‫סקר תביעות ‪ -‬פוליסות ביטוח בריאות‬ ‫"נזיקיסט ‪ -‬המקור שלך לנזיקין"‬ ‫‪http://www.nezikist.co.il‬‬ ‫מחלקת המחקר בשיתוף המחלקה המשפטית‬ ‫מרץ ‪3122‬‬ ‫תקציר מנהלים‪:‬‬ ‫בשנים ‪ 2002-2010‬הפסידו חברות הביטוח ב‪ 70% -‬מהתביעות שהוגשו נגדן בגין פוליסות‬ ‫בריאות‪ .‬הטענות לדחיית התביעות היו‪ :‬טענה למרמה של המבוטח‪ ,‬אי עמידה בתנאי הפוליסה‪,‬‬ ‫טענות לאי כיסוי ועוד‪ .‬הפיצוי הממוצע לתובעים‪ ,‬לפי פסיקת בית משפט השלום ותביעות קטנות‪,‬‬ ‫היה כ‪.₪ 23,000 -‬‬ ‫"נזיקיסט ‪ -‬המקור שלך לנזיקין"‬ ‫השאלה הנדונה בסקר זה הינה‪:‬‬ ‫פוליסות ביטוח בריאות הינן פוליסות ביטוח המבטיחות החזר כספי במקרה של ביצוע טיפול רפואי‬ ‫מסוים‪ .‬צ פייתו הסבירה של המבוטח הינה לקבל החזר בגין טיפולים רפואיים הנכללים במסגרת‬ ‫הפוליסות‪.‬‬ ‫השאלה הינה‪:‬‬ ‫האם בתי המשפט נוטים לקבל תביעות משפטיות המוגשות עקב סירובן של חברות הביטוח‬ ‫להחזיר למבוטחים כסף בגין הטיפולים המכוסים במסגרת הפוליסות?‬ ‫מתודולוגית הבדיקה‪:‬‬ ‫לצורך מתן מענה לשאלת המחקר‪ ,‬נסקרו ‪ 30‬פסקי דין שניתנו על ידי בתי משפט השלום ובתי‬ ‫משפט לתביעות קטנות בשנים ‪ .2002-2010‬פסקי הדין עסקו בהחזר כספי שדרשו התובעים‪ ,‬בגין‬ ‫טיפולים רפואיים‪ ,‬מתוקף קיומה של פוליסת ביטוח בריאות‪.‬‬ ‫התפלגות פסקי הדין‬ ‫מבחינת פסקי הדין‪ ,‬עולה כי בתי המשפט קיבלו ‪ 70%‬מהתביעות (‪ 21‬מתוך ‪ ,)30‬ופסקו פיצוי של‬ ‫‪ ,₪ 22,235‬בממוצע‪.‬‬ ‫ניתוח משפטי‬ ‫מניתוח שערכה המחלקה המשפטית של "נזיקיסט ‪ -‬המקור שלך לנזיקין"‪ ,‬בנוגע לסיבות להגשת‬ ‫התביעות‪ ,‬לנימוקים לקבלת התביעות ולדחייתן נתגלו הממצאים הבאים‪:‬‬ ‫סיבות להגשת התביעות‬ ‫חברות הביטוח סירבו להחזיר למבוטחים את ההוצאות הרפואיות‪ ,‬בשל מגוון רחב של סיבות‪,‬‬ ‫ובהן‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫טענה למרמה של המבוטח;‬ ‫‪‬‬ ‫מסמך רפואי שאינו עומד בדרישות הפוליסה;‬ ‫‪‬‬ ‫טענה של חברת הביטוח בדבר ביטול הפוליסה;‬ ‫‪‬‬ ‫מתן כיסוי חלקי לטיפול הרפואי בפוליסה;‬ ‫‪‬‬ ‫מחלקות בין הצדדים האם ‪ -‬ניתוח שעבר המבוטח‪/‬ת הינו לצרכים רפואיים או קוסמטיים‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫"נזיקיסט ‪ -‬המקור שלך לנזיקין"‬ ‫הנימוקים לקבלת התביעות‬ ‫בפסקי הדין נמצאו מספר נימוקים עיקריים לקבלת התביעות‪ ,‬ובהם‪:‬‬ ‫‪ .1‬הפירוש שנותן בית המשפט לפוליסה‪ :‬בית המשפט נוטה לפרש את הפוליסה בדרך‬ ‫שתטיב עם המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2‬הציפיה הסבירה של המבוטח‪ :‬בתי המשפט מסתכלים על ציפיתו הסבירה של המבוטח‬ ‫– מה הוא מצפה לקבל כאשר הוא רוכש פוליסת ביטוח בריאות? לדוגמא‪ ,‬תובע שתביעתו‬ ‫התקבלה רכש פוליסת ביטוח בריאות‪ ,‬מתוך ציפיה‪ ,‬כי אם יעבור ניתוח מעקפים אשר‬ ‫נערך בעקבות מחלת לב‪ ,‬יקבל פיצוי בגין כך‪.‬‬ ‫‪ .3‬אמינות התובעים‪ :‬בית המשפט תופס את עדויות התובעים כאמינות‪ ,‬ומשווה אותן עם‬ ‫טענות עובדתיות של חברות הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬אי עמידת חברת הביטוח בנטל ההוכחה הנדרש‪ :‬חברות הביטוח אינן מצליחות להוכיח‬ ‫כי הן פעלו בהתאם לפוליסה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬במקרה בו סירבה חברת הביטוח לשלם לתובע‬ ‫בטענה כי הפוליסה בוטלה‪ ,‬לא הוכיחה חברת הביטוח כי הפוליסה בוטלה מחמת אי‬ ‫תשלום דמי ביטוח וכי לתובע נשלחו הודעות מתאימות בהתאם לחוק‪.‬‬ ‫סיבות לדחיית התביעות‬ ‫הנימוקים לדחיית התביעות היו‪:‬‬ ‫‪ .1‬התיישנות‪ :‬תקופת ההתיישנות בפוליסות ביטוח הינה ‪ 3‬שנים‪ .‬השאלה המשפטית הינה ‪-‬‬ ‫מאימתי יש למנות מועד זה?‬ ‫בתביעה לתגמולי ביטוח מבחינים בין פוליסה לביטוח תאונות אישיות ובין פוליסה לביטוח‬ ‫כנגד מחלה או נכות‪ .‬בפוליסה לביטוח תאונות אישיות‪ ,‬קבע בית המשפט העליון כי‬ ‫המועד הקובע לתחילת מירוץ ההתיישנות הוא מועד קרות התאונה‪ .‬מנגד‪ ,‬כאשר מדובר‬ ‫במחלה או נכות‪ ,‬המועד הראשון שבו יכלו לעמוד על קיומן ‪ -‬קבלת טיפול רפואי‪.‬‬ ‫כמו כן במידה וחברת הביטוח מעלה טענת התיישנות בכתב ההגנה‪ ,‬על התובע להגיש‬ ‫כתב תשובה בעינין זה‪ .‬משהתובע נמנע מכך‪ ,‬אזי יימנע מהתובע לטעון לתחולת הסייגים‬ ‫לחוק ההתיישנות‪.‬‬ ‫‪ .2‬קושי ראייתי בהוכחה‪ :‬כאשר נתקל התובע בקושי ראייתי בהוכחה של טענות עובדתיות‪,‬‬ ‫על מנת לבסס את תביעתו‪ ,‬ייטה בית המשפט לדחות את התביעה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הפרת חובת הגילוי על ידי המבוטח‪ :‬במקרים בהם המבוטח מספק לחברת הביטוח‬ ‫אינפורמציה לא נכונה יטה בית המשפט לדחות את התביעה‪.‬‬ ‫‪ .4‬אי כיסוי של הפוליסה‪ :‬כאשר מוגשת תביעה בגין אירוע שאינו מכוסה בפוליסה‪ ,‬בית‬ ‫המשפט ידחה את התביעה‪.‬‬ ‫‪3‬‬