ASTMA HOS BARN Behandling Beraki Ghezai, Spes i allmennmedisin Løvenstadtunet legesenter/LiP Conflicts of interest § Relating to this presentations-none. § Otheres, have received speakers fees and honoraria for advisory group work from GSK , Novartis, Pfizer and BI Agenda n Vedlikeholds behandling av astma hos barn n Behandling av akutt astma anfall Mål med astma behandlingen n n n n Komme gjennom det akutte anfallet. Forebygge forverring. Sikre at pasienten, og familien får mulighet til å tilegne seg nødvendig kunnskap for å kunne håndtere sykdommen best mulig. Sikre gjennom oppfølging, at fravær fra skole grunnet astma skal bli av kortest mulig varighet. Definisjon av astma. n n n En kronisk inflamatorisk sykdom i luftveiene. Den kroniske inflammasjonen er assosiert med bronkial hyperreaktivitet som fører til gjentatte episoder med piping/hvesing, tungpust, trykk i brystet og hoste. Luftstrømsobstruksjonen er utbredt, variabel og reversibel enten spontant eller med behandling. Global Strategy for Asthma Mangement and Prevention. GINA; 2007. www.ginasthma.org/ Patofysiologi ved astma Ødem pertrofi og kontraksjon glatt muskulatur Slimpluggdannesle Avstøtning av epitel Hyperplasi av slimproduserende kjertler Fortykket basalmembran Vasodilatasjon Inflammasjon Eosinofil og neutrofil infiltrasjon Normal respirasjonsfrekvens n hos våkne barn: Veiledende pulsfrekvenser hos barn: n n n n n <2 mndr. < 60/min 2-12 mndr. < 50/min 1-5 år < 40/min 6-8 år < 30/min n n n n Spedbarn < 160/min Førskole < 120/min Skolealder < 110/min Ny klassifisering av astma etter kontroll Kjennetegn Kontrollert Delvis kontrollert Symptomer dagtid Nei > 2 ganger i uken Begrenset aktivitet Nei Enhver form Nattlige sympt/ oppvåkninger Behov for anfallsmedisin Lungefunksjon (PEF eller FEV1) Nei Enhvert/noen Nei (mindre enn to ganger i uken) > 2 ganger i uken Normal < 80% av forventet (eller personlig beste) Gina Guidelines Workshop Report: eller2006) Global Strategy for Asthma Management and PreventionEn (Updated Forverrelser Nei flere/år Ukontrollert 3 eller flere kjennetegn fra delvis kontrollert astma til stede Behandlingsplan basert på astmakontroll Kontrollnivå Behandlingstiltak Kontrollert Vedlikehold, finn laveste nivå for kontroll Delvis kontroll Overvei å trappe opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Trapp opp til kontrollert Exacerbasjon Behandle som exacerbasjon Øk Behandlingstrinn Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4 Trinn 5 Astmaopplæring / Miljøkontroll Ved behov hurtig- Ved behov hurtigvirkende β2-agonist β2agonist virkende A Velg en Legg til en eller flere Legg til en eller begge Lav-dose inhalert ICS Lav-dose inhalert ICS + LABA Medium eller høy dose Perorale steroider ICS (>400-500 ug) + LABA (lavest mulig dose) Medium (200-500 ug) eller høydose ICS Leucotriene Anti-IgE antagonist (spesialist) (100-200ug) behandling B C Leucotriene antagonist Lav dose ICS + ude R Forebyggende Velg en Teofyllin SR Litt om de ulike medikamentene Inhalasjonssteroider (ICS) n ICS er hjørnestensbehandling av astma n ICS når raskt platå på dose-respons kurve. De fleste kontrolleres med lav til moderat dose n Forbruket av bronkodilatorer og perorale steroider er lavere blant pasienter som bruker ICS i vedlikeholdsbehandlingen Inhalasjonssteroider (ICS) § Barn har