MR inom onkologin
ur radiologens perspektiv
Johanna Berg, Röntgenläkare,
Diagnostiskt Centrum för Bild- och Funktionsmedicin
Skånes Universitetssjukvård, Malmö
Innehåll / upplägg
• Halsens mjukdelar, buk, rektum, lilla bäckenet (♂ och ♀)
– Anatomi
– Grundsekvenser för MR
– Exempel på patologi
• (Artefakter )
Kartläggning av tumörer.
• Detektion
• Karakterisering
• Storlek
• Utbredning och eventuell överväxt på andra organ/vävnader
• Ödem
• Nekros
Kartläggning av tumörer.
Vilken sekvens ska man använda till vad?
• Karakterisering kräver ofta flera sekvenser
• T2w för bedömning av ödem.
• DWI bra för detektion, komplement för karakterisering
• T1w +/- kontrast för detaljbedömning av tumörutbredning
• T1w + kontrast för bedömning av nekros och tumörviabilitet
HALS
Grundsekvenser – MR halsens mjukdelar
• Grundsekvenser för hals:
– T1 TSE +/- kontrast, +/- fettsaturering
– T2 TSE
– T2 STIR (Inversion recovery TSE/TIRM, fettsaturerad)
T1 efter kontrast görs oftast med fettsaturering (fs)
T2 TSE TRA
T1 TSE
T1 TSE SAG
T1 TSE TRA
T2 STIR COR
Halsens anatomi i korthet
T1 TSE SAG
2
Signal fr
benmärg
3
4
Medulla/
ryggmärg
5
6
7
T1 TSE SAG
Lillhjärnan
2
Tunga
3
Subcutant fett
Epiglottis
4
5
6
Larynx med
rörelseartefakter
T1 TSE SAG
7
Thyroidea
Trachea
Kotkropp C7
T1 TSE TRA Gd
Övergången mellan
pharynx o esophagus
A Carotis communis
M Sternocleidomastoideus
V jugularis
Scalenusmuskler
T1 TSE TRA Gd
T2 TSE TRA
Submandibularis
spottkörtel
Epiglottis
A vertebralis
Medulla omgiven
av spinalvätska
Head-Neck-cancer
• Primär utredning i första hand med CT
• MR används som komplettering
Tungbascancer
Rikligt med tandlagningsartefakter på CT
Tungbascancer
Framträder tydligare på MR, inga artefakter
T1 TSE FS Gd
T1 TSE FS Gd
Tungbascancer
M mylohyoideus är opåverkad
Bevarat fettskikt.
• Skriv text
CT kan inte ge den detaljinformationen
BUK
BUK – tekniska utmaningar
• Andningsrörelser
• Hjärtrörelser
• Tarmperistaltik
• Gasinnehållande organ
• Stort FOV
Grundsekvenser – bukorgan (ej lilla bäckenet)
• T2 SS-TSE utan fettsaturering (HASTE)
• Ev. T2 med fettsaturering (t.ex. SPAIR)
• T1 GRE, in/opp phase
• T1 snabb 3D GRE med fettsaturering före och efter kontrast
– VIBE = volume interpolated breath hold examination), LAVA, Thrive
• Diffusionsviktade sekvenser (DWI) + ADC-map
MR Buk - grundsekvenser
•T1 GRE, in/opp phase, chemical shift-teknik
•För bedömning av t.ex. steatos i levern och fettinnehåll i binjuretumörer
T1 GRE in phase
T1 GRE opp phase
MR Buk - grundsekvenser
T1 VIBE Gd artärfas
T2 HASTE
T1 VIBE Gd venös fas
Buk – kort anatomirepetition
Övre delen av buken
T1 VIBE TRA Gd
Ventrikel
Lever
Mjälte
Övre delen av buken
T1 VIBE TRA Gd
Ventrikel
Lever
Vena cava inf
Mjälte
Aorta
Övre delen av buken
T1 VIBE TRA Gd
Vänster
leverlob
Lever
Höger
leverlob
Mjälte
Mellersta delen av buken
T2
T2HASTE
HASTE
Gallblåsa
Gallblåsa
**
Lever
Lever
Ländkota
Ländkota
Höger
Högernjure
njure
**
Kärl
T2 HASTE
Vena mesenterica superior
Arteria mesenterica superior (SMA)
Aorta
V cava inferior
Gallgång och pancreasgång
Vena mesenterica superior
Arteria mesenterica superior (SMA)
Aorta
V cava inferior
Pancreas
Pancreas
Pancreas
Pancreas
Pancreas adenocarcinom
T2 HASTE
T2 HASTE
LILLA BÄCKENET
Grundsekvenser – rektum och lilla bäckenet
• T1 TSE +/- kontrast
• T2 TSE
• Diffusionsviktade sekvenser (DWI) + ADC-map
• För uterus och rektum - ofta vinklade sekvenser.
