PREHRAMBENI REŽIM PRED IN PO BARIATRIČNI OPERACIJI Prevedeno po: AVTOR: CHRISANTHY VLACHAKI; CLINICAL DIETICIAN ; Nutricionist; Atene, 2008 1. UVOD Debelost je večfaktorska bolezen, zato gre vzroke zanjo iskati tako v dednih predispozicijah posameznika, kot v okoljskih vplivih. Visoka pojavnost bolezenske debelosti (Indeks telesne mase ≥ 40 kg/m2) prispeva k širokemu spektru zdravstvenih težav in po današnjih ocenah v svetovnem merilu prizadene enega izmed 50 posameznikov. Pacienti ki trpijo zaradi bolezenske debelosti se srečujejo s telesnimi in psihološkimi težavami ter s povišano verjetnostjo umrljivosti zaradi spremljevalnih bolezni. Začetna terapija bolezenske debelosti se osredotoča na neinvazivne programe, kot so sprememba prehranjevalnih navad, vključitev pacienta v redno telesno aktivnost in psihološka podpora skupaj z jemanjem zdravil. V nekaterih primerih ima takšno zdravljenje le začasen učinek oz. se telesna teža po koncu zdravljenja ponovno dvigne. Medtem ko ima vpliv neinvazivnega zdravljenja pozitiven zdravstveni in psihosocialni učinek na posameznike s povprečno izraženimi težavami z debelostjo, pa ima manj uspešen vpliv na zelo debele posameznike. Vpliv neinvazivnega zdravljenja je pri bolezensko debelih posameznikih nezadosten, zato se pri teh pacientih odločamo za bariatrične operacije, ki pri večini zagotavljajo trajno zmanjšanje telesne teže in zmanjšanje zdravstvenih komplikacij, ki spremljajo bolezensko debele paciente. 2. KIRURŠKE METODE Bariatrične operacije že od leta 1950 predstavljajo najučinkovitejšo metodo trajnega zmanjševanja telesne mase bolezensko debelih pacientov. Pri večini pacientov strah pred rizikom pooperativnih zapletov (ki jih danes dobro obvladujemo) odtehtajo velike spremembe teže in počutja po operaciji. Odvisno od tipa operacije pacienti po njej izgubijo od 40 do 80 % odvečne telesne teže. Ker so študije pokazale tudi pomembno izboljšanje v kvaliteti življenja pacientov so bariatrične operacije postale popularen način zdravljenja bolezensko debelih pacientov. Poznamo dve kategoriji bariatričnih operacij:  restriktivne in  kombinacijo restriktivnih operacij in operacij, ki znižajo nivo absorpcije hrane. Hranilne potrebe in dietetično zdravljenje so odvisne od stopnje restrikcije oz. znižane absorpcije hrane, ki jo povzroči operacija in od tega, kateri del želodca ali črevesja je bil operiran. Različne hranilne snovi se namreč absorbirajo v različnih področjih črevesja. Zmanjšanje telesne teže dosežemo z zmanjšanjem količine zaužite hrane ali z zmanjšanjem absorpcije hrane v črevesju oz. kombinacijo obeh. Zmanjšan vnos hrane in nižji nivo absorpcije hrane pa po operaciji spremljata tudi nižji vnos in nivo nujnih hranilnih snovi. Zato se je po operaciji potrebno striktno držati prehranjevalnih navodil in občasno preveriti stanje življenjsko nujnih hranil v telesu z laboratorijskim pregledom. Če se teh pravil ne držimo tvegamo resne zdravstvene zaplete. Zaradi podhranjenosti organizma in komplikacij, ki nastanejo pred in po kirurškem posegu je pomembno, da pacienta spremlja in nadzoruje skupina specialistov, ki vključuje zdravnika, kirurga, psihologa in strokovnjaka za prehrano. 2.1. RESTRIKTIVNE OPERACIJE Namen restriktivnih operacij, kot so vertikalna gastroplastika, vstavitev prilagodljivega gastričnega traku in vzdolžna resekcija želodca je zmanjšanje vnosa skupnega volumna hrane in na ta način doseči izgubo telesne teže. Rezultat dosežemo z zmanjšanjem volumna želodca, saj pacient po operaciji zaradi tega čuti občutek prenapolnjenega želodca (sitosti) že ob zaužitju manjših količin hrane. Po takšnih operacijah je pomembno, da pacient zmanjša količino zaužite hrane in da se nauči vsak grižljaj dobro prežvečiti. V nasprotnem primeru lahko prihaja do bruhanja in drugih zdravstvenih zapletov. 