Et internasjonalt, biomedisinsk blikk på myalgisk encefalomyelitt (ME) Tilrettelagt for visning under CFS/ME – Regional konferanse i Tromsø (UNN), 4.-5. oktober 2010 Eva Stormorken Spesialsykepleier Kandidat i sykepleievitenskap © 2010 ME/postviralt utmattelsessyndrom • Klassifisert som en nevrologisk sykdom av Verdens helseorganisasjon siden 1969 • Diagnosekode i det internasjonale klassifikasjonssystemet for sykdommer: – WHO, ICD-10,G93.3 (Kapitlet for nevrologi) • Godkjent av Rikstrygdeverket (NAV) i 1995 Forekomst av ME i Norge • • • • • Estimert 9 000-18 000 personer (K:M=3:1) Antatt 300-600 barn og unge Personer i alle sosiale klasser Rammer alle etniske grupper 80 % syke uten å ha fått diagnose (mørketall) (Jason et al, 1999) • ME opptrer epidemisk, endemisk, i klynger og familiære opphopninger • Prognostiske studier viser at få voksne blir friske, mens prognosen for barn er bedre Ikke bare utmattelse… • • • • • • • • (Jason et al, 2000) Myalgi eller smerter – 93.8% Svekket hukommelse/konsentrasjon – 88.5% Ikke-gjenoppfriskende søvn – 87.5% Leddsmerter – 85% Anstrengelsesutløst sykdomsfølelse – 75.0% Sår hals – 62.5% Ømme lymfekjertler – 53.1% Ny type hodesmerter – 52.4% Klassisk bilde av ME… (1/6) • ME kan gi alvorlig og langvarig sykdom og uførhet med mange vedvarende symptomer. Særlig karakteristisk er – rask trettbarhet av sentralnervesystemet, kognitive prosesser og muskulaturen ved aktivitet og anstrengelse Klassisk bilde av ME… (2/6) • Etter anstrengelse opplever pasienten – Influensafølelse – Utmattelse eller sykdomsfølelse – Generell symptomøkning (andre plager) – En unormalt lang restitusjonsperiode vanligvis på 24 timer eller mer – dette gjelder både muskulær og kognitiv funksjon Klassisk bilde av ME… (3/6) • Utmattelse eller energisvikt som utløses ved minimal aktivitet – Kan ikke sammenliknes med vanlig tretthet som friske mennesker opplever etter anstrengelse, men er beskrevet som en nevroimmunologisk energisvikt Klassisk bilde av ME… (4/6) • Svingende intensitet når det gjelder plagene – Time til time, dag til dag, uke til uke, måned til måned – Svingninger i symptomenes intensitet og art har oftest sammenheng med fysisk og/eller mental aktivitet – Årsaken til forverring ikke alltid klar – Forverring kan følge etter infeksjoner, vaksiner, traumer overanstrengelse og/eller operative inngrep – En forverring av symptomene (tilbakefall) kan komme opp til flere dager etter en fysisk eller mental anstrengelse  vanskelig å koble anstrengelsen mot symptomøkning eller forverring av tilstanden pga forsinket reaksjon Klassisk bilde av ME… (5/6) • Andre alvorlige symptomer – Svekket konsentrasjonsevne – Nedsatt korttidsminne – Langsom informasjonsbearbeiding (tanketreghet) – Dårlig balanse og koordinasjon – Muskelsvakhet og muskelrykninger – Overfølsomhet for sanseinntrykk (lyd, lys, trykk, berøring, dufter, uro) Klassisk bilde av ME… (6/6) • Andre alvorlige symptomer – Problemer med å opprettholde blodtrykket i oppreist stilling (stå i kø, vente på bussen) – Ørhet, ekstrem blekhet, hodepine, søvnforstyrrelser, kvalme og irritabel tarm, hyppig vannlating og blæreforstyrrelser, hjertebank med eller uten hjerterytmeforstyrrelser, anstrengelsesutløst åndenød, temperaturforstyrrelser, vektendringer og nedsatt toleranse for alkohol og medisiner • Tap av utholdenhet er et karakteristisk trekk MOS Health Survey SF-36 (Kortversjonen) • Neste bilde viser en sammenlikning av skårer hos 4 ulike grupper på følgende 8 helserelaterte domener: – – – – 1) Fysisk funksjon 3) Kroppslige smerter 5) Vitalitet (energi) 8) Emosjonell rolle 2) Fysisk rollefunksjon 4) Oppfatning ev egen helse 7) Sosial funksjon 8) Mental helse • Følg de fargede linjene for hver enkelt gruppe: – Gul: friske – Blå: Depresjon Rød: Hjertesvikt Hvit: ME • ME-syke skårer dårligst av alle, bortsett fra på emosjonell rolle og mental helse. Fysisk rolle og vitalitet