NA Š A LE K A R NA ekarn
al
ar
ni
a
čno
a
l
p
brev zv k
naš
14 Osebno
a ši le
sist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar
A
o motnjah spanja otrok
Sergeja Širca
Spanje je biološka nuja, saj brez spanja ni življenja. Splošno
prepričanje, da v spanju telo in še posebej osrednje živčevje počivata,
že dolgo ne velja več.V nekaterih fazah spanja so namreč možgani
dosti bolj aktivni kot med budnostjo. Spanje ima zato verjetno
pomembno vlogo tudi pri zorenju možganov. Pomanjkanje spanja pri
otroku lahko povzroča posledice tako pri njegovem telesnem kot
kognitivnem razvoju. Zadostno spanje zato uvrščamo med najbolj
osnovne potrebe za zdravo rast in razvoj otroka. Različne motnje
spanja lahko torej resno vplivajo na zdravje otrok. In dejansko se
asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., v ambulanti za motnje
spanja srečuje z različnimi vrstami motenj. Pravkar je izšla njena
knjižica z naslovom Spanje in motnje spanja pri otrocih, kar je bil ob
svetovnem dnevu spanja dober razlog za pogovor z njo.
a p r i l 2 0 1 2 | www. n a ša l e k a r n a . si
15
O se b n o | A s is t . d r. B a rba ra Gnid o ve c St ra žiš a r o m otnj ah spanj a otrok
Asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr.
med., poznamo več kot 80 različnih motenj spanja pri odraslih in otrocih; katere
med njimi so najbolj pogoste pri otrocih?
Najpogostejše motnje spanja pri otrocih
so različne vrste nespečnosti, med katerimi
prednjači t. i. vedenjska nespečnost v otroštvu.
S tovrstnimi malčki se sicer v zadnjem letu
oz. dveh v ambulanti za motnje spanja vseeno nekoliko redkeje srečujemo, kar gre
verjetno delno pripisati tudi našim naporom, da staršem preko šole za starše že pred
otrokovim rojstvom posredujemo osnovno znanje o spanju pri otrocih ter možnih
ukrepih, ki jih lahko izvajajo že od otrokovega rojstva dalje, da do tovrstnih motenj
spanja sploh ne pride. Sicer se v ambulanti pogosto srečujemo tudi z otroki z različnimi vrstami parasomnij, predvsem tistimi
na račun nepopolnih prebujanj iz globokega spanja, in pa z otroki z motnjami gibanja v spanju, predvsem ritmičnimi motnjami
gibanja, kot so vrtenje in udarjanje z glavo
ter vrtenje in zibanje telesa. V otroštvu so
pogoste tudi motnje dihanja v spanju, ki so
največkrat povezane s prekomerno povečano žrelnico in/ali mandlji. Glede na pojavnost posameznih motenj spanja pa so (pre)
redke predvsem napotitve otrok z narkolepsijo in tudi otrok z drugimi motnjami gibanja v spanju, kot je npr. sindrom nemirnih nog.
Posamezne motnje spanja so precej slabo
prepoznane, tako med zdravniki kakor
tudi med splošno javnostjo. Verjetno tudi
zato, ker so nekatere motnje spanja precej
redke. V Sloveniji naj bi bilo okoli 1.000
ljudi z narkolepsijo, diagnosticiranih je le
okoli 50 bolnikov. Zakaj je tako?
