1. No category

Motnje spanja pri demenci z Lewyjevimi telesci
Sleep disorders in dementia with Lewy body
Leja Dolenc Grošelj
Izvleček
Motnje spanja v starosti so posledica normalnega staranja, ki se pri bolnikih
z demenco še poslabšajo. Vedenjska motnja faze hitrih gibov zrkel (REMfaze
spanja) se kaže kot povečana motorična aktivnost med REM-fazo spanja
(RBD). RBD je lahko prvi klinični simptom sinukleinopatij (Pakinsonova
bolezen, MSA, demenca z Lewyjevimi telesci). Zato je pomembno njeno
zgodnje prepoznavanje in zdravljenje ter dolgoročno spremljanje teh bolnikov.
Abstract
Sleep changes in the elderly have been thought to refl ect normal developmental
processes, which can be further compromised by dementia. Rapid eye
movement (REM) sleep behavior disorder (RBD) is characterized by loss of
normal skeletal muscle atonia during REM sleep with prominent motor activity
and dreaming. Idiopathic REM sleep behavior disorder (RBD) may be the
initial manifestation of synucleinopathies (Parkinson disease, multiple system
atrophy, or dementia with Lewy bodies). Therefore it is important to diagnose
and treat RBD early as well as to follow RBD patients longitudinally
Uvod
Spanje je fi ziološki proces, ki se s starostjo spreminja. Starejši ljudje imajo
zgodnejše večerno uspavanje, se ponoči pogosteje prebujajo in po navadi
zjutraj bolj zgodaj vstanejo kot mlajši odrasli (1). Spremembe v arhitekturi
spanja so delno posledica spremenjenega izločanja hormonov v starosti
(nizek delež globokega spanja je posledica nizkega izločanja rastnega
hormona, pogosta nočna prebujanja pa posledica nižjega izločanja hormona
melatonina). Arhitektura spanja se še dodatno spremeni pri dementnih bolnikih
(1, 2).
Članek obravnava motnje spanja pri dementnih bolnikih, s poudarkom na
najpogostejši motnji spanja (vedenjska motnja REM-faze spanja – RBD) pri
bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci (3).
Arhitektura spanja pri bolnikih z demenco
Bolniki z demenco imajo v primerjavi z zdravimi starostniki krajši čas celotnega
nočnega spanja, učinkovitost njihovega spanja je slabša. Pomembno
se v starosti zniža delež faze hitrih gibov zrkel (REM-spanje – Rapid Eye
Movement sleep), zmanjša se gostota očesnih gibov v REM- spanju in
podaljša njegova latenca, kar je v večini posledica sprememb v holinergičnem
sistemu (4, 5). Z napredovanjem demence posamezne faze spanja postanejo
težko razpoznavne. Pojavi se difuzna počasna delta aktivnost (0.5–2 Hz), ki
je prisotna nad sprednjimi odvodi (“frontalna intermitentna ritmična aktivnost
delta”), tako v budnosti kot v spanju. REM-spanje pri bolnikih z demenco
vsebuje več počasne aktivnosti theta in delta (2 –8 Hz), v budnosti pa je
osnovna cerebralna aktivnost počasnješa: manj je hitre aktivnosti alfa in beta
(>10 Hz) (6)). Povečan delež spanja podnevi narašča s stopnjo demence.
Genotip (APO-E4) pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco je značilno povezan
s spanjem podnevi (daljšim od 60 min) in pojavom obstruktivnih pavz dihanja
med spanjem (OSAS (7)).
Cirkadini ritmi pri demenci
Pri bolnikih z demenco sta spanje in budnost porušena tudi v smislu
cirkadianega procesa. Najpogosteje se pojavlja ne-24-urni ritem spanja in
budnosti (“prosti tek”), redkeje zasledimo zakasnjeno fazo spanja, ultradiani
ritem spanja (perioda 3–4 h) ali iregularni ritem spanja z znižano amplitudo
ritma. Cirkadiane ritme spanja in budnosti enostavno lahko spremljamo s
pomočjo aktimetrije (8). Zaradi porušenih cirkadianih ritmov spanja in budnosti
je pri dementnih bolnikih pomembno utirjanje teh procesov, kar dosežemo z
izpostavljenostjo dnevni svetlobi čez dan in temi ponoči. Pomembno je tudi
upoštevanje socialnih dejavnikov in telesna aktivnost podnevi. Pri bolnikih z
demenco moramo spoštovati in točno upoštevati navodila za higieno budnosti
in spanja (9, 10).
Motnje spanja pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci
Najpogostejša motnja spanja pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci
RBD. V REM-fazi je normalno prisotna mišična hipotonija, medtem ko imajo
bolniki z RBD abnormno povečano motorično aktivnost med REM-fazo spanja.
