Behandling av kols. Anders Østrem Gransdalen Legesenter Lungedagene 2014 Lunger i praksis Interessekonflikter (siste 3 år) • Honorar for foredrag: BI, GSK, Pfizer, Roche, Sandoz • Advisory board deltagelse: Novartis, BI, Pfizer Utfordringer i dag: Finne pasientene i en travel hverdag! Stille rett diagnose. Behandle dem riktig i følge retningslinjer Følge dem opp regelmessig over tid!! Mål for behandling: Minst mulig symptomer Best mulig fysisk kapasitet og livskvalitet Unngå sykdomsprogresjon Forebygge forverrelser Forebygge komplikasjoner Redusere dødelighet. Er dette mulig? Hva sier de nye kolsretningslinjene om vurdering av risiko, symptomer og oppfølging? m o s n e o n t Er e ? ? e n n e d t t e s r a h Nye retningslinjer • Før var behandling kun basert på FEV1 •GoldNytt: 1: Fev1 > 80% av forventet • Vektlegger både symptomer og risiko, basert på forverrelser Gold 2: FEV1 Fev1 og mellom 50 – 80% noen utfordringer! •GoldMedfører 3: Fev1 mellom 30 – 50% Må kartlegge symptomer og forverrelser • Gold 4: Fev1 < 30% av forventet systematisk Ny klassifisering av KOLS GOLD Stadium Fev1 Eksaserbasjoner IV C D III II ≥2 1 A B I 0 BMRC <2 CAT<10 CCQ<1 BMRC ≥2 CAT≥10 CCQ≥1 Symptomer Vurder symptomer først Lite Symptomer C D A B BMRC <2 CAT<10 CCQ<1 BMRC ≥2 CAT≥10 CCQ≥1 Mye Symptomer CAT og CCQ • Skjemaer som ser på livskvalitet og symptomer hos pasienter • CCQ 1 = CAT 10 = SGRQ 20 • Validerte, viser endringer som betyr noe for pasienter • Tar relativt kort tid, pasientene fyller inn • MMRC: lite kjent og ikke brukt i Norge! www.ccq.nl www.kolstest.no MRC – gradering av tungpust. Grad 0: Ingen dyspné annet enn ved kraftig anstrengelse Grad 1: Dyspné ved gange opp en liten bakke. Grad 2: Dyspné begrenser gange (går saktere enn andre) og må stoppe for å hvile. Grad 3: Må stoppe for å hvile etter ca 100 meters gange på flatmark. Grad 4: Dyspné hindrer pasienten å gå ute og klare daglige aktiviteter. Vurder risiko GOLD stadium Eksaserbasjoner Høy Risiko Lav Risiko IV C D III II 1 A I ≥2 B 0 Hvorfor forverrelser? • Hyppige forverrelser medfører: • • • • Dårligere livskvalitet Raskere tap av lungefunksjon Økt mortalitet Det er viktig å identifisere og klassifisere denne gruppen aggressivt Gammel behandlingsretningslinje Mild Moderat Alvorlig Svært alvorlig FEV1 >80% FEV1 50-80% Fev 30-50% FEV1 <30% Aktiv reduksjon av risikofaktorer, røykeslutt, influensavaksine Legg til kortids bronkodillatator ved behov Fast behandling med langtids bronkodillaterende medikasjon. Rekvirer fysioterapi/rehabilitering Inhalasjonssteroider ved gjentatte eksaserbasjoner Oksygenbeha ndling Nye behandlingsanbefalinger Behandlingsanbefalinger ved KOLS Kilde: Gold, 2012. Grad av Ikkemedikamentell behandling kols SABA eller SAMA ved behov A LAMA eller LABA D Influensavaksine Røykeslutt Fysioterapi Rehabilitering B C Førstevalg ICS og LABA eller LAMA ICS og LABA og/eller LAMA Andrevalg LAMA eller LABA eller SABA og SAMA LAMA og LABA LAMA og LABA ICS og LAMA eller ICS og LAMA og LABA eller ICS og LABA og PDE4-hemmer eller LAMA og LABA eller LAMA og PDE4hemmer Behandling av stabil kols: Pasientopplæring Røykavvenning Farmakologisk behandling Ikke farmakologisk behandling Pasientopplæring. Forsøk på sikt å lag deg en oversikt over hva du informerer pasientene om! Reduksjon av risikofaktorer = røykeslutt!! Sykdommen kols og prinsipper for behandling Opplæring i bruk av