PRVI PSIHIATRIČNI PREGLED Židanik M. Prvi psihiatrični pregled. Zdrav Var 2000; 39 (5-6): 122-7. COBISS ID: 11836121 Ključne besede: anamneza, psihopatologija, diagnosticiranje, večosni pristop, terapija. Povzetek: V članku opisujem zakonitosti prvega psihiatričnega pregleda in diagnostično terapevtskih možnosti, ki jih ponuja, s poudarkom na vzpostavitvi odnosa med psihiatrom in bolnikom in s primeri najpogostejših intervenc v psihiatrični ambulanti. UVOD Prvi psihiatrični pregled pomeni začetek odnosa med bolnikom in njegovim psihiatrom, od katerega bodo odvisna vsa nadaljnja srečanja. Ob tem si moramo med intervjujem razjasniti, kaj je bolnikov glavni problem, kakšna je narava simptomov, kaj mi mislimo, da je bolnikov glavni problem, kakšno je ozadje in kakšne so življenjske okoliščine, v katerih bolnik živi. Te vplivajo tako na način zdravljenja, kot tudi na potek samega obolenja. Tako npr. antidepresivi pri bolnici v socialno-ekonomski stiski ne bodo pomagali, pomagal pa bo posvet s socialno delavko, ki ji bo pojasnila, kakšne so njene pravice do socialnih nadomestil in pomoči. Velikokrat je najboljši antidepresiv ureditev štipendije, letovanja in šolske prehrane za otroke. Prvi pregled moramo zato opraviti natančno in ob tem vzpostaviti dober odnos z bolnikom, sicer se lahko ustavljamo samo pri navideznih in nebistvenih razlogih za bolnikov prihod, ki so bolniku služili samo kot vstopnica v odnos, hkrati pa bo bolnik našim poskusom zdravljenja težje ali pa jim sploh ne bo sledil. V tem primeru je vprašanje, če bomo bolnika naslednjič še videli ali, če bomo skušali bolniku pomagati s psihofarmakoterapijo, če bo zdravila v vmesnem času jemal. V psihiatričnih učbenikih (1,2) je poglavje glede prvega psihiatričnega intervjuja vedno izčrpno obdelano. Ko ta poglavja odpremo, se soočimo s številnimi podatki, ki jih moramo zajeti in kjer težko ločimo bolj in manj bistvena vprašanja – vsa so bistvena. In tukaj takoj trčimo na vsakodnevno stvarnost – na odmerjeni čas, ki ga imamo na voljo za bolnika. Tako za natančno usmerjeno anamnezo, ki je najbolj strukturiran uvodni intervju in služi kot uvodni diagnostično – prognostični pripomoček v psihoterapevtski obravnavi (3), porabimo v povprečju 5 šolskih ur. Po drugi strani plačnik zdravstvenih storitev pričakuje, da opravimo začetno psihiatrično oskrbo v 10 minutah (4). Ta obsega triažo bolnika, razgovor po tehniki psihiatričnega intervjuja, postavitev delovne ali končne diagnoze, napotitve drugam, predpisovanje in izvajanje zdravljenja, pisanje obvestila lečečemu zdravniku, socialno medicinske intervence, naročitev na kontrolni pregled, evidentiranje ugotovitev in vložitev zbranih izvidov v zdravstveni karton. Vidimo, da je v tej storitvi zajeto vse, kar moramo v uvodnem psihiatričnem pregledu opraviti – od diagnostike do zdravljenja. Ker vsega tega v 10 minutah ni možno opraviti, je v veljavi tih dogovor o dodatnem beleženju drugih dveh storitev – delnega pregleda v specialistični dejavnosti, ki traja 6 minut, in površinskega psihoterapevtskega ukrepa, ki traja 30 minut, tako da imamo na koncu skupaj na razpolago 46 minut, ki tako predstavljajo zunanji časovni okvir pregleda. V tem času moramo opraviti diagnostiko na vsaj štirih oseh večosnega diagnosticiranja psihičnih motenj (5): · 1. os - klinični sindromi – npr.: afektivne motnje, shizofrenija, anksiozne motnje, · 2. os - osebnostne motnje in duševna manjrazvitost, · 3. os - splošna telesna obolenja ob psihiatričnih motnjah, ki so lahko vzrok (odpoved ledvic povzroči delirij) ali posledica psihiatričnih motenj (alkoholni gastritis), · 4. os - psihosocialni problemi - ločitev, smrt bližnjega, težave na delovnem mestu, · 5. os - ugotavljanje bolnikovega socialnega in delovnega funkcioniranja ter obstoj psihičnih motenj med specifičnim časovnim obdobjem na skali s 100 točkami. Pri nas se ocenjevalna lestvica za ugotavljanje bolnikovega delovnega in socialnega funkcioniranja na peti