תרפיית יחסי הורה-ילד עם הורים לא פוגעים והורים אומנים לילדים נפגעי תקיפה
תרפיית יחסי הורה ילד באמצעות כלים של תרפיה במשחק לא מכוונת בהתערבות עם הורים לילדים נפגעי התעללות מינית מחוץ למשפחה דוח מחקר דר' רועי טל תוכן מבוא ................................................................................. 1 טיפול בילדים קורבנות התעללות מינית מחוץ למשפחה .. 3 תרפיית יחסי הורה ילד ................................................. 5 מטרות המחקר ............................................................ 7 שיטה .................................................................................... 8 מידגם ........................................................................ 8 משתתפים .................................................................. 8 מהלך ......................................................................... 10 כלי המחקר ................................................................ 11 ממצאים ................................................................................ 13 דיון ....................................................................................... 16 מקורות ................................................................................. 18 1 מבוא התעללות מינית בילדים היא ניצול של ילדים שאינם בשלים מבחינה פסיכו סוציאלית- מינית ,לשם סיפוק צרכיו של אחר ,תוך התעלמות מצרכיהם וממצבם ההתפתחותי (לנג- פרנקו .)2007 ,המונח פגיעה מינית בילדים מחוץ למשפחה ( Extra familial child Sexual ,)Abuse – ESAמתייחס לפגיעה מינית בילדים המבוצעת על ידי מישהו שאינו קרוב משפחה ,והיא כוללת פגיעות מיניות בילדים שמבוצעות על ידי מתעללים מחוץ למעגל המשפחתי כגון דמויות חינוכיות/טיפוליות ,חברים ,מכרים ו/או זרים מוחלטים ( ;Bolen, 2000 Finkelhor et al, 1990; Fischer & McDonald, 1998; Ligezinska et al, 1996; Manion et .)al, 1998; Russell, 1983 מחקרי שכיחות מצביעים על כך שכ 20%-עד 30%מהבנות ,וכ 16%-מהבנים חווים צורה כלשהי של התעללות מינית לפני הגיעם לגיל Bolen, 2000; Elliott & Carnes, ( 18 2001; Finkelhor, Hotling, Lewis & Smith, 1990; Pereda, Guilera, Forns & Gomez ,)Benito, 2009a, b; Pe'rez-Fuentes et al, 2013מתוכם כ 70%-בקירוב הם קורבנות של התעללות מינית חוץ משפחתית ( Bolen, 2000; Finkelhor et al, 1990; Manion et al, ;1998איזיקוביץ' ולב-ויזל.)2013 , הספרות המחקרית מצביעה על השפעות שליליות קשות על התפקוד הרגשי וההתנהגותי בקרב ילדים שנפלו קורבן להתעללות מינית מחוץ למשפחה הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך .יש לציין כי על אף שלא כל הילדים מפגינים את אותה עוצמה של תגובות, הראיות מראות בבירור כי ילדים קורבנות התעללות מינית מחוץ למשפחה ,עשויים להפגין סימפטומים של הפרעה פוסט טראומטית ( ,)PTSDכגון חרדה ,פחדים ,מחשבות פולשניות, הפרעות בשינה ,התקפי פאניקה ,תחושות חוסר אונים ,דיכאון ,הערכה עצמית נמוכה ורגשי אשם בנוגע להתעללות ,ובעטיין של ההשפעות שיש לחשיפת ההתעללות על בני משפחתם. בנוסף ,נמצא כי ילדים קרבנות התעללות מינית במשפחה הפגינו מידה גבוהה של בעיות 2 התנהגותיות כגון אלימות פיסית ,התנהגות אגרסיבית ,קשיים באינטראקציות חברתיות, והתנהגויות מיניות לא מותאמות (.)Kelly, 1989; Ligezinska et al, 1996 במחקרים שהשוו פגיעה מינית בתוך ומחוץ למשפחה נמצא כי גיל התחלת הפגיעה המינית הוא מעט גבוה יותר במקרים של פגיעה מינית בילדים מחוץ למשפחה ,וכי משך ההתעללות נוטה להיות נמוך יותר .לא נמצא הבדל ממשי ברמת החודרנות של ההתנהגויות המינית שאפיינו את מעשי ההתעללות ,ברם נמצא כי פוגעים מחוץ למשפחה נוטים יותר להשתמש בכוח פיסי או מילולי בהשוואה לפוגעים בתוך המשפחה ,וכי הם נוטים יותר לעשות שימוש בפיתויים כגון כסף וממתקים בעוד שפוגעים בתוך המשפחה נוטים יותר להשתמש בהוראות .נמצא כי רמת ההתנגדות של המשפחה לחשיפת פגיעה מינית מחוץ למשפחה היא נמוכה יותר בהשוואה לפגיעה מינית בתוך המשפחה ,וכי קיימת מוטיבציה גבוהה במשפחות של ילדים נפגעי התעללות מינית מחוץ למשפחה לטיפול ( Magalheas et .)al, 2009; Fischer & McDonald, 1998 ניתן לומר כי ההבחנה בין התעללות מינית בילדים בתוך ומחוץ למשפחה מסבה אמנם את תשומת הלב למעגל החברתי בו מתרחש מעשה ההתעללות .ברם הבחנה זו נושאת משמעויות נוספות עבור הילד ,בני משפחתו והקהילה ,משמעויות המתייחסות הן לדינאמיקה של ההתעללות ,והן לתהליכי ההתמודדות עימה .