har LAVEST! • Dette er et mønster som er funnet i flere studier • SF-36 er MEGET godt egnet spørreskjema! ME-pasienter skårer svært lavt når det gjelder helse/livskvalitet/funksjonsnivå – lavere enn pasienter med: • Nesten alle krefttyper og alle andre typer kroniske lidelser (Carruthers et al, 2003) • Kjemoterapi eller hemodialyse, HIV, levertransplantasjon og koronar hjertesykdom (Anderson & Ferrans, 1997; Buchwald et al, 1996; Komaroff et al, 1996) • ”Denne sykdommen … er faktisk mer invalidiserende enn omtrent alle andre medisinske problemer i verden” (Professor Leonard Jason, 2000) • ”Den dårlige blodgjennomstrømningen i midthjernen som ses ved ME er mye dårligere enn ved AIDS encefalitt, eller faktisk ved noen annen hjernesykdom…” (dr. DC Costa, UCL Medical School) • Leger som er eksperter på begge tilstandene (dr. N. Klimas og dr. M. Loveless) ville, om de måtte velge, foretrekke å ha HIV fremfor ME/CFS Infeksjon som disponerende faktor ”Postinfeksiøse utmattelsessyndromer representerer et vanlig og stereotypt resultat av flere typer infeksjoner, både virale og ikke-virale. Den viktigste risikofaktoren for å få ME/CFS etter en infeksjon, er infeksjonens alvorlighetsgrad i startfasen og ikke alder, kjønn eller psykiske faktorer” (Hickie, Davenport, Wakefield et al, 2006) ME og psykiatri • CDC: ME-pasienter har ikke et spesifikt mønster av psykisk sykdom sammenliknet med normalbefolkningen (Axe et al, 2005) • ME-pasienter er en del av normalbefolkningen (dvs. noen har psykiske lidelser) • Klare forskjeller mellom ME og depresjon (Carruthers et al, 2003, Erdman 2008; Chaudhuri & Behan 2004; Hawk et al 2006; King & Jason 2005; Stein, 2005) • De psykiske lidelsene ved ME er oftest sekundære som følge av tap av helse, livsstil, sosial rolle og økonomiske midler så vel som det sosiale stigma ved å ha en alvorlig invalidiserende og dårlig forstått sykdom (Stein, 2005) Klinisk psykolog, professor v/ DePaul University, USA Leonard A. Jasons to sentrale spørsmål • Dersom du våkner opp i morgen og var frisk – hva vil du da gjøre? – Den deprimerte: Vet ikke – Den ME-rammede: Lang liste over ting som ønskes gjort eller oppnådd • Når du har gjort noe fysisk anstrengende - hvordan føler du deg da? – Den deprimerte: Bedre – Den ME-rammede: Verre Patologiske funn i hjernen… (1) • FMR – Nevrokognitive plager (Costa, Tannock, Brostoff, 1995) – Bruk av større områder i hjernen enn friske (Lange et al, 2005) • MR – Høysignaler i hvit substans, spesielt på venstre side – Volumreduksjon av grå substans (De Lange et al 2005; Okada et al, 2004) • HjerneSPECT-skanning – Nedsatt gjennomblødning i flere hjernelapper – Redusert total blodgjennomstrømning (Yoshiuchi et al, 2006) – Likner nærmest på det som ses ved AIDS encefalopati og Alzheimer – Hypoperfusjon i hjernestammen (Costa, Tannock, Brostoff, 1995) Patologiske funn i hjernen… • PET-skanning – Nedsatt glukosemetabolisme og hypoperfusjon (Siessmeier et al, 2003; Tirelli et al, 1998) – Nedsatt nevronal metabolisme • EEG + QEEG – Langsomme bølger (Pampiglione, Harris, Kennedy, 1978; Nyland, upubl.) • Fysisk anstrengelse reduserer kognitiv funksjon (LaManca et al, 1998) (2) Andre objektive funn • Funn ved EMG (Hyde, Marinacci, Von Hagen, 1992) • Underliggende organisk forstyrrelse i muskelfibere (Jamal & Hansen, 1989) • Unormalt lang restitusjonstid i muskulatur (Paul, Wood, Behan, Maclaren, 1999) • Unormal respons på trening (Lane et al, 1998; Paul et al, 1999; McCully et al, 2004; Black & McCully 2005; White, Nye, Pinching et al, 2004) • Gangproblemer • Genekspresjon al, 2003) (Boda, et al, 1995; Saggini et al, 1998) (Kaushik et al, 2005; Kerr et al, 2008; Powell, Ren, Lewith, et Energisvikt på cellenivå • Metabolsk defekt i mitokondriene (kroppens ”kraftverk”) – Behan, More, Behan, 1991 , Myhill et al, 2009 – Wong, Lopaschuk, Zhu et al 1992 • Unormalt lang restitusjonstid – Lane et