Det var en gang

Det var en gang • • •
Revmatologi i nær og fjern fortid
Svein Aksel Røen
Revmatologisk avdeling
Haukeland Universitetssjukehus
23. april 2015
Det var en gang • • •
Det var en gang uten kunnskapsbasert viten,
verken om sykdomsspekteret eller behandlingen
og
Det var en gang at medisinske oppdagelser
endret historien
Historiske milepæler
Hva kjennetegner de ulike tidsepokene?
 Sykdomsmønster og forekomst
 Utredingsmuligheter
 Behandling
 Revmatologiens historie i Norge
Humoralpatologi
Revma eller rheuma fra gresk:
Det som flyter
Begrepet stammer fra den tiden man
mente at helse var knyttet til balansen
mellom fire kroppsvæsker: gul galle,
blod, slim og svart galle (Hippokrates)
Fra vage forestillinger
til sykdomsenheter
Revmatisme: Betennelse,
stivhet i muskler, smerter
i ledd (1591)
Frem til nyere tid ble revmatisme
eller gikt benyttet om en lang
rekke tilstander som i dag er
definert med egne diagnoser
Guillaume de Baillou
1538 - 1616
Fra vage forestillinger
til sykdomsenheter
Utover 1600-tallet økt interesse
for å klassifisere sykdommer
Urinsyregikt tidlig kartlagt ved
påvisning av urinsyrekrystaller
Urinsyregikt
Urinsyregikt
Urinsyregikt
Sykdomsmønsteret
Hvordan kan sykdommene spores tilbake i tid?
 Funn i gamle skjelett (mumier)
 Litterære skrifter. Annen Krønikebok kapittel 16,
vers 12: «I sitt trettiniende regjeringsår fikk Asa en
sykdom i beina (føttene), og den ble verre og verre
 Kunstnerisk fremstilling, særlig i malerkunsten
Egyptisk inskripsjon 1350 f.Kr.
Hva feiler
harpetisten?
Sykdomsmønsteret
Forekomst og endringer basert på historiske data?
 Spondylartropatiene eldgammel sykdomsgruppe,
men psoriasisartritt forholdsvis ny diagnose
 Urinsyregikt meget gammel sykdom, påvist i
7000 år gamle mumier
 Leddgikt mest sannsynlig av nyere dato. Omtalt i
senmiddelalder
 Giktfeber (febris rheumatica) en vanlig sykdom for
1-2 generasjoner siden, men i dag raritet. Hvor ble
den av?
Diagnostikk
Fra fantasi til kunnskap:
 Sykehistorie og klinisk undersøkelse
 Laboratorieprøver, biopsier, mikroskopi
bildediagnostikk
Diagnostikk
Når kom de immunologiske testene?
● 1937 Waalers reaksjon
● 2004 Anti-CCP
● 1957 ANA
● 1982 ANCA
● 1973 HLA-B27
Erik Waaler 1903-1997
Diagnostikk
Waalers reaksjon (revmatoid faktor):
Fører til at saueblodlegemer klumper
seg sammen ved tilsetting av serum
fra leddgiktpasienter. Senere vist å
være et auto-antistoff.
Mikroskopet
Gammelt redskap til undersøkelse
av leddvæsker; hva kan vi se?
1. Krystaller (kalk-/urinsyrekrystaller)
2. Celletall (betennelsesceller)
Anton van Leeuwenhoek
oppdager urinsyrekrystaller
i 1679
Bildediagnostikk i
revmatologisik praksis
 Røntgen gullstandard helt
siden oppdagelsen i 1895
 CT og MR for tidlig og mer
sikker diagnostikk
Wilhelm Röntgen
 Ultralydapparat, bentetthetsmåler og kapillaroskop
manglet i revmatologiske avd. inntil for 20 år siden
Behandling
Hva er behandlingen i et historisk perspektiv?
 Vannterapi og kurbad
 Moderne fysioterapi og ergoterapi
 Medikamenter med betennelsesdempende effekt
 Revmakirurgi
 Combined unit
Vannterapi
Verdens eldste behandling for revmatikere?
 Første «kuranstalter» bygget som templer i
antikkens Hellas hvor legekunsten ble dyrket til
Asklepios’ ære. Massasje, bad og sunnhetssøvn
 Hippokrates (460-377 f.Kr.) den første som fjernet
legekunsten fra den gudommelige mystikk
 Romerne kopierte greske behandlingsmetoder
som først kom til Nord-Europa på 1700-tallet. Hele
byer som Bath, Baden-Baden og Wiesbaden ble
bygget opp omkring kurbad og varme kilder
Behandling
Hvilke paramedisinske hjelpemidler?
 Salver, oljer, tinkturer og ekstrakter
 Levertran
 Blodigle
Medikamenter
Hvor gamle er medikamentene?
● 1000 f.Kr. Kolkisin
● 1900 Acetylsalicylsyre (Aspirin)
● 1920 Gull (Myocrisin)
● 1948 Kortison (Prednisolon etc.)
● 1980 Methotrexate
● 1999 Biologisk (TNF-hemmere)
Kolkisin
Verdens eldste medikament?
Substans i høstvalmue (Tidløs)
 Medisinsk preparat i 3000 år
 Betennelsesdempende ved
urinsyregikt og flere andre
revmatiske sykdommer
 Viktigste bivirkning (diaré)
utnyttet som avføringsmiddel
i tidligere tider
Salisylater
Hva er historien bak salicylatenes
tilkomst og utvikling ?
 1763 pilebark effekt på feber
 1838 Piria syntetiserer salicylsyre
 1899 syntetisk acetylsalisylsyre
 1900 -1960 viktigste RA-medisin
 1960 nyere NSAIDs
Selje (salix caprea)
Gull
Men var det en gullalder?
