1. No category

De viktigaste nyheterna 2011
Maaret Castrén
Professor i akutsjukvård
Institutionen för klinisk forskning och utbildning,
Södersjukhuset,
Karolinska Institutet
Hva er de viktigste erfaringene, sett fra et
beredskapsperspektiv, etter terroraksjonene
i Norge den 22.07.11?
 Lyssnade på en föreläsning på KI om Utö
 Vägen!!
 Logistiken till och från skadeplatsen
 2. Vurdert ut fra ditt fagområde, hva utgjør de største truslene i
de neste 10-20 år?
 3.
Forutsatt fullmakter og tilgang til menneskelige og
økonomiske ressurser, hvilke tiltak ville du prioritere for å styrke
beredskapen i ditt land, og innen ditt fag- og ansvarsområde?
 De två andra frågorna får båda samma svar: medicinsk kompetens
PubMed 2011
 6323 med sökord Prehospital
 Randomiserade väldigt få, 42 av vika 3 var planer på studier, 2
reviews




Hjärtstopp 125
Stroke 65
Trauma 404
Kramper 13
Maaret Castrén
26 mars 2012
3
De viktigaste?
 52 intressanta artiklar
 7 från Skandinavien
 13 artiklar allt som allt
Maaret Castrén
26 mars 2012
4
Future research in emergency medicine
Coats EMJ
 Vi kan inte vara experter på ”ALLT”
 Vi kan bli experter på en viss typs forskning som sedan kan
appliceras på många områden
 Våra studier har en tendens att vara för små
 En studie på hjärnskador ville visa en minskning på 10%
 Då dödligheten är 20% är detta en enormt stor siffra
 Alla 195 studier som gjorts med under 320 patienter med dödlighet
som mått var meningslösa
 STORA RESURSER ANVÄNDS TILL INGENTING; SLÖSERI
Maaret Castrén
26 mars 2012
5
Coats …
 Den typens studier som görs i dag är inte vad vi behöver
 Det är inte viktigt för oss att veta om ngt fungerar i optimala
förhållanden utan om det fungerar under de förhållanden där vi
jobbar
 Som oftast är allt annat en optimala…..
 Vi borde vara mer intresserade av effektivitet än efficacy
 Power or capacity to produce a desired effect; effectiveness
 Pragmatisk inklusion: patienter som den vårdande läkaren anser
kunna blöda
 Försök inte standardisera sådant som har en stor variation i riktiga
livet
Maaret Castrén
26 mars 2012
6
Coats….
 Pragmatiska studier är faktiska världens
studier för beslut
 Förklarande studier är specialiserade studier
för information
Maaret Castrén
26 mars 2012
7
Coats…
 Alla studier inom akutsjukvård (emergency medicine) borde ha
tre end points:
 Kliniskt viktig slutpunkt tex dödlighet, vitala funktioner osv
 Patient mått
 Kostnadseffektivitet
 Kasta myten om att forskning är för akademiker !!
 Studierna ska vara lätta att vara med om
 Motivationen måste komma inifrån – viktig fråga för dagliga
arbetet
 Ta med bara ”måste veta” faktorer, inte en massa nice to know
Maaret Castrén
26 mars 2012
8
Coats….
 Vad är det viktigaste:
 Forskningsnätverk med altruistiska människor
(läkare, sköterskor) som alltså tänker mer på
patienten en sig själva
Maaret Castrén
26 mars 2012
9
Merlin
American J of EM
 12.7 av 100 000 ambulanspersonal dör varje år
 Mer än två gånger så mkt som nationella siffrorna för andra yrken
 USA
 15 större risk till skada om man kör blå ljus och siren
 2/3 av olyckorna sker då man kör blå ljus och siren
 2,6 min reduktion i transport tid
 Randomiserad studie:
 Fyra städer med protokol och fyra utan
 30 minuters träning, ute på nätet för frågor i 30 dagar
Maaret Castrén
26 mars 2012
10
Fortsätter…
 405 patienter i kontrolgrupp
 49.6 % med B&S
 403 i studiegruppen
 29% med B&S
 5.6 gånger vanligare med B&S i kontrolstäderna
 Ingen korrelation med intagning på sjukhus och B&S körning
 Allmänna riktlinjer borde finnas
Maaret Castrén
26 mars 2012
11
Isenberg D
EMJ
 Alla trafikolyckor ska ha B&S om inte ”patienten” själv ringer och
säger sig vara endast lindrigt skadad
 Syfte var att jobba upp ett protokoll som minskar på B&S med
åtminstone 25%, retrospektiv studie (1.7.07-30.6.08)
 N= 590 (31%)
 Larmprotokol:
 Stor väg
 En bil
 Patienten inte gående
 97.7% sensitivitet
 En patient som behövde traumavård missades
 2/3 av de som tidigare blivit blå ljus och siren larm kunde nu
köras utan
Caulkins C
 Är det vanligare att lämna patienten icke transporterad den
sista timmen av ditt shift?
 605 larm
 70 kommuner i USA
 Ingen signifikant skillnad
Arial M
American journal of industrial medicine
 GHQ-12 frågeformulär
 333 svarade
 En känsla av stora krav tillsammans med en känsla av liten
belöning är assosierat med dålig mental hälsa
 Ingen skillnad mellan kön eller ålder
 Överengagemang gav dålig mental hälsa hos kvinnor
 De faktiska prehospitala larmen var mindre stressande mentalt
än transporten mellan sjukhusen
 Ger ej lika mkt uppskattning….
 Positiv feedback ofta bättre än sanktioner sällan
Lifshitz AE
Am J of EM
 Paramedics och läkare i Israel 2007
 Fel medisinering:
 Dosen 20% för hög eller låg
 Okorrekt route for medicin
 Läkemedlet var inte indicerat för patientens kondition
 471 journaler granskades (29%)
 188 fick medicin
 24 fel (12,8%)
 8 signifikanta (25,8%)
 32% inkorrekt medicin
 39% inkorrekt dos
Roberts KJ
Transplant International
 Okontrollerad donation
 Ischemi tiden kan vara lång