osi (GAF – Global Assessment of Functioning Scale (5) uporablja predvsem v raziskovalne namene. Če jo kdo uporablja tudi v vsakdanji praksi, mi ni znano, tako da se bom v tem prispevku omejil na prve štiri osi, ki jih v psihiatričnem intervjuju vsekakor moramo razjasniti. Ob tem sem dolžan pripomniti, da je to načelno pravilo – včasih je simptomatika s prve osi tako globoka, da onemogoča poglobljen in natančen intervju. Tako je npr. pri akutno psihotičnem bolniku govor lahko disociiran in bolnik odgovarja mimo, da urejen razgovor ni možen. Podobno je lahko globoko depresivni bolnik povsem pasiven, odgovarja z enozložnicami, njegova pozornost je zožena samo na specifično doživljanje ali na specifične vsebine (samomorilna razmišljanja, negativno doživljanje sebe in življenjskih okoliščin) in je ne moremo preusmeriti na druga področja. V teh primerih bomo morali s poglobljenim razgovorom počakati, da simptomatika s prve osi toliko popusti, da je urejen razgovor sploh možen. PSIHIATRIČNI INTERVJU Prvi stik Na odnos vpliva praktično vse – ali smo oblečeni v belo uniformo, navadno obleko ali pa imamo bel plašč preko navadne obleke. Bolnika lahko pokliče v našo ordinacijo sestra, lahko ga sami, nagovorimo ga lahko z gospod Tainta ali pokličemo samo njegov priimek. Ob vstopu se lahko z njim rokujemo, lahko se mu predstavimo, pred svojim priimkom lahko uporabimo dr. ali pa ne. Vsekakor pa ga pri tem opazujemo – od drže, mimike, hoje, do čvrstosti stiska rok, če se z njim rokujemo. Tudi potnost bolnikovih dlani je pomemben podatek in daje slutiti anksioznost. Potem je spet važno, kako sedimo – nasproti, ločeni z mizo ali pravokotno drug na drugega. Ali imamo mi večji in mehkejši stol kot naš bolnik. Skratka – vse. Idealnih okoliščin seveda ni in nekega absolutno zveličavnega pravila tudi ne – tako od naše individualnosti kot od bolnikove je odvisno, ali se prijetneje počutimo z uporabo pregrad (plašč, miza) ali brez njih, seveda pa ne bomo za vsakega bolnika vzpostavljali druge razporeditve prostora. Je pa zanimivo razmisliti, kakšen odnos želimo z bolniki vzpostavljati in zakaj ter kako si pri tem lahko pomagamo. Ob tem moram poudariti, da ni nič narobe, če skušamo sebe zaščititi pred intenzivnejšim odnosom s pomočjo pregrad, prav pa je, da se zavedamo, da to počnemo. Sedanja bolezen • • Uvodna pritožba. Bolnik lahko začne pripoved spontano ali pa čaka na vzpodbudo. Zadošča že enostavni – »Prosim?«. Ta je dovolj odprt in širok, da vzpodbudi spontano pripoved. Včasih je odgovor kratek – »Živčen sem.«. V tem primeru se je najbolje odzvati s »Kako se ta živčnost kaže?« in potem se navadno odzove s pripovedjo. Med poslušanjem uvodne pritožbe moramo v sebi izoblikovati delovne hipoteze, ki jim v nadaljnjem pregledu sledimo. Ob tem spremljamo mimiko, držo, očesni stik ter posebnosti čustvene sfere – napetost, prisotnost tikov, anksioznost, depresivnost, ter to skušamo uskladiti s pripovedjo. Sledenje uvodni pritožbi. Ko bolnik omeni telesne simptome, ga je potrebno povprašati tudi po ostalih najpogostejših telesnih znakih, ki jih bolnik zelo pogosto zamolči, ker je pri psihiatru in ne pri splošnem zdravniku ali zdravniku drugih specialnosti. Mislim, da so se bolniki zelo dobro prilagodili našim specializacijam in tako tudi ciljano podajajo anamnezo. Zato bodo morda kot osnovno pritožbo podali napetost, vzkipljivost in nespečnost, tudi depresivno razpoloženje, telesne simptome pa bodo pogosto zamolčali. Zato je bolnika vedno priporočljivo vprašati, če ima glavobole, težave s hrbtenico, vrtoglavice, stiskanje in dušenje v prsih, zbadanje in pekočo bolečino pri srcu, občutek cmoka v grlu, težave z želodcem, siljenjem na bruhanje, z zaprtjem in drisko. Ob široki in pisani simptomatiki gre najverjetneje za psihosomatske motnje, glede na obseg organske podlage pa za somatoformne motnje (F45.0-1 po MKB-10(6)) ali za »Psihološke in vedenjske dejavnike, povezane z motnjami in boleznimi, uvrščenimi drugje« (F54 po MKB-10). Druga obvezna vprašanja – če v ozadju slutimo depresijo, so – ali se bolnik pogosto zjoče, ali se hitro razburi, vprašanje glede apetita, eventuelne nespečnosti in samomorilnosti. Depresija, vzkipljivost in samomorilnost imajo namreč skupno osnovo – agresivno zavrtost (7). Ta privede preko požiranja in nabiranja nepredelanih konfliktnih vsebin v sebi do prebojev agresivne energije pod zunanjimi stresorji v smislu hetero- ali avtoagresivnosti. Po samomorilnosti je treba vprašati neposredno – »Ali ste kdaj pomislili na samomor?