כלל הצעה לביטוח בריאות
חותמת תאריך קבלה בחברה הצעה לביטוח בריאות וסיעוד -בפגישה אישית תאריך התחלת הביטוח / מהדורת ינואר 2015 פרטי המועמדים לביטוח השם הפרטי שם המשפחה מועמד ראשון קופת חולים טלפון נייד מועמד שני ילד 1 ילד 2 ילד 3 ילד 4 תוכנית שב"ן עיסוק השם הפרטי שם המשפחה קופת חולים / טלפון נייד תוכנית שב"ן עיסוק שם הסוכן מספרו שם מנהל פיתוח עסקי מספר ההצעה מספר הצעה מספר צוות מין ז ת.ז. נ מין ז ת.ז. נ שם המשפחה השם הפרטי מין קופת חולים תוכנית שב"ן ת.ז. שם המשפחה השם הפרטי מין קופת חולים תוכנית שב"ן ת.ז. שם המשפחה השם הפרטי מין קופת חולים תוכנית שב"ן ת.ז. שם המשפחה השם הפרטי מין קופת חולים תוכנית שב"ן ת.ז. רחוב מספר הטלפון מס‘/ת"ד יישוב דוא"ל האם הנך מעשן/ת או לחילופין הפסקת לעשן במהלך השנתיים האחרונות? (לעניין זה עישון יחשב גם :סיגריות ,מקטרת ,סיגריה אלקטרונית ,נרגילה) מיקוד תאריך לידה ז נ ז נ ז נ ז נ תאריך לידה תאריך לידה תאריך לידה תאריך לידה מספר הנייד @ מועמד ראשון כן מועמד 1 מועמד 2 ילדים 1950001 01_15 פרטי המועמדים לביטוח ובחירת מוצרים לא מועמד שני כן לא Clal_Design_Briut_195_F פרטי ביטוח הבריאות המוצע -גיל כניסה ,0-70למעט מדיכלל קידס בה גיל הכניסה הוא 0-21 1:1 השתלות כיסוי שם החבילה מסלול לניתוחים וטיפולים תרופות ניתוחים מחליפי שירותים רפואה רופא פלוס נוספים ניתוח בחו"ל מלווה בישראל מיוחדים _ _ _ _ _ תרופות והשתלות _ _ _ מדיכלל _ ניתוחים בחו"ל בייסיק _ ניתוחים ניתוחים נבחרים נבחרים משלים משלים שב"ן שב"ן הש"ע מדיכלל 6,000ש"ח פרפקט בהשתתפות עצמית הש"ע 3,000ש"ח מהשקל מדיכלל פרימיום הראשון פרימיום מהשקל מדיכלל פיקס מדיכלל קידס הראשון כיסוי פיצוי נספח פיצוי לניתוחים בישראל לניתוח (כנספח נספח פיצוי מוגדל לניתוחים בישראל לפוליסה) 1מתוך 6 תאריך לידה תאונות אישיות ומחלות קשות שם המוצר נספח מועמד 1 שרותים נוספים* מועמד 2 ילד 2 ילד 1 ילד 4 ילד 3 מדיכלל הגנה עצמית 75 מדיכלל מדיכלל הגנה עצמית 100 הגנה מדיכלל הגנה עצמית 150 עצמית מדיכלל הגנה עצמית 200 (גיל כניסה )3-75 מדיכלל הגנה עצמית 300 מדיכלל הגנה עצמית 400 ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ מחלות קשות מדיכלל לחיים 32 (גיל כניסה ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ מדיכלל לחיים סרטן )1-60 * נספח לפוליסת מדיכלל הגנה עצמית ,הנספח נמכר רק פעם אחת למבוטח .במידה ולמבוטח קיים נספח זה ,הנספח לא יצורף בעת הפקת הפוליסה על-פי הצעה זו. פוליסות סיעוד -יש לציין את מאפייני המוצר ואת סכום גמלת הסיעוד החודשית שם המוצר תקופת סוג המתנה פרמיה קבועה מדיכלל לעתיד 60יום (גיל כניסה )3-85 משתנה 4% מדיכלל לעתיד משלים מדיכלל לעתיד 3שנים משלים (גיל כניסה )3-85מדיכלל לעתיד משלים 5שנים קבועה קבועה תקופת פיצוי בשנים 3 5 8 10 כל החיים 3 5 8 10 כל החיים מועמד 2 מועמד 1 נספחים (לא להוספה על פוליסות מסוג תאונות אישיות) ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ כל החיים ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ( 3משלים ל 8 -שנים) ( 5משלים ל 10 -שנים) ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ כל החיים ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ₪ ( 5משלים ל 8 -שנים) ( 7משלים ל 10 -שנים) שם המוצר כתב שירות אמבולטורי כתב שירות רפואה משלימה כתב שירות לילדים 1:1רופא מלווה אבחון ישיר ליווי באשפוז + כתב שירות רפואה פלוס כתב שירות רופא און ליין (רופא מומחה און ליין( ייעוץ ובדיקות מחליפי ניתוח (נספח לפוליסות ניתוחים בישראל בלבד) ניתוחים בחו"ל (נספח לפוליסות ניתוחים והשתלות