לאור זאת מתמיהה העובדה כי על אף שפגיעה מינית בילדים מחוץ למשפחה היא קרוב לוודאי צורת ההתעללות המינית הרווחת ביותר בילדים ,הרי שההתייחסות המחקרית ,האקדמית והקלינית להתעללות מינית מחוץ למשפחה היא מועטה ביותר בכלל ,ובפרט בהשוואה לפגיעה מינית בתוך המשפחה (..)Bolen, 2000; Hill, 2005; Ligezinska et al, 1996; Manion et al, 1998; 1996 שורשיה ההיסטוריים של הטיה זו נעוצים ככל הנראה בשלהי המאה ה ,19-עת בה זיהה זיגמונד פרויד את תופעת ההתעללות המינית בילדים כמתקיימת בקונטקסט של משולש אדיפאלי ( .)Hooper, 1992מאז חלה התפתחות רבה בהכרה ובהבנה של התעללות 3 מינית בילדים ,ברם ההתייחסות להתעללות מינית מחוץ למשפחה נותרה כאל תופעה שולית וזניחה .לדידן של גישות פמיניסטיות ,שוליות זו היא פועל יוצא של שיח אקדמי ,מקצועי וחברתי ,שמבטא הימנעות מהתמודדות עם המשמעויות המבניות של חברה שבה ילדים נתונים בסיכון להתעללות מינית בעיקר על ידי גברים ( .)Bolen, 2000דומה כי כחברה אנו מנסים להדחיק את הידיעה לפיה התעללות מינית בילדים אינה מתרחשת רק ב"תאים החולים" של החברה ,ב"משפחות בעייתיות" ,אלא היא מתרחשת יום יום במקומות שנראים בטוחים ,והיא יכולה לקרות לילד של כל אחד. כך או כך התוצאה של מצב זה היא היעדר מחקר מספק ומערך התערבויות שמכוון ליתן מענה לצרכים של ילדים קורבנות פגיעה מינית מחוץ למשפחה ובני משפחותיהם .דו"ח מחקר זה מתאר מחקר קליני שהתמקד בהתערבות עם הורים וילדים קורבנות התעללות מינית מחוץ למשפחה .בתוך כך מתאר הדוח את תהליך עריכת מחקר ,הקשיים שנלוו לו, ואת הממצאים שעלו בעקבות מחקר זה .מטרתו של מחקר זה היא לעורר את המודעות ואת הדיון בצורך לפתח כלים טיפוליים ומערכי טיפול ייחודיים להורים ולילדים נפגעי התעללות מינית מחוץ למשפחה. טיפול בילדים קורבנות התעללות מינית מחוץ למשפחה התערבויות טיפוליות שמטרתן לסייע לילדים להחלים מההשפעות של התעללות מינית מיישמות על פי רוב מודלים של טיפול פרטני מבוסס על משחק (לדוגמא קטנאך, .)Easton & West, 2002 ;2005יש גם מודלים נוספים הפונים לכל המשפחה מתוך פרספקטיבה של משחק טיפולי משפחתי ,או גישות המבוססות על תרפיה קוגניטיבית התנהגותית ו/או עבודה קבוצתית עם ילדים נפגעי התעללות מינית ( Deblinger & Steer, .)2001;Hill, 2005מחקרים ודיווחים קליניים חוזרים ומצביעים על ההורים כגורם מרכזי בעל השפעה רבה על התמודדות של ילדים עם התעללות מינית חוץ משפחתית ( & Elliott 4 Carnes, 2001; Grosz et al , 2000; Lovett, 2004; Malloy & Lyon, 2006; Manion et al, .)1998נמצא כי תגובות תמיכה הוריות קשורות לתוצאות אופטימאליות יותר עבור ילדים קורבנות התעללות מינית הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך ( Avery, Massat & Lundy, .)1998; Bolen & Lamb, 2007; Deblinger et al, 1999; Lovett, 2004 ,)2001( Elliott & Carnesסקרו את הספרות בניסיון למצוא האם הורים לא פוגעים מאמיני ם ותומכים בילדיהם .הן דיווחו כי ההשפעות החיוביות של תמיכת הורים על ההתמודדות וההסתגלות הרגשית של הילדים היו עקביות למרות השונות הרבה במתודולוגיות המחקריות בהן נעשה שימוש במחקרים השונים .בנוסף ,נמצא כי תגובות הלחץ והמצוקה שמפגינים ההורים בעטייה של חשיפת הפגיעה המינית קשורות גם הן להסתגלות ולהתמודדות של ילדים עם ההתעללות המינית ( Deblinger et al, 1999; Elliott & Carnes, 2001; Paredes, Leifer & Kilbane, 2001; Rakow, Smith, Begle & Ayer, .)2011 למרבה הצער ,בעת שבה מוטלת על כתפיהם של ההורים אחריות הורית כבדה במיוחד ,עליהם להתמודד בעצמם עם החשיפה של הפגיעה המינית והמשמעות האישית שיש לפגיעה המינית בילדם עבורם .בספרות המחקרית והקלינית מתוארת חשיפת פגיעה מינית באחד מהילדים במשפחה ,כאירוע שמציף את ההורים ברגשות קשים שהבולטים בהם הם אבל ,אשמה ,בושה ,פחד וכעס .במקרים רבים ,האירוע מנפץ להורים את ביטחונם העצמי ואת אמונתם ביכולתם להיות הורים יעילים ,מגנים וטובים לילדיהם ( & Lewin .)Bergin, 2001; Deblinger, Stauffer & Steer, 2001 ואכן ,מחקרים מצביעים על כך שחשיפת ההתעללות המינית מהווה גורם לחץ בעל פוטנציאל לטראומטיזציה עבור ההורים ( ;Bolen, 2002; Burgess et al, 1990; Davies, 1995 .)Kelley, 1990; Manion et al, 1996, 1998נמצא כי כאשר הורים מתוודעים לראשונה להתעללות מינית בילדם הם חווים על פי רוב רמות גבוהות של מצוקה רגשית כללית 5 ( .)Burgess et al, 1990; Davies, 1995; Kelley, 1990; Manion et al, 1996, 1998מצוקה זו עשויה להתבטא בדרכים שונות ,ונמצא כי היא מתרחשת ללא קשר לקשיים רגשיים והתנהגותיים שהילד מפגין .