growth GH
גדילה ,במי מטפלים ,למה ואיך? פרופ' צבי צדיק יו"ר רשות מחקר מרכז רפואי קפלן,רחובות ביה"ס לתזונה האוניברסיטה העברית www.gdila.co.il 1 [email protected] השפעות חיצוניות על המערכת ההורמונלית ויטמין A סויה היפופיזה שחלה הורמון גדילה אסטרוגן " 2תוספי תזונה טבעיים" 12.5% of 200 products IGF-I IGF-I IGF-I הגדרות לעצמי לפני תחילת הברור SHORT STATUREHeight<2 SD (3 (פחות מאחוזון GROWTH RETARDATIONSubnormal growth velocity ((קצב גדילה נמוך FAILURE TO THRIVEFailure to gain weight ( (משקלor failure to gain weight and height (גובה+(משקל 3 מה הבעיה :גובה? גדילה? )(Boys 30 25 תוספת ס"מ לשנה 20 15 1 3 10 5 2 0 כמה סנטימטרים יש ? 3 1 האם מתאים לנתוני המשפחה? 16 13 11 8. 6 3. 1 4 )Age (years ) Height velocity (cm/yr ( Growthגדילה) 97% 3% (גובה( Height )Age (years 2 Short stature תסמונת Dysmorphic features proportions שלדBody פרופורציות Weight for heightיחס גובה משקל Underweight משקל תת Nutrition בעיה תזונתית GIT העיכול Systemic מערכת dis. ! GHD כרונית מחלה חסר הורמון גדילה Normal weight תקין משקל Normal velocity תקינה גדילה Subnormal velocity נמוך קצב גדילה Systemic disהתבגרות ! Del Puberty מאוחרת Hypothyroid כרונית GHD מחלה של בלוטתCushing תת פעילות התריס חסר הורמון גדילה קושינג 5 Height (cm) 1 הערכת גובה Age (years) 6 ZADIK 1999 Weight (kg) 2 הערכת משקל Age (years) 7 ZADIK 1999 תולדות עבר וגובה סופי Height (cm) F M T.V. Age (years) 12 18 25 8 תולדות עבר – ומשקל סופי Weight (kg) Inflammatory Bowel Disease Age (years) 9 ZADIK 1999 נתונים קודמים של משקל וגובה חיוניים הוכרז על ידי הWHO - שמדידת גובה ומשקל תקופתיים הם מדד יעיל ורגיש לבריאות קו הגובה והמשקל קובעים את הברור מידע על על תזונה ופעילות גופנית חיוניים להבנת הגדילה 10 הופנה לוועדת הורמון גדילה בגלל: קומה נמוכה נמוך לעומת ההורים שיא הורמון גדילה 6.9נגר\מל משקל לא קבל אישור להורמון גדילה כי לא ניתן הסבר מדוע לא עלה במשקל 7חודשים יחס משקל \גובה 11 MAT DEP 12 מהלך תיקון הגדילה Catch up 15 11 5 9. 7 Growth retardation 4 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 5 period Acceleration-mild? Long? Time is critical May be X4 of normal Levels of when height normalizes Catch up in weight>height 1. Lag 13 המתמטיקה של הגדילה KARLBERGS’ ICP MODEL =התבגרותap/(1+ex(-bp(c-cp))) =ילדותac+bc*t+cc*t2 =ינקותai+bi(1-ex(-ci*t)) ai=birth length, bi=height increment in infancy 14 כמה זמן נותר לנו כדי לתקן?? 160 120 100 אחוזון 5 80 מטופל אי סבילות לחלב 12 15 60 40 10.5 9.5 8 6 4 גיל -שנים 15 2 1 0.5 0 גובה -ס"מ 140 לפני שניגשים לבדיקות הורמונליות חוסר קלוריות – גורם לירידת כמות הרצפטורים להורמון גדילה ול IGF-נמוך תת פעילות של בלוטת התריס ובלוטת תריס לא מאוזנת גורמים לירידה בהפרשת הורמון גדילה חוסר ברזל מפריע ליצירת הורמון בלוטת התריס חוסר בויטמין Aמפריע לספיגת ברזל חוסר בויטמין