טופס הצטרפות והצעת ביטוח

‫שם הסוכן‬
‫מספר סוכן‬
‫שם המפקח‬
‫מספר הסכם‬
‫חותמת תאריך קבלת הבקשה‬
‫מספר פנייה‬
‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‬
‫טופס הצטרפות והצעת ביטוח‬
‫פרטי בעל הפוליסה‬
‫מספר ת‪.‬ז ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫שם משפחה‪ /‬שם החברה‬
‫‪/‬‬
‫זכר ‪ /‬נקבה‬
‫מין‬
‫תאריך לידה ‪ /‬תאריך התאגדות‬
‫יישוב‬
‫שם פרטי‬
‫מספר טלפון‬
‫ר‪ /‬נ‪ /‬ג‪ /‬א‬
‫מצב משפחתי‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫כתובת מגורים (רחוב)‬
‫מיקוד‬
‫מספר בית‬
‫מספר דירה‬
‫דוא"ל ‪e-mail‬‬
‫הסכמת בעל הפוליסה למשלוח דוח שנתי בדואר אלקטרוני‬
‫אני מסכים כי הדוח השנתי ישלח לדואר האלקטרוני שלי וזאת במקום באמצעות הדואר‪:‬‬
‫לכתובת הדוא"ל הרשומה לעיל‬
‫לכתובת להלן‪______________________________________ :‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫פרטי המבוטח הראשון‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫‪/‬‬
‫שם משפחה‬
‫זכר ‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫נקבה‬
‫ר‪/‬‬
‫מין‬
‫יישוב‬
‫נ‪/‬‬
‫ג‪/‬‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫מספר טלפון‬
‫א‬
‫מצב משפחתי‬
‫כתובת מגורים (רחוב)‬
‫מיקוד‬
‫מספר בית‬
‫מספר דירה‬
‫דוא"ל ‪e-mail‬‬
‫פרטי המבוטח השני‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫‪/‬‬
‫שם משפחה‬
‫זכר ‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫נקבה‬
‫ר‪/‬‬
‫מין‬
‫יישוב‬
‫נ‪/‬‬
‫ג‪/‬‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫מספר טלפון‬
‫א‬
‫מצב משפחתי‬
‫כתובת מגורים (רחוב)‬
‫מיקוד‬
‫מספר בית‬
‫מספר דירה‬
‫דוא"ל ‪e-mail‬‬
‫מבוטח ראשון ‪ -‬מוטבים למקרה פטירה‬
‫שם המוטב‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת מלאה‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫קרבה למבוטח‬
‫‪ %‬מסכום הביטוח‬
‫למקרה פטירה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫מבוטח שני ‪ -‬מוטבים למקרה פטירה‬
‫שם המוטב‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת מלאה‬
‫סה״כ‬
‫פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע”מ‬
‫לפרטים נוספים‪ / *6707 :‬פקס‪ / 03-7600789 .‬רח’ אחד העם ‪ 14‬תל אביב ‪6514211‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫קרבה למבוטח‬
‫‪ %‬מסכום הביטוח‬
‫למקרה פטירה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪100%‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬
‫ביטוח מבוקש‬
‫שם המבוטח‬
‫הכיסוי הביטוחי‬
‫ריסק (מגן לחיים)‬
‫פסגות למשכנתא‬
‫פסגות משכנתא בזוג (לשני המבוטחים יחדיו בלבד)‬
‫כיסוי נוסף למוות מתאונה‬
‫ריסק (מגן לחיים)‬
‫פסגות למשכנתא‬
‫פסגות משכנתא בזוג (לשני המבוטחים יחדיו בלבד)‬
‫כיסוי נוסף למוות מתאונה‬
‫(מבוטח ראשון)‬
‫(מבוטח שני)‬
‫סכום הביטוח‬
‫תאריך התחלת הביטוח ואופן התשלום והגבייה‬
‫חודשי ‪/‬‬
‫תאריך תחילת הביטוח‬
‫כרטיס אשראי ‪/‬‬
‫רבעוני ‪ /‬חציוני ‪ /‬שנתי‬
‫אופן תשלום‬
‫הוראת קבע (יש לחתום על טופס הרשאה לחיוב חשבון)‬
‫אופן גבייה‬
‫פרטי כרטיס האשראי‬
‫סוג הכרטיס‬
‫ויזה כאל‬
‫ישראכרט‬
‫לאומי קארד‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫דיינרס‬
‫‪/‬‬
‫בתוקף עד‪:‬‬
‫מס' כרטיס אשראי‪:‬‬
‫מספר זהות בעל הכרטיס‬
‫פרטי בעל הכרטיס‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת מגורים (רחוב)‬
‫מספר בית‬
‫מספר דירה‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על ידי הרשאה ל"פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע"מ"‪ ,‬להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת‬
‫כפי שתפרטו למנפיקה‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכל תקופת הארכה של תוקף הכרטיס וגם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪X‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫הצהרת בריאות‬
