1. No category

Prosedyre Felles SØ
Sepsis - Sykehuset Østfold
Endring siden forrige versjon
Totalrevidert, gjør deg kjent med prosedyren på nytt. Merk spesielt: kortvarig høy dosering av aminoglykosider
ved alvorlig sepsis og septisk sjokk.
Hensikt
Sikre god behandling ved sepsis hos voksne
Målgruppe
Ansatte i Sykehuset Østfold (SØ)
Diagnostikk
Sepsis er en klinisk tilstand som avspeiler kroppens reaksjon på en alvorlig systemisk infeksjon. Sepsis er
kombinasjonen av en bekreftet eller mistenkt infeksjon og minst to av fire SIRS-kriterier oppfylt (systemisk
inflammatorisk respons-syndrom).
SIRS-kriteriene er:
 Feber > 38oC eller hypotermi < 36oC.
 Puls > 90/minutt.
 Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass.
 Leukocytose ≥ 12 x 109/L eller leukopeni < 4 x 109/L eller > 10% umodne leukocytter.
Merk at 2 av 4 SIRS-kriterier oppfylt gir høy sensitivitet men lavere spesifisitet for diagnosen sepsis. SIRS må sees
på som en initial screening for å fange opp pasienter som skal følges nøye ut fra en mistanke, men er ikke en
behandlingsindikasjon i seg selv. SIRS har store likhetstrekk med MEWS (Modified Early Warning Score) og det er
dels overlappende kriterier.
Sykehistorie
Generelle infeksjonstegn med temperatur > 38 grader eller < 36 grader, frostanfall, takypné, nedsatt
allmenntilstand og medtatt pasient gir mistanke om sepsis.
Disponerende faktorer foreligger ofte (diabetes, alkoholisme, malignitet, urogenitale, gastrointestinale og
kardiopulmonale grunnsykdommer, intravaskulære og andre katetre).
Let etter et primært infeksjonsfokus og sanér det!
OBS


Hos dårlige pasienter: Manglende feber, manglende CRP stigning, manglende stigning av leukocytter
m.m.
Eldre pasienter har ofte atypisk klinikk.
Undersøkelser

Alltid o Blodkulturer: to sett fra ulike innstikksted før behandling startes.
o Hb, CRP, leukocytter, maskinell diff.telling, trombocytter.
o Na, K, arteriell blodgass, kreatinin, blodglukose, fibrinogen, D-dimer, laktat.
o Urin stiks og dyrkning.
o Rtg. thorax

