‫מועצה אזורית חוף אשקלון‬ ‫טופס ‪ 4‬למבנים ישנים )משנות ‪(60-80‬‬ ‫ועדה מקומית לתכנון ובניה‬ ‫חוף אשקלון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫הטפסי הנדרשי לצור קבלת אישור חיבור לתשתיות טופס ‪4‬‬ ‫‪ .1‬טופס בקשה לטופס ‪) 4‬טופס ‪ 3‬תקנה ‪ (4‬חתו ע"י המבקש‬ ‫‪ .2‬מפת מדידה בסיו בניה עדכנית וחתומה ע"י מודד מוסמ) המאשרת כי המבנה לרבות הגידור תואמי להיתר‬ ‫‪ .3‬תצהיר אחראי ביצוע שלד הבניי טופס ‪ 10‬תקנה ‪)2‬ו(()חתימת מהנדס(‬ ‫‪ .4‬תצהיר של מתכנ השלד ) טופס ‪) 9‬תקנה ‪2‬ה(חתימת מהנדס‬ ‫‪ .5‬דיווח על עריכת ביקורת באתר הבניה ) שהמבנה תוא להיתר הבניה( –‬ ‫ראה טופס אחראי ביקורת טופס ב' סעי‪)16.02 -‬ט(–חתימת מהנדס‬ ‫‪ .6‬בקשה לתעודת גמר טופס ‪) 4‬תקנה ‪ 21‬ג'( ראה טופס עור) הבקשה‬ ‫‪ .7‬הצהרת יציבות מבנה קיי )חתימת מהנדס(‬ ‫‪ .8‬מחלקת גבייה רוזה‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫דיווח על עריכת ביקורת באתר הבנייה‬ ‫טופס ב' סעי ‪ 16.02‬ט')ימולא ע"י מתכנ! שלד הבניי!‪/‬אחראי ביקורת (‬ ‫פרטי מתכנ שלד הבניי‪:‬‬ ‫אני החתו מטה _______________ ת"ז ___________ מס' רישיו _____________‬ ‫כתובת ____________________________ טלפו __________________________‬ ‫מיקו הנכס אליו מבוקש האישור‪:‬‬ ‫ש המבקש ‪ /‬י ‪_______________:‬‬ ‫תיק בניי‪_____________:‬מספר בקשה‪__________________ :‬תארי) היתר‪:‬‬ ‫מושב‪/‬יישוב‪_____________:‬‬ ‫גוש‪________ :‬חלקה‪____________ :‬מגרש‪______________:‬‬ ‫______________________________________________________‬ ‫מהות‪________________________________________________________________________:‬‬ ‫בתוק‪ -‬תפקידי כאחראי לביקורת השלד לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל_התאמת מצב קיי להיתר‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר שבידכ ‪ ,‬אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביו ____________ ביקרתי באתר הבניי הנדו‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב שהגיע הבניה באתר הוא‪ :‬סיו בניה עפ"י היתר‬ ‫והבניה הגיע לאותו שלב ביו ‪:‬סיו בניה עפ"י היתר‬ ‫‪ .3‬דיווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחו ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתא לתנאי ההיתר לחוק‬ ‫)לתוכניות( ולתקנות האחרות‪ ,‬שהותקנו עפ"י החוק‪ ,‬פרט לסטיות‪:‬‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתוכנית או בתקנות‬ ‫מהות הסטייה‬ ‫_________________________________‬ ‫‪_________________ .1‬‬ ‫_________________________________‬ ‫‪_________________ .2‬‬ ‫_________________________________‬ ‫‪_________________ .3‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשי)‪ ,‬או לא להמשי) בבניה‪,‬‬ ‫ובגמר הבניה להתחיל או לא להתחיל בשימוש בבניי שלו נועד ע"פ ההיתר ועל פי כל תקנה לפי חוק התכנו והבניה‪,‬‬ ‫התשכ"ה – ‪) 1965‬וא תחו הביקורת כולל ג את התאמת הבניה לתוכניות כמשמעות בחוק ג להתחיל או לא‬ ‫להתחיל בשימוש בבניי‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית כאמור( וכי א תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי‬ ‫לעונשי הקבועי בסעי‪ 281 -‬לחוק העונשי‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬ ‫ולראיה באתי על החתו‪___________________ :‬‬ ‫תארי)‪_____________ :‬‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד)תקנה ‪ 20‬א'(*מהנדס‬ ‫אני ‪ ,‬החתו )ה( מטה ש פרטי ומשפחה ת ‪.