‫‪ 6.1‬על המבקש להצטרף לביטוח על פי פוליסה זו חלה החובה למסור תשובות‬
‫מלאות וכנות לשאלות המוצגות לו בעת כריתת חוזה הביטוח‪ ,‬ומוסכם על הצדדים‬
‫כי רק על יסוד השאלות והתשובות הנ"ל הסכים המבטח לקבל את המבקש להצטרף‬
‫לביטוח על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ 6.2‬בכל הנוגע למערכת היחסים שבין המבוטח והמבטח בשלב כריתת חוזה הביטוח‪,‬‬
‫לרבות היקף חובת הגילוי החלה על המבוטח‪ ,‬התרופות הקיימות למבטח בשל הפרת‬
‫החובה כאמור והסייגים לקיומן יחולו מלוא הוראות חוק חוזה הביטוח‪ ,‬תשמ"א‪1981 -‬‬
‫הנוגעות לעניין‪.‬‬
‫‪ .7‬תקופת תשלום גמלת הסיעוד‬
‫‪ 7.1‬המבטח ישלם למבוטח גמלת סיעוד לה יהא זכאי על פי תנאי פוליסה זאת‪ ,‬החל‬
‫מהמועד בו הסתיימה תקופת ההמתנה ובתנאי כי במועד זה עדיין נמצא המבוטח‬
‫במצב מזכה‪.‬‬
‫‪ 7.2‬המבטח ישלם למבוטח גמלת סיעוד כל עוד מתקיים בו המצב המזכה בהתאם‬
‫לסכום המתאים הנקוב בטבלה שבסעיף ‪ 4‬לעיל ובכפוף להוראות פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ 7.3‬נפטר המבוטח במהלך התקופה בה היה זכאי לתשלום גמלת סיעוד על ידי‬
‫המבטח‪ ,‬תפסק זכאותו לגמלת סיעוד מיום מותו‪ ,‬ותסתיים אחריות המבטח על פי‬
‫פוליסה זו כלפי אותו מבוטח ממועד זה‪.‬‬
‫‪ 7.4‬המבטח יפסיק לשלם למבוטח גמלת סיעוד מן המועד בו הפסיק להיות במצב מזכה‪.‬‬
‫‪ 7.5‬חזר המבוטח למצב מזכה וזאת לאחר שהמבטח שילם לו גמלת סיעוד על פי‬
‫פוליסה זו והפסיק לשלם לו גמלת סיעוד לפי פוליסה זו עקב שיפור במצבו ויציאתו‬
‫ממצב מזכה‪ ,‬ישלם לו המבטח גמלת סיעוד מהמועד בו חזר למצב מזכה ללא תקופת‬
‫המתנה נוספת‪ ,‬ובלבד שלא חלפו יותר מ ‪ 12 -‬חודשים מהמועד בו הופסקה‬
‫גמלת הסיעוד ועד מועד חזרתו של המבוטח למצב מזכה כאמור לעיל‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪11‬‬
‫מובהר בזאת כי במקרה וחלפו יותר מ‪ 12 -‬חודשים מהמועד בו חזר המבוטח למצב‬
‫מזכה תימנה תקופת המתנה נוספת כקבוע בפוליסה וזאת החל מהמועד בו חזר‬
‫המבוטח למצב המזכה‪.‬‬
‫‪ 7.6‬מובהר מפורשות כי בכל מקרה בו חזר המבטח לשלם למבוטח גמלת סיעוד‬
‫בכל אחת מהנסיבות המנויות בסעיף ‪ 7.5‬לעיל (בין אם חלפו ‪ 12‬חודשים ובין‬
‫אם לאו) ימשיכו תגמולי הביטוח להיות משולמים למבוטח מהנקודה בה הופסקו‬
‫ובהתאם לטבלה המנויה בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬ובשום מקרה לא ישולמו למבוטח‬
‫תגמולי ביטוח מצטברים בסכומים ובתקופות העולות על הנקוב בסעיף ‪ 4‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 7.7‬היה המבוטח זכאי לגמלת סיעוד על פי פוליסה זו‪ ,‬אולם בגלל מצבו הרפואי הוא‬
‫אינו כשיר לטפל בענייניו‪ ,‬ישלם המבטח את גמלת הסיעוד לאפוטרופוס אשר ימונה‬
‫למטרה זאת על ידי בית המשפט‪.‬‬
‫‪ .8‬תנאי מיוחד – פטור ממצב רפואי קודם‬
‫הביטוח לפי פוליסה זו לא יכסה מקרי ביטוח הנובעים במישרין או בעקיפין‬
‫ממצב רפואי קודם‪ .‬תוקפו של סעיף זה יהיה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ 8.1‬גיל הכניסה של המבוטח הוא פחות מ‪ 65-‬שנים – לתקופה שלא תעלה על‬
‫שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 8.2‬גיל הכניסה של המבוטח הוא ‪ 65‬שנים או יותר – לתקופה שלא תעלה על‬
‫חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי‬
‫מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים‪ ,‬אם נקבע‪ ,‬יהיה תקף‬
‫לתקופה שנקבעה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על‬
‫מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב‬
‫הרפואי המסוים הנזכר בהצהרת המבוטח‪.‬‬