בלבד) תרופות (נספח לפוליסות ניתוחים ,השתלות וסיעוד בלבד) פיצוי לאשפוז חירום ( 250ש"ח ליח' עד 4יח') בריאות לאשה שם משפחה שם פרטי גיל כניסה 0-85 0-85 0-18 0-85 4-70 3-60 0-70 0-85 0-70 0-70 0-70 0-70 0-60 20-60 מועמד 1 מועמד 2 ילד 2 ______יח' ______יח' ______יח' ______יח' ______יח' ______יח' מס' זהות מועמד1 מועמד 2 2מתוך 6 ילד 1 ילד 3 ילד 4 בחירת מוצרים ופרטי מוטבים תאריך לידה מין ז ז ז ז %מתגמולי הביטוח נ נ נ נ Clal_Design_Briut_195_F 01_15 פרטי מוטבים ילד 1 ילד 3 ₪ הוספת כתבי שירות ונספחים כתבי שירות ילד 2 ילד 4 למלא ע"י כל מי שרכש מדיכלל לעתיד משלים ,תקופת המתנה 3או 5שנים הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה בת 3או 5שנים (בהתאם לבחירתי לעיל) אני מודע/ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה בת 3או 5שנים (בהתאם לבחירתי לעיל) שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח ,לא אהיה זכאי/ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה זו .כלומר חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך 3או 5שנים (בהתאם לבחירתי לעיל). החלטתי כי אני מעוניין /מעוניינת לרכוש כיסוי זה. שם המועמד הראשון ______________ מס' זהות _________________ חתימה __________________ שם המועמד השני ______________ מס' זהות __________________ חתימה __________________ 01_15 Clal_Design_Briut_195_F 33מתוך 6 הצהרת סיעוד הצהרת בריאות מועמד ראשי -שם משפחה מועמד 1 101 מועמד ראשון -שם פרטי מועמד 2 תאריך תעודת זהות .1פרטים כלליים ילד 1ילד 2ילד 3 ילד 4 שמות המועמדים משקל (בק"ג) גובה (בס"מ) לא כן אות השאלון חתימות המועמדים על הצהרת הבריאות (סעיפים :)1-6 תאריך ______________ חתימת המועמד הראשון לביטוח 4מתוך 6 חתימת המועמד השני לביטוח הצהרת בריאות Clal_Design_Briut_195_F .5אני מאשר/ת את רכישת הביטוחים המבוקשים גם במידה ואדרש לשלם בגין קבלתי לביטוחים המבוקשים תוספת חיתומית של עד 50%בגין _____________ו/או שקבלתי לביטוחים המבוקשים תהא כפופה להחרגה לפיה המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל מקרה ביטוח הנובע ו/או הקשור ב ____________ידוע לי כי המבטח יהא רשאי להתנות את קבלתי לביטוחים המבוקשים בתוספת חיתומית גבוהה מזו המפורטת לעיל ו/או בהחרגות שונות ו/או נוספות גם בגין מחלות .ו/או מצבים בריאותיים שונים מאלו שפורטו לעיל. .6אני מתחייב לדווח למבטח על כל שינוי אשר יחול במצבי הרפואי מיום מילוי הצהרת הבריאות ועד למועד הסכמת החברה לאשר את קבלתי לביטוח בהתאם לכיסויים הביטוחיים אשר אני מבקש בהצעה ו/או בבקשת השינוי ,ידוע לי כי אם לא אדווח על השינוי עלולות זכויותיי על פי הפוליסה להיפגע. 01_15 .2שאלון מבוא כללי והרחבת שאלון עישון לא כן 1האם הנך מעשן בין 40 – 21סיגריות ליום? 2האם הנך מעשן מעל 40סיגריות ביום? 3האם הינך שותה באופן קבוע יותר מ 2-כוסות אלכוהול ליום? 4האם צורך /צרכת סמים כעת או בעבר? יח 5לילדים בלבד – בהתאם לגיל הילד האם ישנם חיסונים שטרם ניתנו? 6האם קיימת מחלה ו/או הפרעה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה ,הקשורים ללב ,סרטן ,א כלי דם ,כליות ,סוכרת ,מערכת העצבים ,הפרעה תורשתית ,אם כן נא פרט בשאלון. .3האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לביטוח מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים כלשהם ,כלהלן? על כל תשובה חיובית יש למלא ,גם ,את השאלון המתאים. 