Kot ste že omenili, posamezne motnje
spanja so (pre)slabo prepoznane. Za narkolepsijo npr. vemo, da je to bolezen, ki se neredko prične že v obdobju mladostnika, pa
a p r i l 2 0 1 2 | www. n a ša l e k a r n a . si
Spanje in
motnje
spanja pri
otrocih
Foto: Gregor Grunt
16 vendar traja v povprečju še vedno najmanj
okoli 10 let, da takšen bolnik pride do prave diagnoze in s tem seveda tudi ustreznega zdravljenja, ki lahko bistveno izboljša kakovost njegovega življenja. Narkolepsijo in
njene značilne simptome splošna javnost in
tudi zdravniki preslabo poznajo. Bolezen
in njeni znaki se razvijajo postopoma in jih
moramo aktivno iskati ter bolnike o njih
usmerjeno povprašati, saj jih bolniki sami
pogosto ne povežejo s prekomerno dnevno
zaspanostjo, ki je običajno tista, ki jih privede do zdravnika. Nemalokrat se npr. dogaja tudi, da zdravnik ob jasnih znakih katapleksije pri bolniku zgolj izključi morebitno
epilepsijo, ne išče pa aktivno drugih simptomov in znakov, ki bi lahko privedli do prave diagnoze. Morda je vzrok temu dejstvo,
da je področje somnologije na dodiplomskem
študiju medicine praktično povsem spregledano. Tudi tu se sicer dogajajo premiki v
pravo smer, saj v zadnjih treh letih v sklopu izbirnih vsebin študija iz pediatrije študenti dobijo vsaj osnovna znanja o spanju in
motnjah spanja pri otrocih, somnologija pa
je uvrščena tudi med izbirne vsebine podiplomskega študija medicinske fakultete. Seveda pa je to še vedno premalo. Podobne so
tudi izkušnje iz tujine. Ne smemo pa seveda
pozabiti, da je lahko vzrok za slabše odkrivanje motenj spanja tudi v tem, da je obravnava bolnika z motnjo spanja časovno zelo
zahtevna. Prav pomanjkanje zadostnega
17
ovitelj zanimivosti
Pokr
Naravno vitki z njim
Gnidovec
Asist. dr. Barbara
.
Stražišar, dr. med
V globokem spanju telo predeluje sladkor.
Kadar slabo spite, se zato stopnja
sladkorja v krvi drastično poveča.
časa za kakovostno obravnavo bolnika pa
je tisto, s čimer se zdravniki zaradi preobremenjenosti ambulant vsakodnevno srečujemo pri svojem delu.
Za boljšo prepoznavnost motenj spanja
pri otrocih ste napisali knjižico Spanje in
motnje spanja pri otrocih, ki je izšla letos
v počastitev svetovnega dneva spanja in
evropskega dneva narkolepsije. Kaj je glavno sporočilo knjižice?
Knjižica je v prvi vrsti namenjena strokovnim krogom, predvsem mojim kolegom pediatrom. Ti znotraj svoje sicer obširne specializacije dobijo premalo znanj
s področja pediatrične somnologije. Tako
nemalokrat ne znajo ločevati med posameznimi motnjami spanja in staršem zato
tudi ne znajo ustrezno svetovati oz. ukrepati. Lep primer je npr. ločevanje dveh pri
otrocih razmeroma pogostih parasomnij,
t. i. nočnih strahov in nočnih mor, ki se dogajajo v povsem drugih fazah spanja in zato
terjajo tudi povsem drugačno ukrepanje.
Pri pisanju knjižice sem se sicer trudila razvoj in samo dogajanje v spanju pri otrocih
opisati na način, ki bi bil dovolj razumljiv
tudi za laično javnost. S predstavitvijo najpogostejših motenj spanja pa sem področje
otroške somnologije želela približati tudi
staršem kot »neposrednim uporabnikom«,
kar nekako sledi tudi namenu vseh dosedanjih svetovnih dni spanja v sklopu Svetovne
zveze za medicino spanja (wasm) in prizadevanjem Slovenske skupine za spanje.
Ocenjujejo, da ima težave s spanjem v različnih obdobjih svojega otroštva kar 10–
30 % vseh otrok. Številni starši malčkov
se sprijaznijo, da njihov otrok pač ne spi.
Kateri so tisti simptomi, ki kažejo na resno motnjo, in v katerih primerih naj bo
otrok napoten v Ambulanto in laboratorij
za motnje spanja otrok, ki deluje na Pediatrični kliniki v Ljubljani?
Izmed simptomov bi zagotovo poudarila nepojasnjeno prekomerno dnevno zaspanost, pri čemer pa se moramo zavedati, da
zlasti pri dojenčku in predšolskem otroku ti
simptomi niso nujno tako zelo očitni. Lahko se obratno kažejo z znaki prekomerne
živahnosti, izpadi trme in drugim neustreznim vedenjem. V Ambulanto za motnje spanja otrok zagotovo sodijo tudi vse pogosto
ponavljajoče se ali netipične vrste parasomnij in različne motnje gibanja v spanju, ki
terjajo dodatno polisomnografsko diagnostiko.
