1. No category

Zdravljenje odprte trebušne rane z
uporabo NPP
T. Wild1
UVOD
Zdravljenje z NPP se vedno bolj uporablja kot način zdravljenja prve
izbire za zdravljenje akutnih in kroničnih ran. V prejšnjem članku so
bile opisane rane, pri katerih se ta način zdravljenja uspešno
uporablja. Avtorji predlagajo algoritem za pomoč pri odločanju o
uporabi NPP pri zdravljenju ran različnih vrst. Velja poudariti, da
morajo zdravniki razumeti, kako lahko zahtevnost posameznih ran
vpliva na zdravljenje z NPP, če hočemo, da je zdravljenje varno in
učinkovito. V tem članku skušamo predstaviti, kako postopamo pri
zdravljenju odprte trebušne rane.
ZDRAVLJENJE
ODPRTE
TREBUŠNE RANE
Zdravljenje odprte trebušne rane, ki nastane kot posledica razprtja
rane (dehiscence), poškodbe, okužbe ali utesnitve trebušne votline
(kompartment sindrom), predstavlja za zdravnike velik izziv in ob
neuspehu zdravljenja, je umrljivost bolnikov še vedno visoka (3).
Odločitev, da pustimo trebušno votlino odprto, ima več jasnih
prednosti pred primarnim zapiranjem trebušne stene in kasnejšim
morebitnim odpiranjem:
 zmanjša se tveganje za nekrozo trebušne stene, ki lahko nastane
zaradi zapiranja trebušne stene 'na silo'
 trebušna prepona ima večjo svobodo gibanja
 zmanjša se znotrajtrebušni pritisk (zmanjšata se oteklina tkiv in
količina tekočine v trebušni votlini), tako se prepreči nastanek
utesnitvenega sindroma trebušne votline
 zmanjša se bakterijska obremenitev rane in možnost okužbe z
anaerobnimi mikroorganizmi, saj se prepreči okužba odprte
trebušne votline
Čeprav so vse zgoraj naštete prednosti zdravljenja odprte
trebušne stene, pa je tak način celjenja rane povezan tudi z
določenimi zapleti. Mednje sodijo:
 spontan nastanek povezav (fistul) med razgaljenimi vijugami
črevesja (pojavnost le teh je nižja pri poškodovancih, ki jih
zdravimo z NPP preko VAC sistema) (5)
 nevarnost evisceracije in obilne izgube tekočine in beljakovin
 tveganje za okužbo rane
Obstaja več priznanih načinov zdravljenja odprte trebušne rane,
ki pa so natančneje predstavljeni v drugih člankih (6). Med različnimi
pristopi k zdravljenju, se zdravljenje z NPP vedno bolj uporablja kot
način zdravljenja prve izbire. Z uporabo tega načina zdravljenja rane
lahko dosežemo sekundarno zaprtje trebušne stene ali pa odloženo
primarno zaprtje, če lahko dobro pripravimo ležišče rane.
1 Splošni kirurg, Univerzitetna
bolnišnica za kirurgijo, Dunaj,
Avstrija
SINDROM
UTESNITVE
TREBUŠNE
VOTLINE
(KOMPARTMENT
SINDROM)
ZDRAVLJENJE
Z NPP
Odloženo
primarno zapiranje
rane
Utesnitev trebušne votline lahko nastane zaradi zmanjšane
prekrvavitve trebušnih orgnaov zaradi zvišanja znotrajtrebušnega
pritiska. O utesnitvenem sindromu govorimo, kadar se
znotrajtrebušni pritisk zviša preko 20 mmHg ob sočasnem zvišanju
ventilacijskega pritiska in manjšem izločanju seča (oliguriji) (1). Ob
zapiranju trebušne stene je vedno potrebo upoštevati možnost
nastanka primarnega in sekundarnega utesnitvenega sindroma (2).
Zdravljenje z NPP je učinkovito, ker lahko pustimo trebušno steno
odprto in se tako izognemo številnim zapletom (razpredelnica 1). Pri
tem načinu zdravljenja opisujemo zaprt sistem z oblogo, ki
neprestano odstranjuje izloček, bakterije in koščke tkiva iz rane,
obenem pa omogoča aktivno približevanje robov rane. Na ta način
ustvarimo ugodne pogoje za primarno zapiranje trebušne stene.