 Tungmetaller kjent for sin bakteriedrepende effekt
 Myocrisin fra 1927 på RA som mistenkt infeksjon
 Frapperende effekt hos enkelte etter 3–9 mndr.
 Ca. 30% utviklet intolerable bivirkninger
 Ridaura med lavere risiko og mindre effekt
 Myocrisin avregistrert 2012
Kortison
Hva er historien bak kroppens iboende medisin?
 Dr. Philip Hench observerte (ca. 1930) at RApasienter som var gravide eller hadde gulsott, ble
bedre av sin leddlidelse
 Tidlig antagelse om et medvirkende binyrehormon,
men lav, uvirksom kortisondose i binyreekstrakt
 Substans E utvunnet fra gallen av en kalv våren
1948, ble samme året forsøkt mot Addisons
sykdom og RA med meget oppløftende resultat
Methotrexate
Gull på hell, hva så ?
 Cellegift (folsyreantagonist) som i 1950 ble utviklet
til behandling av leukemi
 Fra 1970-årene til behandling av psoriasis
 Fra ca.1980 i bruk mot RA, men lavt dosert de
første årene. Kontroll med regelmessig leverbiopsi
 På 1990-tallet mer vanlig med kombinasjon av
Methotrxate + Salazopyrin + Plaquenil
Biologiske medikamenter
Hvilke forskningsresultater har gjort det mulig å
fremskaffe biologiske medikamenter?
 1975 Køhler og Milstein oppdager monoklonale
antistoff. Tildelt Nobelpris for oppdagelsen
 1983 TNF oppdages
 1990 TNF antistoff forsøkes på sepsispasienter
 1992 TNF forsøkes på 2 RA-pasienter i London
Revmakirurgi
Hva kjennetegner utviklingen?
 1550 Fjerning av ødelagte leddender
 1888 Synovektomi
 1902 Gullfolie mellom beinender
 1900-tallet protesekirurgien tar form
Ambroise Paré
Utviklingstrekk i norsk revmatologi
Behandlingssteder, hvem hva hvor?
 Kurbad
 Revmatismesykehus
 Revmatologiske avdelinger/poliklinikker
Kurbad i Norge
Hvilke tilbud når og hvor?
 1837 Sandefjord Bad
 1857 St. Olavs Bad
 1918 Vikersund Kurbad
Behandlingsfilosofi: «Vann, lys og luft + et godt kosthold ordner
det meste» (Dr. Haavik/grunnlegger av Vikersund Bad)
Utdrag av kurvise til Vikersund Bad: «Nikotin sa’n, øl og vin sa’n,
like giftig som medisin sa’n»
Norske Kvinners
Sanitetsforening
Stiftet 1896 med formålsparagrafen «At skaffe
Sanitetsmateriel til Brug så vel i Krig som under
Ulykkestilfælde i Fred, og at arbeid for at Kvindene
omkring i Landet gjøres fortrolig med den første
Hjelp i Ulykkestilfælde»
 Sanitetsmateriell
 Sykepleierutdanning
 Behov i samtiden
Fredrikke M. Qvam 1843-1938
Revmatologiske institusjoner
Hvilke tilbud når og hvor?
 1938 første spesialsykehus (OSR) for pasienter
med revmatiske sykdommer
 Revmatismesykehus i flere regioner
 Revmatologiske avdelinger/poliklinikker
Revmatologiske institusjoner
Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus,
nedlagt og innlemmet i Rikshospitalet år 1999
Revmatologiske institusjoner
 1957 Haugesund Sanitetsfor. Revmatismesykehus
 1961 Revmatismehuset i Trondheim
 1968 Lillehammer Sanitetsfor. Revmatismesykehus
Revmatologiske avdelinger
Hatlestad Sykehus:
Revmatologisk avd. for
Haukeland 1975 - 1984
«På den tiden hadde ingen calling, PC og mobil
Alarmen gikk med flagg til topps, da løp de som en pil,
Da hastet det med gytjebad og spondylometri
Nå handler det om gule lapper, DIPS og GTI»
Tekst: Valen / Apalset
Hatlestad Sykehus på 1960-tallet
Behandlingsrommet
Pakningsrommet
Hatlestad Sykehus på 1960-tallet
Ultralydapparat
fra svunnen tid
Revmatologiske avdelinger
 1984 Revmatologisk avd.
flyttes fra Hatlestad til
Haukeland Sjukehus
 Samtlige fylker unntatt
Vestfold og Finnmark får
sine Revmatologiske
avdelinger
Gamle hovedbygg
Sengetall og liggetid
Revmatologisk avdeling 1985:
-65 senger (2 sengeposter)
-Lange opphold
-Polikliniske: <4000
-Beh. mål: Begrense
Revmatologisk avdeling 2014:
-13 senger og 20 dagplasser
-Korte opphold
-Polikliniske: >9000 (-benm.)
-Beh. mål: Remisjon
Sengetall og liggetid
Hva er de viktigste årsaker til utviklingen?
 Sykdomsmønsteret, andre diagnoser
 Medikamentenes effektivitet
 Revmakirurgiske inngrep
 Fysikalskmedisinsk behandling
 Poliklinisk virksomhet
Historiske milepæler
Hva har vi lært av historien?
 Mennesket har et forklaringsbehov, og
der kunnskap mangler overtar fantasien
 Resurser i naturen har spilt en stor rolle
for utvikling av flere medikamenter
 Store oppdagelser er ofte tuftet på
tilfeldigheter
 Immunologisk forskning har belyst
sykdomsmekanismene, og gitt grunnlag
for ny behandling
Fremtidens milepæler
Hva vet vi om fremtiden?
«Ingenting blir noen gang som før og ingen
vei tilbake»
Tekst: Bjørn Eidsvåg