‫פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות בסעיפים ‪ 8.2 – 8.1‬לעיל‬
‫ונתבטל חוזה הביטוח‪ ,‬ומבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה ביטוח‪ ,‬אף‬
‫בדמי ביטוח גבוהים יותר‪ ,‬אילו ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו‬
‫הרפואי הקודם של המבוטח‪ ,‬יחזיר המבטח למבוטח את דמי הביטוח ששילם‬
‫המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה הביטוח‪ ,‬בניכוי החלק היחסי של דמי‬
‫הביטוח בעבור כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח; על דמי‬
‫הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה‪.‬‬
‫‪ .9‬סייגים מיוחדים‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו בהתקיים אחד‬
‫או יותר מן המקרים המפורטים להלן‪:‬‬
‫‪ 9.1‬מקרה הביטוח אירע בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪ 9.2‬מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממום מולד או מחלה‪ ,‬עקב סיבות תורשתיות‬
‫או אחרות‪ ,‬ולרבות מום או נזק שנגרם עקב ההיריון או הלידה‪ ,‬ובלבד שהוא‬
‫נקבע באבחנה רפואית מתועדת בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח‪ ,‬והכל‬
‫בכפוף לאמור בסעיף ‪ 8‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 9.3‬מקרה הביטוח אירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬ובכפוף להוראות המעבר הקבועות בסעיף ‪ 14‬לפוליסה זו‪.‬‬
‫‪ 9.4‬מקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות‪ ,‬ניסיון התאבדות‪ ,‬פגיעה עצמית‬
‫מכוונת‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬שימוש בסמים או התמכרות להם‪ ,‬למעט אם השימוש‬
‫בסמים נעשה על פי הוראות רופא שלא לצורך גמילה‪.‬‬
‫‪ 9.5‬מקרה הביטוח אירע‪ ,‬במישרין או בעקיפין‪ ,‬כתוצאה ממחלת המבוטח‬
‫בסינדרום הידוע ככשל חיסוני נרכש (איידס)‪.‬‬
‫‪ 9.6‬מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני‪ ,‬או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי‬
‫או פעולה מלחמתית או פעולה צבאית או פעולת טרור‪.‬‬
‫‪ 9.7‬מקרה הביטוח נגרם מתאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה ו‪/‬או שירות צבאי‬
‫פעיל (מילואים‪ ,‬סדיר או קבע)‪.‬‬
‫‪ 9.8‬מקרה הביטוח אירע בתקופת הפוליסה הראשונה ו‪/‬או הפוליסה השניה‬
‫ו‪/‬או השלישית‪ ,‬ובכפוף להוראות המעבר הקבועות בסעיף ‪ 14‬לפוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .10‬תשלום תגמולי ביטוח‬
‫‪ 10.1‬המבטח יהיה רשאי‪ ,‬על פי שקול דעתו‪ ,‬לשלם את תגמולי הביטוח‪ ,‬ישירות‬
‫למי שסיפק למבוטח את השירות הרפואי‪ ,‬או לשלם למבוטח‪ .‬המבוטח זכאי לקבל‬
‫מהמבטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬מקדמות או כתב התחייבות כספית‪ ,‬אשר יאפשרו לו קבלת‬
‫שרות רפואי כמפורט בפוליסה בתנאי מפורש שקיבל אישור בכתב מהמבטח‪ ,‬ובלבד‬
‫שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫‪ 10.2‬נפטר מבוטח ולא צוין מבוטח אחר‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח‬
‫אשר לא שולמו לפני מועד הפטירה למי שהתחייב לשלם ובהעדר התחיבות כלפי ספק‬
‫השירות הרפואי‪ ,‬או אם נותרה יתרה לאחר ביצוע תשלום על פי ההתחייבות האמורה‪,‬‬
‫ישלם את היתרה לעזבונו של המבוטח‪.‬‬
‫‪ .11‬תנאים כללים לאחריות המבטח‬
‫‪ 11.1‬ארע מקרה הביטוח‪ ,‬על המבוטח להודיע למבטח‪ ,‬מיד לאחר שנודע לו‪,‬‬
‫על קרות המקרה ועל זכותו לתגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪11.2‬‬
‫‪ 11.2.1‬משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום‬
