1. No category

Konferanse om ROPlidelser og nasjonal faglig
retningslinje for ROPlidelse.
Mo i Rana 16.-17. sept 2014
Andreas Holund
Overlege UNN Nordlandsklinikken
Fastlege Narvik
Hva er ROP?
Hva er avhengighet?
Hva skjer sett fra et biologisk
perspektiv?
• Føler meg som Bambi på isen
• Politisk i fokus. Masse mediaoppslag
• Min bakgrunn fra indremedisin og AP, samt
mange år på Nordlandsklinikken. Kommunal
ROP tjeneste
• Vurderingsteam TSB UNN
• Enkeltpasienter fra egen liste
• Ansvarsgrupper
Hva er ROP?
• Pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse –
ROP-lidelser.
• Dobbeldiagnose-pasientene. Ko-morbiditet
• Nytt: Mindre alvorlig psykiatri + rus
• Faller utenfor de tradisjonelle beh.miljøer
• Jo mer alvorlig rus – desto høyere forekomst av psykisk
lidelse
• Jo mer alvorlig psykisk lidelse – desto høyere forekomst
av ruslidelse
• Retningslinjen for pas > 18 år.
• Oftest somatiske lidelser i tillegg
ROP pasienter. Hvem snakker vi om.
Kjennetegn!
• Som oftest blandingsmisbrukere med et kaotisk,
destruktivt og ukritisk misbruksmønster. Alkohol, stoff,
medikamenter om hverandre ut fra hva som er tilgjengelig.
• Hyppig skiftende behandlingskontakter (særlig lege).
• ”Kasteballer” i hjelpeapparatet. Svarte-Per spill
• Hyppige akuttinnleggelser i somatikk og psykiatri.
Innleggelser TSB ?
• Oftere innlagt på tvang enn andre pasientgrupper.
• Utslitte familier og sosiale nettverk. Utslitt beh.apparat.
• Raskere sykdomsutvikling.
• Alvorlig lidelse med overdødelighet.
ROP-pasienter. Hvem snakker vi om.
Kjennetegn!
• Mye kontakt med politi, rettsvesen og kriminalomsorg.
• Ofte utagerende atferd. Av og til «bråkete»
• Dårlig bo -evne.
• Manglende sykdomsforståelse.
• Marginalisert i misbruksmiljøene.
• Vansker med å nyttiggjøre seg hjelpetiltak og
velferdsordninger. NAV?
• Manglende eller svært mangelfull evne til egenomsorg og
selvhjelp. Mangler struktur.
• Preget av lav selvtillit, motløshet og lav motivasjon.
ROP pasienter - et systemproblem
• Tilhørighet i to systemer
• Ansvarsfraskrivning
– Din ball først
– Svarte Per spillet
• Kompetanse-ulikevekt
• Ofte fragmentering i stedet for kontinuitet
PSYKISKE LIDELSER HOS STOFFMISBRUKERE
Befolkningen: Regier et al, Kringlen og Torgersen
Ruspopulasjoner: McLelland&Woody, Rounsaville, Maddow&West
PSYKISKE
LIDELSER
Depresjon
BEFOLKNINGEN
5-10%
Angstlidelser
5-10%
Person.forst.
Varier er
?
RUSBRUKERUTVALG
17-60%
ODDS RATIO
2-10
-50%
5-10
65-79%
-20
Antisosial
1-3
55%
Borderline
Psykose
2-6
2-3%
35%
Varierer
Livstidsforekomst av psykiske lidelser.
En sammenligning mellom ruspopulasjonen og
befolkningen generelt!
ROP
Oslo (Kringlen m.fl)
Bipolare lidelser
Depresjoner
Dystymi
5%
44%
40%
2%
18%
10%
Agorafobi/panikk
Sosial fobi
GAD
Spesifikk fobi
48%
46%
19%
47%
PTSD
Somatisering
Tvangslidelser
Spiseforstyrrelser
19%
26%
8%
9%
11%
14%
5%
14%
4%
1.5%
2%
Rus og psykiatri
• Mange og sammensatte problemer: ROP-»dobbeltdiagnose»
er et mangedobbelt problem
• Uensartet gruppe.
• Funksjonssvikt på mange områder
• Trenger bistand fra flere enn en hjelpeinstans
• Faller utenfor både rus/psykiatri/sos./helse
• Behov for bredt spekter av tjenester
• Behov for samarbeidsvilje/-evne og koordinert innsats
• Samarbeid tjenestenivåer. Samhandling
• Ulike utgangspunkt, hver sin tilnærming, eget lovgrunnlag
Behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Utfordrer vanetenkningen
Vanskelig. Stor slitasje. Komplisert
Krever samarbeid
Konkurranse i avvisning
Kompetanse?
