טופס הצטרפות והצעת ביטוח
שם הסוכן
מספר סוכן
שם המפקח
מספר הסכם
חותמת תאריך קבלת הבקשה
מספר פנייה
הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד
טופס הצטרפות והצעת ביטוח
פרטי בעל הפוליסה
מספר ת.ז /ח.פ.
/
שם משפחה /שם החברה
/
זכר /נקבה
מין
תאריך לידה /תאריך התאגדות
יישוב
שם פרטי
מספר טלפון
ר /נ /ג /א
מצב משפחתי
מספר טלפון נייד
כתובת מגורים (רחוב)
מיקוד
מספר בית
מספר דירה
דוא"ל e-mail
הסכמת בעל הפוליסה למשלוח דוח שנתי בדואר אלקטרוני
אני מסכים כי הדוח השנתי ישלח לדואר האלקטרוני שלי וזאת במקום באמצעות הדואר:
לכתובת הדוא"ל הרשומה לעיל
לכתובת להלן______________________________________ :
/
תאריך חתימה
/
X
חתימת בעל הפוליסה
פרטי המבוטח הראשון
מספר ת.ז
/
שם משפחה
זכר /
/
תאריך לידה
שם פרטי
נקבה
ר/
מין
יישוב
נ/
ג/
מספר טלפון נייד
מספר טלפון
א
מצב משפחתי
כתובת מגורים (רחוב)
מיקוד
מספר בית
מספר דירה
דוא"ל e-mail
פרטי המבוטח השני
מספר ת.ז
/
שם משפחה
זכר /
/
תאריך לידה
שם פרטי
נקבה
ר/
מין
יישוב
נ/
ג/
מספר טלפון נייד
מספר טלפון
א
מצב משפחתי
כתובת מגורים (רחוב)
מיקוד
מספר בית
מספר דירה
דוא"ל e-mail
מבוטח ראשון -מוטבים למקרה פטירה
שם המוטב
מספר זהות
כתובת מלאה
תאריך לידה
מין
זכר
נקבה
זכר
נקבה
זכר
נקבה
/
/
/
קרבה למבוטח
%מסכום הביטוח
למקרה פטירה
/
/
/
100%
סה״כ
מבוטח שני -מוטבים למקרה פטירה
שם המוטב
מספר זהות
כתובת מלאה
סה״כ
פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע”מ
לפרטים נוספים / *6707 :פקס / 03-7600789 .רח’ אחד העם 14תל אביב 6514211
תאריך לידה
מין
זכר
נקבה
זכר
נקבה
זכר
נקבה
/
/
/
קרבה למבוטח
%מסכום הביטוח
למקרה פטירה
/
/
/
100%
עמוד 1מתוך 4
ביטוח מבוקש
שם המבוטח
הכיסוי הביטוחי
ריסק (מגן לחיים)
פסגות למשכנתא
פסגות משכנתא בזוג (לשני המבוטחים יחדיו בלבד)
כיסוי נוסף למוות מתאונה
ריסק (מגן לחיים)
פסגות למשכנתא
פסגות משכנתא בזוג (לשני המבוטחים יחדיו בלבד)
כיסוי נוסף למוות מתאונה
(מבוטח ראשון)
(מבוטח שני)
סכום הביטוח
תאריך התחלת הביטוח ואופן התשלום והגבייה
חודשי /
תאריך תחילת הביטוח
כרטיס אשראי /
רבעוני /חציוני /שנתי
אופן תשלום
הוראת קבע (יש לחתום על טופס הרשאה לחיוב חשבון)
אופן גבייה
פרטי כרטיס האשראי
סוג הכרטיס
ויזה כאל
ישראכרט
לאומי קארד
אמריקן אקספרס
דיינרס
/
בתוקף עד:
מס' כרטיס אשראי:
מספר זהות בעל הכרטיס
פרטי בעל הכרטיס
שם משפחה
שם פרטי
כתובת מגורים (רחוב)
מספר בית
מספר דירה
מיקוד
יישוב
שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם ,הואיל וניתנה על ידי הרשאה ל"פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע"מ" ,להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת
כפי שתפרטו למנפיקה .הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכל תקופת הארכה של תוקף הכרטיס וגם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר ,כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה.