‫מבוטח ראשון‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫עיסוק‬
‫מקצוע‬
‫סניף‬
‫זכר ‪ /‬נקבה‬
‫מין‬
‫תחביב‬
‫רופא מטפל‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם המוסד הרפואי‪/‬קופ"ח‬
‫כתובת הרופא המטפל או סניף המוסד הרפואי ‪ /‬קופ"ח‬
‫האם יש סיכון מיוחד במקצועך או בתחביבך או באורח חייך? כן ‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________________‬
‫האם אתה בעל רישיון טייס או איש צוות אוויר או מתעתד להיות כזה? כן ‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________________‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫האם נדחתה או נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר?‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________________‬
‫מבוטח שני‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫עיסוק‬
‫סניף‬
‫מקצוע‬
‫רופא מטפל‬
‫זכר ‪ /‬נקבה‬
‫מין‬
‫תחביב‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם המוסד הרפואי‪/‬קופ"ח‬
‫כתובת הרופא המטפל או סניף המוסד הרפואי ‪ /‬קופ"ח‬
‫האם יש סיכון מיוחד במקצועך או בתחביבך או באורח חייך? כן ‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________________‬
‫האם אתה בעל רישיון טייס או איש צוות אוויר או מתעתד להיות כזה? כן ‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________________‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫האם נדחתה או נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר?‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________________‬
‫פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע”מ‬
‫לפרטים נוספים‪ / *6707 :‬פקס‪ / 03-7600789 .‬רח’ אחד העם ‪ 14‬תל אביב ‪6514211‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫האם אתה סובל או סבלת בעבר מאחת המחלות המפורטות מטה? אם התשובה היא חיובית ("כן") יש לצרף סיכומי מחלה ושאלון השלמת פרטים רפואיים ולפרט תאריכים‪,‬‬
‫סוג המחלה‪ ,‬סיבוכים‪ ,‬טיפולים‪ ,‬תרופות‪ ,‬מצב נוכחי וכו'‬
‫שם מבוטח שני‬
‫___________________‬
‫תשובה לשאלה‬
‫שם מבוטח ראשון‬
‫___________________‬
‫תשובה לשאלה‬
‫משקל בק״ג ____‬
‫גובה בס״מ ____‬
‫גובה ומשקל‬
‫משקל בק״ג ____‬
‫גובה בס״מ ____‬
‫מחלות לב‪ ,‬מחלות מסתמים‪ ,‬ומום מולד‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לחץ דם מוגבר‪ ,‬מחלות כלי דם‪ ,‬ומחלות דם כמו פוליציטמיה אנמיה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫סוכרת‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלות ריאה וכלי נשימה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלות עצבים (כולל שבץ‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬דימנציה‪ ,‬מחלות‬
‫ניוון שרירי או הפרעות נפשיות)‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלות דרכי העיכול או כיב קיבה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלות ממאירות וגידולים סרטנים‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלות כליות ודרכי שתן‪ ,‬כבד כולל הפטיטיס‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כאבי גב‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מחלת ‪ HIV‬או נשאות למחלת איידס‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫נכות כלשהי מתאונה או ממחלה שנקבעה ע"י גורם מוסמך‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כמה זמן עישנת?____________‬
‫כמה סיגריות ליום?__________‬
‫אם הפסקת לעשן‪ ,‬ציין מתי_____‬
‫_______________________‬
‫האם הנך מעשן או עישנת בשנתיים האחרונות? (אם כן ענה על השאלות הבאות)‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כמה זמן עישנת?____________‬
‫כמה סיגריות ליום?__________‬