‫תגמולי הביטוח‪ ,‬על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬על המבוטח‪ ,‬למסור למבטח‪ ,‬תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך‪ ,‬את המידע‬
‫והמסמכים הדרושים לבירור החבות‪ ,‬ואם אינם ברשותו‪ ,‬עליו לעזור למבטח‪ ,‬ככל שיוכל‪ ,‬להשיגם‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪13‬‬
‫‪11.3‬‬
‫‪ 11.3.1‬לא קויימה חובה לפי סעיף ‪ 11.1‬או לפי סעיף ‪ 11.2.2‬במועדה‪ ,‬וקיומה היה‬
‫מאפשר למבטח להקטין חבותו‪ ,‬אין הוא חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה‬
‫חייב בהם אילו קויימה החובה; הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה‪:‬‬
‫‪ 11.3.1.1‬החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות‪.‬‬
‫‪ 11.3.1.2‬אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבטח את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור‪.‬‬
‫‪ 11.3.2‬עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מן המבטח את בירור חבותו‬
‫או להכביד עליו‪ ,‬אין המבטח חייב בתגמולי ביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו‬
‫לא נעשה אותו דבר‪.‬‬
‫‪ 11.4‬המבטח יהיה רשאי לנהל על חשבונו כל בדיקה רפואית או אחרת או חקירה‪,‬‬
‫לצורך בירור חבותו על פי הפוליסה‪ ,‬הכל כפי שהמבטח ימצא לנכון‪ ,‬באופן סביר‬
‫ובתנאי שתהליך הבדיקה לא יעכב את הטיפול‪ ,‬עיכוב העלול לסכן את המבוטח או‬
‫בריאותו‪ .‬זכותו של המבטח לנהל חקירות ובדיקות לא תפגע מחמת מותו חו"ח‬
‫של המבוטח‪.‬‬
‫‪ 11.5‬אחריות המבטח לפיצוי חודשי בזמן שהיית המבוטח מחוץ לגבולות מדינת‬
‫ישראל‪ ,‬מוגבלת לשלושה חודשים (בנוסף לתקופת ההמתנה) לכל היותר‪ ,‬אלא‬
‫אם הסכים המבטח מראש ובכתב לקבל אחריות בהיקף שונה‪ .‬עם חזרתו של‬
‫המבוטח מחו"ל‪ ,‬ימשכו תשלומי הפיצוי החודשי על סמך מסמכים רפואיים‬
‫ובהתאם לתנאים הקבועים בפוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .12‬תקופת הביטוח והמשכיות הביטוח‬
‫‪ 12.1‬תקופת הביטוח מסתיימת ביום ‪ .31.12.2015‬למרות האמור לעיל‪ ,‬בעל‬
‫הפוליסה יהא רשאי להודיע למבטח‪ ,‬בהודעה שתימסר למבטח ‪ 60‬ימים מראש‪,‬‬
‫לפחות‪ ,‬על סיום תקופת הביטוח עוד לפני ‪ ,31.12.2015‬וזאת במקרה בו יתקשר‬
‫בעל הפוליסה עם מבטח אחר לצורך הפעלת הביטוח הסיעודי נשוא פוליסה זו‪,‬‬
‫ובכפוף לאישור המפקח‪ .‬במקרה כאמור תתחיל תקופת ביטוח חדשה של פוליסת‬
‫הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי הכללית אשר תבוא במקומה‪.‬‬
‫על אף האמור‪ ,‬אם יקבע המפקח פוליסת סיעוד קבוצתית לכל קופות החולים (להלן‬
‫"הרפורמה")‪ ,‬תקוצר תקופת הפוליסה כך שתסתיים במועד כניסת הרפורמה לתוקף‪.‬‬
‫‪ 12.2‬היה והביטוח על פי פוליסה זו לגבי כלל המבוטחים או חלקם לא יתחדש אצל‬
‫המבטח או אצל מבטח אחר בתום תקופת הביטוח ‪ -‬יאפשר המבטח למבוטח שהיה‬
‫מבוטח ברצף במסגרת הפוליסה הקבוצתית לפחות ‪ 36‬חודשים לפני מועד הפסקת‬
‫הביטוח כאמור מעבר לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת‬
‫המשך) בהתאם ובכפוף לתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬דמי הביטוח לא יהיו גבוהים מאלו הנהוגים אצל המבטח בפוליסת פרט דומה‬
‫במועד המעבר‪ ,‬בהתחשב בגיל המבוטח במועד המעבר לפוליסת ההמשך‪.‬‬
‫‪ .2‬סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך‪ ,‬יהיו על פי‬
‫הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו‪ ,‬אלא אם כן ביקש‬
‫המבוטח לשנותם‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪ .3‬המעבר לפוליסת ההמשך יהיה תוך מתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של‬