ניתן לומר כי על אף שלא כל ההורים חווים בהכרח את החשיפה כמשבר חריף המוביל למצוקה כללית חמורה גם בהמשך ,הרי שרבים חווים מצוקה ,דיכאון, וסימפטומים פוסט-טראומטיים שעשויים לוות אותם גם לאחר תקופת הסתגלות ראשונית (.)Davies, 1995; Elliott & Carnes, 2001 המחקר הנוכחי ביקש לבחון את היעילות של שיטת התערבות עם הורים לילדים נפגעי התעללות מינית מחוץ למשפחה שמשלבת מתן מענה למצוקה ההורית ,יחד עם שילוב ההורים בהתערבות עם הילדים באמצעות תרפיית יחסי הורה ילד. תרפיית יחסי הורה ילד תרפיית יחסי הורה-ילד ,)CPRT( Child Parent Relationship Therapy ,אשר כונתה בתחילה גם " ,"Filial Therapyהיא שיטת טיפול שפותחה על ידי ברנארד ולואיס ג'וארני, בשיטה בה לומדים הורים ליישם טכניקות הלקוחות מתרפיה לא מכוונת במשחק ,ומיישמים אותן ,הלכה למעשה בפגישות משחק שבועיות עם ילדם תחת פיקוח והדרכה ( Landreth, .)Hill, 2005; 2002; Sweeney, Homeyer & Pavlishina, 2000הניסיון הקליני ביישום השיטה והתאמתה למסגרות טיפול מגוונות ושונות ,יחד עם התפתחויות תיאורטיות ,הביאו לשינוי בדגשים הטיפוליים ,שינוי שעיקרו מעבר מגישה המתמקדת בילד כמוקד לתהליך התרפויטי ,ובהורים כסוכני טיפול ,אל גישה המתמקדת במערכת היחסים הורה-ילד .במקביל הוחלף השם מתרפיה הורית לתרפיית יחסי הורה ילד המקובל יותר כיום ( ;Hill, 2005 .)Landreth & Bratton, 2006 הטיפול מתרחש למעשה בשני מרחבים טיפוליים המשולבים זה בזה :קבוצת הורים, 6 ומפגשי הורה-ילד .קבוצת ההורים כוללת כ 5-עד 10הורים לילדים בני ,3-10הנפגשת פגישות שבועיות בנות שעתיים כל אחת .ההתערבות הקבוצתית עם ההורים משלבת תהליכים פסיכו-חינוכיים באמצעותם מוקנות מיומנויות של תרפיה במשחק לא מכוונת ,יחד עם תמיכה ועיבוד של הטראומה האישית המתאפשרים במפגש עם הורים אחרים, המתמודדים עם חוויות דומות לאלו שלהם ( & Johnson, 1995; Landreth, 2002; Lynn .)Kellam, 2001 המרחב הטיפולי השני הוא מרחב המשחק של ההורה עם הילד ,המתקיים במתכונת של תרפיה לא מכוונת במשחק ,במסגרת של מפגשים קבועים בני 30דקות בין ההורה לילדו בביתם ,תוך שימוש בצעצועים נבחרים ותחת פיקוח והדרכה .ההנחה היא שבעת שההורים יוצרים במפגשי המשחק ,סביבה המאופיינת בחום ,חוסר שיפוטיות ,קבלה ללא תנאי ,אמיתיות ואמפטיה ,יוכלו הילדים לבטא בחופשיות ובביטחון את מחשבותיהם ,צרכיהם ורגשותיהם ,ולבחון היבטים שונים של העצמי שלהם בצורה המטפחת צמיחה והתפתחות חיובית .בנוסף ,המשחק הוא השפה הסימבולית הטבעית ביותר לילדים ,ולכן בשעת המשחק ,הם יכולים להזמין את הוריהם לבקר בעולמם וללמדם מה חשוב עבורם ( Guerney, .)Guerney & Andronico, 1999; Landreth, 2002 תרפיית יחסי הורה ילד לא התמקדה רק או בעיקר בהורים וילדים נפגעי ניצול מיני, אלא יש לה יישומים רבים ושונים .שימוש בתרפיה הורית נעשה עם קשת רחבה מאוד של בעיות והתמודדויות ,וממחקרים שבדקו את יעילותה נמצא כי היא הציגה הצלחות משמעותיות בהשגת שינויים חיוביים הן אצל הורים והן אצל ילדיהם וכי השינויים נראים כארוכי טווח .במחקר שבחן יישום של תרפיית יחסי הורה-ילד בקרב הורים לא פוגעים לילדים שנוצלו מינית הממצאים הצביעו על שיפור משמעותי בתגובות קבלה ואמפטיה של ההורים כלפי ילדם וכן גם נמצאה ירידה ברמות הדחק ההורי ,בחלק מההיבטים שנמדדו אך לא באחרים .כן גם נמצאו מגמות חיוביות בהתנהגות וברמת החרדה של הילדים ,אך ללא מובהקות סטטיסטית .ברם ,עיון במחקר זה מלמד כי מרבית הילדים במחקר נפגעו בתוך 7 המשפחה ,וכי תחת המונח הורים לא פוגעים נכללו גם הורים אומנים שטיפלו בילדים לאחר שהוצאו ממשפחתם .זאת מבלי להתייחס לכך שהמערך הטיפולי הנדרש להתמודדות של הורים וילדים עם פגיעה מינית בתוך המשפחה ומחוץ למשפחה צריך להיות שונה. המחקרים הקיימים אודות פגיעה מינית בילדים מחוץ למשפחה מצביעים על החשיבות הרבה של שילובם של ההורים בתהליך הטיפולי בילדם ,על מנת לקדם את תהליך ההחלמה של הילדים ושל ההורים כאחד .תרפיית יחסי הורה ילד הינה מודל התערבות שמערב הורים באופן מלא בתהליך הטיפול בילדם וככזו היא מספקת מענה ייחודי שמאפשר לפנות לתפקיד החשוב שממלאים הורים בהחלמה של ילדיהם ,ובה בעת לפנות לצרכים של ההורים כהורים וכבני אדם. מטרות המחקר מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את היעילות של תרפיית יחסי הורה ילד עפ"י המודל קצר הטווח של לאנדרת' ( ,)Landreth, 1992שעבר התאמה לצרכים של הורים לילדים קורבנות העתללות מינית מחוץ למשפחה בהתייחס להיבטים הבאים: א. הפחתת רמות הלחץ ההורי של ההורים. ב. צמצום סימפטומולוגיה של טראומה משנית בקרב ההורים. ג. ירידה בבעיות התנהגות של הילדים המדווחות על ידי ההורים. 8 שיטה מידגם: שיטת הדגימה במחקר התבססה על גיוס נבדקים מתנדבים לקבוצות הניסוי בסיוע מרכזי סיוע לילדים נפגעי תקיפה מינית ,ועובדי שירותי הרווחה העוסקים בטיפול בילדים נפגעי תקיפה מינית ובני משפותיהם .בעטיו של תהליך גיוס המתנדבים למחקר ,ושל מהות ההתערבות ,דגימה מקרית לא התאפשרה .