Personsentrert demensomsorg for forebygging og behandling av nevropsykiatriske symptomer samt forbedring av livskvalitet hos sykehjemspasienter Anne Marie Mork Rokstad Forsker, Post doc Å kunne forstå og behandle nevropsykiatriske symptomer (NPS) er en av hovedutfordringene i omsorgen for personer med demens. Disse symptomene medfører redusert livskvalitet og økt belastning for pasienter og omsorgsgivere. Mer enn 80 % av personer med demens i sykehjem er vurdert å ha minst et klinisk relevant NPS (Selbaek et al., 2012). Det er uklart om den moderate effekten av medikamentell behandling oppveier risikoen for bivirkninger. Derfor er opplæring av personale og bruk av psykososiale intervensjoner blitt anbefalt som førstevalg i behandlingen (Salzman et al., 2008, Gauthier et al., 2010). Personsentrert omsorg (PSO) er i økende grad blitt fokusert som et viktig alternativ i behandlingen av NPS, og det foreligger enkelte lovende resultater fra tidligere forskning på dette området (Fossey et al. 2006, Chenoweth et al., 2009). Denna artikel handlar om en undersökning i Norge där man studerat om ett personcentrerat arbetsätt inom demensvården har någon effekt på agitation, psykiska symtom, depression, livskvalitet och behov av psykofarmaka hos personer med demenssjukdom. I samband med det har man även undersökt ledarskapets betydelse vid införandet av ett personcentrerat arbetssätt. Undersökningen visar att om ett personcentrerat arbetssätt införs på ett strukturerat sätt med hög och aktiv delaktighet av ledarna bidrar det till att öka de äldres livskvalitet och till att förebygga neurospykiatriska symtom. Det overordnede målet i dette doktorgradsarbeidet var å studere effekten av å implementere PSO på agitasjon, psykotiske symptomer, depresjon, øvrige NPS, livskvalitet og bruk av psykofarmaka. Sekundære mål var å evaluere de -1- Vårdalinstitutet/2014/Leva med demens psykometriske egenskapene til spørreskjemaet Person-centred Care Assessment Tool (P-CAT) (Edvardsson et al., 2010) og videre studere ledernes rolle i implementeringen av PSO. samt for å øke pasientenes livskvalitet. Totalt 624 pasienter med demens fra 14 sykehjem (40 avdelinger) i Oslo deltok i studien. De ble randomisert til to intervensjonsgrupper (DCM eller VPM – se nærmere beskrivelse i faktaboks) eller en kontrollgruppe der personalet mottok forelesninger om demens (kontrollvilkår). Hovedutfallsmålet var agitasjon målt med Brief Agitation Rating Scale (BARS). Sekundære utfallsmål var agitasjon, psykose og total skår for NPS målt med Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q), depresjon målt med Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD), livskvalitet målt med Quality of life in late-stage dementia (QUALID) og bruken av psykofarmaka. Første gangs undersøkelse ble gjort før randomisering og oppfølgingsmåling ble foretatt etter 10 måneder ved avsluttet intervensjon. Man fant ingen signifikante forskjeller i hovedutfallsmålet, endring i BARS skår, mellom gruppene. Signifikante forskjeller ble funnet på sekundære utfallsmål til fordel for intervensjonsgruppene hva gjaldt endring i NPI-Q sum skår, NPI-Q agitasjon og NPI-Q psykose, noe som indikerte effekt av begge intervensjonene sammenlignet med kontrollgruppen. Vi fant en signifikant forskjell mellom DCM gruppen sammenlignet med kontrollgruppen for endring i QUALID skår. Kontrollgruppen hadde en større nedgang i skåren for livskvalitet enn DCM gruppen. Videre fant vi en signifikant forskjell i CSDD skår mellom VPM intervensjonsgruppen og kontrollgruppen der VPM gruppen hadde størst grad av forbedring. Ingen signifikante forskjeller i endring i bruk av psykofarmaka mellom gruppene ble funnet. Det ble gjennomført tre studier. I evalueringen av de psykometriske egenskapene til P-CAT (Rokstad et al., 2012) ble spørreskjemaet oversatt til norsk, og svarene fra et utvalg av 753 personale ble analysert. Et personalutvalg på 34 deltok i en test-retest reliabilitetsvurdering. Resultatene indikerer at den norske versjonen av P-CAT har tilfredsstillende psykometriske egenskaper (intern konsistens: Cronbach’s alpha 0.83). Basert på en eksplorativ faktoranalyse ble to subskalaer identifisert; (1) grad av personsentrert omsorg og (2) organisatorisk og miljømessig støtte. Test-retest analysen avdekket akseptabelt samsvar mellom testtidspunktene. I