‫בקשה להעברת כספים בין מסלולים‬ ‫אנליסט קופות גמל בע"מ‬ ‫‪Analyst Provident Funds Ltd.‬‬ ‫נא למלא את המקומות המודגשים‬ ‫לכבוד‬ ‫אנליסט קופות גמל בע"מ‬ ‫‪ 450‬אנליסט מסלולית קופת גמל‬ ‫הנני מורה לכם בזאת לבצע העברת כספים בין מסלולים כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪ 470‬אנליסט מסלולית קרן השתלמות‬ ‫נא לסמן את בחירתך ב‪: -‬‬ ‫א‪ .‬פרטי העמית‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם העמית בקופה‪/‬קרן‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון עבודה‬ ‫טלפון בית‬ ‫נייד‬ ‫מבצע פעולה • עמית • מיופה כוח • הורה‪/‬ים • אפוטרופוס • מנהל עיזבון • זכאי מכוח החלטה שיפוטית‬ ‫מעמד עמית • עמית שכיר • עמית עצמאי • עמית קטין • עמית קיבוץ‬ ‫ב‪ .‬פרטי מבקש הבקשה שאינו העמית‬ ‫מבקש הבקשה‪:‬‬ ‫מיופה כוח‬ ‫הורה‪/‬ים‬ ‫אפוטרופוס‬ ‫זכאי מכוח החלטה שיפוטית‬ ‫מנהל עיזבון‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם מלא‬ ‫שם מלא‬ ‫ג‪ .‬פרטי חשבון‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫טל‪.‬‬ ‫טל‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫תאריך‬ ‫)נא סמן בחירתך ‪ -‬ניתן לסמן רק אפשרות אחת(‬ ‫מספר עמית‬ ‫חשבון‬ ‫קידומת‬ ‫במסלול‬ ‫מס' מסלול נוכחי‬ ‫שם מסלול נוכחי‬ ‫• כל היתרה הצבורה כולל הפקדות שוטפות עתידיות* ‪ -‬בהתאם לאמור בסעיף ‪ 6‬בהצהרת העמית‪ ,‬חובה למלא את סעיף ז' )הודעה למעסיק(‪.‬‬ ‫• כל היתרה הצבורה ללא הפקדות שוטפות עתידיות‪.‬‬ ‫ש"ח כולל הפקדות שוטפות עתידיות* ‪ -‬בהתאם לאמור בסעיף ‪ 6‬בהצהרת העמית‪ ,‬חובה למלא את סעיף ז' )הודעה למעסיק(‪.‬‬ ‫• יתרה חלקית ע"ס‬ ‫ש"ח ללא הפקדות שוטפות עתידיות‪.‬‬ ‫• יתרה חלקית ע"ס‬ ‫• הפקדות שוטפות בלבד ללא הצבירה הקיימת ‪ -‬בהתאם לאמור בסעיף ‪ 6‬בהצהרת העמית‪ ,‬חובה למלא את סעיף ז' )הודעה למעסיק(‪.‬‬ ‫*במידה והעברת הכספים מחולקת בין מספר מסלולים‪ ,‬ההפקדות השוטפות יועברו למסלול בהתאם לבחירת העמית בסעיף ז'‪.‬‬ ‫ד‪ .