פורסם כי נפתחות קבוצות טיפוליות במסגרת השירותים של מרכז לטיפול בהורים ובילדים נפגעי תקיפה מינית אצל מחלקות הרווחה, פקידי סעד ,מרכזי שירותים חברתיים למשפחה ולקהילה .כל ההורים שהשתתפו במחקר הם הורים לילדים בגילאי 3עד 10שהופנו על ידי מרכזים לטיפול בילדים נפגעי תקיפה מינית ו/או על ידי פקידי סעד ,ואשר הביעו את רצונם להשתתף בפרויקט לאחר שזה הוצג להם .כל ההורים שהשתתפו במחקר הם הורים לילדים שביצעו חשיפה של פגיעה מינית על ידי פוגע שאינו בן משפחה ,ואשר ילדיהם הוגדרו על ידי הגופים המטפלים כילדים שנפגעו מינית, ואשר הביעו רצון להשתתף בפרויקט. משתתפים: המשתתפים היו 59אימהות ואבות לילדים שנפגעו מינית על ידי פוגע מחוץ למשפחה ,שהתנדבו לפרויקט .מתוכם )6.7%( 4עזבו לאחר פגישה מקדימה ,ו,)5%( 3- עזבו לאחר שהשתתפו בפגישה הראשונה בלבד .משתתפת אחת לא מילאה את השאלונים בצורה תקינה ועל כן נתוניה לא נכללו .לכן ,)86.4%( 51מתוך 59ההורים וילדיהם שהתנדבו לראשונה למחקר נכללו כמשתתפים במחקר .הדגימה הסופית כללה אפוא 51 הורים ,מרביתם אימהות ( ,)67%וכשליש אבות ( ,)33%והילדים שלהם שממוצע הגיל שלהם היה ( 6.5סטיית תקן = 63% .)1.66מההורים היו הורים לבנים ,ו ,37%-הורים לבנות .כמחצית מההורים שהשתתפו במחקר היו בעלי השכלה אקדמית 33.3% :תואר 9 בעלי השכלה15.7% , בעלי השכלה על תיכונית31.4% .M.A or PhD 17.9%-; וB.A . בעלי השכלה יסודית2%-תיכונית ו Table 1: Demographic characteristics of parents and chidren Sample characteristics Overall sample Sociodemographic variables - Child Gender Female 37.3% Male 62.7% Age 6.54 (1.66) Sociodemographic variables - Parent Gender Female 66.7% Male 33.3% Education Primary school 2% Secondary school 15.7% Post secondary 31.4% B.A M.A or PhD 33.3% 17.9% Major life events during the year prior to therapy Change in marital status 21% Pregnancy 39.2% Moving to a new place 17.6% Death of a close family member of friend 17.6% New workplace 23.5% 20% decrease of income 15.7% 10 מהלך: כל אחד מההורים שהופנה לפרויקט ,על ידי שירותי הרווחה הוזמן לפגישה מקדימה בה קיבלו ההורים מידע ראשוני על שיטת ההתערבות ונבדקה מידת התאמתם .ההורים הוזמנו להשתתף במחקר על יסוד הקריטריונים הבאים )1 :ההורה הוא בן 18ומעלה ,ויש לו משמורת מלאה או חלקית על הילד )2 .ההורה הוא הורה לילד שהגופים המטפלים מגדירים כילד שנפגע מינית על ידי פוגע מחוץ למשפחה )3 .ההורה הביע עניין ונכונות להשתתף בפרויקט )4 .ההורה מתחייב להשתתף בכל מפגשי הקבוצה )4 .ההורה מתחייב לקיים מפגשי הורה ילד בני 30דקות עם ילדו בהתאם להנחיות של מנחי הקבוצה )5 .ההורה לא משתתף בקבוצות/סדנאות/קורסים בנושא הורות אחרים במהלך השתתפותו בקבוצה. לאחר השיחה המקדימה ,הורים שהביעו את רצונם להשתתף בפרויקט נכללו ברשימת ההמתנה לקבוצה שלושה עד ארבעה חודשים לאחר קיומה של השיחה המקדימה. במהלך תקופה זו לא התקיים קשר עם ההורים למעט ערכות השאלונים ,ותיאום לגבי מועד הפגישה הראשון של הקבוצה (כשלושה עד ארבעה חודשים לאחר מועד הפגישה המקדימה) .ההתערבות הטיפולית החלה במסגרת קבוצתית במועד שנקבע עם משתתפי הקבוצה ,והיא התקיימה במשך 14מפגשים שהתקיימו במשך שעתיים אחת לשבוע (למעט בחגים ובמועדים) .סך הכל התקיימו 8קבוצות שמנו כחמישה עד שמונה משתתפים .כל הקבוצות הונחו על ידי אותם מנחים. תהליך איסוף המידע כלל שלוש נקודות זמן בהן התבקשו ההורים למלא ערכת שאלונים שכללה שלושה שאלונים :טרום התערבות (בפגישה המקדימה) ,ראשית ההתערבות (בפגישה הראשונה של הקבוצה) ,ולאחר ההתערבות (בפגישה האחרונה של הקבוצה) .בכל אחת מנקודות זמן אלו התבקשו ההורים למלא ערכת שאלונים שכללה מדדים להורים ומדדים לילד במהלך השבוע בו נמסרה הערכה. 11 מודל ההתערבות ששימש בפרויקט היה המודל קצר המועד לתרפיית יחסי הורה ילד שפותח על ידי ,)1992( Landrethהכולל 10מפגשים מובנים לעבודה קבוצתית עם ההורים שעבר התאמה לעבודה עם הורים לילדים שנפלו קורבן להתעללות מינית מחוץ למשפחה בעקבות התנסות ראשונית שנערכה שנתיים קודם לכן ,וכלל כעת 14מפגשים .המודל בן 10 השבועות של לנדרת' ( ,)1991כולל רכיבים דידקטיים ודינמיים ,והוא עוצב על מנת לחזק את מערכת היחסים הורה-ילד על ידי סיוע להורים לטפח סביבה מקבלת שבה ילדם יחוש בטוח מספיק על מנת להביע ,ולבדוק מחשבות ורגשות. המודל כולל שלב אימון המתרחש בשליש הראשון של ההתערבות ובמהלכו רוכשים ההורים את מיומנויות היסוד של תרפיה במשחק לא מכוונת :הקשבה ,זיהוי רגשות ,קבלה, האזנה פעילה ,אמפטיה ,מעקב ,עידוד ,הצבת גבולות תרפויטית ועוד .לשלב זה נוספו במודל המותאם להורים לילדים נפגעי תקיפה מינית ארבע פגישות נוספות שמטרתן לאפשר להורים לקיים תהליך עיבוד של חוויותיהם ורגשותיהם בעקבות חשיפת הפגיעה המינית בילדם. בשלב השני של ההתערבות ההורים מתחילים לקיים שעות משחק עם ילדיהם .