AORTNA STENOZA Prim. H. Bernhardt dr.med. Oblike aortne stenoze bilistična aortna zaklopka revmatična aortna stenoza aortna valvularna stenoza subvalvularna stenoza supravalvularna stenoza MT, 2009 Bilistična aortna zaklopka prirojena okvara (1-2% populacije) – zaklopka ima dva žepka: – sprednji / zadnji (v 70%), manjka komisura med obema koronarnima žepkoma – levi / desni, manjka komisura med desnim in akoronarnim žepkom zaklopka je lahko zožena že v osnovi nastane degenerativna okvara vzrok stenoze AZ pri odraslih po 40. letu pogosto razširjena ascendentna aorta MT, 2009 Bilistična aortna zaklopka MT, 2009 Revmatična aortna okvara pojavlja se redkeje zlepljenje komisur (lahko z minimalnimi drugimi spremembami) okvara aortne zaklopke vedno pridružena okvari mitralne zaklopke zadebelitev, hiperehogenost zaklopke, sekundarne kalcinacije omejeno odpiranje zaklopke. MT, 2009 Subvalvularna aortna stenoza fibrozna membrana v iztočnem traktu levega prekata: – prirojena srčna napaka, lahko s pridruženimi drugimi anomalijami, – trnast odmev oz. polmesečasta tvorba tik pod AZ, ki oži iztočni trakt, lahko se prirašča na mitralno zaklopko, – pridružena aortna regurgitacija hipetrofičen interventrikularni septum: – obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija, – dinamična obstrukcija. MT, 2009 Supravalvularna aortna stenoza redka prirojena srčna napaka fibrozna membrana nad koronarnimi sinusi zožitev v ascendentni aorti (v 60-75% krajša, pri ostalih daljša) nad koronarnimi sinusi – izgled peščene ure pridružene druge kardiovaskularne anomalije (zožitve koronarnih in drugih arterij, tudi koarktacija aorte) pojavlja se lahko v sklopu Williamsovega sindroma (skupaj z mentalno retardacijo in hiperkalcemijo). Aortna valvularna stenoza prevalenca 2-4% nad 65. letom degenerativni procesi kot pri sklerozi, ki so bolj izraženi in povzročajo zožitev zaklopke hiperehogeni in zadebeljeni žepki z zmanjšano gibljivostjo kalcinacije na bazi, ki se preko komisur širijo proti prostemu robu žepkov, redko zlepljenje komisur. MT, 2009 Cilj ehokardiografske preiskave pri AS je: 1. Ugotoviti ali je AS huda 2. Potrditi da je bolezen zaklopke vzrok bolnikovim simptomom 3. Ugotoviti optimalni trenutek za zamenjavo zaklopke OCENA AS pregledaj: 1. Zaklopko 2. Prekat 3. Aorto in arterije Naloge - izzivi Kaj bomo merili Kako bomo merili Kako se bomo izognili pastem Kako bomo meritve ocenili in podali zaključke Stopnja AS – osnovni kriteriji ASE, EACVI Kaj Poleg ASE, EACVI kriterijev so še dodatni: „Indeks izgube energije“ – energy loss indeks (ELI) Valvulo-arterijska impedanca (Zva) GLS – speckle tracking Miokardna fibroza Ocena kalcifikacije Az – MSCT BNP Kako Pretok preko zaklopke izbrati projekcijo, kjer je smer toka krvi najbolj vzporedna z ultrazvočnim snopom (<20°); meritve naj bodo vodene z barvnim doplerskim načinom; merimo maksimalno hitrost (potrebno je meriti na več mestih); pomagamo si lahko z dodatnimi projekcijami (desno parasternalno, suprasternalno); planimetrija kontinuirnega doplerskega signala. MT, 2009 Hitrost pretoka cos 90º = 0 Pretok preko zaklopke - pasti mogoča zamenjava z drugimi signali velike hitrosti: – – – – VSD, mitralna regurgitacija, trikuspidalna regurgitacija, subaortna stenoza