/
/
תאריך חתימה
X
חתימת בעל הפוליסה
הצהרת בריאות
מבוטח ראשון
מספר ת.ז
שם פרטי
שם משפחה
עיסוק
מקצוע
סניף
זכר /נקבה
מין
תחביב
רופא מטפל
/
/
תאריך לידה
שם המוסד הרפואי/קופ"ח
כתובת הרופא המטפל או סניף המוסד הרפואי /קופ"ח
האם יש סיכון מיוחד במקצועך או בתחביבך או באורח חייך? כן /לא
אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________________
האם אתה בעל רישיון טייס או איש צוות אוויר או מתעתד להיות כזה? כן /לא
אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________________
כן /לא
האם נדחתה או נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר?
אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________________
מבוטח שני
מספר ת.ז
שם פרטי
שם משפחה
עיסוק
סניף
מקצוע
רופא מטפל
זכר /נקבה
מין
תחביב
/
/
תאריך לידה
שם המוסד הרפואי/קופ"ח
כתובת הרופא המטפל או סניף המוסד הרפואי /קופ"ח
האם יש סיכון מיוחד במקצועך או בתחביבך או באורח חייך? כן /לא
אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________________
האם אתה בעל רישיון טייס או איש צוות אוויר או מתעתד להיות כזה? כן /לא
אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________________
כן /לא
האם נדחתה או נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר?
אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________________
פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע”מ
לפרטים נוספים / *6707 :פקס / 03-7600789 .רח’ אחד העם 14תל אביב 6514211
עמוד 2מתוך 4
הצהרת בריאות
האם אתה סובל או סבלת בעבר מאחת המחלות המפורטות מטה? אם התשובה היא חיובית ("כן") יש לצרף סיכומי מחלה ושאלון השלמת פרטים רפואיים ולפרט תאריכים,
סוג המחלה ,סיבוכים ,טיפולים ,תרופות ,מצב נוכחי וכו'
שם מבוטח שני
___________________
תשובה לשאלה
שם מבוטח ראשון
___________________
תשובה לשאלה
משקל בק״ג ____
גובה בס״מ ____
גובה ומשקל
משקל בק״ג ____
גובה בס״מ ____
מחלות לב ,מחלות מסתמים ,ומום מולד
כן
לא
כן
לא
לחץ דם מוגבר ,מחלות כלי דם ,ומחלות דם כמו פוליציטמיה אנמיה
כן
לא
כן
לא
סוכרת
כן
לא
כן
לא
מחלות ריאה וכלי נשימה
כן
לא
כן
לא
מחלות עצבים (כולל שבץ ,אפילפסיה ,שיתוקים ,טרשת נפוצה ,פרקינסון ,דימנציה ,מחלות
ניוון שרירי או הפרעות נפשיות)
כן
לא
כן
לא
מחלות דרכי העיכול או כיב קיבה
כן
לא
כן
לא
מחלות ממאירות וגידולים סרטנים
כן
לא
כן
לא
מחלות כליות ודרכי שתן ,כבד כולל הפטיטיס
כן
לא
כן
לא
כאבי גב
כן
לא
כן
לא
מחלת HIVאו נשאות למחלת איידס
כן
לא
כן
לא
נכות כלשהי מתאונה או ממחלה שנקבעה ע"י גורם מוסמך
כן
לא
כן
לא
לא
כן
כמה זמן עישנת?____________
כמה סיגריות ליום?__________
אם הפסקת לעשן ,ציין מתי_____
_______________________
האם הנך מעשן או עישנת בשנתיים האחרונות? (אם כן ענה על השאלות הבאות)
לא
כן
כמה זמן עישנת?____________
כמה סיגריות ליום?__________
אם הפסקת לעשן ,ציין מתי_____
_______________________
הצהרת נכונות ודיוח
אני/ו החתום/ים מטה ,המועמדים לבעלות על הפוליסה ו/או לביטוח ,מבקש/ים בזה מפסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע"מ (להלן "החברה") לבטח את חיי המועמד/ים לפי הרשום
בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות.
