1. No category

dr. Robert Marčun dr.med.
Klinika Golnik
Desni ventrikel






je trikotne oblike
anterosuperiorna površina
je zaobljena in konveksna
spodnja površina je
sploščena-tvori manjši del
diafragmalne površine srca
zadnja stena je IVS, ki se
boči v DV
Votlina ima obliko
POLMESECA
zgornji in levi kot tvori
conus arteriosus, iz
katerega izhaja PA



Stena DV je tanjša
od stene LV
Razmerje debeline
je 1:3,najdebelejša
stena je na
bazi,proti apexu je
vse tanjša
Volumen votline DV
je enak volumnu
LV(85 cm3)
IVS
Sestavljen je iz
mišičnega in
membranoznega dela
 Mišični del septuma se
boči v DV
 Superioro in posteriorno
je tanki membranski del
IVS, na katerega je
pritrjen septalni listič TZ
(pod lističem septum deli
ventrikla,nad lističem pa
LV in DA

Desni atrij


Sprejema kri iz
VCS,VCI in
koronarnega sinusa
Je večji kot levi,
stene je
tanjša(2mm),
sprejme 57 cm3 krvi
UZ vidljivost desnega srca z
možnostjo ocene tlaka
KOPB 38%
 PH drugih etiologij 54%
 Pljučna embolija 67%

Anatomija-fiziologija

DV oblika je kompleksna => zapleten geometrijski
izračun

Vizualizacja v 2D je običajno inkompletna => sinteza iz
večih projekcij. (lahko TTE + TEE)

Tanka stena, nizek afterload => visoka komplianca =>
oblika je zelo občutljiva na spremembo afterloada / in
porast pljučne vaskularne rezistence (pre in
postkapilarne)

DV funkcija se je izkazala kot prognostični dejavnik v
številnih boleznih => rutinska meritev
Meriteve DV in meritev stene DV je postal sestavni
del ocene funkcije DV
Kako to narediti?
Običajna anatomija in fiziologija desnega
ventrikla /v primerjavi z LV/
DV
• Tanka stena (3-4 max 5
mm) = občutljiva na
pritisk
• Teža DV je 6 x nižja od
teže LV
• PVR x 6 = cca SVR
• Zapletene oblike
„ovit okrog LV“
• Kronarna perfuzija DV v
sistoli in diastoli.
LV
• Debelejša stena
• Pravilne oblike
/elipsoidne/
• Perfundiran v diastoli.
… DV …

Je „negeometrični“.

Trabekule.

V patologiji
spreminja obliko in
velikost (dilatacija).
Opuščene meritve DV

Problem kota
– izbira interkostalnega prostora lahko/ali ne pomaga
 Nizka ponovljivost(tudi pri izkušenih)
 RVOT
Kako meriti
DV ???
oblike/dimenzije
ponovljivost
enostavna uporaba
prognostično uporabno
RV
prave
LV

J Am Soc Echocardiogr 2005,18:1440-63

European Journal of Echocardiography 2006 7(2):79-108;
doi:10.1016/j.euje.2005.12.014
RM Lang et alt.:
Recommendations for chamber quantification; Eur J
Echocardiography (2006) 7, 79e108


J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Euro-American „Consensus“
Kvalitativna ocena
Kvantitativna ocena
Kvalitativna (vizualna) ocena DV :
RV
površina RV:LV
(A4C)
premer
(A4C)
apex
Normalen ali
blago
dilatiran
RV < 2/3 LV
RV < LV
RV< LV
LV
srednje
dilatiran
RV = LV
RV = LV
LV + RV
močno
dilatiran
RV > LV
RV > LV
RV
LV
RV
LV
RV
LV
DV
A
IT

Vtočni trakt (IT)

Apeks (A)

