‫ב"ה‬ ‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית‬ ‫לדירת מגורים לשנת הכספים ‪5102‬‬ ‫לפי תקנות הסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה)‪ ,‬התשנ"ג ‪0991 -‬‬ ‫פרטי המבקש והנכס‪:‬‬ ‫מספר זהות‬ ‫היישוב‬ ‫שם משפחה‬ ‫כתובת‬ ‫בעלות ‪ /‬חזקה על רכב‬ ‫שנת‬ ‫מס' רכב‬ ‫דגם‬ ‫ייצור‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫פלאפון‬ ‫בעל‪:‬‬ ‫אשה‪:‬‬ ‫מס' בית‬ ‫חזקה בדירה‬ ‫ שכירות‬‫‪ -‬בעלות‬ ‫המין‬ ‫ זכר‬‫‪ -‬נקבה‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫טלפון בית‬ ‫המצב האישי‬ ‫רווק ‪ -‬גרוש‬ ‫נשוי ‪ -‬אלמן‬ ‫טלפון עבודה‬ ‫האם בבעלותך דירה נוספת ‪ /‬יחידת דיור ‪ /‬עסק חנות נוסף‪ ,‬וכיו"ב‬ ‫כתובת‪_______________________________________:‬‬ ‫_____________________________________________‬ ‫עבור יחידות דיור‪ -‬יש לחתום על תצהיר מצ"ב‬ ‫א‪ .‬הצהרה על המחזיק והמתגוררים בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר – נובמבר – דצמבר ‪4102‬‬ ‫קרבה‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' זהות‬ ‫גיל‬ ‫הכנסות ממוצע‬ ‫ברוטו‬ ‫עיסוק‪/‬מקום עבודה‬ ‫‪.1‬מבקש‪/‬ת‬ ‫‪.2‬בן ‪ /‬בת הזוג‬ ‫‪ .3‬ילדים‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫סה"כ הכנסות מעבודה‪:‬‬ ‫ב‪ .‬מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף א'‬ ‫סכום‬ ‫מקור‬ ‫‪ 1‬ביטוח לאומי‪ -‬קצבת ילדים‬ ‫‪ 2‬ביטוח לאומי – מענק זקנה‬ ‫‪ 3‬ביטוח לאומי – קצבת שארים‬ ‫‪ 4‬ביטוח לאומי – קצבת נכות‬ ‫‪ 5‬ביטוח לאומי – השלמת הכנסה‬ ‫‪ 6‬מ‪ .‬החינוך‪ -‬הבטחת הכנסה‬ ‫‪ 7‬אחר ____________________‬ ‫________________________‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫מקור‬ ‫תמיכות צה"ל‬ ‫פנסיה ממקום העבודה‬ ‫פיצויים‬ ‫קצבת תשלומים מחו"ל‬ ‫שכר דירה‬ ‫תמיכות‬ ‫מלגות‬ ‫סה"כ הכנסות נוספות‪:‬‬ ‫סכום‬ ‫הריני להצהיר בזה כי כל הפרטים רשומים לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שהתבקשתי למלא‪.‬‬ ‫לתשומת ליבכם‪ -‬טופס שאינו חתום ע"י המבקש ומזכיר היישוב‪ ,‬לא יטופל‪.‬‬ ‫מצ"ב פירוט מסמכים שיש להמציא בנוסף לטופס זה‪.‬‬ ‫שם המבקש‪_________________________________ :‬‬ ‫חתימה‪__________________________________ :‬‬ ‫שם המזכיר‪_________________________________ :‬‬ ‫חתימה‪__________________________________ :‬‬ ‫ב"ה‬ ‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית‬ ‫לדירת מגורים לשנת הכספים ‪5102‬‬ ‫לפי תקנות הסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה)‪ ,‬התשנ"ג ‪0991 -‬‬