1. No category

Systematisk beredskapsarbeid som
grunnlag for (god og varig) læring
Morten Sommer
Seminarum: Att lära av räddningsinsatser – från teori till praktik
Karlstad (Dömle), 9. september 2014
www.hsh.no
Hva jeg skal snakke om
• Systematisk beredskapsarbeid
• Læring i forbindelse med (samvirke)øvelser
• Evaluering av innsatser (øvelser og reelle hendelser)
• Oppsummering: Sammenhengen mellom evaluering,
læring og systematisk beredskapsarbeid
www.hsh.no
Systematisk beredskapsarbeid
www.hsh.no
Beredskapsarbeid i Norge generelt
• Sivilbeskyttelsesloven
– Forskrift om kommunal
beredskapsplikt
– Forskrift om industrivern
• Brann- og
eksplosjonsvernloven
– Dimensjoneringsforskriften
– Storulykkeforskriften
• Helseberedskapsloven
– Forskrift om krav til
beredskapsplanlegging
www.hsh.no
ROS‐analyse
Evaluering
Beredskapsplan
Øvelser
Beredskapsarbeid i olje- og gassindustrien
NORSOK STANDARD
Z‐013
(Ed. 3, Oct. 2010)
www.hsh.no
Faser i beredskapsarbeidet
Uønsket
hendelse
Forebygging
Skade‐
begrensning
Forberedelse
Etterarbeid
Tid
(Hammervoll, 2014)
www.hsh.no
Systematisk beredskapsarbeid
Lovkrav
ROS‐
analyse
Tidligere erfaringer
Beredskapsanalyse
Ytelseskrav
Dimensjonerende krav
Beredskapsplan/ Beredskapsordning
Evaluering
Opplæring, trening og øvelser
Normalisering
Håndtering og skadebegrensning
Hendelse
www.hsh.no
Varsling og mobilisering
Beredskapsanalyse er (bør være) sentral
Beredskapsanalysen har som formål å identifisere:
• Hvilken ambisjon virksomheten har for sin beredskap
– Hvilke beredskapssituasjoner/uønskede hendelser skal vi
etablere beredskap for å kunne håndtere?
– Hvilke krav til respons på og håndtering av de valgte
beredskapssituasjonene skal beredskapen oppfylle?
• Hvilke ressurser (personell, utstyr, kompetanse etc.)
som er nødvendig for å kunne respondere på og
håndtere hendelsene innenfor kravene
– Egne/interne ressurser
– Eventuelle eksterne ressurser
www.hsh.no
(Lunde, 2014)
Gjennomføring av beredskapsanalyse
 Tar utgangspunkt i uønskede hendelser identifisert i
ROS-analyse, myndighetskrav og tidligere erfaringer
• Fastsette ytelsesrammer: hendelser som skal kunne
håndteres fullt ut og følgelig etableres beredskap for
– DFU’er (Definerte fare- og ulykkessituasjoner)
– NUS’er (Nød- og ulykkessituasjoner)
– Dimensjonerende hendelser
• Sette krav til ytelsen av beredskapen
– Ytelseskravene setter krav til ytelsen av/godheten på
beredskapstiltakene som må iverksettes for å klare å
håndtere hendelsene innenfor ytelsesrammene
– Vil fungere som godhetskriterier for beredskapen
• Angi dimensjonerende beredskap
– Minimumskrav til personell, utstyr, kompetanse etc.