בשלב זה התהליך הטיפולי מתפצל לשתי זירות התרחשות .האחת היא המפגש השבועי בן 30דקות בין ההורה לילדו ,המתקיים בזמן ובמועד קבוע .והשנייה היא המפגש הקבוצתי של ההורים. כלי המחקר: לחץ הורי :שאלון לחץ הורי ,(PSI; Abidin,1990) Parenting Stress Inventory - כולל 101פריטים המספקים שלושה ציונים :ציון כולל של לחץ הורי ,ציון לחץ הורי בתחום הילד וציון לחץ הורי בתחום ההורה .הנבדק מתבקש לדרג את מידת ההסכמה שלו למשפטים בסולם בן חמש אפשרויות הנע מ( 0-מאוד לא מסכים) ,ועד ( 5מסכים מאוד). בנוסף כולל הסולם 11שאלות רב ברירתיות .ו 19-פריטים הבוחנים אירועי חיים מלחיצים ספציפיים .הציונים בשאלון לחץ הורי מסוכמים לכל אחת מהסקלות בנפרד .לחץ הורי בתחום 12 הילד מודד לחץ הורי הקשור להתנהגות הילד ,מצבי רוחו של הילד ואישיותו של הילד (לדוגמא :הילד שלי כל הזמן נצמד אלי) .דירוגים גבוהים בתחום הילד מצביעים על כך שההורה מאמין שיש לו יותר קשיים במילוי תפקידו ההורי כתוצאה מהתכונות והמאפיינים של הילד .תחום ההורה מודד לחץ הורי הקשור לתפיסות ההורה את המיומנויות וסגנון ההורות שלו (לדוגמא" :לעתים קרובות אני חש רגשי אשמה בנוגע להורות שלי) .דירוגים גובהים בתחום ההורה מצביעים על כך שהתפקוד ההורי מהווה גורם לחץ משמעותי ביחסי הורה ילד .במחקר הנוכחי נעשה שימוש בדירוגים של לחץ הורי בתחום ההורה ובתחום הילד .אלפא כרונבך לשאלון כולו הייתה 90.עבור השלב הראשון; 92.עבור השלב השני; ו- 92.עבור השלב השלישי. טראומה משנית :שאלון טראומה משנית The Compassion Fatigue Self-Test - ( ,)CFST; Figley, 1995משמש להעריך טראומה משנית באמצעות סולם ליקרט בן חמש דרגות( 1 :לעתים נדירות) עד ( 5לעתים קרובות מאוד) ,בשאלון הכולל ארבעים פריטים .כלי זה פותח לראשונה על מנת להעריך טראומה משנית בקרב מטפלים ,אך הוא משמש גם עבור אנשים אחרים הנמצאים בקשר עם קרובנות טראומה .דיווחי מהימנות הצביעו שחישובי אלפא נעו בין 0.86ועד ל .0.94-אלפא כרונבך במחקר הנוכחי הייתה 87.עבור שלב ראשון; 90.בשלב השני; ו 85.-בשלב השלישי. בעיות התנהגות אצל הילדים :שאלון בעיות התנהגות - The Child Behavior ,(CBCL; Achenbach, 1991) Checklistהוא מדד רווח להערכת התנהגות ילדים באמצעות דירוגים של ה הורים המתייחסים למגוון של בעיות התנהגותיות ורגשיות בקרב ילדים .השאלון כולל סקלה של 3תשובות הנעות מ( 0-לא נכון) ועד ( 2מאוד נכון או לעתים קרובות), המשמות לתאר את ההתנהגות של ילדים מעל לגיל 6חודשים .ה ,CBCL-כולל 100פריטים בגרסא עבור ילדים צעירים (מגיל 1.5עד ,)5ו 114-פריטים בגרסא עבור ילדים גדולים (גילאי .)6-18הפריטים משתייכים לשתי קטגוריות עיקריות של גורמים :בעיות התנהגות מוחצנות ומפנמות ,וציון כולל לבעיות התנהגות .כל אחד מהסולמות כולל תת סולמות 13 והציונים של פריטים אלה ניתנים לסיכום על מנת לקבוע מדד לציר הנמדד בתת מבחן .ציון , Tהמתוקנן שימש במחקר הנוכחי על מנת לאפשר השוואה בין הגרסאות השונות של ה- ( CBCLלילדים קטנים ולילדים גדולים) .סולמות אלו מאופיינים בתוקף מתכנס ובמהימנות גבוהים ) .(Seligman, Ollendick, Langley, & Baldacci, 2004במחקר הנוכחי נעשה שימוש בסולמות התנהגות מופנמת ומוחצנת .כרונבך אלפא לכל השאלון הייתה 88.בשלב הראשון; 89.בשלב השני; ו 92.-בשלב השלישי. ממצאים על מנת לבחון את ההשפעה של תרפיית יחסי הורה ילד ,CPRTנערכה סידרה של ניתוחי שונות ) ,(ANOVAשכללו מיגדר ושלב ומדידות חוזרות .בוצע גם מבחן בונפרוני על מנת לבחון את האפקט .כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תכנת IBMעבור מדעי החברה ) ,(SPSSגרסא .21לוח 2מראה את השוואת מדגמים מזווגים בין ציוני שלב ההמתנה ,שלב קדם ההתערבות (שלב ,)1שלב תחילת ההתערבות (שלב )2ושלב סיום ההתערבות (שלב ,)3עבור מדד הלחץ ההורי ( ,)PSIמדד טראומה משנית ( ,)CFSTובעיות התנהגות ( ,)CBCLעל ידי השוואת מדגמים מזווגים של תקופת ההמתנה (שלב – 1שלב ,)2וההתערבות (שלב – 2שלב .)3מן הממצאים עולה כי התרחשה ירידה ניכרת משלב 1 לשלב 3ברמות הלחץ ההורי בעקבות ההתערבות – נמצאה ירידה בכל שלושת הציונים העיקריים – תחום הילד ,תחום ההורה והציון הכולל המהווה את מדד הלחץ ההורי .כמו כן נמצאה ירידה בדירוגים של טראומה משנית ,ובדרוגים של ההורים בעיות התנהגות מוחצנות, מופנמות ובדירוג הכולל של בעיות התנהגות .נבדלים בין שלב 3ושלב 2נמצאו בכל המשתנים שנבדקו ,למעט בהתנהגות מופנמת בקרב ילדים גדולים .שם נמצא כי גם בתקופת ההמתנה חלה ירידה מובהקת בבעיות ההתנהגות המופנמות .כפי שניתן לראות בלוח ,3כל המדדים הניבו אינטראקציה משמעותית ומובהקת המעידה על שינוי .