HLR  5 min i asystoli  ECMO
Okt 2003 till dec 2009
Retrospektiv
75 månader och 10 022 fall
534 hjärtstopp
362 fick HLR , 73 överlevde
106 hade bevittnat hjärtstopp
 Dessa var möjliga donatorer
Davies GE
J Trauma
 Data från 1993 till 2008 på torakotomier
 London HEMS
 Penetrerande skada
 Korta tider på plats, endast interventioner under transport





Hjärtstopp <10 min före HEMS på plats, över 5 min till sjukhus
71 torakotomier
13 överlevde (18%)
11 god CPC (6 team på plats, 5 team på plats <5 min)
7 av akutläkare, 6 av anestesiologer
Rogers FB
The Am J of Surgery








Retrospektivt 1999-2008 alla traumafall
Fästklämd i trauma registret
N= 15 159
1 176 fastklämda
DVT OR 5.22
PE OR 3.16
Kroppen aktiverar koagulationsprocesser för att stoppa blödning
Viktig information för sjukhuset
Kämäräinen A
Resuscitation










Patientens samtycke till forskning kan ej fås vid hjärtstopp
Enkätstudie om attityder av överlevande patienter till att deras anhöriga
gett godkännande
Till alla vårdare av patienterna som med i randomiserade studien
15 pat levde, 12 hade address, 11 svarade
25 anhöriga som gav lov till studien (17 svarade)
13 läkare, alla svarade
45% av pat, 46% av läkare och 71% av anhöriga tyckte att man
behövde lov från patienten eller anhöriga
Patienterna och 53% av anhöriga önskade få info efteråt
Alla utom en make tyckte att det vore ok att inkludera utan patientens
samtycke om studien godkänts av etiska komitén
Patient outcome påverkade inte resultaten
Lippi, Cervellin
Am J of Cardiology
 Letter to editor:
 Sörensen JT et al från Danmark gjorde en studie på troponin
prehospitalt
 Studien resulterade i att 30% av AMI patienterna kunde få sin
diagnos prehospitalt
 Mer sensitiva prov leder till mer patienter som inte har AMI men
som visar värden inom referenstal för AMI
 Mer intagningar på sjukhus, mer köer på akuten
 PCI inom 24 h  ingen nytta av snabbare diagnostic
 Alla de som fått positivt svar på det icke så sensitiva provet
prehospitalt behöver ett extra prov på sjukhuset  kostnads
effektivitet?
Thomassen O
STRJEM