« – vprašanja v smislu »Saj si ne bi kaj naredili?« izražajo naš lasten strah in upanje, da bo bolnik samomorilnost zanikal. Če bolnik ta razmišljanja potrdi, spet obvezno vprašamo, kdaj je nazadnje razmišljal o samomoru in na kak način. Če bolnik navede okoliščino, v kateri je o samomoru razmišljal in je imel tudi načrt, ga vprašamo, kako to, da samomora ni naredil. Ob tem ga ves čas opazujemo, da se v sebi opredelimo glede njegove suicidalne ogroženosti. Na zgornjem polu suicidalnosti so sicer depresivni bolniki, z izdelanim samomorilnim načrtom, vendar s primernim očesnim stikom in čustveno odzivni. V razgovoru podajo ustrezne vsebine, ki ga od samomora odvračajo (npr. otroci) in imajo upanje na spremembe – konec koncev so le v ambulanti, kar pomeni, da, če so prišli sami, le še imajo neko upanje na spremembo. Na spodnjem, globljem polu suicidalnosti so bolniki, ki sedijo sključeni vase brez očesnega kontakta, so pasivni, nespontani, odgovarjajo z enozložnicami po latenci, pogosto odgovarjajo z »ne vem«. Takšne odgovore dobimo tudi na vprašanja glede orientacije, kar nas lahko zavede – bolnik je lahko dobro orientiran, vendar je zaradi depresivnosti njegovo doživljanje tako zoženo, da svoje pozornosti ne zmore preusmeriti na zanj nebistvena vprašanja, kot je na primer datum. Če pri svojem vprašanju vztrajamo, se navadno le toliko zberejo, da povedo vsaj približno točen datum. Včasih pa ti bolniki samo sedijo in jočejo. Vsa ta opažanja glede bolnikovega vedenja, mimike in sposobnosti preusmerjanja pozornosti zapišemo v ambulantnem kartonu v opisu psihičnega stanja. Enako tja sodi tudi opis miselnega toka – ta je lahko raztrgan, upočasnjen ali pospešen – zato je spontana bolnikova pripoved bistvenega pomena, če hočemo slediti njegovim asociacijam. V tem sledenju pritožbe se moramo tudi opredeliti glede njegovega doživljanja stvarnosti – ali ustreza realnosti ali ne. Razčistiti moramo predvsem ev, obstoj vsebinskih motenj, kot so npr. razna blodnjava prepričanja in zaznavnih motenj, med katerimi so najpogostejši prisluhi in prividi. Tem fenomenom, če jih bolnik omeni, skušamo v pripovedi slediti, oceniti njihovo bizarnost (bizarni simptomi pomenijo težjo patologijo), pogostnost in njihov vpliv na bolnikovo osebno in socialno funkcioniranje. Najpogosteje spremlja ta doživetja velika notranja stiska in strah, ki lahko bolnika vodita do samomorilnosti, redkeje pa tudi do obrata agresije navzven. Psihično stanje Ob koncu sledenja uvodni pritožbi prevzamemo pobudo, da pri sebi razjasnimo obseg patologije. Lahko sledimo opisu psihičnega stanja, ki sem ga zase poenostavil za psihično stabilnega in zdravega človeka v sledečo formulacijo: »Orientiran, komunikativen, vsebinsko in formalno urejen, brez zaznavnih motenj, primernega vedenja in razpoloženja, samomorilen ni.«. V ta opis dodam vsa odstopanja. Če bolnik daje vtis organske prizadetosti, če gre za odvisnost od raznih substanc ali nižji intelektualni nivo, se ob vprašanju orientacije ustavim dlje časa. Takrat jo razčlenim na štiri segmente – na časovno, krajevno, situacijsko in osebno orientacijo. Potem jo še stopenjsko razdelim na primerno, slabšo, slabo orientacijo in na ugotovitev, da bolnik ni orientiran. Po psihopatoloških doživetjih (vsebinskih in zaznavnih motnjah) sprašujem po naslednji formuli, če bolnik te vsebine ni odprl spontano v uvodni pritožbi: • • • • Slišite kdaj glasove, pa se