Fastlegens
rammer og handlingsrom?
Silje Mæland
Høgskolen i Bergen
Uni Helse, Uni Reserach
Historisk tilbakeblikk
Langsomt ble landet et velferdssamfunn, Trygdens historie 1894-1994 Ø. Bjørnson og I. Haavet
1800-tallets fattiglover – moralsk skille
”de som ikke kunne versus de som ikke ville”
Vanføresaken 1800-1900-tallet ”blinde og døve har spesiell nytte av å
arbeide”
Folkeforsikringskomiteen 1907: rett til kur og pleie
Attføringsloven: skulle forhindre at folk trådte inn i sykerollen
Erversuførhet 1930-tallet: avhengig av personlige forhold som ”sjelelige
egenskaper, intelligens, karakter og vilje“ - planlagt stigma
– Moralske lyter, ryggrad og selvrespekt
Selvforsørgerplikten stod sterkt – vi skal bære deg fram når du trenger det
MEN du skal være takknemlig og jobbe hardt for å klare deg selv
Lov om uføretrygd 1961
Rett til pensjon for den som
på grunn av alvorlig, varig,
objektivt registrerbare
symptomer på sykdom,
skade eller lyte var ute av stand til
å forsørge seg selv
Antall uføre stiger
• Etter 5 år: 103 073 personer på ytelser
• Vilkåret om ”alvorlighet” og
”objektiv registrerbarhet” praktiseres bokstavelig
• Mange får avslag
Lov om folketrygd 1967
• Uførebegrepet vurderes på nytt
• Den særskilte definisjonen av det medisinske
inngangsvilkåret sløyfes
• Kravet til objektivt registrerbare medisinske funn og
alvorlighetsgrad tas bort
• Individets totale situasjon spiller en rolle
Trygden = problemløser for mer enn
befolkningens medisinske svekkelser
Sosiale grensetilstander betraktes nå som
sykdom
Flere grupper kan søke uføretrygd
Politisk enighet
Glem årsakene, betal de som trenger det!
Ikke er plass til alle i arbeidslivet
Sykefraværsendringer over tid
Hvor trykker skoen?
Sykefraværsoppfølging i Norge 2009
Raskere tilbake
Rapport Uni Helse
Kirsti Malterud
Silje Mæland
Holger Ursin
Om oppdraget
• Helsedirektoratet
–
–
–
Forutsetninger for tidlig aktivitet
Raskere tilbake virkemidler
Gruppeintervjuer
•
•
•
•
Sykmeldere (lege, manuellterapeut, kiropraktor)
Arbeidsgivere
NAV-ansatte
Langtidssykemeldte arbeidstakere
Sykefraværsoppfølgingen kan bedres
ved:
•
•
•
•
•
•
•
Reduksjon av byråkratiske prosedyrer
Oversikt over henvisningstilbudene
Stabilitet og faglig kvalitet
Sammensatte lidelser
Dialogrutiner
Stabilitet og tilgjengelighet i NAV systemet
Velferdspermisjon
Hos fastlegen
•
•
•
•
•
16 konsultasjoner /dag
1/5 varer over 20 min
Fleste 15-20 min
Øyeblikkelig hjelp timer: 10 min
Tiltak blant fastleger for å redusere MUPS
sykefravær – ingen effekt (Aamland et al 2012)
Den sykmeldte MUPS pasienten
•
•
•
•
•
10,5 mnd sykmelding
Fokusgrupper (N=12, 24-59 år)
Skam
Opplevelse av å være ubrukelig
Mestringsstrategier:
(Aamland 2013)
– Fast døgnrytme
– Fysisk aktivitet
– Åpenhet
– Tillit og forståelse fra hjelpeapparatet for RTW
– Fastlegen kan være sentral
Konfidensialitet/ juridiske aspekt
ift epikrise
• Taushetsplikt/ personvern: vanskelig grense
– Medisinsk årsak til sykmelding
– Diagnose
• Tilretteleggingsplikten til arbeidsgiver
– Arbeidsmiljøloven §4.6
– ”så langt det er mulig” = langt
– Må vite for å tilrettelegge
– Arbeidstaker pliktig å informere
– Arbeidsgiver kan ringe lege etter tillatelse
Samhandling
• Mange aktører i langtiddsykmelding (Maiwald 2011)
– Den sykmeldte
– Legen
– Andre helseprofesjoner
– Arbeidsgiver
– Forsikringsbransjen (NAV) (Franche 2005)
• Forskjellige økonomiske, sosiale, legislative
kontekster (Franche 2005)
• Forskjellige paradigmer og antakelser (Brønn 2003)
Hva gjør vi nå?
• Aktører
– Helsevesen
– Allmennheten
– Arbeidsliv
– Forsikring
Fastlegens dilemma
• Hva feiler pasienten?
– Diagnose
• Vil pasienten bli bedre av sykmelding?
– Er legene enig?
• Alene i avgjørelsene
Svenske og norske fastleger
Sammensatte plager
 vanskelig
Winde et al 2012
Ingen objektive funn  sykmelding
”Difficult” ”Heartsink”
Norrmen et al 2008
Norske, svenske, danske fastleger
British fastleger (Reid et al 2001)
http://www.dagensmedisin.no/nyheter/fastlegen-pavirker-sykefravaret/
Hva kan vi kreve av en fastlege?
69-73 milliarder kroner
- samfunnsøkonomiske kostnader og
trygdeutgifter knyttet til sammensatte
subjektive helseplager i 2009
(Formi MST-rapport 1/2013)
Redusere utgiftene?
Etiske dilemma
• Pasientens advokat vs systemets portvakt?
• Praktiserer lovverket – Bakkebyråkrater
Lipsky, Street-level beureacracy 2010
…i tråd med Stortingets intensjon