‫אם הפסקת לעשן‪ ,‬ציין מתי_____‬
‫_______________________‬
‫הצהרת נכונות ודיוח‬
‫אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה‪ ,‬המועמדים לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או לביטוח‪ ,‬מבקש‪/‬ים בזה מפסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע"מ (להלן "החברה") לבטח את חיי המועמד‪/‬ים לפי הרשום‬
‫בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות‪.‬‬
‫‪1 .1‬אני‪/‬ו מצהיר‪/‬ים‪ ,‬מסכים‪/‬ים‪ ,‬ומתחייב‪/‬ים בזה כי כל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות שמולאה על‪-‬ידי‪/‬נו הן נכונות ומלאות‪ ,‬ולא העלמתי‪/‬נו מן החברה דבר‬
‫העלול להשפיע על החלטתה לקבל את ההצעה לביטוח‪ .‬במקרה של העלמת מידע או תשובה כוזבת יהיה חוזה הביטוח בטל מעיקרו‪ ,‬בכפוף לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪.1981-‬‬
‫התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות ישמשו תנאי לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫‪2 .2‬אני‪/‬ו מתחייב לדווח לחברה על כל שינוי אשר יחול במצבי הרפואי מיום חתימתי על הצהרת הבריאות ועד למועד הסכמת החברה לאשר את קבלתי לביטוח בהתאם לכיסויים‬
‫הביטוחיים אשר אני מבקש בהצעה ו‪/‬או בבקשת השינוי‪ ,‬ידוע לי כי אם לא אדווח על השינוי עלולות זכויותי על‪-‬פי הפוליסה להיפגע‪.‬‬
‫‪3 .3‬ידוע לי כי במקרה של הלוואה בשיעור ריבית משתנה‪ ,‬תיקבע הפרמיה על פי שיעור ריבית שנתי קבוע השווה לשיעור הריבית השנתי ההתחלתי בתוספת ‪ 1.5%‬לשנה לשיעור‬
‫ריבית זה‪( .‬לדוגמא‪ :‬אם שיעור הריבית ההתחלתי הינו ‪ 4%‬לשנה‪ ,‬תיקבע הפרמיה על פי שיעור ריבית קבוע של ‪ 5.5%‬לשנה)‪.‬‬
‫ולראיה באתי‪/‬נו על החתום‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪X‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫‪X‬‬
‫חתימת המבוטח השני‬
‫חתימת המבוטח הראשון‬
‫סעיף רשות‬
‫‪ .4‬בחתימתך אתה מאשר לנציגיה המוסמכים של פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב‪ ).‬בע"מ ("החברה") ו‪/‬או חברות שבהחזקת פסגות בית השקעות בע"מ‪ ,‬החברה האם של החברה (להלן‪:‬‬
‫"פסגות") להעניק לך שירות בהתבסס על כלל הנתונים אודותיך‪ ,‬לרבות כלל המוצרים והשירותים שלך בהן‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנך מאשר לפסגות לאחסן את המידע אודותיך במאגר ניהול‬
‫שירות הלקוחות שלה (מס' רישום ‪ ,)700035286‬לרבות עיבודו והעברתו לחברות שבהחזקתה ו‪/‬או לחברות הקשורות עמה עסקית לצורך ניהול השירות והקשר עמך‪ .‬כן הנך‬
‫מאשר בחתימתך כי כל מידע שנמסר על ידך לפסגות ו‪/‬או לחברות הקשורות עמה עסקית במסגרת ניהול הקשר עמך‪ ,‬נמסר מרצונך והסכמתך ובהתאם לכל דין‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬באפשרותך לחזור בך מהסכמה זו בכל שלב ע"י פנייה לחברה בטלפון ‪*6707‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע”מ‬
‫לפרטים נוספים‪ / *6707 :‬פקס‪ / 03-7600789 .‬רח’ אחד העם ‪ 14‬תל אביב ‪6514211‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימת המבוטח הראשון‬
‫חתימת המבוטח השני‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪4‬‬
‫סעיף רשות‬
‫‪ .5‬כמו כן ועל מנת שפסגות וחברות הקשורות עם פסגות תוכלנה להמשיך ולשמור איתך על קשר ולעדכן אותך בכל עת במגוון מוצרים ושירותים פיננסיים וביטוחיים המותאמים‬
‫לצרכיך‪ ,‬נשמח לקבל אישורך לפנות אליך לצרכי שיווק ודיוור ישיר גם באמצעים הבאים ובכפוף להוראות כל דין‪:‬‬
‫פקס‬
‫‪sms‬‬
‫מערכת חיוג אוטומטית ‪.‬‬
‫מייל‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬באפשרותך לחזור בך מהסכמה זו בכל שלב ע"י פנייה לחברה בטלפון ‪*6707‬‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪X‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫‪X‬‬
‫חתימת המבוטח השני‬
‫חתימת המבוטח הראשון‬
