‫ברוכים הבאים למשפחת אופר אין אמריקה –‬ ‫אלפי בנות מישראל כבר השתתפו בתוכנית ועשו‬ ‫שינוי בחייהן – עכשיו תורך!‬ ‫נא למלא ) רצוי להדפיס את כל החומר ואז למלא (‬ ‫את הטפסים המצורפים ולאסוף את החומר הנלווה לפי הרשימה‪.‬‬ ‫בסיום‪ ,‬צרי איתנו קשר ונתאם ראיון‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫טפסי הרשמה מלאים )מצורף בהמשך(‬ ‫מכתב למשפחה – לפי ההסבר למטה‪,‬‬ ‫המלצות טיפול בילדים ואופי – סה"כ ‪ 3‬בטפסים המצורפים‪.‬‬ ‫תמונות שלך עם ילדים‪ ,‬משפחה וכו' כולל גם תמונת פספורט‪.‬‬ ‫תעודת בית ספר‪ /‬בגרות ‪ /‬אישור ‪ 12‬שנות לימוד‬ ‫צילום רישיון נהיגה‬ ‫צילום דרכון )באם יש(‬ ‫תעודת שחרור‪ /‬שרות לאומי ) באם יש‪ ,‬לא חובה(‬ ‫צילום וויזה קודמת לארה"ב – באם יש‪.‬‬ ‫ווידאו – לא חובה אך יעזור לך מאוד בתהליך‪.‬‬ ‫‪ .1‬מכתב למשפחה‪ :‬המכתב צריך להיות באורך של ‪ 600‬מילים ולכלול‪:‬‬ ‫שמך‪ ,‬אזור לידה )באם עלית לארץ – תאריך עלייה וקצת מיידע על ארץ המוצא(‬ ‫פרטים על ההורים – שם‪ ,‬גיל תעסוקה‪ ,‬אחים כנ"ל‪,‬‬ ‫הקשר המשפחתי – משפחה חמה ותומכת‪ ,‬תחביבים משפחתיים‪,‬‬ ‫מיידע על ההשכלה – יסודי‪ ,‬תיכוני‪ ,‬על תיכוני‪,‬‬ ‫התנדבות‪ ,‬תנועת נוער‪ ,‬פעילות מיוחדת וכדומה‪,‬‬ ‫תחביבים ופעילות שלך בזמנך החופשי‪ ,‬טיול בארץ ובעולם‪,‬‬ ‫שרות לאומי וצבא‪,‬‬ ‫עבודתך עם ילדים – פרטי את התקופה‪ ,‬מהות הפעילות‪ ,‬שם הילדים‪ ,‬גילאים‪,‬‬ ‫אהבתך לחיות‪ ,‬אלרגיות‪ ,‬מגבלות אוכל )במידה ויש( ועוד כל מיידע מועיל שייתן למשפחה תמונה רחבה וחיובית עלייך‪.‬‬ ‫‪ .2‬המלצות‪ :‬מצורפות בהמשך שני טפסי המלצה אותם צריכים הממליצים למלא‪:‬‬ ‫ישנם שני סוגי המלצות – טיפול בילדים ואופי‪ .‬את צריכה לפחות ‪ 3‬המלצות‪ .‬ההמלצות החשובות הן המלצות טיפול‬ ‫בילדים‪ .‬באם יש לך ‪ 3‬המלצות טיפול בילדים אין צורך בהמלצת אופי‪ .‬במידה ויש רק שתי המלצות טיפול בילדים יש‬ ‫לצרף המלצת אופי אחת‪ .‬המלצת טיפול בילדים יש להביא מאלה שעבדת אצלם בטיפול בילדים‪ .‬לפחות המלצה אחת‬ ‫חייבת להיות מהשלוש השנים האחרונות ולכלול לפחות ‪ 200‬שעות עבודה בסך הכול‪ .‬למי שאין לפחות המלצת טיפול‬ ‫בילדים אחת מהשלוש השנים האחרונות‪ ,‬לא יכולה להשתתף בתוכנית‪ .‬ככל שההמלצה איכותית יותר )גיל הילדים‬ ‫נמוך‪ ,‬שעות רבות‪ ,‬תקופה ארוכה וכדומה( יהיה יותר קל למצוא משפחה בארה"ב‪ .‬משפחה מדרגה ראשונה )הורים‬ ‫ואחים( לא יכולים להמליץ‪.‬‬ ‫‪ .3‬לפחות ‪ 5‬תמונות ברורות )אך רצוי יותר( עם הסבר קצר ליד כל תמונה‪ .‬התמונות חייבות לכלול גם )אך לא רק(‬ ‫תמונה עם ילדים וכל תמונה שיכולה ל"האיר" אותך – כדוגמא תמונה בזמן פעילות התנדבותית או עבודה בגן ילדים‬ ‫וכדומה‪ .