‬ז ‪__________________ .‬‬ ‫הגר ) ה ( ב _________________________‬ ‫כתובת‬ ‫מס' טלפו! _____________‬ ‫האחראי לביצוע השלד במגרש של הבניי הנבנה ביישוב‪__________________:‬‬ ‫גוש‪ _________:‬חלקה‪_______________ :‬מגרש‪___________________:‬‬ ‫תיק בניי‪_______________ :‬מספר בקשה‪___________ :‬תארי) היתר‪________________:‬‬ ‫ש המבקש‪______________:‬‬ ‫מהות הבקשה‪_____________________________________________________________________ :‬‬ ‫מצהיר )ה( בזה לאמור ‪:‬‬ ‫‪ .1‬בדקתי את ביצוע העבודות של המקלט ‪/‬ממ"ד שבבניי הנזכר לעיל ) ולהל – המקלט (‪ ,‬והנני מצהיר כי עבודות זיו הרצפה ‪ ,‬הקירות‬ ‫והתקרה של המקלט ‪ ,‬עוביי ‪ ,‬יציקת הבטו בה ‪ ,‬פריטי מסגרותביוב ‪ ,‬מי ‪ ,‬חשמל וכיוצא באלה המחויבי להיות יצוקי בה ‪ ,‬וכ‬ ‫איטו הרצפה והקירות של המקלט ‪ ,‬נעשו כל די החל על הקמת מקלט ובהתא להיתר הבנייה‪.‬‬ ‫‪ .2‬תצהיר זה נית בהתא לתקנות התכנו והבניה ) בקשה להיתר ‪ ,‬תנאיו ואגרות ( התש"ל ‪.1970‬‬ ‫‪ .3‬אני נות ‪ /‬ת תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי‪/‬ה לעונש‪/‬י הקבועי בחוק א לא אעשה כ‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתו‬ ‫______________________‬ ‫חתימת המצהיר‪ /‬ה * מהנדס‬ ‫אני החתו מטה ___________________________________ מאשר בזה‬ ‫ש ותואר‬ ‫כי ביו ________________________ התייצב ‪ /‬ה בפני הא'‪ /‬הגב' ___________________‬ ‫שהזדהה ‪ /‬תה בפני בת"ז מס' ____________המוכר‪/‬ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו ‪ /‬ה שעליו ‪/‬ה‬ ‫להצהיר את האמת וכי יהיה ‪ /‬תהיה צפוי ‪ /‬ה לעונשי הקבועי בחוק א לא יעשה‪ /‬תעשה‬ ‫כ אישר ‪ /‬ה נכונות הצהרתו ‪ /‬ה דלעיל וחת ‪ /‬ה עליה‬ ‫________________________‬ ‫תארי‬ ‫____________________‬ ‫חתימת הרשות המאשרת‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבניי! )מהנדס( טופס ‪ 9‬תקנה ‪) 2‬ה(‬ ‫‪ .‬פרטי האחראי לביצוע שלד הבניי ‪:‬‬ ‫אני החתו מטה ____________________ _____________ _____________________‬ ‫ש משפחה ופרטי ת"ז מס' רישיו הנדסאי‪/‬מהנדס‬ ‫הגר)ה( ב _________________________________________________________‬ ‫כתובת‬ ‫\‬ ‫אחראי לביצוע שלד הבניי הנבנה במקרקעי‪ :‬כתובת‪ :‬ישוב _____________________________‬ ‫גוש‪____________:‬חלקה‪ ______________:‬מגרש‪__________ :‬‬ ‫תיק בניי‪ _______________ :‬מספר בקשה‪ _______________:‬תארי) היתר‪____________________:‬‬ ‫מהות הבקשה‪_____________________________________________________________________:‬‬ ‫מצהיר בזה כדלקמ‪:‬‬ ‫אני מסכי להיות האחראי לביצוע שלד הבני‪.