dårligere effekt av doseøkning av ICS enn voksne § Kombinasjonen ICS/LABA lite dokumentert hos barn under 5 år § Tillegg av montelukast har mulig en gunstig effekt Ekvipotente doser av ICS (mcg) for barn Lav daglig dose 100 - 200 Moderat daglig dose 200 - 400 Høye daglig dose > 400 Budesonide (Pulmicort®, Giona Easyhaler) 100 - 200 200 - 400 > 400 Fluticasone (Flutide) 100 - 200 200 - 400 > 500 Medikament Bechlomethasone (Beclomet Easyhale) Administrasjonsmåter Bivirkninger n Lokale: sopp / dysfoni – inhalasjonsform /preparat n Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme n Barn – vekst / maksimal benmasse? Beskjeden veksthemning det første året av behandling. n Uproblematisk ved ekvipotent dose budesonid 400 mcg Leukotrien Reseptor Antagonist (LRA) n n n n n n n Liten og varierende bronkodilaterende effekt Reduserer symptomer – inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma-forverrelser Barn < 5 år – reduserer virusinduserte forverrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling – kan redusere ICSdose Bivirkninger – Ingen Langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) n Ikke tilstrekkelig studert hos barn 2-5 år, anbefales ikke som første tillegg til ICS n Tillegg til ICS : bedrer alle parametre med lavere dose ICS enn ICS gitt alene n Fast kombinasjon ICS og LABA– forenkler behandling og øker adherence n SABA – ved symptomer n Theofyllin n Mindre effekt enn ICS n Mer bivirkninger Kontrollopplegg n Dosereduksjon: n ICS moderat til høy dose: 50 % etter 3 mnd med god kontroll n ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll n ICS + LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose, deretter sep LABA n ICS lav dose: god kontroll 1 år – forsøk seponering, obs avtal ny time n Sanering av astmatriggere Astmatriggere inkluderer n n n allergener (eks. støv, midd, pollen), irritanter (eks. røyk, parfymer), fysiske omgivelser (eks. trening, kald luft), fysiologiske triggere (eks. virusinfeksjon) og medikamenter n Effekt: n Sanering er av betydning både for behandling og forebygging av plager, men dokumentasjonen er ikke overbevisende n Bruk av luftfilter til å redusere allergenmengden mangler også god dokumentasjon Hyposensibilisering n Aktuelt når det er en markert allergisk komponent i sykdommen, og behandling og miljøsanering ikke har gitt ønsket effekt oftest aktuelt ved uttalt pollenallergi, ved allergi mot husstøvmidd, eller ved dyreallergi - hyppigst katt Informasjon og opplæring n Opplæring av foreldre til barn med astma slik at de: n n n n Blir oppmerksomme på og unngår utløsende faktorer Forstår bruken av foreskrevne medisiner Bruker inhalasjonsutstyr riktig Forstår viktigheten av å følge behandlingsinstruksene og overvåke tilstanden til barnet Skriftlig individuell behandlingsplan Del informasjonen inn i 3 nivå slik at medisineringen tilpasses symptomenes intensitet A: Vanlig behandling B: behandling ved forverrelser C: Behandling ved akutte anfall Adresser og telefonnummer nSamarbeidspartnere nOppfølgingsplan nAnsvarlig behandler n Ved justering av behandlingstrinn må behandlingsplanen fornyes! Akutt astma n n Akutt astma-anfall med umiddelbart behov for behandling Akutte anfall vil ofte være utløst av ytre faktorer: n n n n Infeksjonssykdommer Allergeneksponering: pollen, dyrehår, støv og lignende