1במערכת העצבים והמוח והפרעות התפתחות- לרבות אפילפסיה ,אירוע מוחי כלשהו ,גידול מוחי ,אדנומה ,סחרחורות ,התעלפויות ,ניוון שרירים, ב טרשת נפוצה ,פרקינסון ,פיגור ,אוטיזם ,הפרעות קשב וריכוז ,הפרעות התפתחות 2בנפש ומצב רוח -לרבות דיכאון ,חרדה ,סכיזופרניה ,מחלה דו קוטבית ,תסמונת פוסט טראומטית ג 3בריאות ודרכי נשימה ובעור -לרבות אסטמה ,COPD ,שיעול ממושך ,דלקות ריאה ו/או ברונכיטיס חוזרות, סרקואידוזיס ,דום נשימה בשינה ,פסוריאזיס ,פמפיגוס ,אקזמה ,נגע ו/או גידול בעור ,ציפורן חודרנית .ד-ה 4בלחץ דם מערכת לב וכלי הדם -לרבות יתר לחץ דם ,כאבי חזה ,התקף לב ,הפרעת קצב ו/או הולכה ,איושה ,פגיעה במסתמים ,מום מולד ,צינתור ,טרומבוזה ,מפרצת ,ורידים מורחבים .PVD ,ו 5במערכת העיכול ובקעים -לרבות החזר ושטי ,קרוהן ,קוליטיס ,פרוקטיטיס ,דימום ז רקטלי ,טחורים ,פיסורה ,פיסטולה ,אבסס ,הרניה מכל סוג. 6בכבד ,במרה ,בלבלב ובטחול -לרבות הפטיטיס ,כבד מוגדל ,כבד שומני ,שחמת (צירוזיס) ,אבנים ח ו/או דלקת בדרכי ו/או כיס מרה דלקת בלבלב (פנקריאטיטיס) ,טחול מוגדל. 7בכליות בדרכי השתן וערמונית -לרבות כליה קטנה ו/או חסרה ,אבנים ,ריפלוקס דרכי שתן ,דלקות, ט דם ו/או חלבון בשתן ,אי ספיקה ,כליה פוליציסטית ,ערמונית מוגדלת ,בעיה אחרת בערמונית. 8מחלה מטבולית ו/או הורמונלית -לרבות סוכרת ,שומנים בדם ,שיגדון (גאוט) ,FMF ,גושה, י בלוטת התריס ,פרולקטינומה/פרולקטינמיה ,הפרעות גדילה ,הזעת יתר. 9בדם במערכת החיסון ומחלות זיהומיות -לרבות ערכים חריגים בספירת דם ,אנמיה ,הפרעה בקרישת יא-יב דם ,הפרעה במערכת החיסון ,איידס (גם נשאות) ,שחפת יג 10מחלות ממאירות ו/או גידולים -לרבות גידול סרטני ו/או טרום סרטני ,גידול שפיר. 11במערכת השלד ושרירים -לרבות שבר ,פריקה ,פגיעה בגידים/רצועות ,כאבי גב ,בעיה בחוליות, יד בכטרב ,בריחת סידן (אוסטאופרוזיס /אוסטאופניה) ,פרטס. 12במערכת הראיה ו/או אף אוזן גרון -לרבות כבדות ראיה ,הפרדות רשתית ,גלאוקומה ,קטרקט, משקפים מעל מס' , 7אובאיטיס ,קרטוקונוס ,פגיעה בשמיעה ,מנייר ,טינטון ,סינוזיטיס חוזרת, טו פוליפים ,שקדים ,דלקות אזניים חוזרות ,פגיעה כלשהי במיתרי הקול 13במערכת המין והרביה -לרבות גוש בשד ,דימומים בלא קשר למחזור ,כעת בהריון ,רחם שרירני, בעיות פריון (גם אצל גברים) ,קונדילומה ,אשך טמיר ,וריקוצלה ,הידרוצלה ,היפוספדיאס. טז 14מחלות ראומטיות ( -מפרקים) לרבות דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארטרוזיס) ,דלקת יז מפרקים שיגרונית (ראומטיד ארטריטיס) ,לופוס (זאבת) ,פיברומיאלגיה. 15האם הומלץ על אשפוז סיעודי ו/או ניתן לך טיפול סיעודי בבית ו/או במוסד ,מקבל ו/או קיבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי ,משתמש בעזרי ניידות כדי ללכת ,שימוש בקטטר לשתן/מעיים/קיבה או אחר, אי שליטה על סוגרים ,נפילות חוזרות ,תשישות נפש ,דמנציה ,מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות :לאכול ,לשתות ,להתרחץ ,להתגלח ,להתלבש ,להתפשט ,לקום ,לשכב ,לתפקד בלי עזרה .4שאלות נוספות 1האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע ו/או מצוי במעקב רפואי .נא פרט _________________ 2האם הנך מצוי כעת בברור רפואי .נא פרט __________________________________ _____________________________________________________________ 3האם נותחת ו/או הומלץ לך לעבור ניתוח ו/או הנך מועמד לניתוח .האם עברת בדיקה פולשנית ו/או הדמיה עם ממצאים חריגים? האם אושפזת ב 5שנים האחרונות? יט כ 4האם קיימת נכות כלשהי ו/או האם הנך נמצא בתהליך לקבלת נכות. כא .5הצהרת המועמד לביטוח על -אישור תנאי קבלה מיוחדים ושינוי במצב בריאותו לא כן לא כן לא כן לא כן ט .