‫בקשה להעברת כספים בין מסלולים‪:‬‬ ‫קופת פסגות לעמיתי חבר ‪ -‬באותה קופה‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫פסגות קופות גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫‪ .1‬פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫דוא”ל‬ ‫תאריך לידה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪ .2‬הצהרת העמית‬ ‫‪.‬‬ ‫ הנני מצהיר כי בחירת המסלולים בקופה נעשתה על פי בחירתי הבלעדית‪ ,‬ומשחרר בזה את פסגות קופות גמל ופנסיה בע”מ (להלן‪“ :‬החברה”) ומי מעובדיה מכל‬ ‫אחריות להפסדים שיהיו לי בשל המעבר בין המסלולים‪.‬‬ ‫ ידוע לי כי הצטרפות למסלולים מותנית באישור החברה‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ביצוע העברה חל*‪:‬‬ ‫על היתרה הצבורה בלבד‬ ‫ההפקדות השוטפות העתידיות בלבד‬ ‫על היתרה הצבורה וההפקדות השוטפות העתידיות‬ ‫במידה ובחרת באפשרות שינוי מסלול השקעה בהפקדות‬ ‫השוטפות העתידיות יש למלא את הטבלה הבאה‪:‬‬ ‫מ”ה‬ ‫‪ %‬מההפקדה‬ ‫שם מסלול‬ ‫במידה ובחרת באפשרות שינוי מסלול השקעה בהפקדות השוטפות העתידיות ולא צוינה הבחירה בטבלה לעיל‪ ,‬יופקדו הכספים עפ”י השיעורים בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬ ‫* אם לא סומן‪ ,‬העברה תבוצע על הצבירה בלבד‪.‬‬ ‫‪4-303-100714-02‬‬ ‫‪ .3‬הוראה להעברה בין מסלולים‬ ‫הנני מורה לכם בזאת להעביר מחשבוני אצלכם שמספרו‪:‬‬ ‫כל היתרה הכספית במסלול הנבחר‬ ‫שם מסלול מעביר בקופה‬ ‫פסגות לעמיתי חבר כללי‬ ‫פסגות לעמיתי חבר זהב‬ ‫פסגות לעמיתי חבר מנייתי‬ ‫יתרה חלקית __________________ ש”ח‪ ,‬למסלול‪/‬ים המפורט‪/‬ים בטבלה שלהלן‪:‬‬ ‫מס’ מ”ה‬ ‫שם מסלול מקבל בקופה‬ ‫‪1305‬‬ ‫‪1303‬‬ ‫‪1306‬‬ ‫פסגות לעמיתי חבר כללי‬ ‫פסגות לעמיתי חבר זהב‬ ‫פסגות לעמיתי חבר מנייתי‬ ‫מס’ מ”ה‬ ‫אחוז העברה ‪ -‬מקבל*‬ ‫‪1305‬‬ ‫‪1303‬‬ ‫‪1306‬‬ ‫‪_____%‬‬ ‫‪_____%‬‬ ‫‪_____%‬‬ ‫* במידה ואחוז העברה המקבל אינו משלים ל‪ ,100% -‬יועבר רק האחוז שצויין‪.‬‬ ‫תאריך‪____________:‬‬ ‫חתימת העמית ___________________‬ ‫‪ .4‬למילוי החברה‬ ‫תאריך קבלת הבקשה‪______________________________ :‬‬ ‫לפרטים נוספים‪ / 073-7968776 :‬פקס‪ / 03-7604458 .‬רח’ אחד העם ‪ 14‬תל אביב ‪www.psagot.co.il / 6514211‬‬ ‫שם וחתימת נציג הבקרה ______________________‬