להורדת הטופס לחץ כאן

‫לקוח‪/‬ה יקר‪/‬ה!‬
‫הקפאת הפוליסה אינה מאריכה את תקופת הביטוח ואינה עוצרת את התשלומים‪ ,‬אלא מזכה בכסף בגין‬
‫הימים שלא היה כיסוי ביטוחי )ובתנאי שתקופת ההקפאה תהיה יותר מ‪ 30 -‬ימים(‪.‬‬
‫ע"מ להקפיא את הפוליסה יש למלא את הטופס המצורף ולשלוחו בדואר בצירוף תעודת החובה המקורית‪,‬‬
‫לכתובת המופיעה בתחתית מכתב זה‪ .‬הביטוח יוקפא עם קבלת המסמכים‪ ,‬אישור ישלח ב ‪.SMS‬‬
‫מידע בדבר עלויות ההקפאה ניתן לקבל באתר האינטרנט שלנו‪.‬‬
‫לכבוד‪ :‬מחלקת הקפאות‪ ,‬אודי דגן סוכנות לביטוח‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להקפאת פוליסת ביטוח‬
‫שלום רב‪ ,‬ברצוני להקפיא את הפוליסות הבאות‪:‬‬
‫ביטוח חובה‬
‫ביטוח רכוש‬
‫)צד ג' ‪ /‬מקיף ]לצורך השבת פוליסת מקיף לתוקף נדרשת בדיקת תקינות האופנוע[ (‬
‫אחר_______________________‬
‫שם בעל‪/‬ת הפוליסה‪ _________________________:‬ת‪.‬ז‪___________________:‬‬
‫מס' פוליסה‪ ___________________________:‬מס' רישוי‪___________________:‬‬
‫סיבת הקפאת הפוליסה‪:‬‬
‫מכירת כלי הרכב‬
‫גניבת כלי הרכב‬
‫טוטאלוס‬
‫)יש לצרף צילום של העברת הבעלות (‬
‫)יש לצרף צילום של אישור המשטרה אודות הגניבה (‬
‫)יש לצרף אישור הורדה מהכביש (‬
‫אחר____________________________‬
‫הערות‪_________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫תאריך‪_________________:‬‬
‫חתימת המבוטח‪/‬ת‪_____________________:‬‬
‫אודי דגן סוכנות לביטוח בע"מ | בן גוריון ‪ ,2‬רמת גן |‬
‫‪udidagan.co.il‬‬
‫‪| 03-6181111‬‬
‫‪03-5705790‬‬