2.1.1. Vertikalna gastroplastika Pri tej operaciji se manjši zgornji del želodca loči od spodnjega in med njima ostane ozek prehod. Poseg omeji količino hrane, ki jo posameznik lahko poje naenkrat saj se hrana zadrži v manjšem zgornjem delu želodca s prostornino okoli 30ml. Hkrati poseg zaradi ozkega prehoda med obema deloma želodca vpliva na počasnejše prehajanje hrane v spodnji del želodca. S to metodo pacienti izgubijo povprečno okoli 50% odvečne telesne teže v roku 3 let po operaciji. Daljša opazovanja pacientov so pokazala, da je visok odstotek tovrstnih operacij neuspešen (čez 50%), saj so pacienti v roku 10 let večino telesne teže znova pridobili. Okoli 30% pacientov je moralo kasneje prestati nov poseg, z namenom da bi jim ponovno zmanjšali velikost zgornjega dela želodca. Operacija ni primerna za bolezensko debele paciente, ki zaužijejo veliko sladkarij. Danes so tovrstne operacije manj pogoste. 2.1.2. Prilagodljivi gastrični trak Gastrični trak se z posegom, ki najmanj poseže v delovanje prebavnega trakta, namesti na zgornji del želodca. Želodec razdeli na manjši zgornji del in večji spodnji del. Trak omejuje prehod hrane in rezultat je hiter občutek sitosti, saj hrana napolni in raztegne le zgornji del želodca. Prednost te metode je možnost prilagajanja premega gastričnega traku, tako da se lahko velikost odprtine prilagaja pacientovim potrebam. Če pacient npr. velikokrat bruha, se odprtino s pomočjo traku nekoliko razširi, da se zagotovi lažji pretok hrane. Prav tako lahko odprtino tudi zožimo, če ugotovimo, da pacient ne izgublja dovolj telesne teže. 2.1.3. Vzdolžna resekcija želodca Vzdolžna resekcija želodca je najnovejša tehnika zdravljenja bolezenske debelosti. Metoda se osredotoča na zmanjševanje volumna želodca, ki je po operaciji ožji in ima obliko cevi. Hkrati se po operaciji zmanjša tudi izločanje hormona, ki sproža občutek lakote. Pacient po operaciji izgublja težo na dva načina. Omejen je vnos količine hrane v želodec (100-150ml) zaradi zmanjšanja želodca, hkrati pa pacient izgubi potrebo do vnosa večjih količin hrane (vpliv hormonov). Operacija se izvaja laparoskopsko, traja okoli 90 minut in dosega zelo dobre rezultate tudi pri ekstremno debelih posameznikih (ITM nad 50). 2.2. KOMBINACIJE RESTRIKTIVNE IN MALABSORBTIVNE OPERACIJE Operacije restriktivnega in malabsorbtivnega tipa so želodčni obvod, biliopankreatični obvod in biliopankreatični odvod z duodenalnim preklopom. Po operaciji ima pacient zmanjšan obseg želodca in hkrati narejen »obvoz« tankega črevesa. Na ta način ostane v uporabi samo manjši del tankega črevesja, kar močno zniža zmožnost absorpcije hranilnih snovi in posledično izgubo telesne teže. 2.2.1. Želodčni obvod S posegom se naredi obvod, ki pelje mimo večine želodca. »Novi« želodec je močno zmanjšan in ima samo okoli 30ml volumna (okoli dve jedilni žlici) . Posledica je manjša zmožnost vnosa hrane in slabša absorpcija hranil v želodcu. Kirurg določi koliko tankega črevesja bo bypass obšel. Pogosta komplikacija po takšnem posegu je hitro praznjenje želodca (dumping syndrome), ko se neprebavljena hrana hitro sprazni v tanko črevo in povzroča slabost in trebušne krče. 2.2.2. Biliopankreatični obvod Poseg sestavlja operativno zmanjšanje velikosti želodca in obvod mimo večjega dela tankega črevesja. Pacient lahko po posegu zaužije večjo količino hrane kot pri želodčnem obvodu, zaradi pomembno zmanjšane zmožnosti absorpcije hrane pa kljub temu lahko prihaja do primanjkljaja beljakovin in nekaterih vitaminov (A, D, E in K). Primanjkljaj beljakovin in vitaminov je nujno potrebno nadomestiti, zato se pacientom po posegu predpiše jemanje nadomestkov. a 2.2.3. Biliopankreatični obvod z duodenalnim preklopom Poseg je kombinacija restriktivne (zmanjšanje želodca) in malabsorbtivne operacije (obvod tankega črevesja). Pri 3 do 5% pacientov se pojavi primanjkljaj beljakovin. Zmanjšana absorpcija maščob (in v maščobah topnih vitaminov) je zelo pomembna, saj je potrebno vitamine A, D, E in K nujno nadomestiti. Običajno je potrebno nadomestiti tudi železo in kalcij. 