‫שאלון קונרס לדווח עצמי למתבגרים‪/‬ות )עד גיל ‪(18‬‬ ‫שם‪__________:‬‬ ‫מין‪ :‬ז‪/‬נ גיל‪__________:‬‬ ‫לומד בכיתה‪_______:‬‬ ‫תאריך‪ __________:‬‬ ‫הוראות‪ :‬להלן רשימת משפטים‪ ,‬נא לסמן ב‪ X‬את התשובה המתאימה לך‪ ,‬יש להשיב על כל הפריטים‪.‬‬ ‫רשימת סימפטומים‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪.13‬‬ ‫המשמעת של הורי נוקשה מידי‬ ‫בא לי לבכות‬ ‫אני "מכופף‪/‬ת" את החוקים בכל הזדמנות‬ ‫אני לומד‪/‬ת יותר באיטיות מאשר הייתי רוצה‬ ‫אני מתרגז‪/‬ת בקלות‬ ‫קשה לי לשבת במקום אחד לזמן ממושך‬ ‫אני עושה טעויות רשלניות או מתקשה לשים לב‬ ‫לפרטים‬ ‫דרך הענישה אצלנו בבית אינה הוגנת‬ ‫אני מיואש‪/‬ת‬ ‫אני מתקשה לשמור על ריכוז בזמן משחק או‬ ‫עבודה‬ ‫אני מסתבך‪/‬ת עם המשטרה‬ ‫אני מתקשה לארגן את שיעורי הבית‬ ‫אני נוטה להתפרץ או לאבד שליטה בקלות‬ ‫‪.14‬‬ ‫אני נמרץ‪/‬ת מכדי לשבת במקום אחד לאורך זמן‬ ‫‪.15‬‬ ‫קשה לי להקשיב כשאנשים מדברים איתי‬ ‫‪.16‬‬ ‫ההורים שלי קשוחים מידי‬ ‫‪.17‬‬ ‫‪.18‬‬ ‫‪.19‬‬ ‫‪.20‬‬ ‫‪.21‬‬ ‫‪.22‬‬ ‫אני מרגיש עצוב‪/‬ה ומדוכדך‪/‬ת‬ ‫קשה לי לסיים שיעורים או עבודות בבית‬ ‫אני מפר‪/‬ה חוקים‬ ‫אני שוכח‪/‬ת דברים שלמדתי‬ ‫יש לי "פתיל קצר"‬ ‫אני מתנועע‪/‬ת בחוסר שקט‪ ,‬זז‪/‬ה כל הזמן‬ ‫‪.23‬‬ ‫להורים שלי יש יותר מידי ציפיות ממני‬ ‫לעיתים‬ ‫רחוקות‬ ‫לפעמים הרבה‬ ‫הרבה‬ ‫מאוד‬ ‫רשימת סימפטומים‬ ‫‪.24‬‬ ‫אני מתקשה בארגון המשימות והפעילויות שלי‬ ‫‪.25‬‬ ‫‪.26‬‬ ‫אני דואג‪/‬ת לגבי דברים קטנים‬ ‫אני מתרגז‪/‬ת מהר או באופן פתאומי‪ ,‬אני מתפרץ‪/‬ת‬ ‫בכעס‬ ‫אני חסר‪/‬ת מנוחה אפילו כשאני יושב‪/‬ת בשקט‬ ‫רעשים מוציאים אותי מריכוז כשאני מנסה ללמוד‬ ‫אני לא אוהב‪/‬ת מטלות בי"ס או שיעורי בית שדורשים‬ ‫ממני יותר מידי מחשבה‬ ‫הרבה דברים מפחידים אותי‪ ,‬אפילו אם לא הייתי‬ ‫מוכן‪/‬ת להודות בזה‬ ‫קשה לי לדבוק בפעילות אחת לאורך יותר מכמה דקות‬ ‫‪.32‬‬ ‫אני מסתבך‪/‬ת בגלל נטייתי להתעצבן בקלות‬ ‫‪.33‬‬ ‫‪.34‬‬ ‫אני צריך‪/‬ה לקום ולהסתובב בעת הכנת שיעורי בית‬ ‫אין לי שיקול דעת טוב לגבי הרבה דברים‬ ‫‪.35‬‬ ‫אני מאבד‪/‬ת דברים שנחוצים למטלות או לפעילויות‬ ‫)לדוגמא‪-‬שיעורי בית‪ ,‬עפרונות‪ ,‬ספרים‪ ,‬כלים(‬ ‫מבחוץ נראה שאני