obrnete in ni nikogar zraven vas? Vidite kdaj stvari, ki jih drugi ljudje ne vidijo? Imate kdaj občutek, da vas kdo preganja, zasleduje? Imate občutek, da vam kdo vsiljuje ali krade misli? S temi vprašanji pokrijem najpogostejše psihopatološke fenomene, hkrati pa predstavljajo vstopnico, da bolnik opiše druga psihopatološka doživetja, po katerih ga sicer nisem neposredno povprašal. V primeru da bolnik o teh doživetjih spregovori, jih moram spet uskladiti z osnovno pritožbo. Zato so važne zunanje okoliščine, nenavadnost vsebin in bolnikov odnos do njih (8). Tako sodi doživetje (slušno ali vidno) npr. pred kratkim umrlega očeta lahko še v sklop normalnega žalovanja (9), zvonjenje telefona ali zvonca na vratih ter klicanje bolnikovega imena, ko je bolnik sam, pa navadno razjasni globino depresije v osnovni pritožbi (v smislu globoke depresije s psihotičnimi značilnostmi) in ob tem daje slutiti tudi mejno osebnostno strukturo in depresivno ali odvisnostno osebnostno motnjo v ozadju (7). Psihiatrični intervju je kot sestavljanje otroške sestavljanke – vsi delci morajo sestaviti celoto. Tako moram pozneje pri delovni diagnozi – kombinaciji depresije in osebnostne motnje, v nadaljnji preiskavi potrditi še zgodnje razvojne primanjkljaje s posledično agresivno zavrtostjo, da lahko sliko sestavim – sicer je z delovno diagnozo verjetno nekaj narobe in sem nekje nekaj spregledal. Tako bom v tem primeru, če zgodnjih primanjkljajev ne bom mogel potrditi, moral pomisliti tudi na globljo patologijo v smislu shizoafektivne motnje ali celo postshizofrenske depresije in se pozneje ev. odločiti za nadaljnje diagnostične postopke v smislu pregleda pri specialistu klinične psihologije, ki lahko s pomočjo psiholoških testov objektivizira klinično sliko v nejasnih primerih in je s tem v pomoč pri točni diagnostiki. Meja med psihično dekompenzacijo pri nekaterih osebnostnih motnjah v smislu psihotičnih simptomov in med samim psihotičnim procesom je namreč pogosto zamegljena. Družinska anamneza Do podatkov pridem najhitreje, če bolnika povprašam, če so njegovi starši še živi, in če sta že umrla, za čem. Ob tem je važen podatek, koliko je bil bolnik star ob smrti katerega od staršev. Povprašam o raku, sladkorni bolezni, TBC in težavah s srcem. Kronične bolezni imajo velik vpliv na vzdušje v družini in na morebiten razvoj lastnih strahov (rak). Dajo slutiti socialne okoliščine (TBC), hkrati pa služijo za uvod v vprašanja, ali je kdo v družini pil, naredil samomor in se zdravil pri psihiatru. Ta vprašanja s pomočjo prvega sklopa nekoliko izgubijo na teži, vendar kljub temu pogosto dobim podatek o pitju v družini šele pozneje v razgovoru kljub tako neposrednemu vprašanju. Osebna anamneza Vsakega najprej povprašam o grizenju nohtov, kože ob nohtih ali ustnic – v otroštvu, pozneje, do kdaj, in enako za jecljanje, težje izgovarjanje posameznih črk, močenje postelje v otroštvu, sesanje palca, povprašam ga o tikih. Vsa ta simptomatika je odraz agresivne zavrtosti, ki je praviloma v ozadju najpogostejših duševnih motenj v psihiatrični ambulanti (depresija, distimija, anksioznost). Sledijo vprašanja o ostalih boleznih, ki niso bile naštete v sledenju osnovne pritožbe. Poseben pomen imajo bolezni v otroštvu, ki so omejile otrokovo gibanje (npr. zamavčenje nog zaradi izpaha kolkov) ali povzročile daljša bolnišnična zdravljenja (še posebej v obdobju prvih petih let) ter ev. motnje hranjenja. V ta sklop sodijo pri ženskah tudi podatki o prvi menstruaciji, nastopu menopavze, o ev. splavih ter pri vseh bolnikih vprašanja o njihovih razvadah – o kajenju, pitju alkoholnih pijač, uživanju drog in zdravil. Socialna anamneza Bolnika povprašam o dokončani šoli, dolžini delovne dobe, trenutni zaposlitvi ali, če je prijavljen na zavodu za zaposlovanje, kdaj mu podpora na zavodu poteče. Vprašam, ali je poročen in koliko let, koliko otrok ima in koliko so stari, kje živijo, v kako velikem stanovanju, koliko znašajo mesečni dohodki