‫משרד החינוך‬ ‫מרכז חינוכי‪-‬טיפולי "שמע" ‪ -‬לתלמידים עם לקות בשמיעה‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב פליטי הספר ‪ ,30‬תל‪-‬אביב ‪67948‬‬ ‫טלפון‪ ,03-5715656/7/8/9 :‬פקס‪03-5732583 :‬‬ ‫סמל מוסד משה"ח‪525071 :‬‬ ‫תאריך____________‬ ‫לכבוד‬ ‫מרכז חינוכי‪-‬טיפולי "שמע"‪-‬ת"א‪ ,‬בפקס‪:‬‬ ‫‪03-573-2583‬‬ ‫שלום רב‪,‬‬ ‫הנדון‪ :‬הפניית תלמידים עם לקות בשמיעה לקבלת שירותים חינוכיים‬ ‫על מנת לקדם את הדיון בפנייתכם‪ ,‬נבקשכם למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬ ‫זכר ‪ /‬נקבה‬ ‫שם התלמיד‪/‬ה‬ ‫מס' ת"ז (‪ 9‬ספרות)‬ ‫תאריך‬ ‫שם בי"ס‬ ‫פרטי בי"ס‬ ‫יישוב בי"ס‬ ‫לידה‪ :‬שנה _________ חודש_____‬ ‫כיתה‬ ‫יום_____‬ ‫חינוך‪:‬‬ ‫רגיל ‪ /‬כיתת לקויי‪-‬שמיעה ‪/‬‬ ‫כיתה קטנה ‪ /‬בי"ס חנ"מ‬ ‫אב‬ ‫פרטי ההורים‬ ‫אם‬ ‫שמות ההורים‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫נשוי ‪/‬גרוש ‪ /‬פרוד ‪ /‬אלמן ‪ /‬חד‪-‬הורי ‪/‬נישואים שניים‬ ‫נשואה ‪/‬גרושה ‪/‬פרודה ‪ /‬אלמנה ‪ /‬חד‪-‬הורית ‪ /‬נישואים שניים‬ ‫(הקף המתאים)‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫כתובת מלאה‬ ‫למשלוח דואר‬ ‫רחוב‬ ‫יישוב‬ ‫כתובת מייל‬ ‫מספר‬ ‫מיקוד‬ ‫ת"ד מס'‬ ‫דירה מס'‬ ‫יישוב ומיקוד‬ ‫@‬ ‫ויתור סודיות‬ ‫אני ________________________ אב‪/‬אם של התלמיד‪/‬ה __________________________מאשר‪/‬ת‬ ‫למרכז חינוכי‪-‬טיפולי "שמע" קבלה והעברה של מידע מקצועי בנוגע לבני‪/‬בתי‪.‬‬ ‫חתימה‪______________________:‬‬ ‫תאריך‪____________________ :‬‬ ‫==================================================================‬ ‫נא לצרף לפנייתכם את המסמכים הבאים (כדאי שתשאירו אצלכם את המקור)‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫שלוש בדיקות שמיעה אחרונות‪.‬‬ ‫חוות‪-‬דעת רפואית‪ ,‬עדכנית של רופא אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪.‬‬ ‫שאלון חינוכי ‪( S.I.F.T.E.R.‬רצ"ב השאלון למילוי ע"י המורה המחנכת)‪.‬‬ ‫כדי לדון בפנייתכם‪ ,‬אנו זקוקים למסמכים הנ"ל‪.‬‬ ‫את כל המסמכים נא לשלוח‬ ‫ל"שמע"‪ ,‬רחוב פליטי הספר ‪ ,30‬ת"א ‪ ,67948‬לידי אירית סויסה‪.‬‬ ‫החינוך‬ ‫משרד‬ ‫החינוך‬ ‫משרד‬ ‫חושים‬ ‫לקויות‬ ‫עם‬ ‫תלמידים‬ ‫על‬ ‫הפיקוח‬ ‫מיוחד ‪-‬‬ ‫חינוך‬ ‫הפיקוח על תלמידים עם לקויות חושים‬ ‫מיוחד ‪-‬‬ ‫חינוך‬ ‫אגףאגף‬ ‫בשמיעה‬ ‫לקות‬ ‫לתלמידים‬ ‫והמרכז ‪-‬‬ ‫"שמע"‬ ‫חינוכי‪-‬טיפולי‬ ‫מרכז‬ ‫בשמיעה‬ ‫לקות‬ ‫עם עם‬ ‫לתלמידים‬ ‫והמרכז ‪-‬‬ ‫ת"את"א‬ ‫מחוזמחוז‬ ‫"שמע"‬ ‫חינוכי‪-‬טיפולי‬ ‫מרכז‬ ‫‪PRESCHOOL S.I.F.T.E.R.