Razpredelnica 1 | Prednosti zdravljenja z NPP
Zmanjšuje tveganje za nastanek utesnitvenega sindroma trebušne
votline, ker obloga stabilizira trebušno steno brez klasičnih šivov
(lahko uporabimo dinamične šive) (7). Rana se zapira glede na
znotrajtrebušni pritisk
Zmanjšuje pojavnost kirurških povezav (fistul) (5)
Poveča možnosti za uspešno primarno zapiranje ran in tako
zmanjšuje potrebe po rekonstruktivnih operativnih posegih
Omogoča bolnikom, da ležijo na sprednjem delu telesa in tako lažje
dihajo. To je možno zaradi tega, ker VAC sistem omogoča podporo
trebušni steni, ki je nujna za trebušno dihanje. Zaradi tega lahko
bolnika hitreje ekstubiramo
Zmanjšuje umrljivost v primerjavi z običajnim zdravljenjem. V še
potekajoči raziskavi, ki jo vodijo avtorji tega članka, so zajeli 215
bolnikov z odprto trebušno steno. Umrljivost v skupini bolnikov, ki so
bili zdravljeni običajno (mokri vatiranci, sterilne urinske vrečke), je
bila 75%, v primerjavi z 35% bolnikov, ki so bili zdravljeni z NPP
(glejte stran 16)
Prenosni sistem omogoča hitrejše bolnikom hitrejši začetek gibanje
in vrnitev na oddelek. Bolniki se lahko tuširajo z VAC oblogo v rani
Slika 1 Primer protokola za zdravljenje odprte trebušne stene. Opozorilo: pri posameznem bolniku se
lahko postopki razlikujejo. Skupna stališča o tem načinu zdravljenja se še usklajujejo
Akutna
trebušna rana
Okužba in /ali
zvišan
znotrajtrebušni
pritisk
Izpiranje in
čiščenje
(če je možno
takojšnje
zapiranje
trebušne
stene)
Vsak drugi ali
tretji dan
menjava VAC
in oblog
(+/- dinamični
šivi)
Zapiranje
trebušne stene
takoj ko je
mogoče
(ni znakov
okužbe
znotrajtrebušni
pritisk je nižji
od 15 mmHg)
Če ni možno,
počakati,
dokler ni do
80%
granulacijskeg
a tkiva, ni
znakov
okužbe, manj
kot 50 ml
izločka v 48
urah, potem
zapiranje z
mrežnim
vsadkov in
mrežnim
presadkom
(mesh graf)
Na sliki 1 je prikazan protokol zdravljenja, ki ga uporabljamo v
našem centru pri zdravljenju odprte trebušne stene z NPP. Sistem
uporablja neprekinjeno dovajanje negativnega pritiska 125 mmHg.
Uporabljamo tudi dinamične šive. Če jih ne bi, je tveganje za
raztegovanje trebušne stene večje in s tem so možnosti za primarno
zaprtje trebušne rane, manjše. Prvih nekaj oblog je potrebno
zamenjati v intenzivni enoti ali operacijski dvorani zaradi nevarnosti
krvavitve. Ob tem je potrebno dodatno očistiti rano. Zdravljenje z
NPP nadaljujemo, dokler ni možno primarno zaprtje rane.
Pomembno je zagotoviti, da se poliuretanske pene ne namesti
neposredno na črevo. Zaradi nastajanja granulacijskega tkiva lahko
nastanejo črevesne zarastline in onemogočijo primarno zaprtje
trebušne stene. Da bi se takim zapletom lahko izognili, so razvili
posebno trebušno folijo, ki se lahko uporablja z VAC sistemom. Gre
za mrežasto, nelepljivo folijo,v katero je vgrajena PU pena. PU pena
je nameščena na nelepljivo plast. Namestitev folije je prikazana na
sliki 2.
Ker je vmesna folija mrežasta, ne moti drenažnega učinka VAC
sistema, ki poteka pod negativnim pritiskom. Izločki se lahko
nemoteno odstranjujejo in robovi rane približujejo.
Slika 2 Nameščanje VAC sistema v trebušno votlino
a) najprej zmočimo mrežasto folijo in PU pena, da si olajšamo namestitev
b) mrežasto folijo namestimo med trebušno steno in črevesne vijuge, tako med
seboj niso več v stiku. Peno premikamo toliko časa, dokler ni nameščena v
retroperitonealnem prostoru, globoko v trebušni votlini, tako da se drenirajo
globoki prostori
c) standardna folija, prilepka in drenažne cevke so nameščene kot običajno. Pri
zelo velikih ranah z obilnim izločkom se splača namestiti več kot eno prilepko.
(a)
(b)
(c)
Sekundarno
zapiranje rane
Če ne moremo doseči primarnega zapiranja rane, potem ko bolnik
nima več znakov peritonitisa (npr. zaradi okvare tkiva ali prevelikega
skrčenja tkiva), lahko uporabimo zdravljenje z NPP in omogočimo
rani, da se zaceli sekundarno. V tem primeru uporabljamo VAC s
standardno PU peno in folijo, da spodbudimo nastanek
granulacijskega tkiva in pripravimo prostor za prenos mrežastega
presadka (mesh graft) in kasnejšo rekonstrukcijo.