den kvalitative studien (Rokstad et al., 2013) ble det brukt fokusgruppeintervjuer for å studere ledelsens rolle i implementeringen av PSO i sykehjem. Sju ledere og 18 deltakere fra personalgruppen ved tre sykehjem deltok. Disse sykehjemmene deltok i et utviklingsprogram der Dementia Care Mapping (DCM) ble brukt som metode for å implementere PSO. Lederne og personalet ble intervjuet i separate grupper på hvert sykehjem. Intervjuene var basert på semistrukturerte intervjuguider og hovedspørsmålet til lederne var: Hvordan reflekterte og handlet du som leder i forberedelsene og gjennomføringen av prosjektet? Personalet ble bedt om å beskrive hvordan de ble involvert og stimulert av sine ledere i løpet av prosjektet. Alle deltakerne ble bedt om å dele sine erfaringer med å bruke DCM som metode for å implementere PSO. Ulikheter i organisering og ledelse ved de tre sykehjemmene så ut til å influere på hvorvidt DCM prosessen ga en vellykket implementering av PSO. Funnene indikerer at lederne bør være aktive rollemodeller, tilkjennegi en klar visjon samt inkludere og gi myndighet til hele personalgruppen gjennom fagutviklingsprosessen. I RCT studien ble personalet på de avdelingene som deltok bedt om å fylle ut spørreskjema om PSO (P-CAT), jobbtilfredshet (enkeltspørsmål), mestring av arbeidssituasjonen og vurdering av ledelse målt med Nordic Questionnaire for psykososiale og sosiale faktorer på jobb (QPS Nordic) og samvittighetsstress målt med Stress of Conscience Questionnaire (SCQ). Totalt 465 (ved første gangs undersøkelse) og 335 (ved oppfølgingsmålingen) returnerte spørreskjemaene noe som representerte henholdsvis 55 og 47 prosent av arbeidsstokken. Da svarene på spørreundersøkelsen var anonyme, var vi ikke i stand til å analysere endringer i personaldata fra første gangs undersøkelse til oppfølgingstidspunktet. Vi fant imidlertid en tydelig positiv sammenheng mellom grad av PSO og skåringene på ledelse, I hovedstudien (Rokstad, Røsvik et al., 2013) ble et randomisert kontrollert (RCT) design brukt for å teste hypotesen om at DCM og VIPS praksis modell (VPM) er mer effektivt enn generell demensopplæring til personalet for å redusere agitasjon, psykotiske symptomer, depresjon, generelle NPS og bruken av psykofarmaka -2- Vårdalinstitutet/2014/Leva med demens jobbmestring og jobbtilfredshet der høye skåringer på ledelse, mestring og jobbtilfredshet var assosiert med høye skåringer for PSO på oppfølgingstidspunktet. Høye skåringer på ledelse, mestring og PSO var korrelert med lavere samvittighetsstress. I en multippel regresjonsanalyse med P-CAT sum som utfallsvariabel var høyere alder hos personalet og høyere skåring på ledelse assosiert med høyere skåring for PSO. praksisutviklingen være avgjørende for et positivt resultat. Lederne må ha et mål for hva de ønsker å oppnå og vektlegge personsentrert omsorg som verdigrunnlag for hele virksomheten. De må viser vei for sine ansatte som pådrivere og modeller samt følge hele utviklingsprosessen tett. Faktaboks Hva er Dementia Care Mapping (DCM): DCM ble opprinnelig utviklet av Tom Kitwood (1997) og videreutviklet av Bradford Dementia Group, Universitetet i Bradford Konklusjon Den samlede konklusjonen i avhandlingen er at det foreligger et økende kunnskapsgrunnlag for en mulig effekt av PSO i behandlingen av NPS som eksempelvis agitasjon, psykose og depresjon hos sykehjemspasienter med demens. Selv om resultatet fra vår RCT ikke viste signifikant effekt på hovedutfallsmålet, agitasjon målt med BARS, viste studien positive resultater på agitasjon, psykose og generelle NPS målt med NPI-Q. Videre viste DCM intervensjonen positiv effekt på livskvalitet, et viktig funn som ikke er vist i tidligere studier. • Foreligger nå i sin åttende versjon • En systematisk metode for implementering av personsentrert demensomsorg • En kartleggingsmetode med observasjoner av personer med demens og deres omsorgsgivere i formelle omsorgsmiljø. Resultatet fra observasjonene danner grunnlag for tiltaksplaner som inngår i en forbedringsprosess med regelmessige evalueringer og videreutvikling av tiltak i praksis. P-CAT er et valid og reliabelt instrument for å måle graden av PSO i sykehjem. For å implementere PSO i praksis har personalet behov for kontinuerlig, støttende opplæring og veiledning. De to metodene som ble brukt i