in stroški. Pri teh vprašanjih se izpostavijo zunanji stresorji. Zgodilo se je, da je v ambulanto stopila bolnica, pri kateri sem takoj ob vstopu pomislil na anoreksijo, po teh vprašanjih pa se je pokazalo, da nima denarja, da bi si kupila hrano. Pri teh vprašanjih moramo biti natančni – ljudi je pogosto sram spregovoriti o socialno-ekonomski stiski, na nerešljivo situacijo pa reagirajo s telesnimi simptomi. Hkrati se odpira družinska situacija – število otrok, ali sta starša njim skupna ali ne. Pomembno vprašanje – s kom bolnik živi – kljub družini lahko živi osamljen ali pa, po drugi strani, živi v razširjeni družini s taščo in tastom, kar je lahko povod za številne družinske napetosti in posledične osebne stiske. Razvoj Tukaj me zanima bolnikov telesni in psihični razvoj. Povprašam, če je bolniku kaj znano o kakšnih težavah njegove matere v nosečnosti, če je bil porod težek, če je prišlo do kakšnih zapletov in kaj so mu povedali o njegovem razvoju po rojstvu – kdaj je shodil, če se spomni, kako so ga navajali na čistočo in kako je doživel vstop v šolo. Potem povprašam o starosti staršev ob bolnikovem rojstvu, njunem poklicu, o številu sorojencev in njihovi starosti glede na bolnika ter kako sta se starša razumela med seboj, ko je bil bolnik še otrok. Sledi odnos očeta in mame do bolnika v času njegovega otroštva. Če sem na sledi osebnostni motnji v ozadju, bom moral tu dobiti informacije o družinskih prepirih, agresivnosti ali zlorabi, čustvenem zanemarjanju ali po drugi strani – razvajanju (ki prepreči aktivno prepoznavanje lastnih potreb in njihovo zadovoljevanje). Če tega ni ali če bolnik to zamolči, povprašam, kakšna sporočila so starši dajali bolniku v otroški dobi, kakšen da je. Na bolnika ne pritiskam, ker se sicer še bolj umakne. Če čutim, da je v obrambi, redkobeseden v odgovorih in težave minimalizira, ga vprašam, kako je sprejel to, da je moral k psihiatru in kaj to zanj pomeni. Pogosto se bolnik odpre šele potem, ko postavim ta vprašanja, včasih pa ostane v svojih obrambah do konca. Vsak ima izbiro, da pregled pri psihiatru izkoristi sebi v prid, da se mu odpre kak nov pogled nase, ali pa da ostane zazrt samo v posledice svojih odločitev in/ali v telesne simptome. Gornja vprašanja glede ozračja v družini, ko je bil bolnik še otrok, imajo tudi pri ljudeh s psihotično motnjo pomembno napovedno vrednost (8) – potrjeni razvojni primanjkljaji kažejo na boljšo prognozo psihotičnega obolenja. Sledijo vprašanja glede partnerja – njegove starosti, poklica in njunega medsebojnega odnosa in zatem vprašanja o spolnosti – ali bolnik v spolnosti uživa in kaj mu spolnost pomeni. Če zaslutim težave na tem področju, sežem globlje nazaj – odnos do spolnosti v njegovi družini, občutek nadlegovanja kadarkoli v življenju in podobno. Toda če z bolnikom ne vzpostavim dobrega in toplega odnosa, če bolnik ni dobro čustveno odziven, ta vprašanja preskočim, ker se v tem primeru praviloma porodijo samo ogorčeni odgovori in zamera. Če to začutim, kot tudi v odgovorih na druga vprašanja, spet posežem v obravnavo najinega odnosa. Vprašam »Se vam zdijo ta vprašanja pomembna?« in potem se pogovoriva o tem. Navadno pojasnim, da želim bolnika bolje spoznati in razumeti njegove težave, da pa, če tako želi, lahko ostaneva samo na površini in pri uvodni pritožbi. Poudarim, da je on tisti, ki določi mejo, kaj bo povedal in česa ne. S tem mu dam občutek nadzora nad situacijo, ki spet pomaga naprej, če pa bolnik odvrne, da o tem ni pripravljen govoriti, se tu ustavim. Če se mi zdi vsebina kljub temu preveč pomembna, da bi šel mimo nje, postavim vprašanje – kako to, da o tem ni pripravljen govoriti, in načnem vprašanje zaupanja in varnosti. Če čutim, da je to bolnikov problem, obrnem pozornost na siceršnje vzpostavljanje bolnikovih odnosov z drugimi ljudmi in pogosto bolnik izpostavi dragocene vsebine. Vsekakor odsvetujem postavljanja kakršnihkoli vprašanj, če jih ne moremo postaviti suvereno in empatično. Če