1 .1אני/ו מצהיר/ים ,מסכים/ים ,ומתחייב/ים בזה כי כל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות שמולאה על-ידי/נו הן נכונות ומלאות ,ולא העלמתי/נו מן החברה דבר
העלול להשפיע על החלטתה לקבל את ההצעה לביטוח .במקרה של העלמת מידע או תשובה כוזבת יהיה חוזה הביטוח בטל מעיקרו ,בכפוף לחוק חוזה הביטוח התשמ"א.1981-
התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות ישמשו תנאי לחוזה הביטוח ביני/נו לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו.
2 .2אני/ו מתחייב לדווח לחברה על כל שינוי אשר יחול במצבי הרפואי מיום חתימתי על הצהרת הבריאות ועד למועד הסכמת החברה לאשר את קבלתי לביטוח בהתאם לכיסויים
הביטוחיים אשר אני מבקש בהצעה ו/או בבקשת השינוי ,ידוע לי כי אם לא אדווח על השינוי עלולות זכויותי על-פי הפוליסה להיפגע.
3 .3ידוע לי כי במקרה של הלוואה בשיעור ריבית משתנה ,תיקבע הפרמיה על פי שיעור ריבית שנתי קבוע השווה לשיעור הריבית השנתי ההתחלתי בתוספת 1.5%לשנה לשיעור
ריבית זה( .לדוגמא :אם שיעור הריבית ההתחלתי הינו 4%לשנה ,תיקבע הפרמיה על פי שיעור ריבית קבוע של 5.5%לשנה).
ולראיה באתי/נו על החתום:
/
/
X
תאריך חתימה
X
חתימת בעל הפוליסה
X
חתימת המבוטח השני
חתימת המבוטח הראשון
סעיף רשות
.4בחתימתך אתה מאשר לנציגיה המוסמכים של פסגות חברה לביטוח (פ.ב ).בע"מ ("החברה") ו/או חברות שבהחזקת פסגות בית השקעות בע"מ ,החברה האם של החברה (להלן:
"פסגות") להעניק לך שירות בהתבסס על כלל הנתונים אודותיך ,לרבות כלל המוצרים והשירותים שלך בהן .כמו כן ,הנך מאשר לפסגות לאחסן את המידע אודותיך במאגר ניהול
שירות הלקוחות שלה (מס' רישום ,)700035286לרבות עיבודו והעברתו לחברות שבהחזקתה ו/או לחברות הקשורות עמה עסקית לצורך ניהול השירות והקשר עמך .כן הנך
מאשר בחתימתך כי כל מידע שנמסר על ידך לפסגות ו/או לחברות הקשורות עמה עסקית במסגרת ניהול הקשר עמך ,נמסר מרצונך והסכמתך ובהתאם לכל דין.
למען הסר ספק ,באפשרותך לחזור בך מהסכמה זו בכל שלב ע"י פנייה לחברה בטלפון *6707
/
תאריך חתימה
/
X
X
חתימת בעל הפוליסה
פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע”מ
לפרטים נוספים / *6707 :פקס / 03-7600789 .רח’ אחד העם 14תל אביב 6514211
X
חתימת המבוטח הראשון
חתימת המבוטח השני
עמוד 3מתוך 4
סעיף רשות
.5כמו כן ועל מנת שפסגות וחברות הקשורות עם פסגות תוכלנה להמשיך ולשמור איתך על קשר ולעדכן אותך בכל עת במגוון מוצרים ושירותים פיננסיים וביטוחיים המותאמים
לצרכיך ,נשמח לקבל אישורך לפנות אליך לצרכי שיווק ודיוור ישיר גם באמצעים הבאים ובכפוף להוראות כל דין:
פקס
sms
מערכת חיוג אוטומטית .