מתנהג‪/‬ת בסדר‪ ,‬אבל מבפנים אני‬ ‫חסר‪/‬ת בטחון עצמי‬ ‫אני משחית‪/‬ה רכוש ששייך לאחרים‬ ‫קשה לי לארגן את המחשבות שלי‬ ‫‪.39‬‬ ‫‪.40‬‬ ‫‪.41‬‬ ‫הרבה דברים מעצבנים אותי‬ ‫קשה לי לשבת בזמן ארוחה‬ ‫קשה לי לעסוק בפעילויות פנאי או במשחקים בשקט‬ ‫‪.42‬‬ ‫‪.43‬‬ ‫דברים שקורים מסביבי מסיחים את דעתי‬ ‫אני פוחד‪/‬ת להיות לבד‬ ‫‪.44‬‬ ‫‪.45‬‬ ‫‪.46‬‬ ‫‪.47‬‬ ‫אני שכחן‪/‬ית בפעילויות יום‪-‬יומיות‬ ‫אני אוהב‪/‬ת לעשות דברים מסוכנים‬ ‫אני שוכח‪/‬ת את מה שהייתי צריך‪/‬ה לעשות‬ ‫אנשים מעצבנים ומרגיזים אותי‬ ‫‪.48‬‬ ‫אני מניע‪/‬ה את הידיים או הרגליים בחוסר שקט‪,‬‬ ‫מתנועע‪/‬ת בכיסא‬ ‫אני מעדיף‪/‬ה להיות בתנועה מאשר להישאר במקום‬ ‫אחד‬ ‫אני נמצא‪/‬ת בפיגור בלימודים‬ ‫‪.27‬‬ ‫‪.28‬‬ ‫‪.29‬‬ ‫‪.30‬‬ ‫‪.31‬‬ ‫‪.36‬‬ ‫‪.37‬‬ ‫‪.38‬‬ ‫‪.49‬‬ ‫‪.50‬‬ ‫לעיתים‬ ‫רחוקות‬ ‫לפעמים הרבה‬ ‫הרבה‬ ‫מאוד‬ ‫רשימת סימפטומים‬ ‫‪.51‬‬ ‫אני קם‪/‬ה מהכסא בזמן שאני אמור‪/‬ה להישאר‬ ‫ישוב‪/‬ה )למשל‪ ,‬בביה"ס(‬ ‫‪.52‬‬ ‫‪.53‬‬ ‫‪.54‬‬ ‫אין לי יחס של קירבה עם בני משפחתי‬ ‫אני נלחץ‪/‬ת‬ ‫אני חסר מנוחה או היפראקטיבי‪/‬ת‬ ‫‪.55‬‬ ‫‪.56‬‬ ‫‪.57‬‬ ‫‪.58‬‬ ‫אני נעדר‪/‬ת מבית הספר )ללא רשות(‬ ‫קשה לי להתרכז בדבר אחד‬ ‫עדיין יש לי התפרצויות זעם‬ ‫אני בן אדם בודד‬ ‫‪.59‬‬ ‫לפעמים אני מרגיש‪/‬ה כאילו אני מונע‪/‬ת על ידי מנוע‬ ‫)"לא נגמרים לי המצברים"(‬ ‫קל להרגיז אותי‬ ‫‪.61‬‬ ‫אני תמיד בתנועה‬ ‫‪.62‬‬ ‫‪.63‬‬ ‫העתיד נראה לי חסר תקווה‬ ‫אני לוקח‪/‬ת דברים שאינם שייכים לי‬ ‫‪.64‬‬ ‫אני מאוד לא מאורגנ‪/‬ת לגבי שיעורי בית‬ ‫‪.65‬‬ ‫‪.66‬‬ ‫אני מדבר‪/‬ת יותר מידי‬ ‫אני שותה משקאות אלכוהוליים‬ ‫‪.67‬‬ ‫אני קורא‪/‬ת לאט ובמאמץ רב‬ ‫‪.68‬‬ ‫אני עונה לשאלות לפני שנשאלו בשלמותן‬ ‫‪.69‬‬ ‫‪.70‬‬ ‫אני לוקח‪/‬ת סמים‬ ‫יש לי בעיה לקרוא ולאיית‬ ‫‪.71‬‬ ‫קשה לי לעמוד בתור או להמתין לתורי בפעילות עם‬ ‫ילדים אחרים‬ ‫כתב היד שלי אינו ברור‬ ‫קשה לי לעקוב אחרי השורות שאני קורא‪/‬ת‪ ,‬אני‬ ‫מאבד‪/‬ת את המקום בקריאה‬ ‫אני נגרר‪/‬ת לצרות בקלות‬ ‫‪.75‬‬ ‫‪.76‬‬ ‫אני מפריע‪/‬ה לאחרים בעבודה או במשחק‬ ‫יש לי סיוטי לילה‬ ‫‪.60‬‬ ‫‪.72‬‬ ‫‪.73‬‬ ‫‪.74‬‬ ‫לעיתים‬ ‫רחוקות‬ ‫לפעמים הרבה‬ ‫הרבה‬ ‫מאוד‬