‫כתב הצהרה על כתובת מגורים בפועל ברמת גן‬
‫(ייחתם בידי ההורה או אפוטרופוס שאין בידיו חשבון ארנונה ו‪/‬או חוזה דירה‪ ,‬חתום בפני עורך דין)‬
‫מספר זהות‬
‫אני החתום מטה‬
‫לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אם לא אעשה כן‪ ,‬צפויים לי העונשים הקבועים בחוק‪,‬‬
‫מצהיר כדלקמן‪:‬‬
‫מס' זיהוי‬
‫הנני האפוטרופוס החוקי של התלמיד‬
‫‪ .1‬התלמיד והוריו מתגוררים בכתובת‬
‫וזו הכתובת של שני ההורים בתעודת הזהות‪.‬‬
‫החל מתאריך‬
‫‪ .2‬הארנונה‪/‬הכתובת רשומים על שם‬
‫קרבה‬
‫‪.‬‬
‫‪ .3‬אני מתחייב להודיע לאגף החינוך‪ ,‬מח' גני‪-‬הילדים על כל שינוי בכתובת‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי שאם יימצא שהדיווח שלי אינו אמת‪ ,‬תהיה מח' גני‪-‬הילדים רשאית להעביר את התלמיד‬
‫לגן באזור מגוריו בפועל וכי אין בכך לגרוע מזכויותיה האחרות על פי הדין‪.‬‬
‫‪ .5‬אני מצהיר‪/‬ה בזה כי זה שמי וזו חתימתי ותוכן התצהיר אמת‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המצהיר‬
‫מ‪.‬ר‪.‬‬
‫אני החתום מטה עו"ד‪,‬‬
‫הופיע בפני‬
‫מאשר בזאת כי בתאריך‬
‫ולאחר שהזהרתיו לומר את האמת‬
‫אותו זיהיתי באמצעות ת"ז מס'‬
‫וכי אם לא יעשה כן צפויים לו עונשים קבועים בחוק‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הכתובה‬
‫לעיל וחתם על התצהיר בפניי‪.‬‬
‫תאריך‬
‫‪,‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫את התצהיר ניתן להחתים גם במזכירות בית המשפט‪ ,‬אצל עורך דין או דיין בית‪-‬משפט‬
‫ניתן להעביר לפקס מס'‪ 03-6753380 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫לתשומת הלב‪:‬‬
‫* יש לצרף צילום ת"ז של שני ההורים עם כתובת מעודכנת התואמת את הכתובת בכתב ההצהרה‬
‫ובנוסף ספח עם פרטי הקטין‪.‬‬
‫* צילום תעודת זהות של בעל הנכס וארנונה ו‪/‬או תאגיד המים על שם בעל הנכס‪.‬‬
‫* כתב ההצהרה חייב להיות תקף למועד הרישום‪.‬‬
‫בכל מקום בו מוזכר לשון זכר הכוונה גם ללשון נקבה‬
‫ביאליק ‪ ,76‬קניון ביאליק‪ ,‬קומה ב' רמֿת‪-‬גן | טל‪ 03-6753508 .‬שלוחה ‪ | 1‬פקס‪03-6753380 .‬‬