‫מצבו הרפואי של המבוטח וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫מובהר כי מועד תחילת הביטוח בפוליסת ההמשך יהא למפרע החל מיום הפסקת‬
‫הפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫‪ 12.3‬עזב המבוטח את הקופה יאפשר המבטח למבוטח שהיה מבוטח במסגרת‬
‫הפוליסה הקבוצתית לפחות ‪ 36‬חודשים לפני מועד הפסקת הביטוח מעבר לפוליסת‬
‫פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן‪ -‬פוליסת המשך) בהתאם לתנאים הבאים‪,‬‬
‫ובכפוף לאמור בסעיף ‪ 12.5‬להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר אצל המבטח בפוליסת‬
‫פרט דומה בהתחשב בגיל המבוטח במועד המעבר לפוליסת ההמשך‪.‬‬
‫‪ .2‬סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך‪ ,‬יהיו על פי‬
‫הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו‪ ,‬אלא אם כן‬
‫ביקש המבוטח לשנותם‪.‬‬
‫‪ .3‬המעבר לפוליסת ההמשך יהיה תוך מתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של‬
‫מצבו הרפואי של המבוטח וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫מובהר כי מועד תחילת הביטוח בפוליסת ההמשך יהא למפרע החל מיום הפסקת‬
‫הפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫‪ 12.4‬במקרה שהמבוטח עזב את הקופה כאמור בסעיף ‪ 12.3‬לעיל אזי תעמוד לו‬
‫הזכות לפנות למבטח בבקשה למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף ‪ 12.3‬לעיל‬
‫בהתקיים שני התנאים המצטברים להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬הבקשה למעבר לפוליסת המשך תוגש למבטח בתוך ‪ 60‬יום ממועד עזיבת‬
‫המבוטח את הקופה;‬
‫‪ .2‬המבוטח עבר לקופת חולים אחרת הרשומה בישראל‪.‬‬
‫‪ 12.5‬אם חל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונה שינוי חקיקה‪ ,‬המעניק‬
‫למבוטחים כיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬תיתן‬
‫פוליסת ההמשך כיסוי ביטוחי בעד הכיסוי שניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתי שאינו ניתן‬
‫מכוח החוק‪.‬‬
‫מובהר כי במקרה זה המבטח רשאי שלא לכלול בפוליסת ההמשך כיסוי הדומה‬
‫לכיסוי הקבוע בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫‪ 12.6‬מבוטח אשר מעוניין בתקופת ההסכם לרכוש פוליסת סיעוד המרחיבה את הכיסוי‬
‫הניתן במסגרת פוליסה זו‪ ,‬יוכל לעשות זאת בכפוף לתנאי החיתום של המבטח‪ ,‬בהתאם‬
‫לתנאי פוליסת הפרט אצל המבטח‪ ,‬בפרמיה בהתאם לגילו במועד ההצטרפות לפוליסת‬
‫הסיעוד המרחיבה פוליסה זו ובהנחה בשיעור של ‪ 20%‬לכל תקופת ההסכם בין המבטח‬
‫לבעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .13‬התיישנות‬
‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זאת היא שלוש‬
‫שנים מיום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪ .14‬הוראות מעבר‬
‫‪ .1‬מבוטח שחל לגביו לראשונה מקרה ביטוח בתקופת הפוליסה הראשונה‬
‫או הפוליסה השנייה או הפוליסה השלישית ימשיך ו‪/‬או יהיה זכאי לתגמול הסיעודי‪,‬‬
‫לרבות שיעור התגמול ומשך תקופת התשלום‪ ,‬על‪-‬פי הוראות הפוליסה הראשונה או‬
‫הפוליסה השניה או הפוליסה השלישית (לפי העניין) וזאת בין אם הינו מקבל‬
‫ו‪/‬או קיבל תגמולי ביטוח מהמבטח‪ ,‬ובין אם לאו‪.‬‬
‫יובהר כי מבוטח המקיים את מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה זו במועד כניסת‬
‫פוליסה זו לתוקף לא יהיה זכאי‪ ,‬בשום מקרה‪ ,‬לביטוח על‪-‬פי פוליסה זו‪ ,‬וזאת בין אם‬
‫הוא מקבל תגמולי ביטוח מהמבטח ובין אם לאו‪.‬‬
‫‪ .2‬על אף האמור לעיל‪ ,‬אם בטרם כניסתה לתוקף של פוליסה זו הפסיק המבטח‬
‫לשלם למבוטח תגמול סיעודי‪ ,‬אשר שולם לו מכוח הפוליסה הראשונה ו‪/‬‬