‬את התמונות וההסבר להעביר אלינו במייל‪ .‬בנוסף‪ ,‬תמונת פספורט עם חיוך‪ .‬את התמונות יש לשלוח למייל‪:‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ .4‬צילום של תעודת בגרות או אישור על ‪ 12‬שנות לימוד או תעודת תואר ‪.‬‬ ‫‪ .9‬ווידאו )לא חובה אך מאוד יעזור בתהליך בחירת המשפחה( אנא צלמי ווידאו קצר )דקה( בו תארי באנגלית את‬ ‫עצמך‪ ,‬משפחתך‪ ,‬תחביבים וכל דבר שיכול להאיר אותך בעיני המשפחה‪ .‬גודל הווידיאו – לא יותר מ ‪mb 7‬‬ ‫לאחר שסיימת לאסוף את החומר אנא צרי קשר בעזרת המייל‪[email protected] :‬‬ ‫או הפקס‪ 03-5281119 :‬או בטלפון – ‪.03-5281114‬‬ ‫אנחנו עומדים לרשותך בכל נושא – אנא צרי קשר ‪.‬‬ ‫בהצלחה מצוות התוכנית‪.‬‬ ‫התהליך ‪:‬‬ ‫שלב ראשון למלא את כל הטפסים כנדרש ולהתקשר ולזמין ראיון‪.‬‬ ‫שלב שני – במהלך הראיון נעבור אתך על כל הטפסים והניירת ‪.‬‬ ‫שלב שלישי ‪ -‬הטפסים יעברו בדיקה ותרגום‪ .‬הטפסים יעברו עיבוד‪ ,‬יוכנסו למחשב וישלחו‬ ‫לארה"ב‪.‬‬ ‫שלב רביעי ‪ -‬תקבלי מייל מהארגון עם אישור שהתקבלת ועם קוד גישה לאתר שלך בארגון‪.‬‬ ‫שמרי את הקוד והיכנסי לאתר לראות את הניירת שלך‪.‬‬ ‫שלב חמישי ‪ -‬הטפסים ישלחו למשפחות שעונות על היכולות והדרישות שלך‪ .‬למשפחה יש‬ ‫אפשרות או ליצור אתך קשר או לבקש מהארגון טפסים של בנות אחרות‪ .‬באם המשפחה‬ ‫מעוניינת בך הם יצרו קשר במייל או בטלפון‪ .‬במקביל תקבלי מייל מהארגון שיידע אותך‬ ‫שמשפחה עומדת ליצור אתך קשר‪ .‬באם המשפחה לא בחרה אותך‪ ,‬הטפסים שלך יעברו‬ ‫למשפחות נוספות וכו'‪.‬‬ ‫הארגון משתדל שהמשפחות הראשונות שיתקשרו יתאימו לך וליכולתך‪ .‬ההחלטה הסופית היא שלך‪.‬‬ ‫השיחות עם המשפחות יכולות להיות ארוכות וממושכות‪ .‬לרוב יהיו יותר משיחה אחת‪.‬‬ ‫עני באותו יום לכל מייל או טלפון– המשפחות לא מחכות וממשיכות לאופר הבאה‪ .‬זמינות‪ ,‬נחמדות‬ ‫ורצינות מפתח לבחירת משפחה מעולה‪ ,‬ובמהירות‪.‬‬ ‫שלב שישי ‪ -‬אנא הודיעי לנו לאחר שסיכמת עם משפחה‪.‬‬ ‫שלב שביעי – ראיון בשגרירות וטיסה לארה"ב‪ ,‬בהצלחה!‬ ‫אנחנו נדאג לארגן את הניירת לוויזה‪ .‬חשוב שיהיה לך דרכון בתוקף לפחות לעוד שנה מיום‬ ‫הטיסה‪.‬‬ ‫אופר אין אמריקה סניף ישראל‬ ‫ה' באייר ‪ 4‬ראשון לציון‬ ‫טל‪ 03-5281114 :‬פקס‪03-5281119 :‬‬ ‫שלום‪ ,‬אנא מלאי את כל הנדרש בטופס‪ .‬במידה ונתקלת בשאלה לא ברורה אנא דלגי אליה‪ .