Iztočni trakt (OT)
Kvalitativne meritve desnega ventrikla A4C
Lang RM, et al. JASE 2005.
Kvalitativne meritve desnega ventrikla
PSAX
a
TEE RV: midoesophag 4C 1/ Ao SAX 45-70st
2/LA cca 10-20st ( maximal tricuspid anulus)
1
2
PAH
KK IKEM
Meritve desnega srca
(Foale et al. Br Heart J 1986 !
Normal
(mm)
RVD1
20-28
in Lang et al. 2005 )
mild
dilat.
- 33
moderat
e dilat.
severe
dilat.
A4C
-38
RVD2
27-33
-37
-41
RVD3
71-79
-85
-91
RVOT1
25-29
-32
-35
RVOT2
17-23
-27
-31
RV
LV
RA
LA
over
RV
PA1
15-21
-25
RVOT 1,2
-29
AO
Trik.
PA1
PSAX
Velikost DV
Premer
> 42 mm na bazi in
> 35 mm na sredini votline DV
pomeni dilatacijo DV
Vzdolžna dimenzija > 86 mm pomeni podaljšanje votline DV
J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Velikost DV
Bazalni premer DV < 42 mm
Proksimalni premer RVOT < 33 mm
Distalni premer RVOT < 27 mm
Debelina DV < 5 mm
J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
DV prosta stena < 5mm
MM, 2D
 Subkostalno okno na nivoju chordae tend –
dobro korelira s PASP
 CAVE : maščoba, trabekule

12.IV.2008
J Am Soc Echocardiogr
2010;23:685-713.)
J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Echokardiografske najdbe ob PH
RV tlačna obremenitev



Dilatiran DV
Abnormaln oblika septuma
! normala mera DV ne izključuje PH
Ostale ugotovitve:
 Hipertrofiran RV
 Abnormalni Doppler
Dilatiran DV
Primerjava RV z LV dimenzijo
RV/LV diastolična
dimenzija


Kratka os >1
diastolic area >1
Normalno srce
• normalna velikost DV
• normalna oblika septuma
PH
• dilatiran DV
• abnormalna oblika septuma
RV
Abnormalna oblika septuma
LV eccentricity index: D2/D1>1
normalno srce ~ 1
ob PH > 1
D1
D2
Ryan 1985
Abnormalna oblika septuma
•abnormalna oblika septuma
•Dilatiran RV
DA

Malo klinično pomemben (v nasprotju z LA)
Korelira s BSA , ni diferenciacije s starostjo in spolom

A4C: Short axis RA (cm)



2.9–4.5
4.6–4.9
5.0–5.4
≥5.5
RA minor-axis dimension/BSA, (cm/m2 )
 1.7–2.5
2.6–2.8
(Weyman 1994)
2.9–3.1
≥3.2
DA
DA površina > 18 cm2,
DA dolžina > 53 mm,
DA premer > 44 mm
pomenijo end-diastolično
DA dilatacijo.
Chiarijeva mreža
Evstahijeva valvula
DV-sistolična funkcija
1. “eyeballing”
2. RV FAC
3. TAPSE
4. TDI
5. RMPI = TEI indeks
a. Kvalitativni pristop
Vizualna ocena je
še vedno del pregleda!
RV dilatatacija s hudo
sistolično disfunkcijo
Vizualna ocena
RV dilatatacija
Sistolična disfunkcija
Spontan contrast v votlini DV
Abnormalo gibanje septuma
McConellov znak masivne PE
Dilatiran DV z oslabljeno krčljivostjo
srednjega dela DV in ohranjeno
kontraktilnostjo apexa
McConnell M.V.
Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in
acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996;78(4):469-473.
Kontrastna sredstva
Lahko olajšajo oceno
RV in RA
vizualizacija - funkcija »zrkla«
Za povečan tlak v DA govori
bočenje IAS v levo
Kvantitativni pristop - volumni

Ker je
 Kompleksna geometrija DV
 Ni enostavne metode za določitev volumna
 retrosternalna pozicija
Težave pri prikazu celotne votline DV