Fysiske faktorer: kulde, varme Akutte anfall er ofte en følge av en gradvis forverring av kronisk, eventuelt underbehandlet astma, og utløsende faktorer er ikke alltid synlige Disponerende faktorer for akutt astma n Øvre eller nedre luftveisinfeksjoner n Allergeneksponering n Acetylsalicylsyre og NSAID`s kan utløse alvorlige anfall Alvorlighets grad av akutt astma Mild MEDERAT ALVORLIG DYSPNOE VED GANG KORTE SKRIK, BLØTERE, I HVILE, SLUTER Å SPISE POSISJON KAN LIGGE FORTREKKE Å SITTE Fremoverlent SNAKKER I SETNINGER KORTE FRASER ENKELTE ORD VÅKENHET KAN VÆRE UROLIG ER VANLIGVIS UROLIG ER VANLIGVIS UROLIG RESPIRASJONS FREQUENS ØKT ØKT > 30/min AKSESSORISKE MUSKLER VANLIGVIS IKKE VANLIGVIS VANLIGVIS PIPING MODERAT ( i slutten av ekspiriet) HØY VANLIGVIS HØY SpO2 (UTEN TILSKUD) > 95% 91-95% < 90% PULS > 100 100 – 120 < 120 Øyeblikkelig hjelp innleggelse Parameter Behandling akutt astma n n Sørg for at pasienten får ro, helst i et svalt rom. Start behandling ved akutte anfall via n n forstøverapparat (ev. drevet med O2) eller aerosol med spacer og maske (likeverdige alternativer ned til 6 mnd)* *Mandelberg A, Tsehori S, Houri S, et al. Is nebulized aerosol treatment necessary in the pediatric emergency department? Comparison with a metal spacer device for metered-dose-inhaler. Chest 2000; 117:1309-13. Medikamentell behandling barn 0-2 år n Inhalasjon på forstøverapparat Adrenalin 1 mg/ml til inhalasjon. Dosering 1,5mg pr 10 kg fortynnet med 2 ml NaCl. n Racemisk adrenalin 22,5 mg/ml. Dosering 3mg pr 10 kg fortynnet med 3 ml NaCl. n Ventoline inhal. væske 1mg/ml -2,5 ml. Dosering 1 mg pr 10 kg blandes med 2 ml NaCl. n Medikamentell behandling barn n Inhalasjon på spacer n Ventoline inhal.aero. 0,1mg/dose. (For å oppnå 1mg i total dose, må man med andre ord gi 10 doser etter hverandre) n Peroral Kortikosteroider til alle med moderat til alvorlig besvær. Eks. betametason (Betapred 0,5 mg-regfritak) 4-6 mg peroralt/evt. Prednisolon 1 mg/kg/døgn n Ved utilstrekkelig effekt etter 30-60min. 1. Ny inhalasjon av adrenalin/racemisk adrenalin. 2. Ny inhalasjon med beta-2-agonist, ev. med tillegg av ipratropium n Atrovent® endosebeholdere 0,25 mg 0,25-0,5 mg i samme blanding Uforandret etter nye 30-60 min.. n Barnet skal innlegges sykehus n Medikamentell behandling barnß2-agonist over 2somårinhalasjon via Korttidsvirkende nebulisator n n n Salbutamol 0,1-0,15 mg/kg, max 5 mg, ev. terbutalin max. 10 mg Kan gjentas etter 30-60 min., og etter ytterligere en time Barn med alvorlig besvær skal innlegges etter den initiale behandlingen Manglende effekt etter 30-60 min. n n Gjentatt korttidsvirkende ß2-agonist som inhalasjon med tillegg av Ipratropium (Atrovent®) 0,25-0,5 mg i samme blanding n n Ipratropium bør gis i sammen med ß2-agonist ved gjentatte inhalasjoner Kortikosteroider til alle med moderat til alvorlig besvær n Eks. betametason 4 mg peroralt. Fortsettes i 5-7 dager i samme dose. Kan ev. erstattes med inhalert kortison til de med moderat besvær Dosering: adrenalin og ß2agonist på forstøverapparat* 1. Adrenalin (1 mg/ml), injeksjonsvæske til inhalasjon, ev. fortynnet i fysiologisk NaCl (9 mg/ml) § 0-1 år: 1 ml (1 mg) fortynnet med 1 ml saltvann til 2 ml § 1-2 år: 2 ml (2 mg) ufortynnet § > 2 år: inntil 5 ml (5 mg) ufortynnet § Dosering kan gjentas 1 gang etter 30 min. Deretter hver 2.