Aמפריע להתבגרות ולהפרשת הורמון גדילה חוסר באבץ מפריע להפרשת הורמוני מין ולהפרשת הורמון גדילה 16 חסר בברזל פוגע ביצירת התירוקסין רמת פעילות התירואיד פראוקסידז תלויה במציאות הברזל 17 Zimmermann MB, Thyroid 2002; 12: 867 The relationship between body iron stores and serum TSH and TT4 in mildly iodine-deficient pregnant women (n = 365) in 2nd & 3rd trimester ID Predicts Poor Maternal Thyroid Status during pregnancy ID: TSH response to TRH serum T3 &T4 , T3 turnover, may reduce T3 nuclear binding. Impairment of the heme-dependent enzyme TPO, synthesis of thyroid hormone , circulating TT3 & TT4 . ID reduces the efficacy of iodine prophylaxis, and iron repletion enhances it. In young anemic women, iron Rx may increase TT3 & TT4 In subclinical hypothyroidism, iron repletion modestly increases circulating thyroid hormone and lowers TSH. TSH מאגרי ברזל ו מאגרי ברזל ותירוקסין 18 Zimmerman MB J Clin Endocrin Metab 2007; 92:3436 Correlation between hemoglobin % increase and percentage thyroid volume (goiter) decrease הצלחת הטיפול תלויה בברזל Zimmermann MB; Annu.Rev.Nutr 2006; 26:367 19 ID interferes with the regulation of the thyroid hormone synthesis & replacement therapy Hypothalamus TRH Pituitary gland TSH (-) (-) Thyroid gland T3, T4 20 חסר ברזל -אולי קצה הקרחון? אולי חוסרים נוספים? אולי מחלת מעי? אולי מחלת רקע? 21 What affects growth? Genetics Systemic diseases Nutrition Environmental conditions Emotional factors 22 התוויות רשומות לטיפול בהורמון גדילה בארץ מספר המקרים החדשים בשנה חוסר בהורמון גדילה כ 80-לשנה תסמונת טרנר כ 20-לשנה אי ספיקת כליה כרונית – כ 20לשנה תסמונת פרדר וילי – כ 10לשנה תינוקות שנולדו קטנים למשך ההריון כ 200לשנה 23 Growth Hormone Secretion הפרשת הורמון גדילה פולסטילית 25 20 10 5 0 22 20 17 15 12 10 7. 5 2. 24 0 Hours GH mcg/L בין השיאים הרמה אפסית 15 Factors Affecting GH And PRL Secretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Mean daily physiologic Growth Hormone Secretion 26 What is GH deficiency? 24 hours physiologic GH 10 STIMULATED GH 40 8 GH (mcg/L) 50 30 6 20 4 10 --- 10 --- 7 2 0 0 Normal Normal Short GHD Short 27 GROWTH HORMONE (mcg/L) STIMULATED (STIM) AND PHYSIOLOGIC (ICGH) GROWTH HORMONE SECRETION IN DELAYED PUBERTY The older is the child with delayed puberty- the lower is the GH response # ICGH STIM 1 3.6 22.1 2 1.2 13.1 3 1.0 4.5 4 3.3 14.2 Age and pubertal stage at testing (male) 28 PHARMACOLOGIC GROWTH HORMONE RESPONSE TO CLONIDINE STIMULATION decreases with time AFTER SKULL IRRADIATION 25 0 30 60 90 120 20 MAX GH 1) 25.1 2) 12.5 3) 5.2 15 10 5 0 1sttest 2nd test 3rd test 29 גדילה גיל ינקות היפוגליקמיה לאחר הלידה והלאה צירוף של היפוגליקמיה אברי מין קטנים וצהבת הפרעה בגדילה