‬במידת הצורך‪,‬‬ ‫במהלך הראיון האישי תוכלי להוסיף או לתקן את הטופס‬ ‫לפי הרשום בדרכון ‪FIRST NAME‬‬ ‫מכאן‪ ,‬בעברית‬ ‫ארץ לידה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫כתובת –‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫עיסוק נוכחי‬ ‫טלפון‬ ‫בבית‬ ‫מייל‪:‬‬ ‫בחרום להתקשר ‪:‬‬ ‫קרבה‬ ‫שם‬ ‫עד גיל שנתיים‬ ‫עד גיל שנה‬ ‫ניסיון עם ילדים‬ ‫ככל שיש יותר ניסיון כך ניתן‬ ‫ילדים עם מוגבלות‬ ‫למצוא יותר משפחות‬ ‫עד גיל שנתיים‬ ‫עד גיל שנה‬ ‫נכונות לעבוד‬ ‫ילדים עם מוגבלות‬ ‫עם גלאים שונים‬ ‫שבת‪/‬כשרות‬ ‫שמירת שבת‬ ‫אחים‪/‬אחיות ‪:‬‬ ‫‪FAMILY NAME‬‬ ‫עיר לידה‬ ‫פג תוקף‬ ‫מספר דרכון‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫‪Skype ID‬‬ ‫נייד‬ ‫טלפון‬ ‫יותר מילד אחד‬ ‫שנתיים עד שש‬ ‫מעל שש‬ ‫יותר מילד אחד‬ ‫שנתיים עד שש‬ ‫מעל שש‬ ‫כשרות‬ ‫פרט גיל‪ ,‬מקצוע‪,‬נשוי או‬ ‫לא‪ ,‬ילדים‬ ‫הורים‪:‬‬ ‫גיל‪ ,‬מקצוע‪ ,‬שם‬ ‫מצב )נשואים ‪ /‬גרושים(‬ ‫אנגלית‪:‬‬ ‫שפות נוספות‪:‬‬ ‫גרת מחוץ לבית?‬ ‫שחייה‪:‬‬ ‫תחביבים – סמני‬ ‫לפחות חמישה‬ ‫נהיגה‬ ‫מעורבות בתאונה‬ ‫תדירות נהיגה‬ ‫נוהגת באזורים‬ ‫השכלה‬ ‫עבודות‬ ‫עבודות‬ ‫עבודות‬ ‫עבודות‬ ‫)ללא קשר לילדים(‬ ‫תוכניות לאחר חזרה‬ ‫לארץ ומטרות לעתיד‬ ‫מה את מצפה‬ ‫תאריך טיסה‬ ‫היית בארה"ב?‬ ‫רמת דיבור‬ ‫כתיבה‪:‬‬ ‫קריאה‬ ‫יח' בבגרות‬ ‫פרטי‪:‬‬ ‫טובה‬ ‫בינונית‬ ‫לא באם כן רמת שחייה‪ :‬מתחילה‬ ‫כן‬ ‫כתיבה‬ ‫כושר‬ ‫ריצה‬ ‫כדורגל‬ ‫טניס‬ ‫סקי‬ ‫אופניים‬ ‫סוסים‬ ‫שחייה‬ ‫ריקוד‬ ‫שירה‬ ‫תרומה לקהילה‬ ‫בישול‬ ‫מחשבים‬ ‫אומנות‬ ‫קריאה‬ ‫אחר____________________________‬ ‫נגינה בכלי‬ ‫צילום‬ ‫האם יש רכב בבית‬ ‫תאריך קבלת רישיון‬ ‫‪ 1-2‬פעמים בשבוע‬ ‫כל יום ‪ 3-5‬פעמים בשבוע‬ ‫דרכים משניות‬ ‫כביש מהיר‬ ‫בעיר‬ ‫סוג תעודה‬ ‫תאריך‬ ‫שם מוסד‬ ‫סוג תעודה‬ ‫תאריך‬ ‫שם מוסד‬ ‫תאריך‬ ‫תיאור‬ ‫תאריך‬ ‫תיאור‬ ‫תאריך‬ ‫תיאור‬ ‫תאריך‬ ‫תיאור‬ ‫פחות מפעם בשבוע‬ ‫נושא נלמד‬ ‫נושא נלמד‬ ‫תפקיד‬ ‫תפקיד‬ ‫תפקיד‬ ‫תפקיד‬ ‫מהתפקיד‬ ‫מיועד‬ ‫תאריך כניסה וזמן שהות‬ ‫וויזה לארה"ב?‬ ‫האם היית מחוץ‬ ‫ציון‬ ‫תאריך קבלה‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לישראל יותר מחודשיים‬ ‫היכן‬ ‫סירוב‬ ‫צבא‪/‬שרות לאומי‬ ‫שונות‬ ‫עישון‬ ‫פלילים‬ ‫בעיה רפואית‬ ‫מצב בריאות‬ ‫אלרגיות‪/‬פחד‬ ‫מזון‬ ‫לקיחת תרופות‬ ‫אשפוז לאחרונה‬ ‫יעוץ פסיכולוגי‬ ‫ניסיון עם קטנים‬ ‫רק בחברה‬ ‫‪ .‬אם כן באופן קבוע‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לעשן ליד הילדים ‪ /‬המשפחה‬ ‫באם כן פרטי‬ ‫לא‬ ‫האם הורשעת בעבר ? כן‬ ‫היית קורבן לתקיפה מינית או רגשית או פיזית? כן‬ ‫פרטי‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרטי‬ ‫חיות קטנות‬ ‫ציפורים‬ ‫חתולים‬ ‫כלבים‬ ‫לחיות‬ ‫לא‬ ‫פרטי‪:‬‬ ‫טבעונות‬ ‫צמחונות‬ ‫כשרות‬ ‫פרטים‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫פרטים‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫באם כן פרטי‬ ‫כן‬ ‫בנושא עצבים או דפרסיה או בעיות אכילה לא‬ ‫תדירות‬ ‫לא‬ ‫חיתולים כ‬ ‫תדירות‬ ‫לא‬ ‫להאכיל תינוק בבקבוק כן‬ ‫תדירות‬ ‫לא‬ ‫גיהוק כן‬ ‫תדירות‬ ‫לא‬ ‫הכנת בקבוק כן‬ ‫תדירות‬ ‫לא‬ ‫רחיצת תינוק כן‬ ‫תדירות‬ ‫לא‬ ‫האכלה במזלג‪/‬כפית כן‬ ‫רחיצת ילד קטן כן‬ ‫ניסיון עבודה עם‬ ‫ילדים‬ ‫סוג ניסיון‪:‬‬ ‫‪ .1‬סוג ניסיון‬ ‫תאריך מ‪ -‬עד‬ ‫שם ילד וגילו היום‬ ‫פעילות‬ ‫תכיפות‬ ‫‪ .2‬סוג ניסיון‬ ‫תאריך מ‪ -‬עד‬ ‫שם ילד וגילו היום‬ ‫פעילות‬ ‫תכיפות‬ ‫‪ .3‬סוג ניסיון‬ ‫תאריך מ‪ -‬עד‬ ‫שם ילד וגילו היום‬ ‫פעילות‬ ‫תכיפות‬ ‫כמה ביום‬ ‫לא‬ ‫את מתחייבת לא‬ ‫לא‬ ‫תדירות‬ ‫השכבת ילד לישון כן‬ ‫שימי לב‪ ,‬חובה שהניסיון יכלול פחות ‪ 200‬שעות בשלוש השנים האחרונות‬ ‫כמו בייביסיטר ‪ /‬בן משפחה‪ /‬הדרכה‪ /‬גן ילדים‪ /‬מחנה קיץ וכדומה‪.‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫לא‬ ‫תדירות‬ ‫‪ .4‬סוג ניסיון‬ ‫תאריך מ‪ -‬עד‬ ‫שם ילד וגילו היום‬ ‫פעילות‬ ‫תכיפות‬ ‫שונות‬ ‫אנא צייני פעילות שאת אוהבת לעשות עם ילדים‬ ‫מה לדעתך התכונות החשובות ל אופר טובה‬ ‫למה את רוצה להיות אופר בארה"ב‬ ‫איך לדעתך יהיו החיים כאופר בארה"ב?‬ ‫איך לדעתך תהיה הנהיגה בארה"ב – האם את צופה קשיים?‬ ‫האם יש לך כישורים מיוחדים‪:‬‬ ‫אילו פעילויות את עושה בביתך )לבשל וכדומה(‬ ‫איך הקשר שלך עם משפחתך‬ ‫מה מצב הבריאות שלך?‬ ‫אנא צייני כל מיידע נוסף שיוכל לעזור לנו ולמשפחה בארה"ב להכירך טוב יותר‬ ‫המלצת אופי ‪Character Reference‬‬ ‫מועמדת זאת מיועדת לעבוד כאופר בארה"ב‪ .‬אנא מלאו טופס זה ביושר‪ .‬אנא כתבו בדיו שחור‪ .‬הנציג המקומי יצור‬ ‫אתכם קשר ‪ .‬בני משפחה אינם יכולים למלא טופס זה‪.‬‬ ‫שם המעומדת באנגלית________________________________________________________‬ ‫מהיכן אתם מכירים את המועמדת?_________________ _______________________________‬ ‫כמה זמן את‪/‬ה מכירים את המעומדת?_________________ _____________________________‬ ‫אנא תאר את האופי והאישיות של המעומדת__________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫האם לדעתך יש למעומדת יכולת להתגבר על מצבי לחץ ?_________________________________‬ ‫_______ _________________________________________________________________‬ ‫האם לדעתך יש למעומדת יכולת להתגבר על מצבים חדשים ולהתגבר על הלם התרבות החדשה?______‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫האם ידוע לך באם למעומדת יש עבר פלילי?