3. PREHRANJEVANJE PRED BARIATRIČNO OPERACIJO Odločitev o operaciji pacienta sprejme multidisciplinarni tim sestavljen iz kirurga, psihologa in dietetičarja. Tim oceni pacientovo motivacijo in zmožnost dolgotrajne zavezanosti terapevtskemu programu. Preučijo klinično, somatsko in psihološko stanje pacienta, kot tudi njegove socialne in družinske značilnosti. Pacient mora biti pred zdravljenjem seznanjen s pogoji pooperativnega zdravljenja (redni zdravniški pregledi), prednostmi in slabostmi različnih operativnih posegov in s posledicami posega za njegovo vsakdanje življenje. Kandidati za bariatrično operacijo morajo izpolnjevati spodaj navedene pogoje:  Indeks telesne mase (ITM) je 40 kg/m2 ali več ali pa od 35 do 40 s spremljajočimi resnimi zdravstvenimi težavami, ki bi se zmanjšale ob izgubi telesne teže  Posameznik je v preteklosti poizkusil izgubiti odvečno telesno težo z dietami, telesno vadbo, spremembami življenjskih navad ali s pomočjo zdravil  Posameznik mora razumeti tveganja, prednosti in stranske učinke operativnega posega  Mora se zavezati spremembam v načinu življenja, ki so potrebne za uspeh zdravljenja in jih tudi razumeti  Pri pacientu ni prisotnih zdravstvenih, psihiatričnih ali emocionalnih stanj, ki onemogočajo operativni poseg  Mora biti motiviran in imeti realna pričakovanja glede zdravljenja. Operacija je orodje, ki pomaga pri izgubljanju telesne teže, vendar ne predstavlja čarobne palčke in zdravljenje ne uspe če ni prisotna močna motivacija po spremembi načina življenja  Starost posameznika naj bi bila med 18 in 65 letom Pomembno je, da pacient pred operacijo poskuša shujšati 2 do 3 kilograme. Pacienta se mora pred operacijo naučiti dobrega žvečenja hrane in počasnega prehranjevanja. Prav tako se mora pred posegom odpovedati visoko energijski hrani. Poskusiti se mora navaditi, da ne pije tekočin med hranjenjem. Dietetik pacienta pouči katera hrana vsebuje veliko beljakovin (npr. meso, ribe, jajca, mlečni produkti) in drugih hranil tako, da si bo po operaciji znal sam sestaviti primeren jedilnik. 4. PREHRANJEVANJE PO BARIATRIČNI OPERACIJI Pri pacientih, ki so prestali malabsorbtivno operacijo obstaja nevarnost nastanka primanjkljaja beljakovin in maščob (makrohranila), zaradi zmanjšane količine vnosa teh sestavin v telo in zaradi zmanjšane zmožnosti absorpcije hranilnih snovi v prebavilih. Obstaja tudi možnost primanjkljaja mikrohranil, kot so železo, vitamin B12, folična kislina, kalcij, tiamin, cink, vitamin A in drugi v maščobah topni vitamini. 4.1. Primanjkljaj beljakovin Huda podhranjenost je najresnejša metabolična komplikacija pri bariatrični operaciji. Pacienti običajno slabo prenašajo rdeče meso in če ne zaužijejo dovolj beljakovinsko bogatih živil (mleko, jogurt, jajca, ribe, perutnina) so dobri kandidati za nastanek beljakovinske podhranjenosti. Zmanjšan vnos beljakovin in znižana zmožnost absorpcije posebej po malabsorbtivnih posegih občasno vodi v beljakovinsko – kalorično podhranjenost. Posameznik mora dnevno zaužiti najmanj 60 – 70 gramov beljakovin. Proteinski nadomestki običajno uspešno nadomestijo manjkajoče beljakovine, vendar nekateri vsebujejo velike količine kalorij. Zato obstajajo beljakovinski nadomesti razviti posebej za paciente po bariatrični operaciji, ki vsebujejo veliko beljakovin in malo sladkorja (kalorij). V primeru hude podhranjenosti je potreben neposreden vnos hranil v telo, zato morajo dietetiki redno nadzorovati svoje paciente, posebej tiste, ki so nagnjeni k razvoju beljakovinsko – kalorične podhranjenosti. 