DV utripni volumen
niso točne

DV minutni volumen
razen

DV EF
3 D meritve
DV-sistolična funkcija
1.
FAC= Fraction Area Change (%)
2.
TAPSE = Tricuspid Anular Plane Systolic
Excussions (mm)
3.
TDI : Sm (Sa) – maximal systolic velocity of lateral
tricuspid anulus
(cm/s)
FAC= Fraction Area Change
Največji obseg DV in A4C,
 Enddiastolični , Endsistolični area tracing
 izračun po Simpsonu

FAC = Area RV ED – Area RV ES
( x 100%)

Area RV ED
Vizualna ocena
Globalna sistolična funkcija, ne zajema
iztočnega dela
Nepopoln prikaz DV, endokardne meje
Normal
Mild
Moderate
RV area in
enddiastoly
(cm2)
11-28
29- 32
33-37
RV area in
endsystoly
(cm2)
7,5-16
over
17-19
Fraction
32-60% 31-25%
area *
change RV
(%)EF RV Corelation MRI r=0,88
*
Severe
enlarged/
impared
20-22
24-18%
Below
18%
2. TAPSE
Tricuspid Anular Plane Systolic Excussions
(Rushmer : Circ res. 1953, Kaul AHJ 1984)
Korelira z radionuklidno ventriculografijo
- r = 0,92
RVEF=3,2xTAPSE
CAVE TR več kot zmerna
Prognostični faktor
- ob LV disfunkciji TAPSE < 14mm = slaba
prognoza
-
Inferior MI, PAH : TAPSE<18mm
TAPSE
= prognostični faktor PAH
TAPSE < 18mm
= 5,7x mortality
63 RHC/47 PAH – prospective 1 and 2 Y mortality
Forfia PR et alt: Am J Respir Crit Care Med 2006
„…TAPSE odraža RV funkcijo in prognozo ob PAH“
TAPSE KOT KAZALNIK PROGNOZE
Galie N, et al. ESC Guidelines for PH. EurRespir J 2009
RVOT FS (Fractional Shortening)
RVOT
 MM PSAX

MM
RVOT
Ao
M-Mode
NORMAL value :
39+-13%
Lindqvist P 2003
TDI: Sm (Sa)
bazalnega lateralnega segmenta DV
TDI:
nizka hitrost, visoka amplituda … v primerjavi s PW
je manj odvisna od prelouda
TDI ob DV systolični funkciji
N: Sm > 11,5 cm/s
(Meluzín EHJ 2001 , JASE 2005)
Correllation to radionuklid ventriculography r=0,65
-
Senzitivity 90%, specificity 85%
Sm < 11,5 cm/s = EF RV < 45%
Ob simtomatskem srčnem popuščanju je
slabša prognoza ob
Sm < 10,8 cm/s
Meluzín JASE 2005
TDI: Sm (TA Sa)
Saxena et alt.: Echocardiography 2006
TA Sa > 10,5 cm/s = normalni DV, ni PH
○ 52pt
○ 53+-16 y.o.
○ PASP 47+-28mmHg
Korelacija s FAC r=0,84 p<0,001
 Korelacija s TAPSE r=0,90 p<0,001

DV- parametri sistolične funkcije - korelacija
Fraction Area Change (A4C) (Weyman 94) normalna vrednost: 32-60%
Korelacija z MRI r=0,88
Korelacija s TAPSE in Sm
Doutrelau S 2007
TAPSE
r=0,85
Sm pk
r=0,87
Za posredno izključitev
prekapilarne PH:
1.normalno gibanje medprekatnega pretina
2.normalno velik desni prekat (vtočno <4,2
cm)
3.normalna debelina stene desnega
prekata (≤5mm)
4.normalno velik desni preddvor(<18 cm2 )
5. ni perikardialnega izliva.
Evaluacija diastolične funkcije DV
Doppler trikuspidalne zaklopke
Kaj nam je v pomoč:


E/A razmerje hitrosti !od starosti odvisna
Decelaracijski čas zgodnje polnitve (EDT) >
160ms
TV pretok je odvisen od obremenitve
! Meritev naj ne bo ob koncu ekspirija !
Patološka relaksacija
 podaljšan EDT
 podaljšana kontrakcija atrija  E/A reverzen
E/A razmerje pretoka če TZ
Odvisno od starosti
E/A ratio > 1.0 pred 40 letom
E/A ratio ~ 1.0 med 40-60 let
E/A ratio < 1.0 po 60 letu
Respiratorna variabilnost
Alam 1999
DIASTOLIČNA FUNKCIJA
• Razmerje E/A < 0,8 ali > 2,1
• E/Et’ > 6
• DT (ms) < 120
MOTENA DIASTOLIČNA FUNKCIJA
Motena relaksacija
E/A < 0,8
Psevdonormalizacija
E/A 0,8 – 1,2 in E/Et’ > 6 ali
diastolični pretok v hepatalnih venah
Restrikcija E/A > 2,1 in DT < 120 ms
RV isovolumic relaxation time (IVRT)

Čas ko se PV zapre in TV odpre

Normalne vrednosti
RV IVRT odrasli < 10ms
RV IVRT je podaljšan:
ob pljučni hipertenziji in abnormalni relaksaciji
RV IVRT je skrajšan:
ob porastu polnilnega tlaka DV


s
E
Opredelitev diastolične funkcije DV
DMI obroča TZ
Kaj nam je v pomoč?
E/A Razmerje
 IVRT
! Meritev ne sme biti ob koncu ekspirija

Patološka relaksacija


E/A reverzen
podaljšan IVRT
Povišan polnilni tlak
• E/Et razmerje hitrosti > 6
• skrajšan IVRT
Nageh 1999
Patološka diastolična funkcija DV
Doppler TV
• E/A < 1
• podaljšan DT
TDI of TV obroča
• E/A < 1
• IVRT > 10 ms
A
E
E
Prolonged
IVRT
Myocardial Performance Index
(RVMPI)-TEI INDEX
Indeks globalne funkcije DV
= vsota časa isovolumetrične kontrakcije in
relaksacije deljeno s časom iztisa
Meritve dobimo z uporabo pulznega dopplerja:


PV za meritev pulmonalnega časa iztisa (b)
TV za meritev časa odpiranja in zapiranja zaklopke (a)
Index of myocardial performance
= a-b/b
TV closure
opening
a
b
Tricuspid
ICT
IVRT
Pulmonary ejection time
Myocardial performance index
Uporabi pulzni Doppler na PZ za meritev časa iztisa
RV(b)
Pulmonary
hypertension
normal
350 ms
270 ms
Myocardial performance index
Uporabi pulzni doppler na TZ za meritev časa od zapiranja do
odpiranja TZ (a)
Index of myocardial performance
= a-b/b
TV closure
opening
a
b
Tricuspid
ICT
IVRT
Pulmonary ejection time
Normalno : 0.28 + 0.04
Right ventricular myocardial performance
Index
Računanje TEI INDEXA s pulznim Dopplerjem (A) in
pulznim tkivnim dopplerjem(B).
TZ odpiralni zapiralni čas (TCO) zajema
isovolumic contraction time, ejection time (ET) in
isovolumic relaxation time.
Z dopplersko metodo ga lahko izmerimo s časom trajanja
trikuspidalne insuficience
MPI = (TCO ET)/ET.
Sistolična disfunkcija > 0,40
Regional RV Strain and Strain Rate
Because of the lack of reproducibility and the paucity of data, this technique is not recommended for routine
clinical use
Bp
PH
European Journal of Echocardiography
(2010) 11, 81–96
3D
potrebne so še validacijske študije
European Journal of Echocardiography
(2010) 11, 81–96
Če ni:
Dilatacije
 Hipertrofije
 Disfunkcije DV

POTEM NI PLJUČNE HIPERTENZIJE