Utsettelse eller gradert uttak av foreldrepenger (fleksibelt uttak)
Nullstill Utsettelse eller gradert uttak av foreldrepenger (fleksibelt uttak) Søkerens navn Fødselsnummer, 11 siffer Søkerens boligadresse Telefonnummer Gate/vei Privat Postnummer Mobil Poststed Arbeid Barnets navn Fødselsnummer, 11 siffer Den andre forelderens navn Fødselsnummer, 11 siffer 1 Er du arbeidstaker, selvstendig næringsdrivende eller frilanser? Arbeidstaker 2 Selvstendig næringsdrivende/frilanser Gå til 3 Her skal du føre opp opplysninger om arbeidsgiveren din. Arbeidsgiveren må signere i punkt 12 Arbeidsgiverens navn: Arbeidsgiverens adresse Kontaktperson på arbeidsplassen NAV14-16.05 Bokmål Fastsatt 11.2010 Endret 05.2013 Side 1 Arbeidsgiverens telefonnummer: 3 Mottar du allerede foreldrepenger/mødrekvote eller fedrekvote? Ja, jeg mottar foreldrepenger/ mødrekvote/fedrekvote 4 Nei, men jeg søker samtidig om foreldrepenger/mødrekvote/fedrekvote på eget skjema Skal du ha gradert uttak eller utsettelse? Utsettelse Gradert uttak Gå til 8 Både utsettelse og gradert uttak 5 Hva ønsker du å utsette? (De seks første ukene etter fødsel går av mødrekvoten og kan ikke utsettes.) Foreldrepenger (Gjelder også foreldrepenger til far hvis mor mottar uførepensjon) 6 7 Mødrekvote Både foreldrepenger og mødrekvote Fedrekvoten Både foreldrepenger og fedrekvoten Hvorfor søker du om utsettelse? (Her er det mulig å krysse for flere alternativer) Jeg skal arbeide full tid (100%) Jeg skal ha ferie (gjelder ikke avtalefestet ferie) På grunn av sykdom er jeg helt avhengig av hjelp for å ta meg av barnet Overført ferie (gjelder ikke avtalefestet ferie) Forskuddsferie (gjelder ikke avtalefestet ferie) Jeg eller barnet er innlagt helseinstitusjon Her oppgir du perioden du skal utsette og derfor ikke skal ha foreldrepenger eller fedrekvote/mødrekvote. (Du kan oppgi flere perioder) Mødrekvote Fedrekvote Foreldrepenger Fra og med dag måned Til og med Dersom du ikke søker om gradert uttak, 8 Gå til måned år Gi begrunnelse fra punkt 6 11 Hva ønsker du gradert uttak av? Foreldrepenger 9 dag år Fedrekvoten Både foreldrepenger og fedrekvote Mødrekvote Både foreldrepenger og mødrekvote Skal begge foreldrene ha gradert uttak samtidig? Ja Nei Dere må begge gjøre avtaler med hver deres arbeidsgiver og fylle ut hvert deres skjema som sendes til NAV. Til sammen kan ikke uttaket av foreldrepenger overstige 100 prosent. NAV14-16.05 Bokmål Fastsatt 11.2010 Endret 05.2013 Side 2 PDF-versjon 10 I hvilken periode ønsker du gradert uttak? (Du kan bare arbeide hos én arbeidsgiver) Mødrekvote Fedrekvote Foreldrepenger Fra og med dag måned Til og med år dag måned år Stillingsandel av en 100% stilling Brutto måneds inntekt i denne stillingsprosenten 11 Tilleggsopplysninger Bruk dette feltet hvis det er noe du ikke har fått gjort rede for i skjemaet, og som du mener NAV bør være klar over 12 Bekreftelse på inngått avtale med arbeidsgiveren (gjelder kun dersom du er arbeidstaker) Bekreftelse fra arbeidsgiveren om arbeidsforhold som er oppgitt i dette skjemaet Dato 13 Arbeidsgiverens underskrift Underskrift fra søkeren NAV får bankkontonummeret ditt overført fra Skattedirektoratet. Ønsker du å se hvilket bankkontonummer vi benytter, eller endre dette, gå til www.nav.no. Søk på bankkonto. Avtalen gjelder som grunnlag for beregning og utbetaling av foreldrepenger i kombinasjon med arbeid. Informasjon til selvstendig næringsdrivende/frilanser: Ved å underskrive her vil et innvilgelsesvedtak fra NAV være å anse som en avtale mellom deg og NAV. Jeg er kjent med at NAV kan innhente opplysninger som er nødvendige for å behandle søknaden. Jeg er kjent med at mangelfulle eller feilaktige opplysninger kan medføre krav om tilbakebetaling av feilutbetalt stønad og/eller straff. Dato Søkerens underskrift NAV14-16.05 Bokmål Fastsatt 11.2010 Endret 05.2013 Side 3 PDF-versjon
© Copyright 2024