Napotitev k pediatričnemu somnologu je
smiselna tudi v primerih trdovratne nespečnosti ali motenj cirkadianega ritma budnosti
in spanja, ki so pogoste zlasti pri otrocih z
motnjami v razvoju in nemalokrat terjajo
tudi medikamentozno zdravljenje.
ekarn
al
Se motnje spanja pojavijo že v zgodnjem
otroštvu? Koliko je bil star vaš najmlajši pacient?
Motnje spanja se pojavljajo v vseh starostnih obdobjih, lahko tudi že v obdobju
novorojenčka. Med motnje spanja namreč
uvrščamo npr. tudi benigni mioklonus v spanju novorojenčka, ki je sicer nenevarna motnja in ne potrebuje zdravljenja, pomembno pa je, da ga razlikujemo od krčev pri
novorojenčku. Sicer pa so najmlajši bolniki,
Naravno vitki z njim
Najstniki bi morali spati 9 ur, otroci pa 10 ur.
ki pridejo v Ambulanto za motnje spanja otrok,
običajno nekajmesečni dojenčki. Včasih
gre pri tem tudi za povsem nerealna pričakovanja staršev, da bi nekajmesečni otrok
moral že prespati noč v celoti. Pri večini
teh najmlajših otrok pa gre za probleme vedenjske nespečnosti na račun neustreznih
povezav s spanjem ali neustrezne higiene
spanja. Običajen scenarij pri slednjih je takšen, da se starši s svojim malčkom oglasijo v ambulanti nekaj tednov pred iztekom
porodniškega dopusta, ko se šele zavejo, da
bo pri otrokovem spanju treba nekaj spremeniti, da bo predvsem mama zmogla vse
dodatne obremenitve, ki jih ob družini prinaša redna zaposlitev.
Svetovna zveza za spanje (wasm) je objavila 10 zapovedi zdravega spanja pri otrocih. Se vam zdi, da jih slovenski starši dovolj dobro poznajo in upoštevajo?
Glede na število otrok, ki obiščejo našo
ambulanto, in glede na njihove zgodbe bi
rekla, da vsekakor ne. Se pa trudimo, da bi
jih s tem čim bolj seznanili. Zato smo neke
osnovne vsebine o spanju pri otrocih in o
ukrepih, ki jih lahko izvajajo starši sami, da
otroku omogočijo boljše spanje, vključili
tudi v sklop predavanj, ki se jih starši lahko
udeležujejo v okviru predporodne priprave v šoli za starše. Upamo pa, da bo temu
namenu (posredno ali neposredno) služila tudi pravkar izdana knjižica o spanju in
motnjah spanja pri otrocih.
Spanje je v zgodnjem otroštvu ena najbolj
osnovnih potreb za zdravo rast in razvoj
otroka. Kako se moteno spanje odraža na
zdravju otrok?
ni
v a ši le k
ar
ovitelj zanimivosti
Pokr
Kako lahko dojenčku pomagamo pri
vzpostavitvi takega ritma budnosti in
spanja, da se bo čim manj zbujal ponoči?
Ljudje smo cirkadiana bitja, ki ponoči
spimo, preko dneva pa smo aktivni. Zato je
pomembno, da že dojenčku čim prej poudarimo to razliko med dnevom in nočjo. Tako
naj bodo nočna hranjenja, ki so v prvih mesecih življenja še nujno potrebna, drugačna od tistih podnevi. Dojenčka ponoči ne
ogovarjajmo in se z njim ne igrajmo. Če ni
nujno potrebno, ga ponoči tudi vsakokrat
ne previjajmo. Ker pa je naša biološka ura
še posebej odzivna na periodično izmenjevanje svetlobe in teme, je zelo pomembno,
da ustrezno prilagodimo tudi osvetlitev v
dojenčkovem okolju. Tako naj ponoči spi v
temi, med nočnimi hranjenji pa prostor čim
manj osvetlimo. Obratno pa otroka podnevi, predvsem zjutraj, čim bolj izpostavimo
dnevni svetlobi in mu omogočimo čim več
bivanja na svežem zraku. Prav tako je pomembno, da dojenčku damo priložnost, da
se lahko poskuša »samouspavati«, saj bo le
na ta način lahko brez naše pomoči obvladal fiziološka nočna prebujanja na prehodu
iz enega ciklusa spanja v drugega. Obenem
pa je pomembno, da otroka že od malega
navajamo na ustrezno higieno spanja, da se
seznani s svojo posteljo in da ve, da je slednja namenjena le spanju, in ne tudi hranjenu, igri ali podobnim dejavnostim.
no
č
a
l
p
brev z
naš
O se b n o | A s is t . d r. B a rba ra Gnid o ve c St ra žiš a r o m otnj ah spanj a otrok
a
18 Zadostno in kakovostno spanje je res
ena izmed najbolj osnovnih potreb za zdravo rast in razvoj otroka. Pomanjkanje spanja pri otroku pušča posledice tako pri njegovem telesnem kot kognitivnem razvoju.
