‫מייסדי התכנית בישראל‪ :‬מר יהודה אראל (ז"ל)‪,‬‬
‫מר מייקל גרוס‪ ,‬מר נתן וולוך‬
‫נשיא כבוד‪ :‬מר מת'יו גולד‪ ,‬שגריר בריטניה בישראל‬
‫יו"ר משותף‪ :‬מר הילטון נתנזון‪ ,‬עו"ד אמיר עמר‬
‫ועד מנהל‪ :‬מר אלי הולצמן‪ ,‬מר ליאור ורונה‪ ,‬גב' אריג' עפיפי‪,‬‬
‫מר יוסי לוי‪ ,‬מר גולן ספיר‬
‫‪The Duke of Edinburgh's International Award‬‬
‫‪Founders in Israel: Mr. Yehuda Erel, Mr. Michael M H Gross,‬‬
‫‪Mr. Nathan Wolloch‬‬
‫‪Hon. President: Mr. Matthew Gould MBA, The British Ambassador‬‬
‫‪Co- Chairmen: Mr. Hilton Nathanson, Adv. Amir Amar‬‬
‫‪Board members: Mrs. Areej Afifi, Mr. Eli Holtzman, Mr. Lior Verona,‬‬
‫‪Mr. Yossi Levi, Mr. Golan Sapir‬‬
‫טופס הרשמה ואישור הורים לסמינר רב תרבותי ‪ 72-72‬דצמבר ‪7102‬‬
‫שם החניך‪/‬ה‪_________________ :‬‬
‫זכר‬
‫תאריך הרשמה‪__________________ :‬‬
‫נקבה תאריך לידה‪__________ :‬שלב‪:‬‬
‫מחוז‪__________ :‬‬
‫ארד‬
‫כסף‬
‫זהב‬
‫סניף‪ _______________ :‬שם הרכז‪________________ :‬‬
‫נייד (של החניך‪/‬ה)‪ ___________________ :‬טלפון בבית‪_________________ :‬‬
‫כתובת מגורים‪_________________________________________________ :‬‬
‫דוא"ל של החניך‪/‬ה (נא לכתוב באותיות ‪ ABC‬גדולות)‪____________@_____________________ :‬‬
‫כתובת למשלוח דואר‪ ______________________ :‬מיקוד‪______________ :‬‬
‫דרישות תזונה (רגישות לסוג מזון מסוים‪ ,‬צמחונות‪ ,‬טבעונות‪________________________ :)...‬‬
‫שם האם‪__________ :‬‬
‫טלפון נייד‪_______________ :‬‬
‫טלפון בעבודה‪_______________ :‬‬
‫שם האב‪__________ :‬‬
‫טלפון נייד‪_______________ :‬‬
‫טלפון בעבודה‪_______________ :‬‬
‫אמצעי תשלום‪:‬‬
‫המחאה‬
‫אשראי (טלפונית‪)90-0644699 :‬‬
‫מזומן‬
‫הצהרת בריאות ואישור הורים‪:‬‬
‫אני _____________‪ ,‬הח"מ‪ ,‬ת‪.‬ז‪ _______________ .‬מאשר‪/‬ת כי בני‪/‬בתי בריא‪/‬ה וכשיר‪/‬ה להשתתף בסמינר הרב‬
‫תרבותי של אות הנוער הישראלי‪.‬‬
‫בני‪/‬בתי (נא סמן‪/‬י את המשפט הרלוונטי)‪:‬‬
‫אינו‪/‬ה נוטל‪/‬ת תרופות באופן קבוע‬
‫נוטל‪/‬ת תרופות באופן קבוע‪ .‬פרט‪_____________________________________________ :‬‬
‫דמי ביטול‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫עד לתאריך ‪ 26% - 93.92‬דמי ביטול‬
‫החל מ‪ 999% - 96.92.2996 -‬דמי ביטול‬
‫ההחזר הכספי יבוצע תוך ‪ 39‬יום מיום ההודעה על ביטול‬
‫ההודעה על ביטול חייבת להתבצע בכתב‪.‬‬
‫אני מאשר‪/‬ת כי תנאי הביטול הובאו לידיעתי ומקובלים עליי‪.‬‬
‫שם‪ ___________________ :‬ת‪.‬ז‪ _________________ .‬חתימה‪________________ :‬‬
‫יש להעביר הטופס ממולא וחתום לפקס ‪ 10-0723229‬או סרוק למייל ‪[email protected]‬‬
‫‪The International Award for Young People – Israel‬‬
‫‪Address: 22 Giborey Israel st. Netanya 42276‬‬
‫‪Tel: +972-9-9566511, Fax: +972-9-9573778‬‬
‫האות הבינלאומי לנוער ולצעירים – ישראל (ע"ר)‬
‫כתובת‪ :‬גיבורי ישראל‪ ,22 ,‬נתניה ‪62224‬‬
‫טלפון‪ ,90-0644699 :‬פקס‪90-0623229 :‬‬
‫‪E- Mail: [email protected]‬‬
‫אי‪-‬מייל‪[email protected] :‬‬
‫‪Web Site: www.award.org.il‬‬
‫כתובת אתר‪www.award.org.il :‬‬