‫יש למלא את הפרטים בטופס ולהעבירו אלינו לפקס מס' ‪700-7333830‬‬ ‫או לסרוק ולהעבירו לדואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬ ‫את תנאי הפוליסה ניתן לראות באתר האינטרט של שרותי בריאות כללית בכתובת‪WWW.CLALIT.CO.IL :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫תאריך יציאה מהארץ‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לעריכת ביטוח למעלה מ‪ 54‬יום קודם היציאה לחו"ל‬ ‫אני מבקש לבטח אותי ואת בני משפחתי אשר פרטיהם רשומים להלן בביטוח נוסעים לחו"ל תמורת הפרמיה ובהתאם להצהרות‬ ‫של הלן ולתנאי הפוליסה כדי לכסות את הסיכונים הנקובים בתנאי הפוליסה כפי שפורטו להלן במשך התקופה הרשומה מטה‬ ‫( לא יותר מששה חודשים )‪.‬‬ ‫שם המבוטח‬ ‫כתובת‬ ‫שנת לידה‬ ‫בלועזית‬ ‫בעברית‬ ‫טלפון‬ ‫מס'‪.‬ת‪.‬זיהוי‬ ‫פקס‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫רגילה משופרת‬ ‫תחילת ביטוח‪:‬‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫כולל מטען ללא מטען‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫ספורט אתגרי‬ ‫סיום הביטוח‪:‬‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫איתור וחילוץ‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫לקוח כללית מושלם פלטינום‬ ‫יעד נסיעה‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫ביודעי שהצעה זו מהווה את היסוד לביטוח‪ ,‬הריני מצהיר שלמיטב ידיעותי אין כעת שום סיבה שהמבוטח יאושפז או ייבדק או יקבל‬ ‫טיפול רפואי כלשהוא אחר בחו"ל‪ .‬אני משחרר את בתי החולים והרופאים בישראל ובחו"ל מחובת השמירה על הסודיות הרפואית‬ ‫ואני מיפה את כוחם להעמיד לרשות כלל חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או שירותי בריאות כללית את כל הפרטים ואני מתחייב לגרום לכך‬ ‫שיפוי‪-‬כח כזה יינתן על ידי כל האנשים הנקובים ברשימה‪ .‬יפוי כח זה יהא יפה גם אחרי מותי ויחייב גם את יורשי ו‪/‬או מנהלי‬ ‫עזבוני‪.‬‬ ‫ידוע לי שלצורך עריכת ביטוח זה אין החברה מסתמכת על תיקי הרפואי בשירותי בריאות כללית ועצם רכישת הפוליסה אינו‬ ‫מקנה לי כיסוי בקשר למחלות קיימות מעבר לאמור בפוליסה‪ .‬כמו כן ידוע לי שהכיסויים בפוליסה כפופים לתנאי החריגים‬ ‫המודגשים בכחול בפוליסה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי שירותי בריאות כללית אינה משמשת כסוכן ביטוח או כנציג המבטח לכל דבר וענין וכי הפוליסה נערכה באמצעותה אך ורק‬ ‫כשירות שהיא מקנה לחבריה‪ ,‬ואין היא צד לחוזה הביטוח‪ .‬אני מצהיר בזה שקראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכים לתכנם במלואם‪.‬‬ ‫ידוע לי ואני מסכים לכך שתקפה של פוליסה זו מותנה בנכונותן של ההצהרות המופיעות בה‪.‬‬ ‫הריני מצהיר בזה כי תחילת הביטוח בפוליסה זו או פוליסה כללית חו"ל שפוליסה זו מאריכה אותה הינה לתקופה מיום צאת המבוטחים‬ ‫את הארץ (אלא אם ביקשתי‪ ,‬ואושר במפורש‪ ,‬למטרה זאת‪ ,‬אחרת ע"י החברה) וכי הצהרתי זאת הינה תנאי מוקדם לאישור הביטוח ע"י‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫הריני מסכים בזה כי שירותי ‪ FEMI‬ניתנים כשרותי עזר בלבד ולא יחייבו את כלל חברה לביטוח בע"מ מבחינת טיבם והקפם ואינם‬ ‫מהווים חלק מהתחייבויותיה על פי פוליסה זו‪.‬‬ ‫הובא לידיעתי ומוסכם עלי שפרטי חוזה הביטוח שיוצא על פי הצעה זו ע"י חברת הביטוח יוחזקו במאגר מידע ממוחשב שבו נוהגת‬ ‫החברה לרכז נתונים בדבר חוזי ביטוח שכרתה עם מבוטחים‪ .‬פרטים בדבר חוזה הביטוח כאמור עשויים להמסר למאגרי מידע של כלל‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫עסקי הביטוח למטרות עיבוד נתונים ומידע סטטיסטי‪.‬‬ ‫(התואם ליום השליחה)‬ ‫סעיף ‪ :0‬הפסד פיקדון‪/‬ביטול נסיעה מבוטל בפוליסה זו ‪.‬‬ ‫בתמורה נא לחייב כרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬דיינרס‪ /‬אמריקן אקספרס‬ ‫ס‪.‬ב‬ ‫שם בעל הכרטיס _____________ ת‪.‬ז‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫טלפון‪_________________ :‬‬ ‫פלאפון‪_________________ :‬‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫חתימת בעל כרטיס האשראי‬