www.hsh.no
Ytelsesrammer/beredskapsområdet
(Lunde, 2014)
Sannsynlighet
HØY
LAV
www.hsh.no
HØY
Konsekvens
Læring i forbindelse med
(samvirke)øvelser
www.hsh.no
(Individuell) læring innen beredskapsarbeid
Innhold
Involvering
PERSON
Endring,
Bekreftelse
Kontekst
Beslutningstaking
og
og/eller
Respons
Dypereforståelse
Refleksjon
(Sommer, Braut & Njå, 2013)
www.hsh.no
Innhold
 Innhold som er ”riktig” kan finnes v.h.a. beredskapsanalysen
• Fastsettelse av ytelseskrav
– Ytelseskravene kan fastsettes ved å vurdere behovene i hver av
beredskapsfasene: Behov  Tiltak  Krav
– Utforme kravene slik at de spesifiserer hvilke tiltak som skal
utføres (aktiviteter/gjøremål), og mengden/størrelsen/omfanget
på tiltakene (kapasitet), innen en bestemt tidsramme
(gjennomføringstid/effektivitet) for å tilfredsstille behovet
• Dimensjonerende krav som oppfyller ytelseskravene
– Krav  Ressurser  Kompetanse/Kvalitet  Responstid
– Finne ut hva som er nødvendig av personer og utstyr (ressurser),
herunder lokalisering av ressursene (responstid), ytelsen til
utstyret (kvalitet) og kunnskap og ferdigheter til personene
(kompetanse), for å kunne innfri kravene og behovene i hver av
beredskapsfasene
• Innhold i øvelser/læringsaktiviteter
– Læringsmål/øvingsmål som er i henhold til nødvendig kunnskap
og ferdigheter for å oppfylle ytelseskravene (godhetskriteriene)
og tilfredsstille behovene
www.hsh.no
Faktorer som påvirker læringen i forbindelse
med samvirkeøvelser (Pollestad & Steinnes, 2012)
• Ansvar for gjennomføring og oppfølging
• Kompetanse innen beredskap, planlegging,
gjennomføring og evaluering av øvelser
• Strukturelle forhold før, under og etter øvelsen
• Ressurser
• Kultur
• Personkjemi
www.hsh.no
Systematisk øvelses- og læringsarbeid
Lovkrav
Beredskapsanalyse
Ansvarlige ledere
Ytelseskrav
ROS‐
analyse
Dimensjonerende krav
Øvingsutvalg
Beredskapsplan/ Beredskapsordning
Mandat for øvelser
Øvings‐
stab
Seminar/ workshop
Nødvendige endringer
www.hsh.no
Gjennomgang av planverk/ ber.ordning
Bord‐/ spilløvelse
Ferdighets‐
trening
Funksjons‐
øvelse
Tidligere erfaringer
Fullskala‐
øvelse
Øvelse Risavika 2013
Øvings‐
stab
Seminar/ workshop
Nødvendige endringer
www.hsh.no
Gjennomgang av planverk/ ber.ordning
Bord‐/ spilløvelse
Ferdighets‐
trening
Funksjons‐
øvelse
Fullskala‐
øvelse
Oppfølging av Øvelse Risavika 2013
Øvingsmål/Delmål:
Beskrivelse av observasjonen
Forsterkningspunkt
Videre oppfølging/ Forslag til tiltak
Ansvarlig
Sluttført dato
Beskrivelse av observasjonen
Forbedringspunkt
Videre oppfølging/ Forslag til tiltak
Ansvarlig
Sluttført dato
www.hsh.no
Topplederne
Politimester
Brann‐ og redningssjef
Administrerende direktør Helse Stavanger HF
Innspill
Fylkesberedskapsrådet
SAMVIRKEUTVALGET
Kollektiv redningsledelse
Innspill
• Politiet (Stabssjef og P3)
• Brann (Representant fra Brann‐ og redningssjefsnivå)
• Helse (Representant fra Ambulansesjefsnivå)
Følgende tiltrer utvalget:
• Hovedredningssentralen Sør Norge
• 330 Skvadronen
• Operatør for luftambulansetjenesten
Innspill
Sekretariat ‐ politiet
Operativt forum
• Innsatsledere Politiet
• Brigadesjefer Brann
• Operative ledere Helse
Øvingsutvalg
• Politiet
• Helse
• Brann
• Sivilforsvaret
• Forsvaret
• Fylkesmannen
• FORF
Nødsentralutvalg
• Politiet – leder 112
• Brann – leder 110
• Helse – leder 113
SAMRED
Evaluering av innsatser
(øvelser og reelle hendelser)
www.hsh.no
Hva skal man evaluere etter innsatser?