‫כתב ויתור על סודיות רפואית ‪ -‬הצהרת המועמד לביטוח‬
‫א‪ .‬אני הח"מ נותן בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה כולל‪ :‬קופת חולים מכבי‪ ,‬שרותי בריאות כללית‪ ,‬קופת חולים‬
‫לאומית‪ ,‬קופת חולים מאוחדת‪ ,‬לשלטונות צ‪.‬ה‪.‬ל ו‪/‬או למשרד הביטחון‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬למשרד הבריאות‪ ,‬ללשכת הבריאות המחוזית‪ ,‬לרופא המטפל בי בקביעות וכל‬
‫רופא אחר‪ ,‬שנמצאתי או שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים למסור לפסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע"מ (להלן‪ :‬המבקש)‪ ,‬את כל הפרטים‬
‫ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש ע"י המבקש ו‪/‬או הבאים בשמו‪ ,‬על מצב בריאותי‪ ,‬כל מחלה שחליתי בה בעבר‪ ,‬או שאני חולה בה כיום וכן כל ממצא ואבחנה המצויים‬
‫ברשותם והקשורים למצב בריאותי‪.‬‬
‫ב‪ .‬אני משחרר כל גוף או אדם‪ ,‬שפורטו לעיל‪ ,‬מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ומחלותיי כאמור‪ ,‬ולא תהיינה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו כלפי‬
‫כל המוסר מידע כאמור‪.‬‬
‫ג‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני מייפה את המבקש לאסוף מידע שיראה לו חשוב בקשר לבריאותי‪.‬‬
‫ד‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ויחול גם על ילדי הקטינים (באם ישנם כאלה)‪.‬‬
‫ה‪ .‬בקשתי זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א – ‪ 1981‬והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות‪ ,‬לרבות קופות החולים ו‪/‬או רופאיהן‬
‫ו‪/‬או עובדיהן‪.‬‬
‫ו‪ .‬פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע"מ מתחייבת להשתמש בכתב ויתור זה לצורך בירור זכויות וחובות המועמד לביטוח ביחס לפוליסה אליה הצטרפתי בלבד‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪/‬‬
‫שם המבוטח הראשון‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫שם המבוטח השני‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫חתימת המבוטח הראשון‬
‫‪X‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫חתימת המבוטח השני‬
‫פרטי המלווה (הגורם ממנו התקבלה ההלוואה) לצורך הכיסוי הביטוחי (רלוונטי לפסגות למשכנתא או פסגות למשכנתא בזוג בלבד)‬
‫מספר הבנק המלווה‬
‫שם המלווה‬
‫כתובת (רחוב)‬
‫מספר הסניף‬
‫מספר טלפון‬
‫מספר הפקס‬
‫מספר או ת‪.‬ד‪.‬‬
‫יישוב‬
‫מיקוד‬
‫פרטי ההלוואה ( הביטוח המבוקש) (רלוונטי לפסגות למשכנתא או פסגות למשכנתא בזוג בלבד)‬
‫סכום ההלוואה‬
‫מספר הלוואה‬
‫סוג ריבית הלוואה‬
‫אחוז ריבית‬
‫ריבית קבועה‬
‫ריבית משתנה‬
‫ריבית קבועה‬
‫ריבית משתנה‬
‫ריבית קבועה‬
‫ריבית משתנה‬
‫ריבית קבועה‬
‫ריבית משתנה‬
‫ריבית קבועה‬
‫ריבית משתנה‬
‫תקופה בשנים‬
‫תאריך סיום ההלוואה‬
‫מינוי הסוכן כשלוח המבוטח‬
‫סוכן הביטוח הרשום בהצעה זו מתמנה בזה להיות שלוחי ומתבקש בזה לפעול מטעמי לעניין המו"מ לקראת כריתת חוזה הביטוח עם המבטח ולעניין כריתתו‪ .‬מסמכים ו‪/‬או בקשות‬
‫שיועברו למבוטח באמצעות סוכן הביטוח הנ"ל יחייבו את המבטח רק משאושרו בכתב על ידו או ע"י חתם מוסמך מטעמה‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫‪X‬‬
‫חתימת המבוטח השני‬
‫חתימת המבוטח הראשון‬
‫הצהרת הסוכן‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬סוכן הביטוח‪ ,‬המתווך בין המועמד לבעלות הפוליסה והמועמד‪/‬ים לביטוח לבין המבטח‪ ,‬מצהיר בזה כי שאלתי את המועמד‪/‬ים לביטוח ואת המועמד לבעלות על‬
‫הפוליסה את כל השאלות המופיעות בהצעה זו‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית וכי המסמך נחתם בפני‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך חתימה‬
‫פסגות חברה לביטוח (פ‪.‬ב) בע”מ‬
‫לפרטים נוספים‪ / *6707 :‬פקס‪ / 03-7600789 .‬רח’ אחד העם ‪ 14‬תל אביב ‪6514211‬‬
‫‪/‬‬
‫‪X‬‬
‫חתימת הסוכן‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