-3. time dersom fortsatt behov § Maksimal effekt etter 30 min og varighet av effekt < 2 timer § Kontroller puls, skal ikke overstige 150 slag/minutt 2. ß2-agonist inhalasjon 10 minutter etter adrenalin for barn over 1 år n Dosering ß2-agonist n Eks. Ventoline® inhal.væske 1 mg/ml, endose 2,5 ml (2,5 mg): n 1 ampulle, alt. 0,1 mg/kg blandet med ca. 2 ml NaCl *Lødrup Carlsen KC, Pettersen M, Forsdahl B, Skadberg B, Carlsen K-H. Lunge og luftveissykdommer: Norsk barnelegeforening, 2007. Akutt astma bronkiale. Akuttveileder / Forløp n Det akutte anfallet vil som regel kunne behandles effektivt n Et akutt anfall kan indikere en negativ utvikling av selve sykdommen og bør derfor føre til intensivert kontroll og fornyet gjennomgang av behandlings opplegget. Hvordan forebygge akutte anfall? n Nøyaktig behandling av kronisk astma n Informasjon om tidlige symptomer på akutt astma n PEF-registreringer og dagbok hjemme, kan gjøres fra 5-6 års alder Oppfølging n Etter en akutt forverrelse bør oppfølging hos fastlege tilbys innen 2-4 uker n Konsultasjon 1-3 måneder etter første besøk, og deretter hver tredje måned n Bruk de samme spørsmålene på hvert besøk Forslag til standardiserte spørsmål n Innfrir behandling og behandlingsplanen forventede mål? n n n n n Har astmaen gitt oppvåkning om natten? Har det vært behov for uvanlig mye anfallsbehandling? Har det vært behov for øyeblikkelig medisinsk assistanse? Har fysisk aktivitetsnivå vært normalt? Barn > 5 år: Har PEF-verdien vært lavere enn personlig rekord? Forslag til standardiserte spørsmål n Bruker pasienten inhalator, kolbe og PEF-måler korrekt? n Kan dere vise meg hvordan medisinen blir tatt? n Tar pasienten medikamenter og unngår pasienten risikofaktorer i samsvar med behandlingsplanen? n n n Kan dere fortelle hvor ofte dere husker på å ta medisinene, slik at vi kan planlegge videre behandling? Hvilke utfordringer har dere i forhold til å følge behandlingsplanen eller å ta medisinene? Har dere noen gang i løpet av siste måned sluttet å ta medisinene fordi tilstanden var bedret? n Har pasient/pårørende noen bekymringer? n Hvilke bekymringer har dere vedrørende astma, medisinering eller behandlingsplan? n Prognose n n n n Prognose Antall innleggelser for akutt astma er redusert. For barn under 3 år er det fortsatt like stor risiko for re-innleggelser. Barn med mild astma har god prognose. De med moderat til alvorlig astma har stor risiko for astma gjennom hele livet. Kasuistikk Jente, snart 5 år. Vært lite hos lege, kun 2 ganger for konjunktivitt. Luftveisinfeksjon noen dager, pustebesvær siste natt, hvesing. Mor opplyser hadde 2 lignende episoder tidligere, ble bedre etter 7-10 dager. Hun har ikke hatt eksem. Far har allergi og astma Us. Temp 38,5 Tørr og varm i huden, ikke utslett, ører, munnhulle, hals, abdomen ua Respirasjon: Puste besværet, frekvens ca 40/min, med inter-costal inndragninger. n Auskultasjon: Spredte pipelyder, fine knatrelyder bilateralt, forlenget ekspirium, n Puls: 104/min. n Oxygen metning 94% n CRP 43 Tentantiv diagnose n Forverring av Astma, moderat. Behandling: Fikk kortidsvirkende beta 2 agonist via kammer (Ventoline 0,1mg/dose - 6 doser). Betametason (Betapred) 6 mg løses i vann. n Vurdering 45 min. etter n Blitt mye bedre, puster uten besvær. n Videre behandling og oppfølgning?