nam bo nerodno postavljati vprašanja o spolnosti, jih raje ne postavimo, če imamo odpor do določenega dela bolnikovega doživljanja (npr. do njegove agresivnosti) ali vedenja (npr. vztrajanje pri agresivnem partnerju), potem tega raje ne obravnavajmo. Če so to pomembne vsebine, je bolje, da bolnika napotimo drugam, kot pa da ga obremenimo z lastnimi rešitvami in predsodki. Projektna vprašanja Na koncu si pomagam še s kratkim izborom teh vprašanj. Navadno omenim zlato ribico in jih povprašam, katere 3 želje bi si izbrali in kaj bi naredili, če bi bili vsemogočni. Glede na čas še povprašam o sanjah, in če nisem dobil uporabnih podatkov iz otroštva, jih še vprašam, kaj je njihov prvi spomin. Vrednost odgovorov ni le v značilnih odgovorih glede na osebnostne značilnosti (želje po miru in ljubezni ter želje za druge so tako npr. značilni odgovori depresivno strukturiranih), včasih prinesejo na površje tudi vsebine, ki so za bolnika pomembne, pa jih do tega trenutka še ni odprl. Hkrati lahko bolnika zelo dobro začutim glede njegove sposobnosti prepoznavanja in udejanjanja lastnih želja (za ureditev razmer doma ali pa za pridobitev skromnega avtomobila bi npr. moral biti vsemogočen), dobim pa tudi vpogled v njegovo zaznavno gibkost in v njegov domišljijski svet. Končna vprašanja Na koncu bolnika vedno vprašam, ali bi mi rad še kaj povedal, ali misli, da sva kaj izpustila, kar se mu zdi važno. Potem ga vprašam, ali bi on mene rad kaj vprašal, ali ga kaj zanima, in preko teh dveh vprašanj preidem k zdravljenju. ZDRAVLJENJE Bolnik pride v psihiatrično ambulanto podobno kot k drugim zdravnikom – razloži svojo težavo, ki je ne razume, in pričakuje recept – če že ne recepta na papirju, pa vsaj, kaj naj spremeni, da bodo težave izzvenele. Če bi bolnik svoje težave razumel in bi jim bil kos, ga pač ne bi bilo v ambulanti. Zato si na koncu vedno vzamem čas in bolniku nakažem možne povezave med duševnimi vsebinami in simptomatiko. Povabim ga, da prisluhneva simbolični govorici simptomov (npr. življenjska okoliščina nas stiska in duši, problemov včasih ne moremo prebaviti, vrtoglavico povežem s spodnašanjem na življenjski poti (pri nesamostojnosti ali v veliki stiski) in potrebi, da se naslonimo na oporo zunaj sebe). Ko opisujem, kako vidim značilnosti njegove osebnosti, dokončno preverjam svoje hipoteze, po drugi strani pa preverjam njegovo pripravljenost slediti psihodinamiki lastne simptomatike. Ob tem razmišljam, kje bo poudarek pri zdravljenju – v psihofarmakoloških ali psihoterapevtskih pristopih. Zatem mu pojasnim možnosti psihofarmakoloških pristopov in izrazito poudarim, da antidepresivi in antipsihotiki – če predlagam uporabo teh preparatov, ne povzročajo odvisnosti. V primeru bolnika s samomorilnimi idejami, se moram odločiti ali bo bolnik lahko kos svojim težavam s pomočjo ambulantne obravnave. To pomeni, da bo moral zdržati še vsaj 3 tedne, preden bodo antidepresivi začeli delovati. Samomorilnost z izdelanim samomorilnim načrtom še ni nujno absolutna indikacija za sprejem v bolnišnico, odločim se glede na globino njegove samomorilnosti. Če je bolnik pasiven, brez očesnega stika, zgrbljen vase, jokav in odgovarja v enozložnicah, se za napotitev v bolnišnico ne odločim le v primeru dobrega domačega podpornega sistema, s tem da bi bili svojci z njim ves čas in so seznanjeni s tem, da je bolnik samomorilno ogrožen. V tem delu s samomorilnim bolnikom, če se dogovoriva za ambulantno obravnavo, sklenem antisuicidalni pakt. Gre za dogovor, da bo bolnik v primeru odločitve o samomoru takoj prišel na kontrolo k meni, k mojemu kolegu ali pa na Psihiatrični oddelek bolnišnice. Yalom (10) ugotavlja, da je ta dogovor v svojem bistvu nekoliko grotesken – bolnik obljubi, da samomora ne bo naredil, zdravnik pa, da bo prekinil obravnavo, če ga bo, vendar se je v praksi omenjeni pakt izkazal kot zelo učinkovit pripomoček. Če so v ospredju slabi socialnoekonomski pogoji ali pritiski na delovnem mestu, bolniku