‫או השניה ו‪/‬או השלישית‪ ,‬וזאת עקב שיפור במצבו הבריאותי ויציאתו ממצב‬
‫סיעודי והוא חזר להיות סיעודי בתקופת הביטוח על‪-‬פי פוליסה זו ובלבד שחלפו‬
‫למעלה מ‪ 12 -‬חודשים ממועד הפסקת התשלום כאמור לעיל מכוח הפוליסה‬
‫הראשונה ו‪/‬או השניה ו‪/‬או השלישית ועד לחזרתו של המבוטח למצב סיעודי ‪ -‬אזי‪:‬‬
‫יהיה זכאי המבוטח לתגמול סיעודי‪ ,‬לרבות שעור התגמול ומשך תקופת התשלום‪,‬‬
‫לפי פוליסה זו בניכוי תקופת התגמול הסיעודי הקודמת אותה קיבל‪ ,‬באופן שסך כל‬
‫תקופת התגמול לה יהיה זכאי מכוח פוליסה זו במצטבר עם תקופת התגמול אותה‬
‫קיבל מכוח הפוליסה הקודמת לא יעלה על תקופת התגמול המירבית מכוח פוליסה זו‪.‬‬
‫יובהר כי התקופה בגינה קיבל המבוטח תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה הראשונה‬
‫ו‪/‬או השניה ו‪/‬או השלישית כאמור בסעיף זה לעיל תובא במנין התקופה לענין גובה‬
‫התשלום מכוח פוליסה זו‪ ,‬כאמור בטבלה שבסעיף ‪ 4.1‬לעיל‪( .‬לדוגמא‪ :‬מבוטח‬
‫שקיבל גמלה למשך ‪ 24‬חודשים מכוח הפוליסה הראשונה ו‪/‬או השניה ו‪/‬או השלישית‪,‬‬
‫וחזר למצב סיעודי בחלוף שנה בתקופת הביטוח על פי פוליסה זו‪ ,‬יהא זכאי לתשלום‬
‫על פי הסכום המירבי לשנים ‪ 1-3‬הנקוב בטבלה בסעיף ‪ 4.1‬לעיל למשך שנה אחת בלבד)‪.‬‬
‫במידה וטרם חלפו ‪ 12‬חודשים ממועד הפסקת התשלום כאמור לעיל מכוח הפוליסה‬
‫הראשונה ו‪/‬או השניה ו‪/‬או השלישית ועד לחזרתו של המבוטח למצב סיעודי ‪ -‬אזי‪:‬‬
‫יהא זכאי המבוטח להמשך התגמול הסיעודי‪ ,‬לרבות שעור התגמול ומשך תקופת‬
‫התשלום‪ ,‬על פי הפוליסה הקודמת מכוחה קיבל בעבר את התגמול הסיעודי‪ .‬סך‬
‫תקופת התגמול לה יהיה זכאי במצטבר עם תקופת התגמול אותה קיבל לא יעלה על‬
‫תקופת התגמול המרבית מכוח הפוליסה הקודמת‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪ .15‬בירור חילוקי דעות רפואיים‬
‫‪ 15.1‬נדחתה מנימוקים רפואיים תביעתו של מבוטח לתשלום תגמולי ביטוח יהיה‬
‫המבוטח זכאי לערער בכתב על הדחייה בפני ועדת ערר‪.‬‬
‫‪ 15.2‬המבוטח יהיה רשאי להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר אך ורק על ידי רופא‬
‫מטעמו ולהגיש מסמכים וחוות דעת רפואית כפי שימצא לנכון או יתבקש על ידי הוועדה‪.‬‬
‫‪ 15.3‬ועדת הערר תתכנס לא יאוחר מ‪ 45 -‬יום ממועד קבלת הערר‪ ,‬ותקבל החלטתה‬
‫פה אחד‪.‬‬
‫‪ 15.4‬נחלקו הדעות בין הרופאים בוועדת הערר‪ ,‬יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא‬
‫בו נחלקו הדעות‪ ,‬רופא בר סמכא בתחום הרפואי הרלבנטי אשר ימונה על ידי בעל‬
‫הפוליסה‪ ,‬ועדת הערר המורחבת כאמור תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות ותקבל‬
‫החלטתה ברוב דעות‪.‬‬
‫אין באמור בסעיף זה למנוע מהמבוטח לפנות לגורמים אחרים העומדים לו ע"פ החוק‪.‬‬
‫‪ .16‬תחולת החוקים‬
‫הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪ 1981‬יחולו על פוליסה זאת‪.‬‬
‫‪ .17‬הודעות‬
‫כל הודעות המיועדות למבטח וכן כל המסמכים שיש למסור לו יימסרו בכתב‬
‫במשרדו הראשי‪ .‬הודעות המיועדות לבעל הפוליסה (שירותי בריאות כללית) ימסרו‬
‫בכתב לכתובתו במשרד הראשי‪ .‬הודעות המיועדות למבוטח באשר לתביעתו ימסרו‬
‫בכתב לכתובתו הרשומה לאחרונה בספרי בעל הפוליסה (שירותי בריאות כללית)‪.‬‬
‫‪ .18‬דמי הביטוח‬
‫‪ 18.1‬מועד פרעון דמי הביטוח יהיה בראשית כל חודש על פי המועד בו נקבע‬
‫תשלומם על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪ 18.2‬לדמי הביטוח אשר לא שולמו במועד יתווספו הפרשי הצמדה וריבית על פי‬
‫הקבוע בחוק פסיקת ריבית והצמדה תשכ"א ‪ 1961‬מיום היווצר הפיגור ועד לפרעון‬