תיתכן מהלידה אך מאד שכיח שתתחיל לאחר גיל 1-2שנים 30 תמונה קלינית של חוסר הורמון גדילה גיל ילדות היפוגליקמיה FRONTAL BOSSING היפופלזיה של עצמות מרכז הפנים קצב גדילה נמוך גיל עצמות מאחר השמנה מרכזית כפות ידיים ורגליים קטנות 31 גדילה גיל בגרות קצב גדילה נמוך גיל עצמות מאחר השמנה מרכזית התבגרות מאוחרת 32 קושי להבדיל מהתבגרות מאוחרת גדילה כל הגילים כאשר חסר הורמון גדילה יש לוודא שאין חוסר בהורמונים נוספים כאשר חסר הורמון גדילה יש לוודא שהגורם אינו גידול היפותלמי או היפופיזרי .לחפש באנמנזה עדויות לפגיעה במערכת העצבים המרכזית (כאבי ראש ,הפרעות ראיה-שדות ראיה ,פוליאוריה פולידיפסיה) פגיעה ברצפטור להורמון גדילה תתן תמונה קלינית של חוסר הורמון גדילה בהתאם לגיל 33 34 35 טיפול בהורמון גדילה בקומה נמוכה ללא חוסר בהורמון גדילה התוויה בארהב בלבד נערים :מתחת לאחוזון , 3גובה סופי פחות מ 161סמ נערות :מתחת לאחוזון , 3גובה סופי פחות מ 148סמ עלות יכולה להגיע ל 280000שח (דירה לחתונה) זריקה כל יום עד סוף הגדילה תוספת לגובה הסופי של בממוצע 5.5סמ לשם תחזית יש צורך בגיל עצמות 36 תחזית גובה בתחילת ההתבגרות פער גיל העצמות קטן והתחזית קטנה 37 Sex Horones Estrogen Receptors Growth hormone IGF-I Leptin 38 39 הצלחת הטיפול בהורמון גדילה תלויה : נתוני המשפחה ככל שהורמון גדילה נמוך יותר ככל שקצב הגדילה נמוך יותר ככל שגיל העצמות מאחר יותר תזונה תקינה גם תוך טיפול .הגוף גדל מהר ולכן צריך אספקת מזון גדולה יותר מאשר לפני טיפול 40 1 yr Vel SDS השפעת האטיולוגיה על תגובת הגדילה IUGR ISS GHD 6 4 2 0 GHD IUGR -2 1 2 3 4 5 6 Stimulated GH mcg/L 41 4 שנות טיפול בגיל צעיר תחזית עולה אחרי 12 תחזית יורדת שינוי תחזית ביחס לגיל התחלת טיפול 42 43 EVIDENCE BASED SUMMARY-1 Finkelstein Arch Pediatr Adolesc Med 2002: 156: 230-40 10 controlled 28 uncontrolled studies only 4 –final height 160.7 to 166.3, 148.3 to 153.5 (range 2.3-8.7 cm) 44 EVIDENCE BASED SUMMARY-2 Brayant-Health Technol Asses 2002:6:1-106 157.6+4.5 to 164.5+3.9 (Zadik) + 2.8 & + 2.5 (Hindmarsh) Near final height 147.8 & 149.3 to 155.3+6.4 (McCaughey Lancet 1988; 83:1075-9) conclusion 2-7 cm………… 45 Effect of Nutrition before & on GH therapy ISS children, 7.4 1.2 years -2.5 0.6 height SDS, were treated with a GH dose range of 0.13 to 0.52 mg/kg/week) for 1 year. Caloric intake ( % RDA) correlated with the pretreatment growth velocity (SDS) and 1 year delta growth velocity SDS (r=0.363, p<0.001 & r=0.493, p<0.001). Predictors of 1-year delta growth velocity SDS: pretreatment growth velocity SDS 36%, GH dose (27%), Caloric intake 4% and ICGH 2% (r2=0.689, p<0.001). During GH therapy: serum transferrin increased and serum iron decreased. These changes could not be detected through hemoglobin levels or hematopoietic indexes. Dietary iron supplementation reversed this phenomenon.46 115 47
© Copyright 2024