4.2. Primanjkljaj maščob Operacije, ki vplivajo na zmanjšano možnost absorpcije hranilnih snovi lahko imajo pomemben vpliv na absorpcijo maščob in posledično na primanjkljaj v maščobi topnih vitaminov. Priporočeno je da pacienti zaužijejo okoli 10g maščobe pri vsakem obroku, saj maščoba telo varuje pred nekaterimi obolenji. Predvsem pomembno pa je da za zadosten vnos maščob poskrbijo pacienti, ki so prestali večje malabsorbcijske operacije oz. imajo bistveno zmanjšano zmožnost absorpcije hranilnih snovi. 4.3. Železo Železo je mineral, ki igra pomembno vlogo v funkcioniranju rdečih krvničk, mioglobinski aktivnosti in delovanju drugih sistemov v človeškem telesu. Bariatrična operacija, ki spremeni obliko črevesja in zmanjša zmožnost absorpcije hranil lahko povzroči pomanjkanje železa v telesu. Pomanjkanje železa je običajno posledica premajhnega vnosa hrane bogate s te mineralom. Ker je želodčna votlina zelo zmanjšana (manj je tudi želodčne kisline) posameznik težje prebavlja rdeče meso, ki je primarni vir železa. Raziskave so pokazale, da je za pooperativno zdravljenje pomembno jemanje železovih nadomestkov, dnevna doza pa je od 40 do 65mg. Pomanjkanje železa se pojavi pri 30 do 50% pacientov zato je pomembno, da pacientovo okrevanje spremlja strokovnjak in nastanek anemije ali drugih komplikacij, ki so posledica pomanjkanja železa v organizmu. Za paciente po bariatričnih operacijah se priporoča jemanje raznih železovih nadomestkov skupaj z vitaminom C, saj ta pripomore k absorpciji železa. 4.4. Folična kislina Pomanjkanje folične kisline je manj pogosto kot pomanjkanje železa vitamina B12 in kalcija, vendar se lahko razvije ob premajhni količini zaužite hrane kot so fižol, tuna, losos, banane ali avokado. Pacienti naj bi zaužili od 800 do 1000mg folične kisline dnevno. Vzdrževanje primernih nivojev folične kisline je pomembno, saj se v nasprotnem primeru lahko razvije makrocitna anemija. 4.5. Vitamin B12 Absorpcija vitamina B12 je po operaciji pomembno znižana in tudi vnos hranil bogatih s tem vitaminom je zaradi slabe tolerance teh produktov (npr. rdeče meso ali mlečni izdelki) majhen. Vitamin B12 se v manj kislem okolju kot je želodčna votlina (želodčna kislina) le težko pridobi iz zaužite hrane in po operaciji ga primanjkuje kar 33% pacientov. Multivitaminski nadomestki ne zadostijo potrebam po vitaminu B12, zato ga morajo pacienti jemati okoli 350 – 600 μg na dan. 4.5. Kalcij Bolezensko debeli posamezniki lahko imajo zaradi premajhne fizične aktivnosti, malo izpostavljenosti soncu in količine telesne maščobe prenizek nivo kalcija in vitamina D že pred operacijo. Pomanjkanje kalcija je pogosto, njegove dolgoročne posledice pa so metabolična obolenja kosti. Če je nivo kalcija v krvi nizek, kosti spustijo kalcij v kri, kar jih dela volj krhke. Po operaciji ob pomanjkanju kalcija kosti uravnavajo nivo kalcija v krvi in problem pacient opazi šele ko se mu zlomi kost ali zob, takrat pa je problem že zelo resen. Primanjkljaj lahko nadomestimo z jemanjem nadomestkov (kalcijev karbonat ali kalcijev citrat). Dnevna priporočena doza kalcija je 1000 do 1500mg na dan. 4.7. Tiamin Za absorpcijo tiamina je potrebno kislo okolje želodčne votline, zato gastrični obvodi bistveno zmanjšajo njegovo absorpcijo. Pomanjkanje tiamina lahko povzroči Wernickejevo encefalopatijo, redko a nevarno dolgotrajno obolenje. Bolezen se lahko pojavi v 2 do 4 mesecih po operaciji, ko se porabijo jetrne zaloge tiamina, prvi znaki pa že po 6 tednih. Multivitaminski nadomestki so običajno zadovoljivi pri preprečevanju obolenja. Če vseeno pride do pomanjkanja tiamina, ga dovajamo dnevno v dozah od 10 do 100mg. 4.8. Vitamin A in drugi v maščobi topni vitamini Po malabsorbtivnih posegih je pomanjkanje v maščobi topnih vitaminov pogosto. Vsi pacienti z biliopankreatičnim obvodom naj bi dobivali nadomestek vitamina A in D, nivoje pa je treba redno nadzorovati. Priporočilo za dnevno dozo nadomestila z vitamin D je 8μg na dan. Po biliopankreatičnem obvodu se občasno pojavita primanjkljaja vitamina K in E. Večino vitaminov je mogoče nadomestiti z multivitaminskimi prehranskimi nadomestili. 