ni optimalno merilo stenoze AZ. MT, 2009 Napake pri izmeri hitrosti pretoka v LVOT i Podcenitev VLVOT - predaleč od zaklopke - doplerski snop ni pravilno usmerjen Precenitev VLVOT - pospešitev toka subvalvularno - preblizu zaklopki Bernoulli jeva enačba Tlačni gradient = 4*(V22 – V12 ) V2 V1 - transvalvularna hitrost pretoka - hitrost pretoka v LVOT Če je V1 < 1,0 m/sek Tlačni gradient = 4*( V22 ) 2 P = 4 (V2 ) Pretok preko zaklopke doplersko ocenjen maksimalni gradient preceni dejanski gradient na zaklopki boljše merilo (in skladnost z invazivnimi meritvami) je srednji gradient, ki predstavlja povprečno tlačno razliko med obdobjem iztisa VTI – “Velocity Time Integral” – razdalja, ki jo v sistoli prepotuje povprečen eritrocit. Gradient na zaklopki Maksimum instantaneus Peak to peak MT, 2009 Razlika me „doplerjem in katetrom“ Gradient na zaklopki Prednost: meritev je enostavna! Omejitev: gradient je odvisen od pretoka! - v prisotnosti zvečanega UV (n.pr.: AR) je lahko transvalvularni gradient visok kljub temu da AS ni huda - če je prisotna sistolna disfunkcija LP, je lahko transvalvularni gradient nizek, kljub hudi AS - ne upošteva ponovne vzpostavitve tlaka (pressure recovery) Potrebujemo od pretoka neodvisno - manj odvisno spremenljivko Aortic Valve Area AVA * VTIAZ = površinaLVOT * VTILVOT AVA = površinaLVOT * VTILVOT/ VTIAZ Površina aortne zaklopke AOA EOA cc Napake pri izmeri premera LVOT i Podcenitev LVOTD - slabo akustično okno - LVOT je v resnici eliptične oblike Precenitev LVOTD - pregloboko v LV - poševna meritev Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aaaaaa Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn N Natančnejša meritev površine LVOT Če ne moreš izmeriti površine LVOT, uporabi razmerje hitrosti: VLVOT / VAo Zlati standard NMR 3D volumetrija - izračun UV CWVTI = 77 cm3 90 cm = 0,85cm2 Bolnica z AS ??? AS – kaj moramo zapisati v izvid 1. Maksimalno hitrost pretoka 2. Maksimalni gradient pritiska 3. Srednji gradient pritiska 4. LVOT premer 5. LVOT VTI 6. Ao VTI 7. AVA 8. LVOT utripni vol. Če ni težjega opravila… Zapomni si… Prepreči sindrom majhnega volumna!! Podcenjen premer LVOT Podcenjena hitrost v LVOT „sindrom majhnega volumna“ Vpliv „PVT“ na hemodinamsko obremenitev LP PR = 4v2 * 2*AVA/AA * (1 – AVA/AA) „Energy loss index“ Valvulo-arterijska impedanca Zva IZRAČUN Zva n X Dve različni obliki „low-flow, low- gradient“ AS MSCT – ocena kalcinacij na AZ AU>1650 ♂ AU>2000 ♀ AU>1200 G L S <15 Naravni potek bolezni zmerna stenoza letno napreduje: – maksimalna hitrost ↑ 0,3 m/s, – srednji gradient ↑ 7 mm Hg, – AVA ↓ 0,1 cm2 velika individualna variabilnost: – pri 50% bolnikov tudi v daljšem obdobju stopnja stenoze stabilna redne letne ehokardiografske kontrole (prva kontrola ob hudi AS čez 6 mesecev) simptomi! MT, 2009 V mnenju morate odgovoriti na nekaj ključnih vprašanj: Je AS po vseh kriterijih huda? Ali je bolnik zaradi nje simptomatski? Kakšna je njegova pričakovana življenjska doba? In pričakovana kvaliteta življenja? Ali pričakovana korist terapevtskega posega pretehta pričakovano tveganje? Kaj si bolnik želi in kaj pričakujejo svojci Ali so lokalne možnosti optimalne za planirano intervencijo? Ne nazadnje pa poglejte še samo zaklopko in nato še bolnika