‫בפועל של דמי הביטוח אצל המבטח‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪17‬‬
‫‪ 18.3‬להלן דמי הביטוח‪:‬‬
‫קבוצת גיל‬
‫פרמיה חודשית בש"ח‬
‫‪1/1/2015-30/6/2016‬‬
‫פרמיה חודשית בש"ח‬
‫‪1/7/2016-30/6/2017‬‬
‫‪0-18‬‬
‫‪0‬‬
‫‪8.23‬‬
‫‪23.83‬‬
‫‪32.61‬‬
‫‪37.77‬‬
‫‪63.00‬‬
‫‪82.00‬‬
‫‪88.50‬‬
‫‪104.50‬‬
‫‪127.31‬‬
‫‪149.34‬‬
‫‪159.05‬‬
‫‪167.50‬‬
‫‪0‬‬
‫‪8.64‬‬
‫‪25.01‬‬
‫‪33.89‬‬
‫‪39.66‬‬
‫‪65.47‬‬
‫‪82.62‬‬
‫‪91.13‬‬
‫‪105.97‬‬
‫‪130.35‬‬
‫‪152.87‬‬
‫‪164.00‬‬
‫‪172.69‬‬
‫‪19-30‬‬
‫‪31-35‬‬
‫‪36-39‬‬
‫‪40-45‬‬
‫‪46-49‬‬
‫‪50-55‬‬
‫‪56-59‬‬
‫‪60-64‬‬
‫‪65-69‬‬
‫‪70-74‬‬
‫‪75-80‬‬
‫‪81-120‬‬
‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא המדד שפורסם ב‪15.06.2014 :‬‬
‫מבוטח שהצטרף לביטוח בעודו קטין‪ ,‬ולא התגייס לשרות סדיר בצה"ל עד הגיעו לגיל‬
‫‪ ,19‬יחל עם הגיעו לגיל ‪ 19‬בתשלום פרמיה בהתאם לטבלת הפרמיות‪ ,‬הודעה תשלח‬
‫למשלם דמי הביטוח שלושה חודשים מראש‪.‬‬
‫‪ .19‬שחרור מתשלום דמי הביטוח במקרה סעודי‬
‫המבוטח יהא משוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים בגין ביטוח זה במשך תקופת‬
‫תשלום התגמול הסיעודי על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫‪18‬‬
‫‪ .20‬הוראות על פי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים‬
‫(ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי)‪ ,‬תשס"ט‪:2009-‬‬
‫‪ 20.1‬צירוף מבוטח‪:‬‬
‫(א) מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה‪:‬‬
‫(‪ )1‬לשלם‪ ,‬במועד תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק מהם‪ ,‬לרבות אם‬
‫גבייתם חלה לאחר אותו מועד‪ ,‬למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי‬
‫סעיף ‪1‬ד(ג) לחוק עובדים זרים;‬
‫(‪ )2‬לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;‬
‫לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח‪ ,‬אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש‪ ,‬אשר תועדה‪,‬‬
‫ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים – המבטח רשאי לצרפו‬
‫לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו‪.‬‬
‫(ב) סעיף משנה (א) לעיל‪ ,‬לא יחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש‬
‫לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬
‫(‪ )1‬הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות‬
‫לפני מועד חידושה;‬
‫(‪ )2‬חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים‪ ,‬תוך‬
‫שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל‬
‫בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה‪" ,‬שמירה על רצף ביטוחי" – שמירת‬
‫הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫(ג) פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,50-‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד‬
‫פקיעתה או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬
‫‪ 20.2‬כפל ביטוח‬
‫‪ 20.2.1‬החברה תהיה אחראית‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח‬
‫עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי‬
‫ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין‬
‫אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר‪.‬‬
‫‪ 20.2.2‬בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪,‬‬
‫יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם‪ ,‬לפי היחס שבין תקרות תגמולי‬
‫הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח‪.‬‬