inhalator (på hver besøk) Gjenkjenne og behandle forverrelser Egenbehandlingsplan (steroider og antibiotika hjemme) Fysisk aktivitet Røykeslutt: Eneste behandling som har vist reduksjon av fall i lungefunksjonen. Husk å noter røykestatus hos alle! Tilby hjelp til røykeslutt - husk motivasjon er ikke statisk! Farmakologisk behandling: Mål er å: Redusere symptomer Redusere hyppighet av forverrelser Bedre livskvaliteten Bedre fysisk kapasitet. Hvordan virker medisiner? KOLS Normal lunge TLC Inspiratory reserve volume IC IC 4 EILV IC EILV 2 3 EELV EELV IC 4 2 Tidal volume Expiratory reserve volume TLC 1 1 3 Residual volume Exercise Exercise Price D, Freeman D, Kaplan A, Østrem A, Reid J, van der Molen T. Primary Care Resp J. 2005;14:285-293 Effekt av trening og medisiner: 24 Rehabilitering Average time work (minutes) 22 * * Tiotropium n=47 20 42% 32% 18 16 Usual care n=44 14 16% 12 n=91 10 8 *p<0,05 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Behandlingsuker Reference: Modified from Casaburi et al, Chest 2005; 127:809-17. Effekt av eksaserbasjon på livskvalitet: Dødelighet under innleggelse 9% 3 måneder etterpå 19% døde 1 års mortalitet 36 % Dårlig helse 65 60 (Værre) SGRQ score 55 50 45 (Bedre) 18 enheter 40 35 God Helse 30 4 uker 12 uker 26 uker innleggelse Ved ny innleggelse Spencer & Jones. Thorax 2003 Behandling etter gruppe: Gruppe: Førstevalg Andrevalg A Korttids-bronkodilatator ved behov Langtids-bronkodilatator eller kombinasjon av korttids-bronkodilatator. B Langtids-bronkodilatator – LAMA eller LABA Langtids-bronkodilatator kombinasjon – LAMA og LABA C Kombinasjonsbehandling (ICS og LABA) eller LAMA Langtids-bronkodilatator kombinasjon – LAMA og LABA D Kombinasjonsbehandling (ICS og LABA) og/eller LAMA Trippel behandling: ICD/LABA/LAMA eventuelt PDF4-inhibitor Husk: Evaluer pasienten med CAT/CCQ/MRC for å se på effekt! Systemiske steroider har ikke plass i behandlingen. Som alltid – husk å sjekke inhalasjonsteknikk!! Ikke farmakologisk behandling: Influensavaksine: God dokumentasjon på effekt. Ta ut liste fra journalsystemet og kall inn pasienter aktivt!! Ikke anbefaling om pneumokokkvaksine men denne kan gis. Lungerehabilitering: Bedrer fysisk toleranse og reduserer symptomer Økt livskvalitet Behandling av kols forverrelse: Symptomer: Økt dyspne Økt hoste med eller uten økt oppspytt Økt purulens av oppspytt Økningen i symptomer er større en dag til dag variasjonen, akutt innsettende og varer over 2 døgn. Behandling av kols forverrelse 2: Øk dosen av bronkodilaterende medisiner: Beta2 agonist og/eller antikolinergika Vurder orale glukokortikoider. 30 – 40 mg / dag i 7 – 10 dager. Ikke behov for nedtrapping. Vurder antibiotikabehandling. Amoxicillin 500mg x3 i 7 -10 dager Behandling av kols forverrelse 3: Hvem skal ha antibiotika? Alvorlig sykdom Tidligere alvorlige forverrelser Komorbiditet (mulit-morbiditet) Mistanke om pneumoni Innleggelse: Alvorlig underliggende sykdom Markert økte symptomer, terapisvikt Nedsatt almenntilstand KONKLUSJON Kols pasienten får bedre livskvalitet og færre forverrelser ved adekvat medikamentell behandling og rehabilitering . 