al 1998; Paul, Wood, Behan, Maclaren, 1999; McCully et al 2004; Ciccocella & Snell 2007) • Symptomøkning ved trening over terskelnivå – Black & McCully, 2005 • Endret muskelmetabolisme – Fulle et al 2000, Vecchiet et al 2003; Fulle et al 2003 Ikke kall det trening! (dr. Bateman, 2006) • Alle, pasienter og helsepersonell, har en overdreven forestilling om hva ordet trening betyr når det gjelder ME. I stedet for å snakke om trening (som vanlige mennesker forstår som kondisjonstrening/aerobic), fokusér heller på hva pasienten er i stand til å gjøre for - å unngå at musklene skal tape styrke - holde kroppen i bevegelse - holde kropp og ledd i funksjon • Bevegelser som passer for ME-pasienter: strekking, tøyning, Tai chi, Qigong, basal kroppskunnskap, psykomotorisk fysioterapi o.l. Anstrengelsesutløst forverring er IKKE et subjektivt opplevd fenomen (Light et al, 2009) • Anstrengelsesutløst forverring er dokumentert ved endringer i molekyler som påvirker utmattelsesgrad og smertenivå – det skjer en stor symptomøkning ved ME • Neste bilde viser ulike reaksjoner på molekylnivå etter anstrengelse (sykkeltest). Funnene viser at friske personer får en liten reaksjon de påfølgende 2 dagene • ME-pasienter får en KRAFTIG REAKSJON som vedvarer i de to dagene som målingene foregikk • Light og kolleger (2010) har nå funnet mønstre som skiller mellom ME, fibromyalgi, depresjon, angst og multippel sklerose (presentert på CFIDS Webinar 5/10-10) ”MLV-relaterte virus” - en samlebetegnelse Inkluderer både XMRV og MLV som kommer fra den samme retrovirusfamilien. Retrovirusene lagrer sitt genetiske materiale som RNA, men omdanner det til DNA som integreres med arvestoffet hos mennesker. Deretter overtar viruset cellemaskineriet og starter produksjonen av nye virus. Xenotropt murint leukemi-relatert virus (XMRV) • Virusfamilie – Retroviridae • Subfamilie – Orthoretrovirinae • Slektsgren – Gammaretrovirus • Art: – XMRV XMRV Et komplett virus som skyter knopp fra cellemembranen XMRV • “Xenotropt” betyr at viruset har krysset fra en art til en annen; fra mus til menneske • XMRV antas å ha kommet over til mennesket for bare noen tiår siden • Mus blir ikke syke av XMRV XMRV • Det 3. retroviruset som er påvist hos mennesker – De to andre er HIV og humant T-cellelymfotropt virus (HTLV) – Begge disse retrovirusene er ondsinnede • XMRV påvist – i prostatakreftvev – hos friske personer – ME-pasienter • XMRV – integreres i menneskets arvestoff og forblir der XMRV / PMLV – positive funn (Lo et al, 2010; Lombardi et al, 2009) • Hos personer med ME – 75 % (Mikovits et al, 2010) • Hos friske – 3,7 % (Lombardi et al, 2010) • Hos blodgivere – 6,8 % (Lo et al, 2010) Polytropt murint leukemi-relatert virus (PMLV / MuLVs) • Virusfamilie – Retroviridae • Subfamilie – Orthoretrovirinae • Slektsgren – Gammaretrovirus • Art: – MLV Polytropt murint leukemi-relatert virus (PMLV) • PLMV er en fetter av XMRV • Påvist hos friske og personer med ME • Finnes i flere varianter • “Polytropt” betyr at MLV kan infisere både mus og mennesker XMRV / PMLV påvist i flere land • Hos friske, personer med prostatakreft og ME-syke m. fl. i USA (Lo et al, 210; Lombardi et al, 2009; Urisman et al, 2006) • Amerikanske blodgivere (6,8 %) (Lo et al, 2010) • Japanske blodgivere (1,7 %) (Furuta et al, 2009) • Tyskere – i slim fra luftveiene (Fischer et al, 2010) • > 60 % hos undersøkte ME-syke briter (Mikovits et al, 2010) • > 20 norske ME-syke XMRV/MLV-positive (dr. Mette Johnsgaard, Lillestrøm helseklinikk og prof. dr. med. Kenny De Meirleir, Belgia) • Mange nordmenn venter svar utover høsten • Nye studier ventes i løpet av noen måneder! 