‬‬ ‫יש לי את הכישורי המקצועיי להיות אחראי לביצוע שלד הבני ואני מתחייב לדאוג לביצוע שלד הבני על פי תכניות והוראות‬ ‫מתכנ השלד כפי שינתנו בכתב וכ לבצע תפקידי על פי שנקבע בכל חיקוק הנוגע לה‪.‬‬ ‫מצהיר בזה לאמור‪:‬‬ ‫אני האחראי לביצוע שלד הבניי הנזכר לעיל והנני מצהיר כי התכנו נעשה עפ"י כל די החל על תכנו השלד‪ ,‬בהתא לתוכניות שער) מתכנ שלד‬ ‫הבניי‪ ,‬וכמפורט להל‪:‬‬ ‫א‪ .‬השלד הוק עפ"י התק הישראלי ת"י ‪ ,412‬ת"י ‪ 414‬לעניי עומסי רוח ות"י ‪ 413‬לעניי רעידות אדמה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הקרקע שבה הוק הבניי נבדקה והביסוס בוצע עפ"י תק ישראלי ת"י ‪.940‬‬ ‫ג‪ .‬שלד מבטו מזויי הוק עפ"י תק ישראלי ת"י ‪ 466‬על חלקיו‪.‬‬ ‫ד‪ .‬שלד מפלדה הוק עפ"י תק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 1225‬חלק ‪.1‬‬ ‫ה‪ .‬גשרי לכלי רכב‪ ,‬להולכי רגל ולרכבות הוקמו עפ"י תק ישראלי ‪.1227‬‬ ‫ו‪ .‬סיכו) גגות קלי נעשה עפ"י תק ישראלי ‪.1556‬‬ ‫ז‪ .‬כל החומרי והמוצרי המרכיבי את שלד הבניי מתאימי לדרישות התקני הישראלי המתאימי והינ בהתא להוראות חלק ה'‬ ‫בתוספת השנייה לתקנות הבניה‪.‬‬ ‫ח‪ .‬כל בדיקות שלד הבניי ומרכיביו בוצעו על פי תקני ישראליי המתאימי ובהתא להוראות חלק ה' בתוספת השנייה לתקנות הבניה‪.‬‬ ‫ט‪ .‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬כל תקרת צלעות מבטו הוקמה ע זיו לגזירה כמתחייב‪ .‬בתק הישראלי ‪ :466‬חישוקי מעוגני באופ‬ ‫נאות החובקי את מוטות הזיו האופקיי התחתוני והעליוני של הצלע‪ ,‬או לחלופי במקרה של רשתות מרותכות בוצע עוג באופ נאות‬ ‫כנדרש כ) שהמוטות הרוחביי האופקיי הקיצוניי של הרשת‪ ,‬מצויי מתחת לזיו האופקי התחתו של הצלע ומעל לזיו האופקי העליו של‬ ‫הצלע‪ ,‬או לחילופי שילוב של החישוקי האמורי ע מוטות זיו משופעי לגזירה‪ .‬בכל מקרה גופי המילוי של תקרת הצלעות תוכננו יציבי‬ ‫כנדרש בתק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪.466‬‬ ‫(‪ .‬הקמתי את השלד בהתא לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל די‪ ,‬לרבות פרט ‪ 5.03‬בתוספת השנייה לתקנות הבניה‪.‬‬ ‫הקמת השלד נעשתה באופ שיובטח כי הבניי הקיי יוכל לשאת את העומסי של התוספת לבניי‪.‬‬ ‫תצהיר זה נית בהתא לתקנות התכנו והבניה ) הצהרת מתכנ שלד ואחראי לביצוע( )הוראות שעה(‬ ‫התשס"ג ‪.2002‬‬ ‫אני נות תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשי הקבועי בחוק א לא אעשה כ)‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתו )קבל! מבצע(‪___________________ :‬‬ ‫תארי)‪_____________ :‬‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבניי! )מהנדס(טופס ‪ 10‬תקנה ‪2‬ו(‬ ‫‪ .‬פרטי האחראי לביצוע שלד הבניי ‪:‬‬ ‫אני החתו מטה ____________________ _____________ _____________________‬ ‫מס' רישיו הנדסאי‪/‬מהנדס‬ ‫ת"ז‬ ‫ש משפחה ופרטי‬ ‫הגר)ה( ב _________________________________________________________‬ ‫כתובת‬ ‫>‪MGREPEAT‬‬ ‫אחראי לביצוע שלד הבניי הנבנה במקרקעי‪ :‬כתובת‪ :‬ישוב _____________________‬ ‫גוש‪_____________:‬חלקה‪ ________________:‬מגרש‪__________ :‬‬ ‫תיק בניי‪ _____________ :‬מספר בקשה‪ ____________:‬תארי) היתר‪_____________:‬‬ ‫מהות הבקשה‪__________________________________________________________ :‬‬ ‫>‪<!