predlagam sestanek z našo socialno delavko ali pa vprašam bolnika za dovoljenje za obisk socialne delavke v delovni organizaciji. Tako dobim dragocene heteroanamnestične podatke, hkrati pa se lahko delovni in socialnoekonomski pogoji dejansko spremenijo – bolniki pogosto ne poznajo svojih pravic, v delovni organizaciji se ne znajo postaviti zase in že samo obisk socialne delavke v delovni organizaciji lahko dramatično spremeni razmere na delovnem mestu. Ob koncu se z bolnikom dogovoriva za nadaljnje kontrole – razen v kritičnih primerih, ko vidim sam potrebo po pogostih kontrolah, navadno prepustim bolniku, da sam predlaga pogostost obiskov, potem pa njegov predlog uskladiva. HETEROANAMNESTIČNI PODATKI Gornji opis pregleda velja v primeru, ko sva z bolnikom sama. Bolnik pa lahko pride na prvi pregled v spremstvu svojcev – staršev, žene ali svojega otroka, ki pogosto po mojem vabilu skupaj z bolnikom vstanejo in se napotijo proti vratom ambulante. V tem primeru se obrnem na bolnika z vprašanjem, če želi, da so pri pregledu prisotni njegovi svojci in sledim njegovi odločitvi. Ta situacija seveda nudi dodatne možnosti za opazovanje, ker daje vpogled v družinsko dinamiko. Važno je, kdo se na moje vabilo »Prosim?«, tokrat namenjeno vsem, prvi odzove in kako bolnik, če se ne odzove prvi, besedam svojca sledi – ali obrnjen k njemu ali zgrbljen vase, ali glasno protestira ali pa se s povedanim strinja. V vsakem primeru skušam svojca po prvi določitvi vlog vljudno, a čvrsto ustaviti, češ da bi raje najprej slišal bolnika, kako on vidi svoj problem – svojec je tako ali tako prisoten in bo lahko svoja opažanja dodal kasneje. Včasih si bolnik prav želi, da svojec govori zanj in to tudi pove. V tem primeru ponovim, tokrat bolniku, da raje najprej od njega slišim, kaj je narobe. Tu gre spet za več različnih situacij – ali gre pri bolniku za duševno manjrazvitost in demenco, ali za potrebo po pomožnem egu, zunanjem »jazu« pri bolnikih, ki so v psihičnem regresu ali pa za zunanji razlog za pregled pri psihiatru, za pritisk s strani svojca. Vendar se te situacije hitro razčistijo. Če imam pred sabo človeka, ki je zasvojen z alkoholom in je tu samo zaradi zahteve svoje žene ter predlaga, da naj o razlogu pregleda raje povprašam njegovo ženo, ga vprašam – kaj on meni, da bi njegova žena navedla za razlog njegovega obiska. Če svoje odvisnosti v pritožbi ne navede, povprašam, če ima kakšne psihične težave, grem na družinsko, osebno in socialno anamnezo, vprašanja, vezana na psihično stanje, da se občutek pritiska razrahlja, in se šele na koncu preko spraševanja o razvadah, obvezno po vprašanju o ev, kajenju, navidez mimogrede dotaknem še njegovega pitja alkoholnih pijač. Navadno ženina prisotnost zadošča, da bolnik spregovori o svoji odvisnosti, včasih pa mora o moževih navadah spregovoriti sama. Sledi dogovor o nadaljnji obravnavi, možnostih zdravljenja in telesnih preiskavah. Če imam pred sabo duševno manjrazvitega ali dementnega bolnika, enako poprosim svojce, da pustijo bolnika govoriti samega – da lahko ocenim njegovo sposobnost komunikacije, intelektualni nivo in v primeru demence tudi ohranjenih kognitivnih, predvsem spominskih sposobnosti. Glede na različno stopnjo manjrazvitosti ali demence, je tudi delež podatkov, ki jih dobim s pomočjo svojcev, različen. Tretji primer, ki sem ga navedel, so bolniki v psihičnem regresu, v odvisnostni poziciji od svojca. V tem primeru je poglobljena avtoanamneza nemogoča, zato svojca navadno prosim, če lahko počaka zunaj, da lahko opraviva razgovor z bolnikom najprej sama, potem pa da se bomo pogovorili še skupaj. Po tem ukrepu posežem tudi, če se svojci preveč intenzivno vpletajo v bolnikovo pripoved in mu ne pustijo do besede. Ob koncu razgovora z bolnikom svojce ponovno povabim v ambulanto in tokrat njih povprašam kako vidijo bolnikove težave. Ti podatki so dragoceni, ker vsak vidi nek problem na drug način. Ko svojci pripoved končajo, ali pa že prej