‬פירוט המסלולים לזיכוי‬ ‫)נא סמן בחירתך(‬ ‫אנליסט מסלולית ‪ -‬קופת גמל‬ ‫שם מסלול‬ ‫‪451‬‬ ‫‪452‬‬ ‫‪453‬‬ ‫‪454‬‬ ‫‪455‬‬ ‫‪456‬‬ ‫‪457‬‬ ‫‪458‬‬ ‫‪459‬‬ ‫‪460‬‬ ‫‪461‬‬ ‫‪462‬‬ ‫‪811‬‬ ‫‪812‬‬ ‫‪813‬‬ ‫‪814‬‬ ‫‪815‬‬ ‫‪816‬‬ ‫‪817‬‬ ‫‪818‬‬ ‫‪1412‬‬ ‫‪8128‬‬ ‫‪730‬‬ ‫‪732‬‬ ‫ב‪%-‬‬ ‫בש"ח‬ ‫אנליסט השתלמות כללי‬ ‫אנליסט השתלמות כללי ב'‬ ‫אנליסט השתלמות מניות‬ ‫אנליסט השתלמות אג"ח‬ ‫אנליסט השתלמות ממשלתי‬ ‫אנליסט השתלמות שקלי‬ ‫אנליסט השתלמות כללי עד‬ ‫‪ 10%‬במניות‬ ‫אנליסט השתלמות כללי עד‬ ‫‪ 20%‬במניות‬ ‫מסלול‬ ‫מ"ה‬ ‫‪471‬‬ ‫‪472‬‬ ‫‪473‬‬ ‫‪474‬‬ ‫‪475‬‬ ‫‪476‬‬ ‫‪560‬‬ ‫‪962‬‬ ‫‪963‬‬ ‫‪972‬‬ ‫‪973‬‬ ‫‪1535‬‬ ‫‪477‬‬ ‫‪478‬‬ ‫‪8129‬‬ ‫‪8679‬‬ ‫בש"ח‬ ‫ב‪%-‬‬ ‫עדכון ‪/12.2014‬טפסים גמל‪J/‬‬ ‫אנליסט גמל כללי ב'‬ ‫אנליסט גמל כללי‬ ‫אנליסט גמל אג"ח‬ ‫אנליסט גמל מניות‬ ‫אנליסט גמל שקלי‬ ‫אנליסט גמל מט"ח‬ ‫אנליסט גמל מניות חו"ל‬ ‫אנליסט גמל כללי חו"ל‬ ‫אנליסט גמל ממשלתי‬ ‫אנליסט גמל כללי עד ‪ 10%‬מניות‬ ‫אנליסט קתדרה כללי‬ ‫אנליסט קתדרה אג“ח‬ ‫מס'‬ ‫מסלול‬ ‫מס'‬ ‫מ"ה‬ ‫סכום העברה‬ ‫אנליסט מסלולית ‪ -‬קרן השתלמות‬ ‫מס'‬ ‫סכום העברה‬ ‫מס'‬ ‫שם מסלול‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫הצהרות העמית‬ ‫)‪ (1‬הנני מצהיר בזאת כי בחירת המסלולים נעשתה על פי בחירתי הבלעדית‪ ,‬ומשחרר בזה את אנליסט קופות גמל בע"מ ומי מעובדיה מכל אחריות להפסדים ו‪/‬או הוצאות עודפות שיהיו לי בשל המעבר בין המסלולים‪.‬‬ ‫)‪ (2‬ידוע לי כי הצטרפות למסלולים מותנית באישור הקופה‪.‬‬ ‫)‪ (3‬ידוע לי כי ביצוע ההעברה כפוף לתקנון הקופה ולהסדר התחוקתי‪.‬‬ ‫)‪ (4‬ידוע לי כי ההוראה לעיל חלה רק על היתרה הצבורה בעת ביצוע ההעברה‪.‬‬ ‫)‪ (5‬עמית שכיר‪/‬עצמאי המפקיד באמצעות המעסיק‪-‬ידוע לי כי במידה וברצוני כי ההפקדות השוטפות החודשיות יעברו למסלול החדש‪ ,‬עלי למלא את סעיף ז'‪ .‬הקופה תעביר את ההודעה למעסיק אך אין היא‬ ‫אחראית למעקב וביצוע ולא תישא בהפסדים אם ינבעו מכך‪.‬‬ ‫)‪ (6‬עמית שכיר בקופת גמל‪-‬ידוע לי כי בקופת גמל לתגמולים ופיצויים הוראתי תחול רק על כספי התגמולים‪ .‬העברת כספי הפיצויים תבוצע באישור מעסיק בלבד ובחתימתו‪.‬‬ ‫)‪ (7‬מוסכם עליי כי במידה וקיים בחשבוני מסלול השקעה נוסף על המסלול הנוכחי בו צבור סכום העומד על פחות מ‪ 50-‬ש“ח במועד ההעברה‪ ,‬אשר אינו נובע מהפקדות‪ ,‬יועבר הסכום גם הוא למסלול לזיכוי‪ ,‬בעל‬ ‫הצבירה הגבוה‪ ,‬לאחר פעולת ההעברה על פי הוראה זו‪.