Eventuelt o Nasofarynksprøve / ekspektorat til dyrkning ved luftveissymptomer.
o Spinalvæske ved cerebrale symptomer/nakkestivhet.
o Pussprøve ved sårinfeksjon eller hudinfeksjon. Evt. punksjon.
Utarbeidet av: Seksjonsoverlege Jetmund Ringstad
Godkjent av: Gløersen Einar
Ansvarlig for redigering: Indremedisinsk avdeling
Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato
Dokument-ID: D07323
Versjonsnummer: 16.00
Gjelder fra: 15.01.2015
Sykehuset Østfold
o
o
o
o
Dokument-ID: D07323
Versjonsnummer: 16.00
Side 2 av 3
Obs. dyrkningsprøver fra antatt infiserte vaskulære katetre.
Grampreparat av spinalvæske / luftveissekret / event. sårsekret.
Avføring til dyrkning ved diaré.
Ultralyd abdomen evt. CT abdomen hvis indisert.
VED MISTANKE OM SEPSIS: TA PRØVER!! START BEHANDLING!!
Se egen prosedyre for akuttbehandling av septisk sjokk.
Standard initial antibakteriell behandling (ukjent utgangspunkt for sepsis):
Benzylpenicillin 3 g x 4 i.v. + gentamicin* 5-7 mg/kg x 1 i.v.
Hos eldre (dehydrerte) pasienter og ved svært nedsatt nyrefunksjon reduseres penicillindosen til 1,3 g x 4.
Ved sikker penicillinallergi type I (straksreaksjon) erstattes benzylpenicillin med klindamycin 600-900 mg x 3 i.v.
Ved sikker penicillinallergi som ikke er type I vurderes cefotaksim 2 g x 3 i.v., evt med tillegg av aminoglykosid.
Ved kontraindikasjon mot aminoglykosider (kronisk nyresvikt, fulminant fler-organsvikt) erstattes gentamicin med
ciprofloksacin dosert etter nyrefunksjonen, alternativt gis piperacillin/tazobactam eller cefotaksim i monoterapi.
Luftveier
Ved mistenkt utgangspunkt i luftveier og samfunnservervet infeksjon gis også
Benzylpenicillin 3 g x 4 i.v. + gentamicin 5-7 mg/kg x 1 i.v.
Gentamicin kan vurderes gitt kun i én høy døgndose initialt; begrunnelsen for aminoglykosid ved pneumoni er
ikke primært å virke i lungevevet men å oppheve en evt. samtidig bakteremi, særlig ved gramnegative mikrober.
Ved antatt grampositiv etiologi er 5 mg/kg tilstrekkelig.
Ved sykehusoppstått pneumoni er standard regimer (prioritert rekkefølge, obs. resistensbestemmelse):
Benzylpenicillin 3 g x 4 iv + gentamicin5-7 mg/kg i.v.
eller
Ampicillin 2 g x 4 i.v. + gentamicin* 5-7 mg/kg i.v.
gentamicin* iv
eller
Urinveier
Ampicillin
iv utgått fra urinveier er det foretrukne empirisk regimet
Ved
sepsis trolig
+Ampicillin 2 g x 4 i.v. + gentamicin 5-7 mg/kg x 1 i.v.
gentamicin* iv
Alternativt kan cefotaksim 2 g x 3 i.v. gis som monoterapi (merk at Pseudomonas og enterokokker er resistente
mot cefotaksim).
Ved penicillin straksallergi (type I reaksjon) gis ciprofloksacin 400-600 mg x 2 + gentamicin 5-7 mg/kg x 1 i.v.
Abdomen
Ved antatt abdominalt utgangspunkt og/eller mistanke om Bacteroides fragilis, gis ved primær bukinfeksjon
Ampicillin 2 g x 4 i.v. + gentamycin 5-7 mg/kg x 1 i.v. + metronidazol 1,5 g x 1 i.v.
Ved postoperativ (sekundær) bukinfeksjon gis som standard
Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v.
Alt. for pasienter som tidligere har fått foregående regime kan være meropenem 1 g x 3 i.v.
NB: Pasienter som får karbapenemer (meropenem, imipenem), piperacillin/tazobactam eller klindamycin er
tilstrekkelig dekket anaerobt.
Sykehuset Østfold
Dokument-ID: D07323
Versjonsnummer: 16.00
Side 3 av 3
Bløtvev
Ved sepsis utgående fra bløtvev; se prosedyren nekrotiserende fasciit.
Intravaskulært kateter
Hvis mistenkt fokus for sepsis er et intravaskulært kateter, gis som standard
Kloksacillin 2 g x 4 i.v. + gentamicin* 5-7 mg/kg x1 i.v..
Ved svikt av dette regimet kan man vurdere cefotaksim 2 g x 3 og vankomycin 30 mg/kg per døgn, fordelt på 2-3
doser. Ved serumkonsentrasjonsmålinger må bunnverdien av vankomycin være 15-20 mg/L.
* MERK: Ved alvorlig sepsis/septisk sjokk bør dosen gentamicin være 7 mg/kg x 1 for hurtig bactericid effekt.
Merk at serumkonsentrasjon i denne situasjonen alltid skal vurderes før man evt. gir dose nummer 2, både "8timers prøve" for å sikre at høy nok dose er gitt og "0-prøve" for å hindre akkumulering og nyretoksisitet. (Se egen
prosedyre om serumkonsentrasjonsbestemmelser).
Kronisk nyresvikt
Aminglykosider skal ikke brukes ved etablert (kronisk) nyresvikt, men dette gjelder ikke for en akutt, alvorlig
sepsis med infeksjonsindusert nyreaffeksjon hvor det initialt er viktig med kortvarig høyt dosert behandling med
et aminoglykosid.
Forsiktighet må i alle andre sammenhenger generelt utvises ved samtidig bruk av andre nefrotoksiske
medikamenter og/eller hos eldre svært dehydrerte pasienter.
Oppfølging
Vurdér alltid (og eventuelt justér) den antibakterielle behandlingen etter de bakteriologiske funn og
resistensmønster. Det er viktig å vektlegge toksisitet, økologi og økonomi (i den rekkefølgen!)
Vurder seponering av antibiotika ved manglende klinisk effekt etter 3-4 døgn, dersom pasienten ikke er svært
dårlig / ustabil. Ta nye bakteriologiske prøver etter ett døgns medikamentfrihet.
Kontakt tidlig infeksjonsmedisiner / mikrobiolog vedr. diagnose og behandling, og tilkall kirurg ved mistanke om
udrenert pussansamling!
Referanser
A2.0/6.1.1.6-02
A2.0/6.1.1.6-04
A2.0/6.1.1.6-05
A2.0/6.1.1.6-07



Vedlegg
Slutt på Prosedyre
Septisk sjokk - Sykehuset Østfold
Nekrotiserende fasciit, akutt behandling - Sykehuset Østfold
Infeksjonsbehandling ved immunsvikt
Sykehuset Østfold
Aminoglykosider og vancomysin - serumkonsentrasjonsbestemmelse - Sykehuset Østfold
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirketoratet
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, kortversjon. Norsk forening for infeksjonsmedisin