הצהרות המועמד /ים לביטוח ושאלון החלפה אני/ו החתום/ים מטה ,המועמד/ים לביטוח ,מבקש/ים בזה להיות מבוטח/ים לפי הצעה זו (להלן “ההצעה") ,מאשר/ים בזאת בחתימתי/נו את כל האמור ,ומצהיר/ים כי ידועים לי/נו הדברים הבאים: .1תשובותיי ישמשו יסוד לחוזה הביטוח המבוקש ויהיו חלק בלתי נפרד ממנו ואני מצהיר כי כל התשובות כמפורט בהצעה זו הן נכונות ,מלאות וכנות ולא העלמתי דבר העלול להשפיע על החלטת המבטח לקבל את ההצעה לביטוח. .2בהתאם להוראות החוק ,תשובה בלתי מלאה וכנה עלולה לגרום לביטול הפוליסה ו/או לגרום לתשלומי ביטוח מופחתים ו/או לשלילת הזכות לקבלת תגמולי ביטוח .3המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל תביעה בגין מקרה ביטוח שאירע לפני התחלת תקופת הביטוח או במהלך תקופת אכשרה בהתאם לתנאי הפוליסה. .4ידוע לי כי אישורה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול דעתו הבלעדי של המבטח בכפוף להוראות הדין. בהצעה לרכישת פוליסת משלים לשב"ן: .1הכיסוי בגין ניתוחים על-פי הפוליסה מהווה ביטוח משלים ,אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה ,שהם מעל ומעבר להשתתפות השב”ן (שירותי בריאות נוספים בקופות חולים) .כלומר ,המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על-פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב”ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. .2למימוש כיסוי בגין ניתוח ,על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על-פי השב"ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על-פי הפוליסה. .3דמי הביטוח בגין תכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כיסוי ביטוחי “מהשקל הראשון” (תכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה בלא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן). .4בעת סיום החברות בתכנית השב"ן זכאי המבוטח לפנות למבטח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון' תוך 60ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף ,לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים. ויתור על סודיות וקשר עם הלקוח אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי ואני מסכים לכך ,שהפרטים שמסרתי לכל חברה מחברות קבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח בע”מ )להלן “קבוצת כלל”( ו/או כל מידע בקשר אליי שיגיע לידיעת מי מחברות קבוצת כלל ,יוחזק במאגרי מידע ממוחשבים בהם נוהגת קבוצת כלל לרכז נתונים בדבר לקוחותיה ,וכן ידוע לי ואני מסכים כי פרטים אלה עשויים להימסר לחברות מקבוצת כלל ולהיכלל במאגרי המידע שלהן )וכן לגורמים נוספים הפועלים בעבור כלל ומטעמה(, והכול לצורך ניהול ומתן שירותים ללקוחות הקבוצה ,לצורך קיום חובות על-פי דין ולצורך פניות שיווקיות ללקוחות הקבוצה לרכישת מוצרים ו/או שירותים של מי מחברות הקבוצה ,באמצעים שונים ,לרבות בדואר ובאמצעים אלקטרוניים שונים ומגוונים ,ובין היתר ,באמצעות הודעות פקסמיליה ,מערכת חיוג אוטומטי ,הודעות אלקטרוניות והודעות מסר קצר ובכל דרך אחרת. שאלון החלפה /שינוי בפוליסה -פוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף 4א׳ בחוזר המפקח) כדי לברר אם בכוונתך להחליף או לערוך שינוי בפוליסות הביטוח שברשותך ,אגב בקשתך לעריכת פוליסת ביטוח חדשה ,וכדי לקבל את המידע הנחוץ לצורך ניתוח והערכת התועלות היחסיות של פעולות ההחלפה ,עליך לענות על השאלות המקדימות שלהלן: מועמד ראשון כן לא מועמד שני לא כן .1האם בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? אם התשובה לשאלה זו ( )1חיובית ,יש להמשיך לשאלות 2-3 כחלק מרכישת פוליסת ביטוח חדשה ו/או נספחים לפוליסה ,האם פוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים/נספחים שבתוקף: .2עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא /יסולקו באופן חלקי או מלא /או יסתיימו בכל דרך אחרת? .3האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית כגון בכיסויים הביטוחיים ,בסכומים הביטוח או הפרמיה? תשובה חיובית לאחת או יותר מן השאלות 2או 3בסעיפים שלעיל ,מחייבת את הסוכן בהמצאת מסמך השוואה כתנאי להמשך הטיפול בעריכת פוליסה חדשה. חתימות המועמדים על ההצהרות לעיל ועל שאלון ההחלפה: תאריך שם המועמד הראשון מס' זהות חתימה תאריך שם המועמד השני מס' זהות חתימה הצהרת המועמד לביטוח על ויתור על סודיות רפואית לכבוד :המוסד לביטוח לאומי קופות חולים ,בתי חולים מרפאות ,רופאים ולכל מאן דבעי אני הח”מ ____________________ מס’ ת.ז________________________ . אני הח”מ ____________________ מס’ ת.ז________________________ . הואיל והגשתי תביעה נגד חברת הביטוח כלל חברה לביטוח בע”מ ו/או הנני מבוטח שלה ו/או ביקשתי להיות מבוטח על-ידה ,הריני מאשר ומרשה למסור לחברת הביטוח את המידע המצוי ברשותכם אודותיי ,ללא יוצא מן הכלל ,ובאופן שתדרוש חברת הביטוח ,לרבות פרטים על מצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי .אני משחרר בזה אתכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע לאמור לעיל כלפי חברת הביטוח וכלפי כל נושא משרה ו/או עובד ו/או ב”כ ו/או חוקר ו/או רופא ו/או מומחה אחר של חברת הביטוח ו/או מי מטעמה ,ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מכל סוג שהוא בקשר למסירת מידע כאמור. בחתימתי להלן ,אני מאשר שאני מודע לכך ,שאתם רשאים למסור את המידע כאמור על יסוד טופס זה. תאריך_____________ חתימת המועמד הראשון /בעל הפוליסה חתימת המועמד השני ____________________________ _________________________ מינוי הסוכן כשלוחו של המועמד על-פי חוק חוזה הביטוח התשמ"א ,1981 -נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח .אם אתה מעוניין במינוי סוכן הביטוח שלך כשלוחך ,חתום על הנוסח שלהלן: אני המועמד לביטוח ,ממנה בזה את סוכן הביטוח ששמו רשום מטה ,להיות שלוחי לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם. תאריך חתימת המועמד השני חתימת המועמד הראשון תאריך 35מתוך 6 שם הסוכן מס' הסוכן חתימת הסוכן הצהרות ,שאלון החלפה ,מינוי סוכן Clal_Design_Briut_195_F .1אני החתום מטה ,סוכן הביטוח ,מאשר כי ביקשתי מהמועמד/ים לביטוח את כל הפרטים הנדרשים בטופס ההצטרפות ושאלתי את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידי המועמד/ים לביטוח. .2הקראתי למועמד/ים לביטוח את ההצהרות המפורטות לעיל ,בטופס ההצטרפות והוא/הם אישר/ו לי מפורשות כי הבין/נו את משמעות ההצהרות וכי הוא/הם מסכים/ים לאמור בהן. .3הסברתי למועמד/ים לביטוח את פרטי התכנית ,התנאים והסייגים והצגתי לו/להם את הגילוי הנאות. למיטב הבנתי ,כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות שבתוקף□ :לא □כן 08_14 הצהרת הסוכן .1אמצעי תשלום גבייה מאמצעי תשלום קיים הגבייה באמצעות אמצעי התשלום ממנו מבוצעת גביית דמי הביטוח במסגרת פוליסת חיים או בריאות מספר ____________________ שם בעל אמצעי התשלום /זיקה _____________________________ סוג הפוליסה הקיימת ___________________________ (במידה ואמצעי התשלום אינו של המבוטח עמו מתבצעת הרכישה, יש לקבל את אישורו של משלם הפוליסה לגביית פרמיה נוספת מחשבונו). חתימת בעל אמצעי התשלום /הצהרת הסוכן .2פרטי כרטיס האשראי (תשלום חודשי) סוג הכרטיס מספר זהות שם בעל כרטיס האשראי כאל דיינרס לאומי קאר ד ישראכרט אמריקן אקספרס אחר ________ _____________________ ס"ב תוקף הכרטיס מספר כרטיס אשראי מספר יישוב רחוב חודש מיקוד אני הח"מ נותן בזה לחברת