‬‬ ‫)‪ (8‬ידוע לי ומוסכם עליי‪ ,‬כי הנתונים שמסרתי בטופס זה ישמרו במאגרי המידע של החברה המנהלת וישמשו אותה לצורך עדכון פרטים‪.‬‬ ‫)‪ (9‬הצהרת הורה‪ :‬הנני מצהיר כי קיבלתי את הסכמתו של ההורה הנוסף לחתום על בקשה זו ופעולתי זו הינה לצרכי הקטין ולטובתו בהתאם ובכפיפות להוראות הדין‪ ,‬לרבות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות‬ ‫‪ -‬התשכ“ב‪.1962 -‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק )העברת כספי פיצויים(‬ ‫חתימת העמית‪ /‬מבצע הפעולה‬ ‫ה‪ .‬תהליך העברה בין מסלולים‬ ‫העברת כספים בין מסלולים תבוצע בהתאם להוראות הדין כפי שחל במועד הבקשה‪ ,‬ורק במידה וטופס זה מולא כיאות וצורפו אליו כל המסמכים הנדרשים‪ ,‬לרבות אימות חתימה בהתאם לנהלי החברה‪ .‬ההעברה‬ ‫תבוצע בתוך ‪ 3‬ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה בחברה‪ ,‬ואולם‪ ,‬אם חל מועד העברת הכספים באחד מ‪ 3-‬ימי העסקים הראשונים של החודש‪ ,‬יועברו הכספים ביום העסקים הרביעי של אותו חודש‪ .‬הוראת ביטול‬ ‫לא תתקבל ביום ביצוע ההעברה‪ .‬את טופס ההעברה ניתן להעביר אלינו בדואר‪ ,‬דוא“ל או בפקס‪ .‬בהתאם לפרטים הרשומים בתחתית הטופס‪.‬‬ ‫ו‪ .‬למילוי הקופה‬ ‫תאריך קבלת הבקשה‬ ‫שם וחתימת נציג הקופה המאמת את פרטי מורשה הפעולה בחשבון‬ ‫לביצוע בתאריך‬ ‫חתימה‬ ‫שם‬ ‫ז‪ .‬הודעה למעסיק‬ ‫למילוי ע"י העמית ‪ -‬בהתאם לסעיף ‪ 5‬בהצהרות העמית‪:‬‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫לכבוד‪ :‬שם המעסיק‬ ‫הנדון‪ :‬הודעה על שינוי מסלול קופת גמל‪/‬קרן השתלמות להפקדות שוטפות‬ ‫אבקש להעביר את ההפקדות השוטפות החודשיות בגין שכרי )עובד ו‪/‬או מעביד ו‪/‬או פיצויים( למסלול‬ ‫על החתום‪ :‬שם‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫בקופת הגמל‪/‬קרן ההשתלמות אנליסט‬ ‫תאריך‬ ‫למילוי ע"י הקופה‪:‬‬ ‫בהתאם לבחירת העובד‪/‬ת‪ ,‬להלן פרטי המסלול החדש אליו יש להעביר הפקדות שוטפות‪:‬‬ ‫מס' חשבון למס"ב‬ ‫מס' קופה באנליסט‬ ‫שם קופה‪/‬מסלול‬ ‫בנק‬ ‫חתימה‬ ‫קוד קופה באוצר‬ ‫אנליסט קופות גמל בע”מ מגדל אלרוב‪ ,‬שדרות רוטשילד ‪ 46‬תל אביב ‪ 6688312‬טל‪ | 03-7147177 :‬פקס‪[email protected] | www.analyst.co.il | 03-7147143 :‬‬