$MGENDREPEAT‬‬ ‫מצהיר בזה כדלקמ‪:‬‬ ‫מצהיר בזה לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬אני אחראי לביצוע שלד הבני הנזכר לעיל ואני מצהיר כי השלד בוצע על פי כל די החל על ביצוע השלד‪ ,‬בהתא‬ ‫להיתר הבניה ולרבות בהתא להוראות העוסקות בשלד הבני בחלק ה' בתוספת השניה‪ ,‬בהתא לתכניות שער) מתכנ‬ ‫שלד הבני‪ ,‬וכמפורט להל‪:‬‬ ‫)א( הקרקע נבדקה והביסוס בוצע על פי תכנונו של מתכנ השלד;‬ ‫)ב( שלד מבטו מזוי הוק על פי הוראות הביצוע בתק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 466‬על חלקיו; ועל פי תק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 904‬לעני‬ ‫טפסותות"י ‪ 1139‬לעני פיגומי ;‬ ‫)ג( כל החומרי והמוצרי המרכיבי את שלד הבני מתאימי לדרישות התקני המתאימי וה בהתא להוראות‬ ‫חלק ה' בתוספת השניה;‬ ‫)ד( כל בדיקות שלד הבני ומרכיביו בוצעו על פי התקני המתאימי ובהתא להוראות התוספת השנייה; תוצאות‬ ‫הבדיקות הועברו למתכנ השלד ובוצעו תיקוני על פי הנחיותיו‪ ,‬ככל שניתנו;‬ ‫)ה( בלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬לא ביצעתי כל תקרת צלעות שלא בהתא להוראות הביצוע בתק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪466‬‬ ‫חלק ‪.2‬‬ ‫‪ .2‬הקמת השלד נעשתה בהתא לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל די‪ ,‬לרבות פרט ‪ 5.03‬בתוספת השניה‪.‬‬ ‫‪ .3‬במקרה של תוספת לבני קיי ביצעתי את השלד באופ שיובטח כי הבני יוכל לשאת את העומסי שעשויי להיות‬ ‫מופעלי עליו בשל התוספת לבני‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתו‬ ‫______________________________‬ ‫תארי‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫בקשה לתעודת גמר‬ ‫נא למלא לפי פרטי ההיתר ולהחתי את המבקש‬ ‫טופס‪4‬‬ ‫)תקנה ‪)21‬ג((‬ ‫א‪ .‬אני הח"מ בעל היתר _________________ מס' זיהוי ___________‬ ‫שמעני ב ________________________טלפו‪________________:‬‬ ‫מבקש)ת( בזה מהמהנדס של הועדה המקומית "חו‪ -‬אשקלו" לתת לי תעודת גמר‬ ‫לגבי הבניי‪/‬העבודה המוגדר)ת( בהיתר‪.‬‬ ‫תיק בניי‪_____________ :‬מספר בקשה‪______________ :‬תארי) הפקת היתר‪____:‬‬ ‫מושב‪/‬יישוב‪________________:‬‬ ‫גוש‪ ____________ :‬חלקה‪____________ :‬מגרש‪_______________:‬‬ ‫מהות‪________________________________________________________________:‬‬ ‫תארי _____________ חתימת בעל ההיתר_______________‬ ‫ב‪) .‬למלא במקרה שהביקורת על ביצוע העבודה הייתה בידי אד אחד בלבד(‪.