KLINIČNI
DOKAZI
V številnih centrih v Avstriji je potekala retrospektivna raziskava, s
katero so proučevali prednosti zdravljenja odprtih trebušnih ran z
NPP(3). Pregledali so zapise 62 kirurških bolnikov, ki so bili
zdravljeni z laparostomo zaradi peritonitisa med leti 2001 in 2005.
Bolniki iz prve skupine (19 bolnikov) so bili zdravljeni z NPP s
posebno VAC oblogo, bolniki iz druge skupine (16 bolnikov) pa je
bilo zdravljenih klasično z NPP (s standardno PU peno in folijo,
glejte tabelo 1 na strani 3), bolniki iz tretje skupine so bili zdravljeni
klasično ( nameščene so imeli vatirance ali vodotesne folije)
V skupini bolnikov, ki se je zdravila z NPP s posebno VAC
trebušno oblogo, je bila umrljivost 14%, v drugi skupini bolnikov, ki
so se zdravili na klasični način z NPP, je bila umrljivost 21% in v tretji
skupini bolnikov, ki so bili zdravljeni konvencionalno, je bila
umrljivost 59% (p je manjši od 0.0009). Čeprav je bila povezava tudi
s starostjo, so avtorji zaključili, da je bilo zdravljenje z trebušno
oblogo najpomembnejši dejavnik, ki je vplival na izid zdravljenja.
Med preživelimi ni bilo statistično pomembnih razlik v času
zdravljenja v intenzivni enoti. Ti prvi rezultati kažejo, da so potrebne
še nadalnje prospektivne raziskave o načinu zdravljenja z NPP in
uporabo VAC trebušnih oblog, da bi lahko postavili standarde za
zdravljenje odprtih trebušnih ran (3).
Tudi v drugih raziskavah, v katerih so proučevali učinek
zdravljenja z NPP, so avtorji prikazali izboljšanje kliničnega izida
zdravljenja. V dve leti trajajočo, retrospektivno raziskavo so vključili
19 bolnikov, ki so imeli utesnitveni sindrom trebušne votline (ali
visoko tveganje, da se bo omenjeni sindrom razvil)
ali je bila
njihova trebušna votlina odprta več kot 48 ur. Pokazali so, da je bila
uspešnost zacelitve trebušne stene pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z
NPP 78%, pri bolnikih, ki se jim je rana celila s pomočjo vakuumske
tehnike pa 12%(7). Tudi v naslednji raziskavi so poročali o visokem
odstotku zapiranja fascije pri bolnikih zdravljenih z NPP, v primerjavi
z bolniki, ki so zdravljeni na klasičen način (5).
Zdravljenje z NPP, kot je opisano v pričujočem članku, je v
primerjavi z ostalimi načini zdravljenja,povezano z nižjim odstotkom
zapletov, kot so akutni respiratorni distres sindrom, utesnitveni
sindrom trebušne votline, fistule ali sepsa (5,7).
OSTALA
OPAŽANJA
Čeprav zdravljenje z NPP ni rezervirano samo za določene
specialiste (npr. kirurge, angiologe), mora biti odločitev za uporabo
tega načina zdravljenja pri zdravljenju odprtih trebušnih ran
predvsem klinična odločitev. Ker gre za kompleksno rano, lahko
zdravljenje z NPP izvajajo samo tisti zdravstveni delavci, ki so bili
posebej izobraženi za njegovo izvajanje in ki pridobivajo izkušnje v
vsakdanji klinični praksi.
ZAKLJUČKI
Odprta trebušna votlina je bila od nekdaj povezana z slabim izidom
zdravljenja in pomembno umrljivostjo in obolevnostjo. Zdravljenje z
NPP predstavlja pomembno prednost pred ostalimi posegi in
oblogami. Uspeh zdravljenja je odvisen od dobre namestitve obloge
in načina spremljanja zdravljenja rane.
Literatura
1. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, et al. [Abdominal compartment
syndrome:
prevention and treatment.] Chirurg 2000; 71(8): 918-26.
2. Schein M, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the
abdominal
compartment syndrome. Br J Surg 1998; 85(8): 1027-28.
3. Wild T, Stortecky S, Stremitzer S, et al. [Abdominal dressing: a
new standard in
therapy of the open abdomen following secondary peritonitis?]
Zentralbl Chir
2006; 131(Suppl 1): S111-14.
4. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is
there any
evidence? Langenbecks Arch Surg 2002; 387(1): 1-7.
5. Kaplan M, Banwell P, Orgill DP, et al. Guidelines for the
management of the open
abdomen: recommendations from a multidisciplinary expert
advisory panel.
Wounds 2005; 17(10 Suppl): 1.
6. Swan M, Banwell P. Topical negative pressure. Advanced
management of the
open abdomen. Oxford: Oxford Wound Healing Society, 2003.
7. Kaplan M. Negative pressure wound therapy in the management
of abdominal
compartment syndrome. Ostomy Wound Manage 2004; 50(11a
Suppl): 20S-25S.