V spanju se namreč izločajo številni hormoni, med njimi tudi hormon spanja, ki
ima odločilno vlogo pri rasti in razvoju
otroka. Pomanjkanje spanja oslabi odpornost in s tem našo obrambo pred okužbo.
Neprespani otroci so tudi bolj nagnjeni k
debelosti z vsemi ostalimi posledicami za
zdravje, ki jih ta prinaša s seboj. Spanje ima
najbrž tudi eno izmed pomembnejših vlog
pri zorenju osrednjega živčevja, saj predstavlja primarno možgansko aktivnost v prvih
nekaj letih življenja, ko se možgani intenzivno razvijajo. Vemo pa tudi, da je spanje
pomembno pri predelavi informacij v osrednjem živčevju, utrjevaju spomina, učenju
in drugih višjih živčnih dejavnostih. Neprespani otroci so tako podnevi bolj utrujeni, slabše razpoloženi, čustveno nestabilni, razdražljivi in vedenjsko slabše vodljivi.
Zato se pri pouku težje zberejo, si težje zapomnijo snov, so manj natančni in kreativni in posledično v šoli manj uspešni. Zlasti neprespani mladostniki pa so nagnjeni
tudi k bolj tveganim oblikam vedenja in
kot mladi vozniki tudi bolj ogroženi za nesreče pri delu in v prometu.
Katere pa so najpogostejše motnje spanja
pri najstnikih?
Najpogostejše motnje spanja pri najstnikih so cirkadiane motnje budnosti in spanja, predvsem na račun zakasnitve faze
spanja, ter z njimi in z mladostnikovimi
vsakodnevnimi obveznostmi povezano nezadostno spanje. V tej starostni skupini so
izredno pogoste tudi motnje spanja na račun slabe higiene spanja in tudi nespečnosti različnih vzrokov. V mladostniškem obdobju se še vedno pojavljajo tudi motnje
a p r i l 2 0 1 2 | www. n a ša l e k a r n a . si
19
ovitelj zanimivosti
Pokr
Naravno vitki z njim
Za odraslo osebo je enako škodljivo, če spi
več kot 9 ur kot če spi manj kot 6 ur na dan.
Ljudje, ki spijo več kot 9 ur na dan, so bolj
nagnjeni k razvoju Parkinsonove bolezni.
dihanja in motnje gibanja v spanju, predvsem sindrom nemirnih nog. Ne smemo pa
pozabiti, da se praviloma v tem starostnem
obdobju pričnejo javljati tudi prvi simptomi in znaki narkolepsije.
Kako zdravite motnje spanja pri otrocih
in najstnikih glede na to, da ima marsikatero zdravilo indikacijo za zdravljenje
samo pri odraslih bolnikih?
Zdravljenje motenj spanja je vselej individualno in usmerjeno k vzroku za motnje spanja. Ob tem imamo na voljo različne vedenjske ukrepe, sprostitvene tehnike
in/ali prilagoditve urnika spanja. V določenih primerih motenj dihanja v spanju pride v poštev tudi kirurško zdravljenje ali
zdravljenje z aparati za pomoč pri dihanju
v spanju. Zdravila so le eden izmed načinov zdravljenja, ki se jih pri otrocih poslužujemo le v skrajnih primerih. Pri tem se
srečujemo z enakimi problemi kot na drugih področjih pediatrije, kjer nekatera, sicer že dobro poznana in uveljavljena zdravila niso registrirana za določeno starostno
obdobje ali določeno indikacijo pri otrocih.
Tu se podobno kot v drugih vejah pediatrije
v pogovoru s starši individualno odločamo
glede na smernice in izkušnje pri zdravljenju motenj spanja pri otrocih v ostalih somnoloških centrih po svetu. Prav zato je še
posebej pomembno, da se stalno izobražujemo, izmenjujemo mnenja z ostalimi kolegi po svetu in sledimo novostim s področja
pediatrične somnologije. ¶