‬‬ ‫‪PRESCHOOL S.I.F.T.E.R‬‬ ‫‪Screening Instrument For Targeting‬‬ ‫)‪Educational Risk in Preschool Children (age 3 – Kindergarten‬‬ ‫‪By Karen L. Anderson, Ed.s.& Noel Matkin (1996).‬‬ ‫‪___________________:‬‬ ‫‪____________________:‬‬ ‫‪___________________ :‬‬ ‫‪________________ :‬‬ ‫‪_________________:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪, -‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫(‬ ‫')?‬ ‫‪,‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫?‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫?‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫?‬ ‫?‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫?‬ ‫‪.7‬‬ ‫?‬ ‫‪.8‬‬ ‫?‬ ‫(‬ ‫‪.9‬‬ ‫)?‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.01‬‬ ‫)?‬ ‫(‬ ‫?‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.21‬‬ ‫?‬ ‫(‬ ‫‪.31‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪,‬‬ ‫)?‬ ‫‪.41‬‬ ‫(‬ ‫‪,‬‬ ‫)?‬ ‫‪.51‬‬ ‫?‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ע ו‬ ‫‪,‬‬ ‫(‬ ‫ ‪ Preschool SIFTER‬ו כ‬‫‪,‬‬ ‫)‬ ‫‪,‬‬ ‫ס ו‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫צ ו‬ ‫‪.‬‬ ‫'‬ ‫‪4‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.1‬הכנס את התשובות המוקפות בעיגול למקום‬ ‫הפנוי בו מסומנת השאלה (משני הכיוונים)‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪X X‬‬ ‫ה ‪2‬‬ ‫ה‬ ‫‪X X‬‬ ‫ת‬ ‫ב‬ ‫‪3‬‬ ‫‪X X‬‬ ‫נ‬ ‫ע‬ ‫ת ‪4‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ה‬ ‫ג‬ ‫‪5‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ו‬ ‫ת ‪6‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ת‬ ‫ק‬ ‫ש ‪7‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ח‬ ‫‪8‬‬ ‫ו‬ ‫‪X‬‬ ‫ב‬ ‫ר‬ ‫ר‬ ‫‪9‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ת‬ ‫ת‬ ‫‪10‬‬ ‫‪X‬‬ ‫י‬ ‫ת‬ ‫‪11‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X X 12‬‬ ‫‪X 13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X X 15‬‬ ‫ציון כללי‬ ‫(‪6‬‬ ‫שאלות)‬ ‫ו‬ ‫‪.2‬פ ופ‬ ‫זו‬ ‫ק‬ ‫וו (‬ ‫וכ‬ ‫צו כ‬ ‫ק ו‬ ‫ויתור ‪ +‬סיפטרגן‬ ‫הבעת תקשורת‬ ‫עבר (‪ 14-30‬טווח ציונים)‬ ‫עבר (‪ 12-20‬טווח ציונים)‬ ‫בסיכון (‪ 6-13‬טווח ציונים)‬ ‫בסיכון (‪ 4-11‬טווח ציונים)‬ ‫צ ו בס כו )‬ ‫ב‬ ‫פו ב‬ ‫ו חב‬ ‫התנהגות חברתית‬ ‫ציון כללי‬ ‫(‪ 4‬שאלות)‬ ‫ק‬ ‫ו‬ ‫‪6‬‬ ‫‪.‬‬ ‫( כ ס)‬ ‫טווח עב‬ ‫טווח בס כו‬ ‫‪7-15‬‬ ‫‪9-15‬‬ ‫‪3-6‬‬ ‫‪3-8‬‬ ‫‪9-15‬‬ ‫‪7-15‬‬ ‫‪9-15‬‬ ‫‪3-8‬‬ ‫‪3-6‬‬ ‫‪3-8‬‬ ‫וצ‬ ‫‪.‬‬ ‫ס ו ( קף)‬