________________אם כן פרט___________________‬ ‫האם למעומדת יש בעיות בריאות או משפחתיות?_____________אם כן פרט___________________‬ ‫האם את‪/‬ה ממליץ על המעומדת לעבוד כאופר בארה"ב?אנא ציינו את הסיבות____________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫אנא ציינו כל מיידע נוסף שיכול לעזור לדעתך למשפחה בארה"ב בקבלת ההחלטה_________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫שם הממליץ___________________________מקצועו________________________________‬ ‫טלפון _______________________________נייד__________________________________‬ ‫האם את‪/‬ה מדבר אנגלית_______ ________________________________________________‬ ‫באיזה שעות ניתן להתקשר______________________________________________________‬ ‫חתימה____________________________ תאריך__________________________________‬ ‫המלצת טיפול בילדים‬ ‫)לפחות המלצה אחת‪ ( .‬המשפחות מארה" ב או הנציג המקומי בארץ יכולים להתקשר ולבקש ממך מידע נוסף‪ .‬שימו לב‬ ‫‪ :‬ההמלצה תיבדק ותאומת‪ .‬מסירת נתונים לא אמיתיים תפסול את המעומדת‪ .‬קרובי משפחה אינם יכולים להמליץ‪.‬‬ ‫שם המעומדת באנגלית____________________________________________________________‬ ‫מהיכן אתם מכירים את המועמדת?_________________ ___________________________________‬ ‫כמה זמן את‪/‬ה מכירים את המעומדת?_________________ _________________________________‬ ‫ממתי העסקת את המועמדת ‪ :‬מתאריך________________________ ועד התאריך__________________‬ ‫שם הילד ומינו‬ ‫גיל הילד‬ ‫בתחילת העבודה‬ ‫גיל הילד בסיום‬ ‫העבודה‬ ‫תכיפות העבודה )ימי עבודה‬ ‫בשבוע ומספר שעות כל פעם(‬ ‫משרה מלאה או‬ ‫חלקית‬ ‫מה היו תפקידיה בעבודתה______________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫אנא ציינו כישורים מיוחדים שיש למעומדת____________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫מה הם הקישורים החברתיים של המועמדת ?_____________________________________________ ___‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫האם לדעתך יש למעומדת יכולת להתגבר על מצבים לחוצים וחדשים ולהתגבר על הלם התרבות החדשה?_________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫האם ידוע לך באם למעומדת יש עבר פלילי?________________אם כן פרט___________________‬ ‫האם למעומדת יש בעיות בריאות או משפחתיות?_____________אם כן פרט___________________‬ ‫האם את‪/‬ה ממליץ על המעומדת לעבוד כאופר בארה"ב?