4.9. Cink Cink je hranilo, ki je neposredno odvisno od absorpcije maščob, zato so bile pri pacientih z izvedenim biliopankreatični odvod z duodenalnim preklopom opažene nižje koncentracije cinka. Na splošno se primanjkljaj cinka pojavlja le redko. Verjetno igra spremljevalno vlogo (skupaj s pomanjkanjem beljakovin in stresom) vlogo pri izpadanju las, ki običajno sledi bariatrični oepraciji. 5. FAZE PREHRANJEVANJA PO OPERACIJI Dietetični napotki se razlikujejo glede na tip operacije. Prehranjevanje po operaciji se začne izključno s tekočinami: z vodo, nesladkanim čajem in juho. Na začetku tudi tekočino zaužijemo v manjših količinah. Uživanju sladkorja se moramo po posegu izogniti, kar velja tudi za sadne sokove (imajo visok nivo sladkorja). Če pacient dobro prenaša mleko, ga lahko začnemo piti po 1 ali 2 dneh, saj pomaga zagotoviti potrebne beljakovine. Paziti pa moramo na primeren nivo maščobe in laktoze v mleku. Če je pacient prestal biliopankreatični obvod je zanj bolje, da uživa mleko brez maščob. Po želodčnem obvodu pa je primerno mleko z 2% mlečne maščobe. Laktoza je sladkor, ki ga najdemo v mleku in malabsortivne operacije lahko povzročijo pomanjkanje laktoze. Ta lahko vodi do driske, napihovanja in vetrov po zaužitem mleku. V tem primeru se priporoča sojino mleko oz. mleko brez laktoze. En do dva tedna po operaciji začnejo pacienti uživati mehko, pasirano hrano in jo uživa približno dva tedna. Količina zaužite hrane v enem obroku se v tej fazi prehranjevanja počasi povečuje do količine, ki jo nova velikost želodca dovoljuje. Nekateri pacienti poročajo o povečanem apetitu po 10 do 14 dneh po operaciji. Priporočljivo je, da pacienti ne začno uživati trdne hrane še naslednja dva tedna in začno tovrstno hrano uživati šele kakšen mesec po operaciji. Natančno doziranje hrane in sestava jedilnika sta odvisna od posameznikovih značilnosti, tipa operacije in ugotovitev skupine strokovnjakov, ki nadzorujejo pacientovo zdravljenje. Rdeče meso, perutnina, svinjina, kruh in škrob, zelena in kokos lahko pacientom povzročajo številne težave daljši čas po posegu, medtem ko jih nekateri pacienti zelo dobro prenašajo. Največ težav predstavlja suha hrana in težko žvečljiva hrana. Pacienti morajo svoji dieti dodajati samo eno vrsto hrane naenkrat tako, da lahko hitro ugotovijo pri kateri vrsti hrane so se pojavile težave. Za uspešno izgubo odvečne telesne teže sta bistveni sprememba v prehranjevalnih navadah in preventiva komplikacij po posegu. Pacienti se morajo držati navodil glede predpisane količine hrane, da se izognejo prenajedanju. Hrano morajo dobro prežvečiti in jo počasi požirati ter se med hranjenjem izogibati tekočinam. Pri gastričnem traku lahko pacienti pijejo tekočino 10 minut pred ali 30 minut po jedi, po ostalih bariatričnih operacijah pa 30 minut pred ali 30 minut po jedi. Uživanje tekočine med jedjo lahko povzroči bruhanje in drisko, hkrati pa povzroči, da postane pacient po obroku hitreje lačen. Beljakovinsko bogato hrano je potrebno uživati pred hrano, ki vsebuje veliko ogljikovih hidratov in maščobo, hkrati pa se je potrebno izogibati visoko kalorični hrani in namesto tega uživati hrani z visoko hranilno vrednostjo. 