לא נמצאו קשר בין מין הילדים למדדים שנבדקו. 14 Table 2: Means, standard deviations and pairwise comparisons of outcome variables by gender Pairwise Phase 3 Phase 2 Phase 1 comparison (c) (b) (a) SD ***c<a,b ***c<a,b ***c<a,b ***c<a,b ***c<a,b M SD M SD n gender Dependent variable M 32.29 231.88 40.54 251.14 39.53 250.76 32 Boys Parental stress ALL 52.94 231.85 57.02 258.01 53.91 257.69 19 Girls 16.74 107.06 21.74 120.19 20.27 119.55 32 Boys 22.74 102.17 25.32 116.34 25.35 117.26 19 Girls 19.85 124.71 22.90 130.97 22.38 130.84 32 Boys 30.36 129.60 34.94 141.80 29.19 140.10 19 Girls 13.01 16.73 13.45 30.21 12.04 31.26 11 Boys younger child 12.79 12.17 23.91 27.41 23.33 31.56 6 Girls Child behaviorALL Parental stress child Parental stress parent 5.97 6.54 5.72 13.09 5.31 14.06 11 Boys younger child 2.82 3.00 8.73 8.50 7.96 9.50 6 Girls Child behavior Internalizing ***c<a,b 4.66 4.91 5.22 8.54 4.36 8.36 11 Boys younger child 4.46 4.50 5.96 9.33 8.01 10.20 6 Girls Child behavior Externalizing ***c<a,b ***c<a 20.05 23.75 21.16 37.31 20.87 37.06 21 Boys Older child 15.61 21.77 18.74 30.04 18.14 31.43 13 Girls Child behaviorALL 6.46 5.72 5.01 8.80 6.14 9.53 21 Boys Older child 4.34 6.89 4.16 8.13 4.79 8.91 13 Girls Child behavior Internalizing ***c<a,b 7.18 6.33 8.67 11.83 8.42 11.64 21 Boys Older child 5.17 5.07 5.80 7.93 5.23 7.65 13 Girls Child behavior Externalizing ***c<a,b 10.41 64.73 18.86 82.06 18.40 82.48 32 Boys 18.29 73.08 23.41 91.98 16.89 87.07 19 Girls Secondary traumatization ** p<.01 *** p<.001 15 Table 3: Between and within subject effects Within subject effects Therapy X therapy gender 2,48 2,48 1.05 47.6*** .02 44.52 2,48 2,48 0.33 48.97*** .007 .50 2,48 2,48 1.73 18.97*** .03 .28 2,98 2,98 1.34 69.54*** .03 .59 2,30 2,30 .6 32.89*** .04 .69 2,30 2,30 .17 27.75*** .01 .65 2.30 2,30 .87 17.74*** .06 .54 2,64 2,64 .8 18.30*** .02 .36 2,64 .89 .03 2,64 7.42** .19 2,64 2,64 1.78 16.29*** .05 .34 Between subject effects Error mean square gender df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P df F ƞ2P 5618.03 1869.08 787.01 803.66 676.52 97.51 73.79 1006.26 67.76 134.85 1,49 .13 .00 1,49 0.36 .007 ,491 1.32 0.3 1,49 2.59 .05 1,15 .01 .00 1,15 2.13 .12 1,15 .08 .01 1,32 .59 .02 1,32 .00 .00 1,32 1.66 .05 df F Parental stress -ALL ƞ2P df F Parental stress - child ƞ2P df F Parental stress - parent ƞ2P df F Secondary traumatization ƞ2P df F Younger child Child behavior- ALL ƞ2P df F Younger child Child behavior -Internalizing ƞ2P df F Younger child Child behavior -Externalizing ƞ2P df F Older child Child behavior- ALL ƞ2P df F Older child Child behavior -Internalizing ƞ2P df F Older child Child behavior -Externalizing ƞ2P ** p<.01 *** p<.001 16 דיון בהתאם להשערה הראשונית של המחקר הנוכחי ,הממצאים מהערכת שלושת השלבים (השוואה בין שלב ההמתנה ,שלב קדם טיפול ושלב סיום טיפול) ,מצביעים על כך שבעקבות התעללות מינית חוץ משפחתית ,ילדים והוריהם עשויים להפיק תועלת מהשתתפות בתרפיית יחסי הורה ילד ( .)CPRTהממצאים מדגימים בבהירות שהמטרות של ההתערבות הושגו כפי שעולה מהירידה המשמעותית בלחץ ההורי ,בטראומה המשנית של ההורים ובבעיות ההתנהגות אצל הילדים .ממצאים אלה אינם קשורים למין או לגיל של הילד. כך שניתן לקבוע באופן מובהק כי תרפיית יחסי הורה ילד הינה התערבות שמיטיבה עם ילדים קורבנות התעללות מינית מחוץ למשפחה והוריהם. נראה כי ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים שהדגישו את החשיבות של התערבות המבוססת על מודל משפחתי בכלל ,ובפרט כזו שמערבת את ההורים באו פן פעיל בתהליך הטיפול וההתמודדות עם התעללות מינית חוץ-משפחתית בילדים. במחקר קודם שבחן את היעילות של תרפיית יחסי הורה ילד עבור ילדים קורבנות התעללות מינית והוריהם לא נמצאו הבדלים מובהקים בין קבוצת הניסוי וקבוצת הביקורת בלחץ הורי בתחום ההורה ובבעיות התנהגות .אמנם נמצאו מגמות חיוביות אך הן לא היו מובהקות .עורכי המחקר הניחו שהסיבה לכך נעוצה בזמן הקצר שבין המדידות ,לדעתם השפעת ההתערבות הקלינית היא ארוכת טווח ועל כן לא נמדדה עדיין בעת סיום ההתערבות (.)Costas & Landreth, 1999 הסבר זה לא עולה בקנה אחד עם ממצאי מחקרים אחרים בהם נמצאו תוצאות חיוביות ביותר לשימוש בתרפיית יחסי הורה ילד ,שלושה חודשים לאחר תחילת ההתערבות. עיון באוכלוסיית המחקר במחקר הקודם מצביע על כך שאוכלוסיית המחקר כללה הורים לא פוגעים וילדיהם ,כך שמרבית המשתתפים היו ילדים נפגעי התעללות מינית בתוך המשפחה. 