כלל ביטוח בע"מ הרשאה לחייב את חשבון כרטיס האשראי ,אשר פרטיו מפורטים כאן ,בגין פרמיות ביטוח בסכומים ובמועדים לפי הסכם הביטוח ביני ובין כלל ביטוח בע"מ. תאריך חתימת בעל הכרטיס .3הרשאה לחיוב חשבון הבנק (תשלום חודשי) לכבוד בנק__________________________ סניף___________________________ הכתובת_______________________________________________________ .1אני הח"מ ______________________________________________________ שם בעל/י החשבון המופיע בספרי הבנק מספר חשבון בנק קוד מוסד 628 סוג חשבון קוד מסלקה סניף בנק אסמכתא/מספר מזהה של הלקוח בחברה מספר זהות כתובת ________________________________________________________ נותן/ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני/נו הנ"ל בסניפכם בגין פרמיה/יות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי ,או רשימות על-ידי כלל חברה לביטוח בע"מ כמפורט ב"פרטי ההרשאה". .2ידוע לי/לנו כי: א .הוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני/מאיתנו בכתב לבנק ולכלל חברה לביטוח בע"מ ,שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק ,וכן ניתנת לביטול על-פי הוראת כל דין. ב .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על-ידי/נו לבנק בכתב ,לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב. ג .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב ,לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב ,אם אוכיח/נוכיח לבנק ,שהחיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה, אם נקבעו. .3ידוע לי/לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים ,הם נושאים שעלי/נו להסדיר עם המוטב. .4ידוע לי/לנו כי סכומי החיוב על-פי הרשאה זו ,יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי/לנו על-ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה. .5הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה ,כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת ,וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען. .6הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לי/לנו על-כך מיד לאחר קבלת החלטתו ,תוך ציון הסיבה. .7נא לאשר לכלל חברה לביטוח בע"מ ,בספח המחובר לזה ,קבלת הוראות אלו ממני/מאיתנו. פרטי ההרשאה תאריך ___________ חתימת בעלי החשבון _______________________ צוות _____________________________ מספר חשבון בנק קוד מוסד 628 סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על-ידי כלל חברה לביטוח בע"מ ,על-פי שיעורי הפרמיה וההצמדה כפי שייקבעו בפוליסה/ות ותוספותיה/ן סוג חשבון קוד מסלקה סניף בנק אסמכתא/מספר מזהה של הלקוח בחברה אישור הבנק צוות _____________________________ תאריך ___________ בנק _____________________ סניף _________________________ חתימה וחותמת הסניף מקור טופס זה ,על שני חלקיו ,ישלח לסניף הבנק ,העתק הימנו ימסר למשלם. 36מתוך 6 פרטי גבייה 08_14 בכבוד רב, Clal_Design_Briut_195_F קיבלנו הוראות מ_______________________________________- לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב בהם ,והכל על-פי המפורט בכתב ההרשאה. רשמנו לפנינו את ההוראות ,ונפעל על-פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת ,כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען ,כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על-ידי בעל החשבון ,או כל עוד לא הוצא/ו בעל/י החשבון מן ההסדר .אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו ,לפי כתב השיפוי שנחתם על-ידיכם.
© Copyright 2024