‬‬ ‫אני החתו )ה( מטה האחראי לביקורת_______________‪ ,‬מס' זיהוי _____________‬ ‫שמעני______________________________ טלפו _______________‬ ‫מצהיר)ה( בזה שהבניה‪/‬שהעבודה שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתא למפרט‬ ‫נספחי שאושרו בהתא לתקנות התכנו והבניה )בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪,1970‬‬ ‫ומולאו כל התנאי שהותנו בהיתר‪ ,‬פרט לתנאי המפורטי להל – שיושב ראש ומהנדס‬ ‫הועדה המקומית כאחד בהחלטת מתארי)__________‬ ‫החליטו לדחות את קיומ עד ______________‬ ‫ואלה ה התנאי שקיומ נדחה‪:‬‬ ‫מהות‬ ‫התנאי‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫______________‬ ‫תארי)‬ ‫מועד אחרו‬ ‫לקיו התנאי‬ ‫מועד החלטת יושב ראש ומהנדס הועדה‬ ‫המקומית על הדחייה‬ ‫_____________________________‬ ‫חתימת אחראי לביקורת )עור) הבקשה(‬ ‫)למלא במקרה שהביקורת על ביצוע העבודה הייתה בידי יותר מאד אחד(‬ ‫אנו החתומי מטה מצהירי בזה‪ ,‬כל אחד לגבי תחו פעולתו‪ ,‬שהבניי שלגביו מבוקשת בזה‬ ‫תעודת גמר נבנה בהתא למפרט ולנספחי שאושרו בהתא לתקנות התכנו והבניה )בקשה‬ ‫להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪ 1970‬ומולאו כל התנאי שהותנו בהיתר‪ ,‬פרט לתנאי‬ ‫המפורטי להל שיושב – ראש ומהנדס הועדה המקומית כאחד בהחלטת מתארי) _______‬ ‫החליטו לדחות את קיומ עד___________‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫ואלה ה התנאי שקיומ נדחה‪:‬‬ ‫מועד אחרו לקיו‬ ‫התנאי‬ ‫מהות התנאי‬ ‫מועד החלטת יושב‬ ‫ראש ומהנדס הועדה‬ ‫המקומית על הדחייה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫ש‬ ‫האחראי‬ ‫לביקורת‬ ‫מספר‬ ‫זיהוי‬ ‫המע‬ ‫תחו הפעולה על פי בקשת‬ ‫ההיתר או חתימות הודעה‬ ‫לוועדה המקומית‬ ‫חתימות‬ ‫תארי)_______________‬ ‫ב‪.‬אני עור) הבקשה‪ /‬עור) הבקשה הראשי מספר זיהוי ___________מס' רישיו ___________‬ ‫שמענו ב_____________ טלפו____________ מצהיר בזה‪ ,‬בהסתמ) על הביקורת שערכתי‬ ‫במסגרת פיקוח עליו על ביצוע העבודה‪ ,‬בתחו תכנו אדריכלי על ביצוע העבודה‪ ,‬שהבניה‬ ‫שלגביו מבוקשת בזה תעודת גמר‪ ,‬הוצעה בהתא למפרט ולנספחי שאושרו בהתא לתקנות‬ ‫התכנו והבניה)בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪ ,1970‬ומולאו כל התנאי שהותנו‬ ‫בהיתר‪ ,‬פרט לתנאי שפורטו לעיל אשר הוחלט לדחות את קיומ ‪.‬‬ ‫______________‬ ‫תארי)‬ ‫_______________________________‬ ‫חתימת עור) הבקשה‪ /‬עור) הבקשה הראשי‬ ‫מספר זיהוי _______________‬ ‫ג‪ .‬אני מתכנ שלד הבניי _________________‬ ‫שמענו ב _________________ טלפו __________‬ ‫מס' רישיו ______________‬ ‫מצהיר בזה‪ ,‬בהסתמ) על הביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליו על ביצוע העבודה‪,‬‬ ‫שהבניה‪/‬העבודה שלגביו מבוקשת תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתא לבקשה והמפרט שאושרו‪ ,‬בהתא‬ ‫לתקנות התכנו והבניה – )בקשה להיתר תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪.1970‬‬ ‫______________‬ ‫תארי)‬ ‫______________________‬ ‫חתימת מתכנ שלד הבניי‬ ‫ד‪ .‬אני האחראי לביצוע השלד ______________ מספר זיהוי ____________‬ ‫שמעני ב ______________טלפו ______________‬ ‫מצהיר)ה( בזה שהבניה‪ /‬העבודה שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר בוצעה בהתא לתכנית‬ ‫הקונסטרוקציה שנערכה בידי‪.