6. OBVLADOVANJE TEŽAV PO OPERACIJI Skoraj vsi bolezensko debeli pacienti z zadovoljivo izgubo telesne teže op operaciji doživijo pomembno izboljšanje kakovosti življenja. Hkrati pa se večkrat pojavijo komplikacije, ki so pogoste po vsakem kirurškem posegu. Mednje sodijo dumping sindrom, pojav žolčnih kamnov, driska, zaprtje, težave s požiranjem, dehidracija in bruhanje. Preprečevanje komplikacij ni vedno možno, vendar se da njihove posledice omiliti. Zgodnje odkrivanje teh komplikacij in pozornost na podrobnosti sta ključni predvsem pri visoko rizičnih pacientih z zelo visokim ITM. Kirurg zato v sodelovanju s pacientom pazljivo pretehta odločitev in primerja možnosti komplikacije po posegu s tistimi, ki bi nastale če do posega ne bi prišlo. 6.1. Dumping sindrom (hitro praznjenje črevesja) Sladkor in sladkarije povzročajo težave hitrega praznjenja črevesja. Sindrom hitrega praznjenja črevesja sestavljajo različni simptomi: občutek vrtoglavice in znojenje, ki mu sledi povišan srčni utrip in običajno močna driska. Ko zaužijemo sladkor, ta v tankem črevesju (preko ozmoze) povzroči prehajanje vode iz tkiva v črevo in na ta način zmanjša volumen krvi. Temu sledi povišan srčni utrip in občutek utrujenosti. Nabiranju tekočine v črevesju sledi driska. Tovrstna komplikacija je včasih celo dobrodejna saj pri pacientu vzbudi negativen odnos do uživanja sladkorja. Takšni pacienti se hitro naučijo izogibanja hrani, ki vsebuje veliko sladkorja. Občutljivost na sladkor se močno spreminja od posameznika do posameznika in na splošno se pacienti dobro odzivajo na sladkor, ki ga najdemo v sadju, mlečni izdelkih in zelenjavi. Izogibati pa se moramo sladkim sokovom, energetskim pijačam, gaziranim pijačam (cocacola), močnim začimbam in omakam, ki vsebujejo veliko sladkorja (npr. kečap). Čez čas se črevesje privadi tudi na uživanje sladke in mastne hrane. 6.2. Težave z žolčem Hitri izgubi telesne teže večkrat sledijo težave z žolčem (žolčni kamni). Pri polovici pacientov lahko po bariatrični operaciji opazimo zgoščen žolč. Laparoskopska odstranitev žolčnika je varen poseg z malo komplikacijami in nekateri kirurgi ga odstranijo ob bariatrični operaciji. 6.3. Težave z izločanjem Driska se lahko pojavlja kot komplikacija pri biliopankreatičnem obvodu z duodenalnim preklopom in včasih pri želodčnem obvodu, ne pojavlja pa se pri nastavitvi gastričnega traku. Dieta igra zelo pomembno vlogo in zmanjšanje vnosa maščob pomembno zmanjša verjetnost pojavljanja driske. Občasno se zgodi, da se pri pacientu stanje ne izboljša tudi po primerni dieti in zdravilih. V takšnih primerih je potrebno počakati nekaj časa, da se prebavila privadijo na nov način delovanja in se absorpcija maščob ponovno zviša, kar zniža verjetnost nastanka driske. 6.4. Zaprtje Zaprtje je pogosta težava pacientov po bariatrični operaciji. Običajno je posledica premajhnega vnosa vode v telo in jo lahko ublažimo s pravilni in zadostnim pitjem tekočin in uživanjem z vlakninami bogatih živil. Prav tako se moramo ogniti uporabi diuretikov kot je npr. kava, saj zmanjšujejo količino vode v telesu. 6.5. Težavno požiranje Težave s požiranjem so lahko stranski efekt katerekoli restriktivne operacije. Povzroča jih prehitro hranjenje s preveliko količino hrane in s premalo žvečenja ob tem, da je bil želodec zmanjšan. Pacienti se morajo naučiti jesti počasneje in ne smejo piti in jesti hkrati, če imajo omenjene težave. Pomembno je, da vsak grižljaj hrane prežvečijo 20 do 30 krat. Če jedo prehitro lahko pride do bruhanja. Pomaga tudi izogibanje težki hrani kot sta npr. svež topel kruh ali suho piščančje meso. 6.6. Dehidracija Dehidracija se po operaciji pogosto pojavlja zaradi zmanjšanja vnosa tekočine in hrane v telo (v prvih dneh), pogosto bruhanje ali driska pa problem dehidracije še stopnjujeta. Poleg tega bolezensko debeli ljudje potrebujejo večje količine vode za vzdrževanje ravnovesja tekočin v svojem telesu. V prvih dveh tednih se pacientom priporoča pitje 1l tekočine dnevno. Ker pacienti v tem času ne morejo piti večjih količin tekočine naenkrat, se priporoča pitje po malih požirkih čez cel dan. Nekateri pacienti po operaciji