Aim was hypothermia prevention
8 voluntärer, en hoppade av efter första dagen
Inge kaffe eller alkohol samma dag, inget och äta 2 timmar före
Fuktiga kläder på (över natten i plastpåse med vatten)
5 grader varmt, vind 3 m/s
60 min liggande på båren
Bubble wrapping, ambulance filt, två lager (plastic med ett lager
insulering)
 Två lager best
 Bubble wrapp kan vara plastic lagret men sedan behövs det ett
insuleringslager
 Minst värmeförlorande, bekvämast, lägst metabolisk reaktion
Duchateau F-X
EJEM
 Ultrasonic CO monitoring, en Doppler metod
 Convenience sample, patienter med cirkulatorisk svikt
 Fick välja själv var examinationen gjordes:
 Suprasternalt eller 3-5 interkostal mellanrum
 N= 50
 Acceptabla kurvor för 70% av patienterna
 6 patienter sköttes på ett annat sätt en preliminärt planerat
Jankowski P
Cardiolgy Journal
 Krakow
 N= 219
 48,4 % hade fått information om hur man söker hjälp om man
har hjärtsymtom
 Samma som siffran 1990 !!
 Män, rökare, icke-diabetiker och de med tidigare dg
Maaret Castrén
26 mars 2012
23
Eckstein M
Prehospital and Disaster Medicine






Retrospektiv studie i USA
2006-2007
N=3121
EtCO2 > 10 mmHg  5 ggr högre överlevnad
EtCO2 sjunker över 25%  signifikant högre mortalitet
3 % av patienterna som hade de negativa prediktorerna fick
ROSC
Maaret Castrén
26 mars 2012
24
Haut ER
Ann Surg




2001-2005
Retrospektiv studie, 1.5 milj patienter från 600 trauma center
Rutin iv infart borde inte förekomma
De med hypotension och lång transport kan behöva
vätsketerapi prehospitalt
Maaret Castrén
26 mars 2012
25
Berben SAA
Injury




Två EMS i Holland
Fem fokusgrupp intervjuer med 4-6 personer
Man visste ej om negativa effekterna av dålig smärtbehandling
Smärtbedömning och vård av smärta baserades mer på expert
åsikter och klinisk bedömning än validerade instrument för
smärtskatning eller protokol
 ”Treat first what kills first” – pain is part of the game
 Man trodde inte alltid på patientens smärtupplevelse
 Dramatisk atitydförändring behövs!
Maaret Castrén
26 mars 2012
27
Lord B Emerg Med J
Bendall JC EJEM
 Vitalparametrar kan ej användas till att bedöma smärta på en
patient
 Andningsfrekvens över 25 den mest pålitliga mätaren
 Största delen av patienterna med smärta har normala
vitalparametrar
Maaret Castrén
26 mars 2012
28
Top 5
STRJEM
 Consensus process
 21 inbjudna, 18 svarade
 85 förslag  36 totalt i slutet





1. personal, träning och effekt
2. avancerad luftvägshantering – vad är bäst för patienten?
3. tidsluckan för de kritiska interventionerna
4. ultraljud prehospitalt
5. larmkriteria
 Stockholm 2011 höst, Slazburg 2012 vår
Maaret Castrén
26 mars 2012
29
Kruger A
STRJEM
 Nominal group teknik – ScanDoc – standardiserad
dokumentering
 Sverige, Finland, Danmark, Norge, Italien, Tyskland, Österrike,
Holland, Sweich, UK
 16 deltagare
 Grundvariabler
 System, backgrund tex dygnstid för operation
 Operationella variabler
 Tider
 Patient variabler
 Vitalparametrar
 comorbiditet
Maaret Castrén
26 mars 2012
30