‬‬ ‫אני מצהיר)ה( ששלד הבניי הוק בהשגחתי המלאה‪/‬בהשגחה המלאה שלי ושל קודמי בתפקיד של‬ ‫האחראי לביצוע האמור וכי אי כל סכנה נשקפת כיו ובעתיד לבני אד שישתמשו בבניי האמור‪,‬‬ ‫מאופ ביצוע בניית השלד ואיכותו‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫תארי)‬ ‫___________________________‬ ‫חתימת האחראי לביצוע השלד הבניי‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫טופס ‪) 3‬תקנה ‪(4‬‬ ‫בקשה לאישור להספקת חשמל‬ ‫תקנות התכנו! והבנייה )אישורי למת! שירותי חשמל‪ ,‬מי וטלפו!(‬ ‫מס' תיק‪_____________ :‬‬ ‫אל‪ :‬הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנו ובניה "חו‪ -‬אשקלו"‬ ‫הנדו‪ :‬בקשה לאישור להספקת חשמל לבניי מאת‪______________:‬‬ ‫מושב‪/‬יישוב‪____________ :‬‬ ‫גוש‪ _______________ :‬חלקה‪_____________:‬מגרש‪____________________:‬‬ ‫מהות‪________________________________________________________________________:‬‬ ‫מוגשת בזאת בקשה לקבלת אישור לחיבור חשמל ליחידת מגורי ‪/‬מסחר‪/‬שירותי ‪/‬תעשיה שנבנתה על פי היתר מס'‬ ‫__________________ מיו __________________‬ ‫תארי‪_________________ :‬‬ ‫חתימת המבקש‪______________ :‬‬ ‫מס' תעודת זהות‪_____________ :‬‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫לכבוד‬ ‫מס' בקשה‪__________:‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנו ובניה‪ ,‬חו‪ -‬אשקלו‬ ‫גוש‪__________ :‬‬ ‫חלקה‪_________ :‬‬ ‫מגרש‪_________ :‬‬ ‫מס' תיק‪___________ :‬‬ ‫תארי)‪________ :‬‬ ‫הצהרת מהנדס ליציבות מבנה קיים‬ ‫בקשה מס' ___________‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ ____________________ מס' זיהוי ________________‬ ‫מהנדס ‪ /‬הנדסאי רישוי מס' _________________‬ ‫כתובת ________________ טל' _____________‬ ‫מצהיר בזאת כדלקמ‪:‬‬ ‫א‪ .‬אני מסכי לקבל עלי את האחריות ליציבות המבנה שבדיעבד מבוקש לו היתר בניה זה‪ ,‬ואני מצהיר בזאת שא‪-‬‬ ‫שהתכנו והפיקוח לא נערכו על ידי ו' או מטעמי‪ ,‬וכ אי בידי‪ /‬יש בידי בדיקות מכו מוסמ) לבטו ו‪ /‬או אחר‪,‬‬ ‫המבנה יציב ולא נשקפת סכנה ממנו ו‪ /‬או מחלקו למשתמשי בו ו‪ /‬או נמצאי בקרבתו‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אני מצהיר כי יש לי את הכישורי המקצועיי להגיש הצהרה זו‪ ,‬וכי בדקתי את המבנה כמיטב הכשרתי ונסיוני‬ ‫המקצועי שלאחריה הוגשה הצהרתי זו‪ ,‬ידוע לי כי א הצהרה זו אינה נכונה הרי שהיא חשב במסירת ידיעה‬ ‫כוזבת או מטעה כמשמעותה בסעי‪ 214 -‬לחוק‪ ,‬והנני צפוי לעונשי הקבועי לפי כל די‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אני מסכי ‪ ,‬כי אחריותי למבנה תחול היה וארצה להסיר אחריות‪ ,‬עד שימונה מהנדס‪ /‬הנדסאי אחר‪ ,‬ויחתו על‬ ‫הצהרה זו במקומי ועד אז‪ ,‬תישאר אחריותי למבנה בתוק‪.-‬‬ ‫ש ________________________‬ ‫תארי ______________________‬ ‫חתימה______________________‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬ ‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬ ‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