‫‪ 20.3‬מתן מסמכים והודעות למבוטח‬
‫‪ 20.3.1‬מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המבוטחים‪ ,‬בין‬
‫בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪ ,‬העתק פוליסה‪,‬‬
‫טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח‪ ,‬דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה‬
‫עליהם המפקח; בתקנה זו‪" ,‬חידוש ביטוח" – למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬
‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים‪,‬‬
‫שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח‬
‫לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪ 20.3.2‬חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישלח המבטח‬
‫למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה‪ ,‬בתוך ‪30‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬
‫‪ 20.3.3‬נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלח המבטח למבוטח‪,‬‬
‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה‪ ,‬בתוך ‪ 30‬ימים מן‬
‫המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪ ,‬ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח‬
‫הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים‪.‬‬
‫‪ 20.3.4‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬
‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה זו – מועד תחילת השינוי)‪ ,‬ימסור‬
‫המבוטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 30 ,‬ימים לפי מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה‬
‫בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה –‬
‫"שינוי בדמי הביטוח" – לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה‬
‫למבוטח‪ ,‬במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם‬
‫למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט‬
‫בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;‬
‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" – למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה‬
‫על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על‬
‫חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪ 20.3.5‬חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם‬
‫דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור‪ ,‬ימסור המבטח‬
‫למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה‪ ,‬הודעה בכתב בדבר המועד שבו‬
‫תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת החודשים‬
‫שקדמו למועד הגבייה האמור‪.‬‬
‫‪ 20.4‬ביטול הפוליסה ע"י המבוטח‬
‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת‬
‫של המבוטח‪ ,‬והודיע המבוטח לחברה או לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר‬
‫מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪,‬‬
‫יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד‬
‫שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת‬
‫‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬
‫‪ 20.5‬תקופת הביטוח‬
‫פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח‬
‫כאמור בפוליסה‪ ,‬ויחולו כל הכיסויים הביטוחים על פיה עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם‬
‫קיבלה החברה דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‪.‬‬
‫‪ 20.6‬הצהרת בעל הפוליסה‬
‫בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב בזאת‪ ,‬כי לעניין היותו בעל הפוליסה בפוליסה סיעודי‬