32 Behandlingsanbefalinger Behandlingsanbefalinger ved kols. Kilde: Gold, 2011. Grad av kols Førstevalg Andrevalg A SABA eller SAMA ved behov LAMA eller LABA eller SABA og SAMA B LAMA eller LABA LAMA og LABA C ICS og LABA eller kun LAMA LAMA og LABA D ICS og LABA eller kun LAMA ICS og LAMA eller ICS og LAMA og LABA eller ICS og LABA og PDE4-hemmer eller LAMA og LABA eller LAMA og PDE4-hemmer La oss ta en pasient: Marta 66 år. Jobber som lærer Røyker Har stadig bronkitter To antibiotika kurer siste år Verre om vinteren Kommer pga hoste og dyspne Hva tenker du? Kvinne 50 år Bronkitter siste år, frisk innimellom. Røykt 15 år. A. Langhammer What experts think matters to patients with COPD MRC dyspnoea score Patients (%) 35 30 n=2,442 25 0 no breathlessness 1 breathless after Xs 2 breathless when hurrying 3 walks slower than others 4 stops for breath every 100 m 5 too breathless to leave house 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Living with COPD BLF su Why diagnose? Increasing Breathlessness depression Reduced activity Social isolation Først må vi si litt om lungesykdommer Tungpust er vanlig symptom i praksis. Når vi tenker lungesykdommer tenker vi astma eller kols. Husk å revurdere diagnose ved tvil: Hjertesvikt, lungeemboli, lungefibrose, klaffefeil, lungekreft, anemi, depresjon/angst +++++ Viktig å stille riktig diagnose og skille astma og kols! La oss ta en pasient: Ole 48 år. Jobber som lærer Røyker Har stadig bronkitter Tre antibiotika kurer siste år Verre om våren Astma som barn Kommer med tungpust og piping Hva tenker du? Hva tenker du? Spirometri Diagnose? Utredning? Men han hadde denne… Diagnose? Utredning? Vi må være enige om: Viktig å stille en riktig diagnose Dersom vi kan Diagnose stilles ved: Sykehistorie Spirometri. Etiologi, type inflammasjon og behandling er forskjellig for astma og KOLS. Definisjon av astma. En kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene. Den kroniske inflammasjonen er assosiert med bronkial hyperreaktivitet som fører til gjentatte episoder med piping/hvesing, tungpust, trykk i brystet og hoste. Luftstrømsobstruksjonen er utbredt, variabel og reversibel enten spontant eller med behandling. Kols definisjon Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er preget av luftveisobstruksjon. Luftveisobstruksjonen er vanligvis progressiv, ikke fullt reversibel og forandrer seg ikke markant over kortere tid. Sykdommen er oftest forårsaket av røyking. Astma og KOLS er ikke det samme KOLS Astma Neutrofile Ingen Bronkial Hyperreaktivitet Eosinofile ~10% Ingen steroid respons Røyk BHR Steroid respons Ikke-Røyk KOLS Symptomer: (trenger ikke være tilstede!) Kronisk hoste Kronisk slimproduksjon Tungpust : Gradvis økende over tid Konstant (tilstede hver dag) Økende ved anstrengelse Verre ved infeksjoner. Risikofaktorer Klinisk undersøkelse. Ofte normalt dersom mild sykdom Tegn på obstruksjon: Forlenget expirium Pipelyder over lunger Tachypnoe Leppepust Alvorlig: Cyanose Fravær av fremmelyder. Skiller lite på astma og KOLS. Spirometri. Må ta spirometri og reversibilitets test for å stille diagnosen kols! Obstruktiv spirometri uten full reversibilitet der Fev1/FVC ratio < 0,7 Diagnose i stabil fase uten forverrelse. Oppfølging av kols: Vi ikke se endringer i spirometri – kronisk obstruktiv. Må vurdere effekt av behandling ved hjelp av symptomer Validerte tester; CCQ eller CAT-test. Pasienten må komme på regelmessige timer. Årskontroll !! (kommer senere i dag) CCQ-skjema www.ccq.nl CAT-test www.kolstest.no Husk: Skille astma og kols. Regelmessige kontroller for å vurdere effekt av behandling. Bruke validerte skjema for å følge pasientene.