Spoštovani uporabnik Prve zdravstvene asistence! Želimo vas obvestiti, da lahko plačila pogodbenih obveznosti do podjetja Prva zdravstvena asistenca poravnate s trajnim nalogom (direktna obremenitev). Direktno obremenitev lahko odprete s spodnjim obrazcem. Vse kar morate storiti je, da izpolnite pooblastilo in nam ga pošljete. V vašem imenu bomo uredili spremenjeno plačilo pri vaši banki. Plačilo pogodbenih obveznosti lahko izvedemo za prihodnja pogodbena plačila. izpolnite le bela polja Uporabnik Prve zdravstvene asistence Ime in priimek Naslov - SI56 Poštna številka in kraj - POOBLASTILO ZA DIREKTNO OBREMENITEV mesečno plačevanje pogodbenih obveznosti - številka osebnega računa odprt pri banki pooblašča podjetje Prva zdravstvena asistenca storitveno podjetje, d.o.o. , Savska cesta 3, 1000 Ljubljana, da pod pogoji določenimi s pogodbo (med PZA d.o.o. in banko), do izrecnega preklica posreduje naloge za bremenitev, ki se nanašajo na račun PZA d.o.o. Račun PZA d.o.o. se lahko spremeni in je na dan podpisa pooblastila: SI56 0 2 0 2 - 7 0 2 5 - 4 8 1 7 - 6 4 8 ima referenčno številko (izpolni banka) Kratek opis storitev: mesečno nadomestilo Banka naj izvede bremenitev računa na 18. dan v mesecu. Pooblastitelj je dolžan zagotoviti kritje na svojem računu za znesek direktne obremenitve. Upnik se je v pogodbi z banko zavezal, da bo dolžnika obvestil o višini njegove obveznosti najmanj osem dni pred datum obremenitve računa. Kraj in datum: Kraj in datum: Podpis imetnika računa: Podpis pooblaščene osebe v banki: UGOVOR ALI PREKLIC PLAČILA: Upnik in banka sta sporazumna, da če se dolžnik z vsebino ali višino obremenitve ne strinja, lahko plačilu ugovarja tako, da poda ugovor pri upniku ali pri banki. Upnik prejeti ugovor upošteva tako, da podatke te obremenitve ne posreduje banki oziroma ZC. Če je ugovor določenega plačila posredovan matični banki, najmanj dva dni pred plačilom, banka v tem primeru ne bo izvršila tega plačila. Banka bo upnika o ugovoru obvestila v elektronski obliki. Ugovor se nanaša na točno določeno plačilo obveznosti in ne pomeni preklica oziroma ukinitve pooblastila.