5 Makaker (rhesus aper) fikk injisert XMRV • • • • Lav, forbigående viremi i perioden 4-14 dager Serokonversjon 11-14 dager etter ”poding” med XMRV Høyeste titer etter omtrent 95 dager Obduksjon viste funn av XMRV i følgende celler/organer: – T- og B-lymfocytter – NK-celler (ikke makrofager) – Prostataepitelceller – Vaginalt vev • Evidens for replikasjon i – Milt, lunger, lymfeknuter – Lever, mage-/tarmkanalen – Urinveier (Qiu et al, 2010) Er aktiveringen av immunsystemet hos XMRV-positive ME-pasienter likt med det som ses ved HIV? • Nedsatt lymfocyttantall og CD57+ lymfocyttundergruppe • Aktivert medfødt immunsystem (De Meirleir et al, 2010) Teorier om årsaker til sprikende forskningsfunn av XMRV/PMLV (Forekomst 0-75 % i ulike studier, jfr. Mikovits et al, 2010) • • • • • • • • • Ulike typer blodprøveglass Behandling / oppbevaring av blod-/vevsprøver Bruk av ulike primere (basepar) v/ analyse Større sekvensvariasjon enn antatt Bruk av kun én type analysemetode Forskjeller i pasientutvalg Bruk av ulike sykdomskriterier/case definisjoner Lett etter virus i feil vev-/cellereservoar Lavt antall virus – vanskelig å finne Spørsmål som trenger svar • Er XMRV / PMLV harmløse passasjerer eller ondartede, sykdomsfremkallende virus? • Hvordan overføres disse virusene? Smitteveier? • Hvilke kroppsvev søker virusene til (tropisme)? • Er det spesielle forhold hos verten (f. eks. nedsatt immunforsvar)? • Hvordan er den geografiske spredningen eller prevalensen? • Kan XMRV / PMLV true blodsikkerheten i Norge? • Hvordan behandle en XMRV / PMLV infeksjon? “Tunge” amerikanske institusjoner forsker på XMRV / PMLV • Den amerikanske blodbanken (AABB) • Sentrene for sykdomskontroll (CDC) • Folkehelseinstituttet (NIH) • Legemiddelverket / Mattilsynet (FDA) • Institutt for allergier og infeksjoner (NIAID) Multisenterstudie i gang for å øke kunnskapen om XMRV og PMLV • Ledes av den meget anerkjente ”mikrobejegeren” Ian Lipkin Direktør ved National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Antiretrovirale midler mot XMRV / PMLV? • Laboratorieforsøk har vist at følgende midler kan hemme replikasjon (midler som brukes mot HIV) – Må testes ut i kliniske forsøk! – – – – Azidothymidine (AZT) Tenofovir Raltegravir Zidovudine, disoproxil fumarate • Kliniske forsøk vil startes i løpet av noen måneder (Mikovits og medarbeidere ved Whittemore Peterson Institute, Reno, Nevada) I Norge kan personer med ME gi blod, men ikke i følgende land: • • • • • • Canada New Zealand Australia USA Malta Storbritannia Blood XMRV Scientific Research Working Group, USA • Startet en 4-fasers studie • Forskere fra – – – – – Nasjonalt kreftinstitutt (NCI) Sentrene for sykdomskontroll (CDC) Legemiddelverket/Mattilsynet (FDA) Whittemore Peterson Institute (WPI) Forskningsinstituttet for blodprodukter/systemer (BSRI) • Utvikling av validerte tester • Sikring av blodsikkerheten INTERCEPT Blodbehandlingssystem for blodplater og røde blodceller • Forskning pågår for å finne frem til et virkestoff som kan inaktivere XMRV og PMLV i blodet for å styrke blodsikkerheten ved transfusjoner (Mikovits et al, 2010) Blood XMRV Scientific Research Working Group ledes fra Nasjonalt institutt for hjerte-, lunge- og blod sykdommer (NHLBI) Mandat: Planlegge og iverksette forskningsstudier for å vurdere om XMRV / PMLV utgjør en trussel mot blodsikkerheten 1. Undersøke forekomst av XMRV/PMLV hos blodgivere 2. Om virusene forekommer: Kan virusene smittes ved blodoverføring? 3. Dersom virusene overføres via transfusjon: Identifisere evt. kliniske manifestasjoner (sykdomsreaksjoner) som kan oppstå? • > 5000 vitenskapelige studier • > 300 studier publisert i prestisjetunge tidsskrifter • 9 internasjonale biomedisinske, vitenskapelige konferanser i regi av International Association for CFS/ME • Reno, Nevada, 2009 160 vitenskapelige presentasjoner ME (CFS) Professor, klinisk nevropsykolog og forsker Gudrun Lange (Utsagn på den internasjonale biomedisinske ME-konferansen i Oslo 2007) • Budskap til leger og annet helsepersonell: • Tro på det pasientene sier og støtt dem i denne vanskelige sykdomsprosessen! • Forskning har vist at man kan stole på det de sier!