17 ייתכן כי מודל קצר מועד של תרפיית יחסי הורה ילד מותאם לצרכים של ילדים והורים קורבנות התעללות מינית חוץ משפחתית. יש לציין כי יחד עם היתרונות הניכרים שנמצאו במחקר הנוכחי לשימוש בהתערבות באמצעות תרפיית יחסי הורה ילד ,המחקר הנוכחי התמודד עם מגבלות מחקריות הדורשות התייחסות .בדומה למחקרים קליניים אחרים ,גם המחקר הנוכחי אופיין במדגם קטן, ובהיעדר קבוצת ביקורת ,נעשה שימוש ברשימת המתנה כקבוצת ביקורת .בעטיו של הקושי לגייס נבדקים למחקר ,והשימוש במדגם על בסיס התנדבותי ,המדגם במחקר הנוכחי הוא מדגם לא מייצג ומוטה ,דבר שמקשה על הכללת הממצאים ולא ניתן להגיע לשליטה במשתני רקע ו/או במשתנים הקשורים לפגיעה .ולבסוף הערכת תגובות הילדים וההורים בעקבות ההתערבות אינה מאפשרת להתייחס לכך שתגובות והתמודדות עם אירועים טראומטיים בכלל ,ובפרט פגיעה מינית אינן מבנה סטאטי ,התגובות משתנות ומושפעות משלב התפתחותי ,זמן ,וגורמי רקע .תגובות ראשוניות אינן מנבאות את התגובות בהמשך ,ועל מנת להעריך התמודדות עם פגיעה מינית יש לערוך מעקב ממושך. יחד עם זאת ,חרף המגבלות המחקריות החשיבות הרבה ,הצורך בהתערבויות ברות יישום שיותאמו לצרכים של הייחודיים של ילדים נפגעי תקיפה מינית מחוץ למשפחה והוריהם ,שיתייחסו לתפקיד החשוב שממלאים ההורים בהתמודדות הילדים ,ולמצוקה המשמעותית שחווים ההורים ,והיעדר מחקרים בתחום מחדדים את החשיבות הרבה שיש להמשך מחקר קליני יישומי של תרפיית יחסי הורה ילד ככלי לטיפול בילדים נפגעי תקיפה מינית מחוץ למשפחה והוריהם. 18 מקורות הזנחה ואלימות כלפי ילדים ובני נוער, התעללות.)2013( ' ר,ויזל- ולב,' צ,'איזיקוביץ . אוניברסיטת חיפה, המרכז לחקר החברה.בישראל – בין שכיחות לדיווח טיפול נפשי לקטינים נפגעי תקיפה.)2013( הכנסת מרכז המחקר והמידע.ישראל .' נ, משה: ירושלים. מסלולי טיפול באחריות משרדי הממשלה,מינית ,' ומ, הורביץ,' ד,יהודה- בן,' בתוך י. התעללות מינית בילדים.)2007( ' נ,פרנקו-לנג . הוצאת אשלים: ירושלים. התעללות והזנחה של ילדים בישראל,)חובב (עורכים . הוצאת "אח" בע"מ, תרפיה במשחק עם ילדים שעברו התעללות,)2005( ,'קטנאך א Avery, L., Massat, C.R., & Lundy, M. (1998). The relationship between parent and child reports of parental supportiveness and psychopathology of sexually abused children. Child and adolescent Social Work Journal, 15, Pp 187-205. Bolen, R.M. (2000). Extrafamilial child sexual abuse: A study of perpetrator characteristics and implications for prevention. Violence Against Women, 6, Pp. 1137-1169. Bolen, R. M., & Lamb, J. L. (2007). Parental support and outcome in sexually abused children. Journal of Child Sexual Abuse, 16, Pp. 33−54. Burgess, A., Hartman, C., Kelley, S., Grant, C., & Gray, E. (1990). Parental response to child sexual abuse trials involving day care settings. Journal of Traumatic Stress, 3, Pp. 395-405. 19 Davies, M.G. (1995). Parental distress and ability to cope following disclosure of extra-familial sexual abuse. Child abuse & Neglect, 19, Pp. 399-408. Deblinger, E., Stauffer, L. B., & Steer, R. A. (2001). Comparative efficacies of supportive and cognitive behavioral group therapies for young children who have been sexually abused and their non offending mothers. Child Maltreatment, 6, Pp. 332-343. Deblinger, E., Steer, R., & Lippman, J. (1999). Maternal factors associated with sexually abused children's psychosocial adjustment. Child Maltreatment, 4, Pp. 13−20. Easton Wickham, R. and West, J. (2002) Therapeutic Work with Sexually Abused Children. London: Sage Elliott, A.N., & Carnes, C.N. (2001). Reactions of nonoffending parents to sexual abuse of their child: A review of the literature. Child maltreatment, 6, Pp. 314-331. Finkelhor, D., Hotling, G., Lewis, I.A. & Smith C. (1990). Sexual abuse in a national survey of adult men and women: Prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse & Neglect, 14, Pp. 19-28. Fischer, D.G., & McDonald, W.L. (1998). Characteristics of intrafamilial and extrafamilial child sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 22. Pp. 915-929. 