מייל
למען הסר ספק ,באפשרותך לחזור בך מהסכמה זו בכל שלב ע"י פנייה לחברה בטלפון *6707
/
X
/
תאריך חתימה
X
חתימת בעל הפוליסה
X
חתימת המבוטח השני
חתימת המבוטח הראשון
כתב ויתור על סודיות רפואית -הצהרת המועמד לביטוח
א .אני הח"מ נותן בזה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה כולל :קופת חולים מכבי ,שרותי בריאות כללית ,קופת חולים
לאומית ,קופת חולים מאוחדת ,לשלטונות צ.ה.ל ו/או למשרד הביטחון ,למוסד לביטוח לאומי ,למשרד הבריאות ,ללשכת הבריאות המחוזית ,לרופא המטפל בי בקביעות וכל
רופא אחר ,שנמצאתי או שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים למסור לפסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע"מ (להלן :המבקש) ,את כל הפרטים
ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש ע"י המבקש ו/או הבאים בשמו ,על מצב בריאותי ,כל מחלה שחליתי בה בעבר ,או שאני חולה בה כיום וכן כל ממצא ואבחנה המצויים
ברשותם והקשורים למצב בריאותי.
ב .אני משחרר כל גוף או אדם ,שפורטו לעיל ,מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ומחלותיי כאמור ,ולא תהיינה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו כלפי
כל המוסר מידע כאמור.
ג .כמו כן ,אני מייפה את המבקש לאסוף מידע שיראה לו חשוב בקשר לבריאותי.
ד .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ויחול גם על ילדי הקטינים (באם ישנם כאלה).
ה .בקשתי זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות ,התשמ"א – 1981והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות ,לרבות קופות החולים ו/או רופאיהן
ו/או עובדיהן.
ו .פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע"מ מתחייבת להשתמש בכתב ויתור זה לצורך בירור זכויות וחובות המועמד לביטוח ביחס לפוליסה אליה הצטרפתי בלבד.
/
X
/
תאריך חתימה
/
שם המבוטח הראשון
מספר ת.ז
שם המבוטח השני
מספר ת.ז
חתימת המבוטח הראשון
X
/
תאריך חתימה
חתימת המבוטח השני
פרטי המלווה (הגורם ממנו התקבלה ההלוואה) לצורך הכיסוי הביטוחי (רלוונטי לפסגות למשכנתא או פסגות למשכנתא בזוג בלבד)
מספר הבנק המלווה
שם המלווה
כתובת (רחוב)
מספר הסניף
מספר טלפון
מספר הפקס
מספר או ת.ד.
יישוב
מיקוד
פרטי ההלוואה ( הביטוח המבוקש) (רלוונטי לפסגות למשכנתא או פסגות למשכנתא בזוג בלבד)
סכום ההלוואה
מספר הלוואה
סוג ריבית הלוואה
אחוז ריבית
ריבית קבועה
ריבית משתנה
ריבית קבועה
ריבית משתנה
ריבית קבועה
ריבית משתנה
ריבית קבועה
ריבית משתנה
ריבית קבועה
ריבית משתנה
תקופה בשנים
תאריך סיום ההלוואה
מינוי הסוכן כשלוח המבוטח
סוכן הביטוח הרשום בהצעה זו מתמנה בזה להיות שלוחי ומתבקש בזה לפעול מטעמי לעניין המו"מ לקראת כריתת חוזה הביטוח עם המבטח ולעניין כריתתו .מסמכים ו/או בקשות
שיועברו למבוטח באמצעות סוכן הביטוח הנ"ל יחייבו את המבטח רק משאושרו בכתב על ידו או ע"י חתם מוסמך מטעמה.
/
תאריך חתימה
/
X
X
חתימת בעל הפוליסה
X
חתימת המבוטח השני
חתימת המבוטח הראשון
הצהרת הסוכן
אני החתום מטה ,סוכן הביטוח ,המתווך בין המועמד לבעלות הפוליסה והמועמד/ים לביטוח לבין המבטח ,מצהיר בזה כי שאלתי את המועמד/ים לביטוח ואת המועמד לבעלות על
הפוליסה את כל השאלות המופיעות בהצעה זו ,והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית וכי המסמך נחתם בפני.
/
תאריך חתימה
פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע”מ
לפרטים נוספים / *6707 :פקס / 03-7600789 .רח’ אחד העם 14תל אביב 6514211
/
X
חתימת הסוכן
עמוד 4מתוך 4
© Copyright 2024