vår studie kan begge være egnet for bruk i en implementeringsprosess. Studien har gitt ny kunnskap om viktigheten av ledelse og støtte i organisasjonen for å implementere PSO. Ledere på alle nivå i organisasjonen bør være aktive rollemodeller, tilkjennegi en klar og sammenhengende visjon samt inkludere og myndiggjøre personalet i fagutviklingsprosessen som har til hensikt å nå et høyere nivå av PSO i praksis. Hva er VIPS praksis modell (VPM): • Bygger på de fire hjørnesteinene i personsentrert demensomsorg beskrevet av Dawn Brooker (2007); V -verdsetting av personer med demens, I – individuelle tilnærming, P – innta personen med demens sitt perspektiv og S – etablere et støttende sosialt miljø • Regelmessige strukturerte behandlingsmøter der pasientsituasjoner diskuteres i lys av elementene i VIPS for å finne tiltak som personalet prøver ut og evaluerer. Anne Marie Mork Rokstad Forsker og Post doc Praktiska implikationer Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse For demensomsorgen betyr dette at DCM kan være en systematisk og nyttig metode for å implementere en personsentrert praksis, øke pasientenes livskvalitet og forebygge nevropsykiatriske symptomer. Også VPM viste positive resultater på nevropsykiatriske symptomer. Uansett hvilken metode som velges vil ledernes aktive deltakelse i -3- Vårdalinstitutet/2014/Leva med demens Referansser Rokstad AMM, Vatne S, Engedal K, Selbæk G. (2013). The role of leadership in the implementation of person-centred care using Dementia Care Mapping: a study in three nursing homes. J Nurs Manag. http://dx.doi.org/ 10.1111/jonm.12072 Brooker, D. (2007). Person-centred dementia care: making services better. London, Jessica Kingsley. Chenoweth L, King M T, Jeon Y H, Brodaty H, Stein-Parbury J, Norman R, Haas M & Luscombe G. (2009). Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of personcentred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. Lancet Neurol. 8(5):317-25. Rokstad AMM, Rosvik J, Kirkevold O, Selbaek G, Saltyte Benth J & Engedal K. (2013). The effect of person-centred dementia care to prevent agitation and other neuropsychiatric symptoms and enhance quality of life in nursing home patients: a 10-month randomized controlled trial. Dement Geriatr Cogn Disord. 36(5-6):340–53. Edvardsson D, Fetherstonhaugh D, Nay R & Gibson S. (2010). Development and initial testing of the Person-centered Care Assessment Tool (P-CAT). Int Psychogeriatr. 22(1):101-8. Rosvik, J, Brooker D, Mjorud M & Kirkevold Ø. (2013). What is person-centred care in dementia? Clinical review into practice: the development of the VIPS practice model. Rev Clin Gerontol. 23(2):155–63. Fossey J, Ballard C, Juszczak E, James I, Alder N, Jacoby R & Howard R. (2006). Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ. 332(7544):756-61. Salzman C, Jeste D V, Meyer R E, CohenMansfield J, Cummings J, Grossberg G T, Jarvik L, Kraemer H C, Lebowitz B D, Maslow K, Pollock B G, Raskind M, Schultz S K, Wang P, Zito J M & Zubenko G S. (2008). Elderly patients with dementia-related symptoms of severe agitation and aggression: consensus statement on treatment options, clinical trials methodology, and policy. J Clin Psychiatry. 69(6):889-98. Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P & Lyketsos C. (2010). Management of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 22(3):346-72. Kitwood T. (1997). Dementia reconsidered: the person comes first. Buckingham, Open University Press. Selbaek G, Engedal K & Bergh S. (2012). The prevalence and course of neuropsychiatric symptoms in nursing home patients with dementia: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 14(3):161-9. Rokstad AMM, Engedal K, Edvardsson D, Selbæk G. (2012). Psychometric evaluation of the Norwegian version of the Person-centred Care Assessment Tool. Int J Nurs Pract. 18(1): 99-105. Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte. Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats. Ange referensen på följande sätt: Rokstad, A.M.M. (2014). Personsentrert demensomsorg for forebygging og behandling av nevropsykiatriske symptomer samt forbedring av livskvalitet hos sykehjemspasienter. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Leva med demens. Tillgänglig: www.vardalinstitutet.se, Tematiska rum. -4- Vårdalinstitutet/2014/Leva med demens