Pas.gruppen forstyrrer
Pas liker ikke behandlingsapp.
Kostbare for samfunnet
Uverdige liv. Problem for pårørende
Dårlig prognose
Oppsøkende
MEN: Spennende, allsidig læring, bedre ressursutyttelse
Rusmidlenes virkning
• Egenmedisinering. Velbehag. Reduksjon av
symptomtrykk. Også stimulering
• Skadelig effekt – psykiske bivirkninger,
konsentrasjon, hukommelse, forståelse.
• Reduserer kontroll og hemninger. Kritikkløshet
• Psykisk skadevirkning avhengig av individuell
sårbarhet. Premorbid personlighet.
Fra snakkomrus.no, læringssafari
Hva er avhengighet?
• Skadelig bruk
• Avhengighetssyndrom
• Misbruk/substance abuse
• Abstinens
Skadelig bruk
• Psykoaktive substanser brukes på en slik måte at det
gir helseskade-Somatisk
-Psykisk
-Sosialt/familiært ?
Utgjør mye legevaktsarbeid, og ikke minst for
akuttmottak.
Andre faggrupper
Trenger ikke å ha smh avhengighet
Avhengighetssyndrom ICD-10
Minst 3 eller flere av følgende kriterier har inntruffet samtidig
siste året:
• sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen
• problemer med å kontrollere substansinntaket med hensyn
til innledning, avslutning og mengde
• fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt
eller er redusert, som viser seg ved det karakteristiske
abstinenssyndromet for stoffet, eller bruk av samme (eller et
nært beslektet) stoff for å lindre eller unngå
abstinenssymptomer
• utviklet toleranse, slik at økte substansdoser er nødvendig for
å oppnå den samme effekten som lavere doser tidligere ga
(for eksempel alkohol- eller opioidavhengige personer som
daglig kan innta doser som er store nok til å slå ut eller ta
livet av brukere uten toleranseutvikling)
• føler økende likegyldighet overfor andre gleder eller
interesser, som følge av bruk av ett eller flere
psykoaktive stoffer, og mer og mer tid brukes på å
skaffe eller innta stoffer eller komme seg etter bruken
• opprettholder substansbruken til tross for åpenbare
tegn på skadelige konsekvenser, som leverskade etter
betydelig alkoholkonsum, depressive perioder rett
etter perioder med høyt inntak av psykoaktive stoffer,
eller substansrelatert reduksjon av kognitivt
funksjonsnivå, og man kan fastslå at brukeren var, eller
kunne forventes å være, klar over skadens natur og
omfang.
Forenklet:
• 1) Sterkt lyst, tvang, sug (engelsk: ”craving”)
2) Kontrollvansker med hensyn til innledning,
avslutning og mengde
3) Fysiologiske abstinensreaksjoner eller bruk
av rusmidler for å unngå abstinenser.
Reparasjon
4) Toleranseutvikling. Behov for økte doser
5) Andre aktiviteter får redusert betydning
6) Fortsatt bruk til tross for kjennskap til
skadevirkninger
Misbruk/substance abuse
• Legges mer vekt på sosiale og familiære
konsekvenser, og kriminalitet, enn ved
skadelig bruk
• Kriterier i pkt A og B må være oppfylt:
• A. Pasienter med misbruk/substance abuse
preges av et dysfunksjonelt mønster med
bruk av psykoaktive substanser som fører til
betydelig klinisk svekkelse eller uro og
vansker. Dette er uttrykt ved én eller flere av
følgende kriterier i løpet av de siste 12
månedene:
Punkt A forts.
• Gjentatt bruk av psykoaktive substanser som
fører til svikt mht å mestre ansvar og plikter
knyttet til arbeid, skole, hjem.
• Gjentatt bruk i situasjoner som kan medføre
risiko for fysisk skade, eks kjøre bil mens påvirket
• Gjentatte legale problemer (politi, rettsvesen)
knyttet til bruk av psykoaktive substanser.
• Fortsatt bruk til tross for vedvarende eller
tilbakevendende sosiale og mellommenneskelige
problemer som er forårsaket eller forsterket av
effektene av psykoaktive substanser.
Punkt B
• Pasienter som preges av at symptomene ikke
oppfyller kriteriene for avhengighet for denne
kategorien psykoaktiv substans.
Andre begreper vedr avhengighet
•
•
•
•
•
•
•
Addiction - avhengighet
Dependence –avhengighet
Withdrawal – abstinenssymptomer
Craving – rustrang. «Sug»
Relapse – tilbakefall
«Liking»
«Wanting»
Ruspasienten.
• Mennesker med misbruks-/ avhengighets problemer
uavhengig av rusmidler, kjønn og alder.