RBD je lahko idiopatska (0,5 % starejše populacije, pogostejša pri moških),
pogosteje pa gre za simptomatsko obliko, ki je najpogostejša pri bolnikih s
sinukleinopatijami (Parkinsonova bolezen, MSA, demenca z Lewyjevimi
telesci (1)). V polisomnografskem posnetku (PSG) teh bolnikov zasledimo
velik delež tonične in fazične aktivnosti v REM-spanju, kar klinično lahko
vodi v poškodbe med spanjem. Ob tem v EEG-ju ni prisotne epileptiformne
aktivnosti. RBD tudi ne smemo razlagati z drugimi motnjami spanja, ostalimi
boleznimi, prejemanjem zdravil ali drugih substanc.
Slika 1. Primer polisomnografskega posnetka bolnice z demenco in RBD. Slika
prikazuje abnormno motorično aktivnost v REM-fazi spanja. Posnetek iz Arhiva
Inštituta za klinično nevrofi ziologijo, Laboratorij za motnje spanja.
RBD nastane kot posledica prizadetosti »REM-on« in »REM-off« nevronov v
možganskem deblu (11) in se po navadi pojavi že več let pred motoričnimi znaki
bolezni (12). Najpogosteje RBD zdravimo z zdravili, od teh je najuspešnejš
klonazepam v nizki enkratni večerni dozi (3).
Zaključek
Spanje je fi ziološki proces, ki se spreminja s starostjo. Spremembe spanja so
pogostejše in bolj izražene pri bolnikih z demenco (1). Pri bolnikih z demenco
z Lewyjevimi telesci se poleg motenj spanja, ki jih najdemo pri demencah
(spremenjena arhitektura in mikrostruktura spanja, cirkadiane motnje spanja
(2)), in ostalih motenj spanja v starosti (motnje dihanja med spanjem,
abnormna motorična aktivnost pred in med spanjem – sindrom neminih nog
in periodičnih gibov udov med spanjem (1)), najpogosteje pojavlja RBD (3).
Na to motnjo največkrat posumimo na podlagi heteroanamneze (povečana
motorična aktivnost med spanjem, nepojasneni padci s postelje in poškodbe
med spanjem), natančno pa jo lahko potrdimo s pomočjo polisomnografi je.
RBD je po navadi prisotna več let pred pojavom ostalih simptomov: demence
in ekstrapiramidnega upada, zato moramo ob njenem pojavu bolnike pozorno
spremljati, saj obstaja velika verjetnost razvoja sinukleinopatij.
Literatura
1. International classifi cation of sleep disorders: Diagnostic and coding manual.
Diagnostic classifi cation steering committee. 2nd ed. Thorpy MJ, editor. Rochester,
Minnesota: American Sleep Disorders Association, 2005.
2. Crowley K. Sleep and sleep disorders in older adults. Neuropsychol Rev. 2011;
21(1): 41–53.
3. Anderson KN et Shneerson JM. Drug treatmnet of REM Sleep Behavior disorder:
the use of drug therapies other than clonazepam. J Clin Sleep Med. 2009:15; 5(3):
235–9.
4. Hassainia F, Petit D, Nielsen T, Gauthier S, Montplaisir J. Quantitative EEG and
statistical mapping of wakefulness and REM sleep in the evaluation of mild to
moderate Alzheimer's disease. Eur Neurol. 1997; 37: 219–224.
5. Prinz PN, Peskind ER, Vitaliano PP, Raskind MA, Eisdorfer C, Zemcuznikov N et
al. Changes in the sleep and waking EEGs of nondemented and demented elderly
subjects. J Am Geriatr Soc. 1982; 30: 86–93.
6. Prinz PN, Larsen LH, Moe KE, Vitiello MV. EEG markers of early Alzheimer’s disease
in computer selected tonic REM sleep. Electroencephalogr ClinNeurophysiol. 1992;
83: 36–43.
7. Asada T, Motonaga T, Yamagata Z, Uno M, Takahashi K. Associations between
retrospectively recalled napping behavior and later development of Alzheimer's
disease: Association with APOE genotypes. Sleep. 2000; 23: 629–634.
8. Motohashi Y, Maeda A, Wakamatsu H, Higuchi S, Yuasa T. Circadian rhythm
abnormalities of wrist activity of institutionalized dependent elderly persons with
dementia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000; 55: M740–M743.
9. Hinton DR, Sadun AA, Blanks JC, Miller CA. Optic nerve degeneration in Alzheimer’s
disease. N Engl J Med. 1986; 315: 485–487.
10. Bliwise DL, Mercaldo ND, Avidan AY, Boeve BF, Greer SA, Kukull WA. Sleep
disturbance in dementia with lewy bodies and Alzheimer's disease: a multicenter
analysis. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011; 31(3): 239–46.
11. Boeve BF, Silber MH, Saper CB, Ferman TJ, Dickson DW, Parisi JE et
al. Pathophysiology of REM sleep behaviour disorder and relevance to
neurodegenerative disease. Brain 2007; 130: 2770–2788.
12. Boeve BF. REM sleep behavior disorder: Updated review of the core features, the
REM sleep behavior disorder-neurodegenerative disease association, evolving
concepts, controversies, and future directions. Ann N Y Acad Sci. 2010, 1184: 15–54.