‫הצעה לביטוח קרוונים ‪ -‬קמפוליסה קרוון קלאב‬ ‫עיסוק ‪ /‬משלח יד‬ ‫ותק בנהיגה של בעל הפוליסה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫עיר‬ ‫רחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫טלפון ‪ +‬קידומת‬ ‫טלפון נייד‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫מיום‬ ‫אופן התשלום‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫בחר‪/‬י את האפשרות המתאימה‬ ‫גביה רגילה‬ ‫הוראת קבע‬ ‫שם היצרן‬ ‫שנת ייצור‬ ‫שנת רכישה‬ ‫משקל כללי מותר בק"ג‬ ‫מטרות השימוש בקרוון‬ ‫הקרוון בבעלות‬ ‫פרטי וסוג הרכב‬ ‫סוג הרכב‬ ‫קרוון נגרר‬ ‫מספר רישוי‬ ‫פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני ‪e-mail‬‬ ‫בחצות‬ ‫עד ליום‬ ‫עלות רכישה‬ ‫עבר ביטוחי‬ ‫ציין את מספר התביעות ב ‪ 3 -‬שנים אחרונות וחברת הביטוח בה בוטח הקרוון‬ ‫סוג הנזק‬ ‫חברת הביטוח‬ ‫מספר תביעות‬ ‫סכום התביעה‬ ‫שנה‬ ‫אחרונה‬ ‫קודמת‬ ‫לפני ‪ 3‬שנים‬ ‫האם סרבה חברת ביטוח לבטח או לחדש את ביטוח הקרוון?‬ ‫האם ביטלה חברת ביטוח את ביטוח הקרוון?‬ ‫הכיסוי הביטוחי המבוקש‬ ‫מקיף כולל צד שלישי‬ ‫ביטוח חובה‬ ‫הערכת שווי הקרוון ע"י המבוטח‬ ‫שווי הקרוון ותכולתו המותקנת התקנת קבע ומהווה חלק בלתי נפרד ממבנהו‬ ‫מיגון הקרוון הנדרש‬ ‫קרוון ששוויו הנו עד ‪ ₪ 100,000‬כולל מע"מ נדרש לסנדל הנועל את הגלגל עם מנעול תלי ‪ 16‬מ"מ ו‪/‬או כיסוי פלדה לכף הייצול הננעל אף‬ ‫הוא במנעול תלי ‪ 16‬מ"מ בכל עת שהקרוון חונה וריק ואינו מאוייש‬ ‫קרוון ששוויו הנו מעל ‪ ₪ 100,000‬כולל מע"מ נדרש בנוסף לאמור בסעיף הקודם להתקנת מערכת איתור פעילה המוצפנת בכלי אשר‬ ‫מופעלת כל עת שהקרוון ריק ואינו מאוייש‬ ‫אני מאשר ומסכים כי תנאי לכיסוי ביטוחי מפני גניבה ו‪/‬או פריצה ו‪/‬או נזק בזדון תוך כדי גניבה ו‪/‬או פריצה כי בקרוון המבוטח על פי הצעה‬ ‫זו מותקנת מערכת מיגון כנדרש ע"י החברה‪ ,‬אני והנוהגים ברכב מתחייבים להפעיל את מערכת המיגון כל עת שהקרוון ריק‪ ,‬חונה ואינו‬ ‫בטווח ראייתם‪.‬‬ ‫שיעבוד‬ ‫כתובת מלאה‬ ‫סניף מספר‬ ‫שיעבוד לטובת‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫אני החתום מטה ___________________ מצהיר‪/‬ה בזה שהתשובות הנן נכונות‪ ,‬מלאות וכנות ושלא העלמתי כל עניין מהותי הנוגע לביטוח זה‪ .‬הנני‬ ‫מסכים‪/‬מה להודיע לחברה על כל שינוי שיחול בכל עניין מהותי‪ ,‬או על דבר סידור ביטוחים נוספים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מסכים‪/‬מה שהצעה זו והצהרתי‪ ,‬בין‬ ‫שנכתבו על ידי או שלא על ידי‪ ,‬תשמשנה יסוד לחוזה שביני ובין הראל חברה לביטוח בע"מ ‪ .‬אני מסכים‪/‬מה לקבל את הפוליסה הנהוגה בחברתכם‬ ‫מבוטח‪/‬ת נכבד‪/‬ת !‬ ‫כדי למנוע אי הבנות ואי דיוקים הנך מתבקש‪/‬ת לקרוא את הפוליסה ואת דף המפרט שישלחו אלייך לאחר הפקת הפוליסה ולהעיר את הערותייך‬ ‫בהקדם האפשרי‪ ,‬בכל מקרה שבו תמצא‪/‬י כי הפוליסה אינה תואמת את הצעתך‪.‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה כי המידע הכלול במסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה וכי ידוע לי כי הוא הכרחי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות‪.‬‬ ‫הנני נותן‪/‬ת את הסכמתי לכך שהחברה וחברות אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש‪ ,‬לרבות עיבודן‪ ,‬אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור‬ ‫בפוליסות‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫תעודת זהות‬ ‫הסכמה לשימוש בדואר אלקטרוני‬ ‫אני מסכים‪/‬מה כי בכל מקום מכוח החוק ו‪/‬או הפוליסות שיש לי בחברתכם‪ ,‬נדרשת החברה או מי מטעמה‪ ,‬להעביר למבוטח‪/‬ת מידע ו‪/‬או‬ ‫מסמך בכתב‪ ,‬תהיה לחברה או למי מטעמה אפשרות להעביר אלי את המידע ו‪/‬או המסמך בדואר אלקטרוני לכתובת האי‪-‬מייל האחרונה‬ ‫שנמסרה לכם‪ ,‬במקום בכתב‪ .‬ידוע לי כי יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לעניניי הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬לפכך אפשרות פתיחת‬ ‫הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת באמצעות ססמה אישית שלי‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫תעודת זהות‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ ‪ -‬בית הראל‪ ,‬רחוב אבא הילל ‪ , 3‬ת‪.‬ד‪ 1951 .‬רמת‪-‬גן ‪www.harel-group.co.il 5211802‬‬ ‫הצעת הביטוח‬ ‫למען הסר ספק טופס זה כשהוא חתום אינו מהווה אישור לקיום ביטוח או התחייבות כלשהי לביטוח הקרוון‬ ‫פרטי הסוכן‬ ‫מספר פוליסה קודם‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫שם הסוכנות‬ ‫שם הסוכן‬ ‫מס' סוכן‬ ‫קמפוליסה‬ ‫קמפוליסה‬ ‫‪18293‬‬ ‫פרטי המבוטח ‪ /‬בעל הפוליסה‬ ‫מספר תעודת זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם משפחה ‪ /‬חברה‬ ‫שם פרטי‬