‫ת א ר י ך‪______________ :‬‬
‫עיריית ראשון לציון‬
‫הכנסות העירייה ‪ -‬הכרמל ‪20‬‬
‫טל‪ 9547047,9547278,9547065,9547161 .‬פקס‪9546905 .‬‬
‫מס' פיזי‬
‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית לעסק זעיר לשנת הכספים _______‬
‫לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה )הנחות מארנונה‪-‬תיקון(‪ ,‬התשנ"ו‪ ,1995-‬פרק ח' תקנה ‪ 14‬ג'‬
‫לשימוש המשרד‬
‫יתרת חוב ליום הבקשה‬
‫חיוב שנתי‬
‫שטח העסק‬
‫קוד הנחה‬
‫פרטי המבקש‬
‫מספר זהות‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫שם האב‬
‫שנה‬
‫תאריך לידה‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫זכר‪/‬נקבה‬
‫כתובת מגורים‬
‫הישוב‬
‫רחוב‬
‫מס' בית‬
‫טלפון בבית‬
‫טלפון נייד‬
‫האם בבעלותך דירת‬
‫מגורים נוספת?‬
‫כתובת העסק‬
‫הישוב‬
‫רחוב‬
‫מס' בית‬
‫טלפון בבית‬
‫טלפון נייד‬
‫האם הינך מחזיק‪/‬‬
‫בעלים בעסק נוסף?‬
‫מצב כלכלי‬
‫א‪ .‬הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר ________‬
‫קירבה‬
‫שם‬
‫משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫גיל‬
‫מספר זהות‬
‫העיסוק‬
‫מקום‬
‫העבודה‬
‫לשימוש‬
‫המשרד‬
‫הכנסה‬
‫חודשית‬
‫ממוצעת‬
‫המבקש‪/‬ת‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫אישורים שיש לצרף לבקשה‪:‬‬
‫• שכיר – יצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר לשנת _________‪ /‬או טופס ‪106‬‬
‫• עצמאי – יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו‬
‫• מתגוררים – יש לרשום את כל הנפשות המתגוררות בנכס גם אם אין להם הכנסות‬
‫• הכנסות – המחזיק יצרף אישורי הכנסה כנדרש‪ ,‬להוכחת הזכאות‬
‫• צילום תעודת זהות בו מופיע תאריך הלידה‬
‫• אישור "עוסק זעיר" כהגדרתו בסעיף ‪ 1‬לחוק מס ערך מוסף התשל"ו ‪1976‬‬
‫• אישורים מביטוח לאומי על גובה הקצבה לחודשים אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר לשנת המס האחרונה‬
‫ב‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף )א( לעיל‪ ,‬יש לציין ממוצע חודשי לחודשים‪ :‬אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר _______‬
‫)אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה(‬
‫סכום בש"ח‬
‫מקור‬
‫סכום בש"ח‬
‫מקור‬
‫תמיכת צה"ל‬
‫‪8‬‬
‫ביטוח לאומי‬
‫קצבת תשלומים מחו"ל‬
‫‪9‬‬
‫מענק זיקנה‬
‫פיצויים‬
‫‪10‬‬
‫פנסיה ממקום עבודה‬
‫הבטחת הכנסה‬
‫‪11‬‬
‫קצבת שאירים‬
‫השלמת הכנסה‬
‫‪12‬‬
‫קצבת נכות‬
‫תמיכות‬
‫‪13‬‬
‫שכר דירה‬
‫אחר‬
‫‪14‬‬
‫מילגות‬
‫סה"כ‬
‫‪‬‬
‫הריני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל הפרטים לעיל הם נכונים‪ ,‬לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שהתבקשתי למלא‪.‬הנני מודע לזכותה של‬
‫העירייה לבדוק ולאמת את הפרטים הנ"ל‪ .‬אני מתחייב‪/‬ת בזאת להעביר מידע בכתב לעירייה על כל שינוי שיחול בעתיד בפרטים הנ"ל‪.‬‬
‫תאריך‪__________ :‬‬
‫חתימת המבקש‪/‬ת‪_____________________ :‬‬
‫בין השעות ‪08:30-22:30‬‬
‫טל רב קווי לבירורים ותשלומים‪ 03-9487500 :‬בימים א'‪-‬ה' ‪:‬‬
‫בימי ו' וערבי חג‪ :‬בין השעות ‪08:30-13:00‬‬
‫כתובתנו באינטרנט‪[email protected] :‬‬