20 Grosz, C. A., Kempe, R. S., & Kelly, M. (2000). Extrafamilial sexual abuse: Treatment of child sexual abuse victims and their families. Child Abuse and Neglect, Pp. 24, 9-23. Guerney, B. G. Jr., Guerney, L., & Andronico, M. (1999). Filial therapy. In C.Schaefer, (Ed), The therapeutic use of child's play (pp. 553-566). Northvale, NJ: Jason Aronson. Hill, A. (2005). Patterns of non-offending parental involvement in therapy with sexually abused children: A review of the literature. Journal of Social Work, 5, Pp. 339-358. Hooper, C.A. (1992). Mothers surviving child sexual abuse. New-York: Routledge. Johnson, L. (1995). Filial therapy: A bridge between individual child therapy and family therapy. Journal of Family Psychotherapy, 6(3), 55-70. Kelly, S.J. (1989). Stress response of children to sexual abuse and ritualistic abuse in day care centers. Journal of Interpersonal Violence, 4, Pp 502-513. Kelly, S.J. (1990). Parental stress response to sexual abuse and ritualistic abuse of children in day-care centers. Nursing Reaserch, 39, Pp 25-29. Landreth, G. L. (2002). Play therapy: The art of the relationship (2nd ed.). New York: Brunner Routledge. Landreth, G. L. & Bratton, S. (2006). Child parent relationship therapy (CPRT). New York: Brunner Routledge. 21 Lewin, L., & Bergin, C. (2001). Attachment behaviors, depression, and anxiety in nonoffending mothers of child sexual abuse victims. Child Maltreatment, 6, Pp\ 365-375. Ligezinska, M., Firesone, P., Manion, I.G., McIntyre, J., Ensom, R., & Wells, G. (1996). Children's emotional and behavioral reactions following the disclosure of extrafamilial sexual abuse: Initial effects. Child Abuse & Neglect, 20, Pp. 111-125. Lovett, B. B. (2004). Child sexual abuse disclosure: Maternal response and other variables impacting the victim. Child and Adolescent Social Work Journal, 21,Pp 355-371. Lynn, T. & Kellam, T., (2001). Filial Therapy: A Family Systems Intervention. Family Therapy, Vol 28, No 2. Pp 63-71. Magalheas, T., Taveria, F., Jardim, P., Santos, L., Matos, E., Santos, A. (2009). Sexual abuse of children: A comparative study of intra and extra-familial cases. Journal of Forensic and Legal Medicine, 16, PP 455–459 Malloy, L.C., Lyon, T.D. (2006). Caregiver support and child sexual abuse: Why does it matter? Journal of Child Sexual Abuse, 15, Pp 97-103. Manion, I., Firestone, p., Cloutier, P., Ligezinska, M., McIntyere, J., & Enson, R. (1998). Child extrafamilial sexual abuse: Predicting parent and child functioning. Child Abuse & Neglect, 22, Pp 1285-1304. 22 Manion, I.G., McIntyre, J., Firestone, P., Ligezinska, M., Ensom, R., & Wells, G. (1996). Secondary traumatization in parents following the disclosure of extrafamilal child sexual abuse: Initial effects. Child Abuse & Neglect, 20, Pp 10951109. Paredes, M., Leifer, M., & Kilbane, T. (2001). Maternal variables related to sexually abused children’s functioning. Child Abuse & Neglect, 25, Pp. 1159-1176. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gomez-Benito M et al (2009a) The international epidemiology of child sexual abuse: a continuation of Finkelhor (1994). Child Abuse Negl 33(6):331–342. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gómez-Benito J (2009b) The prevalence of child sexual abuse in community and student samples: a meta-analysis. Clin Psych Rev 29(4):328–338. Pe'rez-Fuentes, G., Olfson, M., Villegas, L., Morcillo, C., Wang, S., & Blanco, C. (2013). Prevalence and correlates of child sexual abuse: A national study. Comprehensive Psychiatry, 54, Pp 16-27. Rakow, A., Smith, D., Begle, A.M., & Ayer, L. (2011). The association of maternal depressive symptoms with child externalizing problems: The role of maternal support following child sexual abuse. Journal of Child Sexual Abuse, 20, Pp 467-480. 23 Russell, D.E.H. (1983). The incidence and prevalence of intrafamilial and extrafamilial sexual abuse of female children. Child Abuse & Neglect, 7, Pp 133146. Sweeney, D. S., Homeyer, L. E. & Pavlishina, O. V. (2000). Filial therapy: Healing children through relationship parenting (a millennium review and preview). Marriage and Family: A Christian Journal, 3(3), 239-254.
© Copyright 2024