niso žejni in jim pitje litra vode tekočine na dan lahko predstavlja veliko količino, vendar se morajo navaditi na zelo počasno pitje čez daljši čas. Količina se kasneje poveča na 2l tekočine dnevno. Tekočino morajo pacienti piti po točno določenem urniku (nikoli ob jedi) saj se tako zmanjša možnost nastanka dehidracije, dumping sindroma in bruhanja. Prav tako se je pametno izogibati kavi, saj zmanjšuje nivo tekočine v telesu. Ko je pacient primerno hidriran, lahko zaužije tudi zmerne količine kave. 6.7. Bruhanje Bruhanje se običajno pojavi 2 – 3 krat tedensko v prvih nekaj mesecih po operaciji in je posledica prenajedanja, neprimernega žvečenja hrane in požiranja velikih kosov hrane. Pacienti namreč potrebujejo nekaj časa, da se privadijo na manjšo velikost želodca po operaciji. Pacienti bruhanje na splošno dobro prenašajo, ob prepogostem pojavljanju pa lahko pride do težav zaradi primanjkljaja določenih hranil in mineralov (npr. pomanjkanje kalija in magnezija). Če se bruhanje pojavlja prepogosto je potrebno opozoriti zdravnika, saj je lahko tudi posledica zožitve črevesja oz. kakšnega drugega zapleta. 7. DRUGA POMEMBNA NAVODILA Dolgotrajne diete morajo zagotoviti zadosten vnos hrane bogate z beljakovinami, saj te predstavljajo glavno komponento vsakega obroka. Po vseh posegih je zagotavljanje beljakovinsko bogatih hranil ključno in posebej pomembno v prvih nekaj mesecih po operaciji. Kasneje se debelo črevo prilagodi in začne absorbirati beljakovine in nevarnost beljakovinskega primanjkljaja se zmanjša. Uživanje tekočin je lahko prva dva tedna po operaciji težavno vendar se morajo pacienti kljub temu potruditi čez cel dan počasi spiti 1 liter, kasneje ko to zmorejo pa 2 litra na dan. Običajno jemljejo pacienti po posegu nadomestek vitaminov in mineralov. Zaradi bistveno zmanjšane količine zaužite hrane v telo prihaja tudi precej manj mikrohranil (vitamini, minerali..). Ker je nivo teh hranil prenizek ga zvišujemo z njihovimi nadomestki. V prvem mesecu se pacientu predlaga jemanje tabletk/tekočin z vitaminskimi nadomestki, ki pokrijejo njegove dnevne potrebe po teh snoveh. Pacienti morajo zmanjšati vnos maščob in se izogibati hrani z nizko hranljivo vrednostjo. Ko je po posegu vzpostavljena dieta in pacient dnevno spije dovolj tekočine, začne telo relativno hitro izgubljati odvečno težo. Seveda se je treba med dieto izogniti visoko kaloričnim pijačam, gaziranim pijačam in kofeinu. Visoko kalorične pijače upočasnjujejo izgubo teže, gazirane pa vsebujejo ogljikov dioksid, ki povzroča neprijeten občutek v želodcu. Dokler pacient ne spije okoli 2 litra tekočine dnevno in je dobro hidriran, se je kavi pametno izogibati, saj kava pospešuje odvajanje vode iz telesa. 8. INTRAVENOZNI VNOS HRANIL Komplikacije ob operaciji in slabo zdravstveno stanje pred operacijo lahko pacienta pripeljejo v kritično stanje, ko potrebuje posebno nego. Predvidevanje, da bolezensko debel posameznik je kvalitetno hrano je popolnoma napačno. Posamezniki imajo velike količine energije shranjene v obliki maščobe, vendar jih ima veliko znižan nivo beljakovin zaradi uživanja hrane z nizko hranilno vrednostjo. Ob težavah po operaciji se lahko zgodi tudi to, da začne telo izgubljati težo na račun ne-maščobne telesne mase. V tem primeru in v primeru, da pacient iz katerihkoli razlogov ni jedel več kot 7 dni, je potrebno začeti z intravenoznim vnosom hranil v telo. Če po operaciji obstaja možnost vnosa hranil skozi črevesje je to prva in najboljša izbira vnosa hranil. Včasih pa takšen vnos takoj po operaciji ni mogoč, saj pacientovo črevesje zavrača hrano. Takrat prihaja do nihanja nivoja mikrohranil (kalij, fosfor, magnezij) in glukoze, zato je potrebno hranila v telo vnesti na drugačen način – intravenozno ali s pomočjo sond ali injekcij. Vsako večje nihanje količine magnezija, fosforja in kalija je nevarno, zato jih moramo redno spremljati. Po bariatrični operaciji pacient svojih kaloričnih potreb ne sme zadovoljevati s kalorijami, ki prihajajo iz masti ali sladkorja. Raziskave so pokazale, da je najboljši način hranjenja vnos nekoliko manjše količine kalorij kot običajno ob zadostnem vnosu beljakovinskih hranil. Pacienti morajo biti obveščeni, da se bo hitrost izgubljanja teže med intravenoznim vnosom hranil začasno zmanjšala in da je takšn postopek nujno potreben za zagotavljanje zdravja po operaciji. 