• Hjelpeapparatet utfordres til samhandling
• Som oftest er det behov for behandling av flere samtidige
forekommende lidelser og problemer. Samvirket er størst
mellom somatikk, psykiatri og barnevern
• Svært ofte i behov av lang tids oppfølging av et helhetlig og
koordinert hjelpeapparat som arbeider målstyrt og
systematisk. SAMHANDLING
• Ikke et tilstrekkelig tilbud for de yngste pasientene med behov
for mer habiliterende og langvarige tiltak.
• Familiebehandling?
Ruspasientens utvikling.
• Pasientene er stadig;
– ”tyngre”. Mye alvorlig psykiatri. ROP. AD/HD
problematikk
– yngre. Gjennomsnittsalder rundt 30 år.
– relasjonssvake
– mer i behov av kontinuerlig og langvarig bistand
– mer i behov av et helhetlig og samarbeidende
hjelpeapparat som kan arbeide koordinert og
systematisk. SAMHANDLING.
– Mye somatikk
– Økende LAR. Nå også økende ”LAS”
– Overdoseproblematikk
– Kvinneandelen øker
– Mer tvang
Hva skjer sett fra et biologisk
perspektiv?
• Samme hjerneområder og nervebaner
involvert innenfor rus, mat, sex, spill,
shopping….: Hjernens belønningssystem
• Medikamenter og rusmidler kan påvirke dette
systemet
• Nevrotransmitterer: Dopamin (stimulerende),
serotonin (søvn, smerte, humør), GABA
(hemmende), noradrenalin (våkenhet) m.fl.
• Receptorer på cellemembran
• Rus kan medføre økt utskillelse av transmitter
-nedregulering av antall receptorer: Toleranse
-oppregulering av antall receptorer: Økt
sensitivitet
Det mesolimbiske området.
Hjernens belønningssystem
De fleste rusmidler stimulerer en
dopaminbane
Rus stimulerer belønningssystemet
• Alkohol
-Små doser stimulerende (dopamin). Lykkepromille. Vorspielrus
-Store doser dempende (GABA)
Virker via GABA-reseptorene (hemmende)
• Amfetamin/kokain
-A. øker utskillelse dopamin
-K. blokkerer re-opptak av dopamin(+NA og serot.)
• Opioider
-Egne opiatreceptorer. Smertedempende. Økt dopamin –
lystfølelse
• Cannabis
-Egne THC receptorer. Øker dopaminaktiviteten
PREFRONTAL CORTEX
Impulskontroll
Opiater
Cannabis
CBR
ENK
Belønning
Stemningsleie
MOR
NAcneuron
Amfetamin
Ecstasy
Etanol
Kokain
5HT3R
DA-R
Opiater
Motivasjon
Betydning
NDMA-R
Etanol
DA
GABA-R
GABA
GABA-R
GABA
Toleranse og abstinens
• Toleranse – ved gjentatt bruk forsøker hjernen å kompensere
til «normal tilstand», - ikke rus.
• Nedsatt rusfølelse
• Det motsatte skjer samtid- sensitisering- dvs økt motivasjon
til å fortsette. Ønske om rusfølelse
• Toleranse svekkes fort. Sensitisering svekkes sakte
(tilbakefallsforklaring). Craving-sug.
• «Cues». «Hukommelsesbilder av russituasjoner»
• Opphør av inntak medfører abstinensreaksjon –motsatt effekt
av rus, eks opioider, alkohol…
• Stress øker risiko for tilbakefall (relapse) – kortisolresponsen
svekket.
• Kvinne: Tilbakefall i lutealfasen
Sensitiseringsteorien
Risiko for utvikling avhengighet
• Eksponerings-volum
• Alder (prefrontale deler av hjerne ikke
utviklet) < 25 år
• Genetiske faktorer
• Sosioøkonomiske/miljømessige faktorer
• NYTT: Epigenetikk: Hvilke effekter miljøet har
på genmaterialet. Gener kan «slås på/av».
Ettertanke?
• Glad for retningslinjene. Håper den vil kunne bidra til å gi
denne pas.gruppen bedre behandling og livskvalitet
• MEN:
• Helse Nord mangler familiebehandling og tilbud til de yngste
innenfor rus?
• Manglende tilbud til de virkelig tunge ROP pasienter?
• Tilstrekkelig poliklinisk tilbud? DPS’ rolle innen
rusbehandling?
• God nok organisering i kommunene?
• Har kommunene tilstrekkelig økonomi?
• Veiledning fra spesialisthelsetjenesten?
• Samarbeid TSB og psykiatri?
• Geografisk likeverdig tilbud i Helse Nord?
• Fungerer samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og
kommunene, samt innad i kommunen?