‫מושלם לחברי הכללית ובני משפחותיהם‪ ,‬הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת‬
‫המבוטחים בלבד‪ ,‬וכי אין ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪20‬‬
‫הנחיות להגשת תביעה לגמלת סיעוד‬
‫מסמכים שיש להמציא למבטח בעת תביעה‪:‬‬
‫‪ .1‬שאלון מידע רפואי‪-‬סיעודי‪/‬טופס תפקוד עדכני ומקורי‪ ,‬ממולא ע"י רופא‪/‬אחות‪,‬‬
‫את הטופס ניתן להשיג באתר האינטרנט של המבטח‪ ,‬שכתובתו ‪www.dikla.co.il‬‬
‫ובסניפי הכללית אצל האחיות‪.‬‬
‫‪ .2‬סיכומי מחלה מאשפוזים מ‪ 3 -‬שנים אחרונות‪.‬‬
‫‪ 2 .3‬טפסי ויתור על "סודיות רפואית" חתומים על ידי המבוטח‪ .‬טופס חתום אחד יש‬
‫להחזיר לדקלה בצירוף החומר הרפואי הנדרש‪ ,‬את הטופס החתום השני יש להעביר‬
‫לרופא המשפחה‪.‬‬
‫‪ .4‬סיכום מידע רפואי הכולל פרוט לגבי ההיסטוריה הרפואית והגורם אשר הוביל‬
‫למצב הסיעודי תוך התייחסות לתאריך התהוותם‪.‬‬
‫‪ .5‬במידה והמבוטח‪/‬ת מקבל‪/‬ת עזרה מביטוח לאומי‪ ,‬יש להמציא "אישור זכאות‬
‫ראשונה" מטעם המוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫‪ .6‬במידה והמבוטח‪/‬ת השתחרר‪/‬ה מאשפוז ו‪/‬או משיקום‪ ,‬נא להמציא העתק ממכתב‬
‫השחרור המלא וכן דו"ח ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה אשר מולאו בסמוך למועד השחרור‪.‬‬
‫‪ .7‬מבוטח‪/‬ת המובחן‪/‬ת כחולה‪/‬ת דמנציה‪/‬תשוש‪/‬ת נפש‪ ,‬נא להמציא העתק מחוות‬
‫דעת של רופא מומחה לגריאטריה‪/‬ניורולוגיה‪/‬פסיכיאטריה‪/‬פסיכוגריאטריה‪ ,‬המציין‬
‫בבירור את מידת ההשגחה הנדרשת‪.‬‬
‫‪ .8‬במידה והמבוטח‪/‬ת שוהה במחלקת סיעודי מורכב בתשלום‪ ,‬נבקש להמציא‬
‫לחברת הביטוח את הקבלה הראשונה בגין תשלום זה וכן אישור מהמחלקה אשר‬
‫מתייחס לתאריך תחילת התשלום (יום חודש ושנה)‪.‬‬
‫‪ .9‬במידה והמצב הסיעודי נובע ממחלת הסרטן‪ ,‬נבקש להמציא לחברת הביטוח חוות‬
‫דעת אונקולוגית אשר מתייחסות לתאריך גילוי המחלה וכן צפי להמשך טיפול‪.‬‬
‫‪ .10‬במידה וקיימת בעיית אי שליטה על הסוגרים (שתן‪/‬צואה)‪ ,‬נבקש להעביר למשרדנו‬
‫סיכומי ביקור אצל רופא מומחה בתחום אשר הינו הרופא המטפל של המבוטח‬
‫בשנה האחרונה‪ ,‬תאריך תחילת הבעיה‪ ,‬צפי לשיפור וטיפול תרופתי‪ .‬בנושא אי שליטה‬
‫בסוגר השתן‪ ,‬יש להעביר תוצאות בדיקה אורודינמית‪ ,‬דו"ח מלא של הבדיקה והרישום‬
‫הגרפי במידה וקיים‪.‬‬
‫על מנת שנוכל לטפל בתביעה בצורה יעילה ומהירה‪ ,‬על המבוטח‪/‬ת להעביר למבטח‬
‫את כל המסמכים‪ ,‬לפי הפירוט לעיל‪ ,‬במלואם‪.‬‬
‫ניתן להוריד את טופס התביעה מאתר האינטרנט שכתובתו‪www.dikla.co.il :‬‬
‫התביעה תאושר רק אם היא עומדות בהוראות הפוליסה‪.‬‬
‫את כל המסמכים האמורים לעיל יש לשלוח אל‪:‬‬
‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬
‫מח' תביעות סיעוד מגדל בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ ,1‬ת‪.‬ד ‪ 888‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון לבירורים‪03-6145626 :‬‬
‫הליך הטיפול בתביעה‪:‬‬
‫‪ .1‬עם קבלת המסמכים המבטח יבדוק את הכיסוי הסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .2‬במקרים בהם יידרש‪ ,‬לפי שיקול דעת המבטח‪ ,‬המבטח יזמין חומר רפואי ומידע‬
‫מהמוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫‪ .3‬יתכן והמבוטח יתבקש להיבדק תפקודית‪/‬קוגניטיבית‪ .‬הבדיקה תתואם מראש‪.‬‬
‫‪ .4‬במקרים בהם יידרש חומר נוסף‪ ,‬המבטח יפנה בבקשה להמצאת מסמכים אלו‪.‬‬
‫‪ .5‬בסיום הליך הטיפול בתביעה‪ ,‬תישלח הודעה בכתב המפרטת את החלטת המבטח‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪21‬‬