pri kakšnih navedbah vedenjskih problemov ali psihotičnih znakov, prosim bolnika za komentar in pri razčiščevanju vztrajam, dokler nisem vsaj sam dobil bolj ali manj jasne slike glede bolnikovih težav. Če svojci želijo od mene komentar, povprašam bolnika ali smem podati svoje mnenje o njegovem psihičnem stanju in svoje videnje problema (o čemer sva se že prej z bolnikom pogovorila na samem) ali pa, še bolje, poprosim bolnika, naj jim o tem pove sam. Obstaja pa tudi primer izven teh okvirjev, da pravzaprav ni identificiranega bolnika, da gre za moten odnos med dvema ali več posamezniki in v tem primeru je prisotnost svojcev seveda nepogrešljiva. Če sklenem – heteroanamnestični podatki pri zmernih psihičnih motnjah (blage do zmerne depresije, anksioznost, somatoformne motnje, osebnostne motnje ipd.) niti niso potrebni, ker za samo obravnavo ni toliko važna objektivnost kot subjektivnost podatkov. Važno je, kako bolnik sam doživlja bivše in aktualne življenjske strese in svoje reakcije nanje. V tem primeru vključim svojce le na izrecno bolnikovo željo ali če presodim, da je sodelovanje svojca za izboljšanje bolnikovega čustvenega stanja nujno. Pri globokih psihičnih motnjah – v primeru psihotičnih stanj, globokih depresij z resno samomorilno ogroženostjo, v primeru vsaj zmerne duševne manjrazvitosti in demence, pa je sodelovanje svojcev nujno – ne le zaradi razjasnitve stanja, pač pa tudi zaradi pomoči pri uvajanju in prejemanju psihofarmakoterapije. Zato je kontakt s svojci potreben, da dobijo natančno informacijo ne le o bolnikovem stanju, pač pa tudi o potrebi po jemanju zdravil in njihovih stranskih učinkih. RAZPRAVLJANJE IN ZAKLJUČEK V psihiatriji je anamneza najvažnejši in po izključitvi organskih vzrokov pogosto edini diagnostični pripomoček – zato mora biti pristop k intervjuju bolnika toliko bolj specificiran in metodičen, da zazna subtilne razlike med posameznimi diagnostičnimi entitetami. Način intervjuja je subjektiven in odvisen od psihiatra – koliko psihiatrov, toliko različnih poti do in v bolnika – kljub osnovni shemi je načelo intervjuja individualnost v nasprotju z preiskavo v somatski medicini, kjer so pravila trdnejša. Poleg tega je človekova psiha velikansko področje in nam je ob psihiatrični preiskavi dostopen le njen manjši del. Bolnik je tisti, ki nas spušča v svojo bližino in nam omogoča vpogled. Ob tej dvojni subjektivnosti se vzpostavi odnos, ki je nosilec psihiatričnega pregleda. Zato bomo različni psihiatri dobili od bolnika različne podatke in včasih prišli tudi do različnih zaključkov. Način preiskave se torej ob psihiatru od osnovne sheme v učbeniku individualizira skozi psihiatrovo prakso in ostane za zaprtimi vrati ambulante. S tem člankom sem želel odpreti vrata v svojo ambulanto. Namenjen je vsem, ki jih zanima, kako izgleda pregled pri psihiatru in kaj si od njega lahko obetajo. LITERATURA . Žvan V. Psihiatrični pregled. In: Tomori M, Ziherl S eds. Psihiatrija. Ljubljana: Litterapicta Ljubljana, 1999: 11-9. 2. Kaplan PM, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 26780. 3. Bregant L. Psihodinamična teorija nevroz. In: Katedra za psihiatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana. Psihoterapija 14. Ljubljana: Pleško, 1986: 103-14. 4. Zavod SR Slovenije za zdravstveno varstvo. Predlog enotnega seznama zdravstvenih storitev in samoupravnega sporazuma o njegovi uporabi v svobodni menjavi dela. Ljubljana 1982: 5. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994: 37-47. 6. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene: MKB-10. 10th ed. Vol 1. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1995: 384. 7. Židanik M. Osebnostne motnje. Zdrav vestn 1999; 68: 175-9. 8. Židanik M. Med shizotipsko osebnostno motnjo in shizofrenijo. Zdrav vestn 1999; 68: 301-4. 9. Kaplan PM, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 81. 10. Yalom ID. Die Liebe und ihr Henker. Muenchen: Verlagsgruppe Bertelsmann, 1999: 289.