9. IZGUBA TEŽE IN TELESNA VADBA PO BARIATRIČNI OPERACIJI Na splošno vodijo malabsorbtivni posegi do večje izgube telesne teže, kot restriktivne operacije. Analiza množice raziskav je pokazala naslednje rezultate v zmanjševanju teže v času 36 mesecev po operaciji:  Biliopankreatični obvod – 53 kg  Želodčni obvod – 41 kg  Nastavljivi gastrični trak – 35 kg  Vertikalna gastroplastika – 32 kg Telesna vadba po operaciji okrepi mišični tonus, zvišuje splošno kondicijo in pomaga pri zmanjševanju teže. Pomembno je, da se pacient pred začetkom vadbenega programa posvetuje s svojim zdravnikom. Za večino pacientov je najprimernejši dnevni vadbeni program, več nasvetov glede programa telesne vadbe pa lahko posreduje osebni trener, dietetik ali drugi specialist. 10. ZNIŽEVANJE SMRTNOSTI IN OBOLELOSTI Več novejših študij poroča o zmanjševanju smrtnosti in resnosti zdravstvenih obolenj po bariatrični operaciji. V švedski študiji so raziskovalci 11 let sledili skupini moških (ITM nad 34) in žensk (ITM nad 38), ki so prestali bariatrične operacije. Smrtnost v skupini operiranih pacientov je bila pomembno nižja kot v skupini neoperiranih pacientov. Podobni rezultat je pokazala tudi študija izvedena v Ameriki v zvezni državi Utah. Avstralska raziskava v kateri sta sodelovali skupini operiranih in neoperiranih pacientov z povprečno izraženo debelostjo (ITM 30 do 35) so po 2 letih pri skupini operiranih opazili 22% izgube telesne teže, pri neoperiranih pa samo 5,5%. Prav tako je imela prva skupina pacientov manj težav s krvnim pritiskom, diabetesom in holesterolom. 11. BARIATRIČNE OPERACIJE ZA ADOLESCENTE Tudi med mladimi je bolezenska debelost vedno bolj pogost pojav in včasih je bariatrična operacija možna pri adolescentih, ki so razvili ekstremno debelost. Čeprav lahko operacija pri mladem posamezniku pomaga, pa je še veliko neraziskanih vprašanj o dolgotrajnejših posledicah takšnega posega, zato se izvaja le redko. Bariatrični posegi na mladoletnih posameznikih so v marsikateri državi prepovedani in tudi pri nas se v obravnavo običajno sprejema le paciente nad 18 letom starosti. 12. ZAKLJUČEK Težave s pomanjkanjem hranil in prebavljanjem so po bariatričnih posegih pogoste in vrsta posega običajno tudi določa najverjetnejše komplikacije. Obstaja možnost nastanka primanjkljaja makro in mikrohranil, ki je lahko v težjih oblikah zelo nevaren. Zaradi teh nevarnosti je zelo pomembno, da pacient pozna možnosti komplikacij in se zna nanje tudi odzvati. Hkrati pa on in skupina strokovnjakov, ki skrbijo za njegovo zdravje, skrbno spremljajo potek terapije po operaciji in srbijo za primerno prehranjevanje. Pri prehranjevanju ne smemo pozabiti na nadomeščanje hranil, ki jih pacientu primanjkuje. Včasih se zgodi, da zdravniki kljub pomanjkanju določenih hranil pacientu ne predpišejo nadomestkov ali pa jih pacienti zaradi nepoznavanja znakov in posledic nepravilnega hranjenja enostavno ne jemljejo. Zato je nujno potrebno zadostno izobraževanje tako zdravstvenih delavcev, kot pacientov, da se prepreči zaplete po operaciji. Bariatrične operacije so učinkovit kirurški poseg pri zdravljenju pazljivo izbranih in dobro poučenih pacientov, ki jim tim zdravstvenih delavcev (preko pregledov, pomoči in svetovanja) sledi še daljši čas po operaciji.