אנא ציינו את הסיבות____________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫שם הממליץ________________________________מקצועו___________________________________‬ ‫טלפון _______________________________נייד__________________________________________‬ ‫האם את‪/‬ה מדבר אנגלית________________________באיזה שעות ניתן להתקשר____________________‬ ‫חתימה____________________________ תאריך__________________________________‬ ‫המלצת טיפול בילדים‬ ‫)לפחות המלצה אחת‪ ( .‬המשפחות מארה" ב או הנציג המקומי בארץ יכולים להתקשר ולבקש ממך מידע נוסף‪.‬‬ ‫שימו לב ‪ :‬ההמלצה תיבדק ותאומת‪ .‬מסירת נתונים לא אמיתיים תפסול את המעומדת‪ .‬קרובי משפחה אינם יכולים להמליץ‪.‬‬ ‫שם המעומדת באנגלית____________________________________________________________‬ ‫מהיכן אתם מכירים את המועמדת?_________________ ___________________________________‬ ‫כמה זמן את‪/‬ה מכירים את המעומדת?_________________ _________________________________‬ ‫ממתי העסקת את המועמדת ‪ :‬מתאריך________________________ ועד התאריך__________________‬ ‫שם הילד ומינו‬ ‫גיל הילד‬ ‫בתחילת העבודה‬ ‫גיל הילד בסיום‬ ‫העבודה‬ ‫תכיפות העבודה )ימי עבודה‬ ‫בשבוע ומספר שעות כל פעם(‬ ‫משרה מלאה או‬ ‫חלקית‬ ‫מה היו תפקידיה בעבודתה______________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫אנא ציינו כישורים מיוחדים שיש למעומדת____________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫מה הם הקישורים החברתיים של המועמדת ?_____________________________________________ ___‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫האם לדעתך יש למעומדת יכולת להתגבר על מצבים לחוצים וחדשים ולהתגבר על הלם התרבות החדשה?_________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫האם ידוע לך באם למעומדת יש עבר פלילי?________________אם כן פרט___________________‬ ‫האם למעומדת יש בעיות בריאות או משפחתיות?_____________אם כן פרט___________________‬ ‫האם את‪/‬ה ממליץ על המעומדת לעבוד כאופר בארה"ב?אנא ציינו את הסיבות____________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫שם הממליץ________________________________מקצועו___________________________________‬ ‫טלפון _______________________________נייד__________________________________________‬ ‫האם את‪/‬ה מדבר אנגלית_______ ________________________________________________ _______‬ ‫באיזה שעות ניתן להתקשר______________________________________________________________‬ ‫חתימה__________________________________ תאריך__________________________________‬