• En innsats der det er mange skadde og drepte kan
være godt gjennomført, mens en innsats med ingen
skadde eller drepte kan være dårlig gjennomført…
 Nødvendig å skille mellom handling og konsekvens
– Ved å vurdere handlingene uavhengig av hva utfallet ble
er det mulig å fokusere på selve innsatsen som ble
gjennomført
– Kan gjennomføres ved å lage en handlingsbeskrivelse
(Handling-Konsekvens –modell)
www.hsh.no
Dyktighet/udugelighet vs. Flaks/uflaks
Handling
Flykapteinen forsøkte å lande flyet på Hudsonelva
Flykapteinen forsøkte å lande flyet på Hudsonelva
Konsekvens
Han fikk det til, og både mannskap og passasjerer reddet livet
Han fikk det ikke til, og alt av mannskap og passasjerer omkom Dyktighet
vs.
Flaks
Udugelighet
(uaktsomhet)
Uflaks
(Kvalnes, 2010)
www.hsh.no
Prinsipper for evaluering av innsatser
• Skille mellom handling (gjennomføringen av innsatsen)
og konsekvens (utfallet av hendelsen)
– Handlingsbeskrivelse: Handling  Konsekvens
• Vurdere hvorvidt handlingene var gode og riktige
– Godheten/kvaliteten på selve innsatsen som ble
gjennomført
• Finn årsaken(e) til at handlingene ble som de ble
– De bakenforliggende årsakene til handlingene
www.hsh.no
”Årsakskjeden” bak handlinger ved innsatser
ROS‐
analyse
Tidligere erfaringer
Lovkrav
Beredskapsanalyse
Ytelseskrav
Dimensjonerende krav
Situasjonsvurdering
(Vurdere situasjonen)
Fatte beslutning
(Valg av handling)
Implementering av valgt handling
(Kommunikasjon, iverksettelse, etc.)
Handling
(Gjennomføringen av innsatsen)
Beredskapsplan/ Beredskapsordning
www.hsh.no
Konsekvens
(Utfallet av innsatsen)
Elementer i beredskapsplanlegging
og beredskapsordning
Er personellet tilpasset situasjonen?
Situasjon
Pe rso ne l l
Ledelses‐
sy ste m
Utstyr
www.hsh.no
(Basert på Njå, 1998)
Vurdering av beredskapselementene
• Beredskapsorganisasjon/ledelsessystem
– Organisering som er hensiktsmessig, funksjoner som
ivaretar nødvendige gjøremål som hendelser krever,
tilstrekkelig ”ledelseskapasitet” i henhold til omfanget av
hendelser etc.
– Utøvelse av ledelse, situasjonsvurdering,
beslutningstaking, kommunikasjon, samhandling etc.
• Personell
– Kunnskap, ferdigheter, kompetanse, opplæring, trening,
øvelser, etc.
• Utstyr
– Type utstyr, kvalitet, funksjonalitet, plassering,
tilgjengelighet, etc.
www.hsh.no
Systematisk beredskapsarbeid som
gir god og varig læring
www.hsh.no
Systematisk beredskapsarbeid
Lovkrav
ROS‐
analyse
Tidligere erfaringer
Beredskapsanalyse
Ytelseskrav
Dimensjonerende krav
Beredskapsplan/ Beredskapsordning
Evaluering
Opplæring, trening og øvelser
Normalisering
Håndtering og skadebegrensning
Hendelse
www.hsh.no
Varsling og mobilisering
Referanser
• Hammervoll, T. (2014). Beredskapslogistikk. Bergen:
Fagbokforlaget.
• Kvalnes, Ø. (2010). Det feilbarlige menneske: risiko og læring i
arbeidslivet. Oslo: Universitetsforlaget.
• Lunde, I. K. (2014). Proaktiv stabsmetodikk: en lærebok i
praktisk krise- og beredskapsledelse. Oslo: Universitetsforlaget.
• Njå (1998). Approach for assessing the performance of
emergency response arrangements. PhD-avhandling, Høgskolen
i Stavanger/Aalborg Universitet
• NORSOK Standard: Z-013 Risk and emergency preparedness
assessment (Rev. 3, Oct. 2010)
• Pollestad, B. & Steinnes, T. (2012). Hvilke faktorer har
betydning for organisatorisk læring i forbindelse med store
samvirkeøvelser i Hordaland? Masteroppgave, Universitetet i
Stavanger.
• Sommer, M., Braut, G. S. & Njå, O. (2013). A model for learning
in emergency response work. International Journal of
Emergency Management, 9(2), s. 151-169.
www.hsh.no