– Coronala och transversella serier vinklas i förhållande
till aktuella organets längsaxel.
• Prostata undersöks med endorektal spole
Vinklade sekvenser för MR Uterus
TRA OVINKLAD
TRA OBLIQUE
Lilla Bäckenet - Anatomi ♀
T2 TSE SAG
Rektum
Uterus, cervix
Uterus, corpus
Urinblåsa
Lilla Bäckenet - Anatomi ♂
Rektum (med pip)
Urinblåsa
Prostata
Anatomi
♂
blåsa
rektum
Uretra
Rektum
T2 TSE TRA OBL
T2 TSE COR OBL
T2 TSE COR OBL
MR rektum
sekvenser
T2 TSE SAG
T1
T1 TSE
TSE TRA
TRA
DWI TRA
Rektalcancer
• Radiologens roll:
– Staging/TNM-klassifikation av primärtumör
– Ange CRM (Circumferential Resection Margin) =
kortaste avståndet mellan primärtumör och
mesorektala fascian
TNM-klassificering
Primärtumör (T)
• T0 Inga tecken till primärtumör
• Tis Carcinoma in situ
• T1 Tumören invaderar submucosan
• T2 Tumören invaderar m. propria
• T3 Tumören invaderar genom m. propria
– T3a minimal invasion,< 1mm, utanför m. proprias gräns
– T3b lätt invasion, 1 – 5 mm invasion utanför m propria
– T3c måttlig invasion, >5 mm till 15 mm utanför m propria
– T3d extensiv invasion, > 15 mm
• T4 Tumören växer direkt över på andra organ/strukturer,
MR för att bedöma detaljer i rektumväggen
• Bevarat m propria
T2 TSE TRA OBL
• Genomväxt
T2 TSE TRA OBL
• Bevarat muscularis propria
• Genomväxt genom m propria
Rektalcancer
T3b N2b
T3d med lymfkörtelmetastaser
T2 TSE
DWI b=400
T2 TSE
ADC
Rektum : CT vs. MR
Rektum : CT vs. MR
T2 TSE TRA
CT buk + k
DWI b 400
Lilla bäckenet
CT identifierar tumör i cervix
Cervixcancer
• MR för staging
• Identifiera spridning till
parametriet =
kontraindikation för op.
• Viktigt med bild axiellt
genom cervix, vinkelrätt
mot längsaxeln
Misstänkt överväxt på blåsan
?
T1 VIBE fs Native
T2 TSE SAG
T1 VIBE fs + k
Nyttan av i.v. kontrast
?
T1 VIBE fs nativ
T2 TSE SAG
T1 VIBE fs Gd
CT visar stor tumör i lilla bäckenet
Tumören belägen dorso-cranialt om uterus
Flera benigna myom i uterus
Tumören = Metastaserande ovarialcancer
T2 BLADE
• MR visar olika
komponenter av tumören
• Cystisk resp. nekrotiskt del
T1 VIBE +k
MR i radiologens kliniska vardag
• Kartläggning av tumörer för radiologen innebär
– Detektion, Karakterisering,
– Bedömning av utbredning och eventuell överväxt på andra
organ/vävnader, ödem och nekros
• MR ofta förstahandsmetod för staging av tumörer i rektum,
hjärna, lever och muskuloskeletala tumörer
• MR är komplement vid staging av tumörer i prostata, bröst,
halsens mjukdelar, pancreas
• MR används sällan för staging av lungtumörer eller lymfom
TACK!
Artefakter
• Fysiologiska (rörelse, flöde)
• Susceptibilitetsartefakter (t.ex. metallartefakter)
• ”Wrap-around/Aliasing”
• Hårdvara-associerad (t.ex. ”spikes”)
Rörelseartefakter
• Voluntära rörelser
• Ej voluntära
– Andningsrörelser
– Hjärtslag
– Tarmrörelser
– Flöde
Andningsartefakter
T1 VIBE / 3D Flash
Flödesartefakt
HASTE
True Fisp
HASTE - flödesartefakt
Gallväg (dc choledocus). Galla med hög signal.
Flödesartefakt centralt i gallvägen
Åtgärder för att minska rörelseartefakter
• Reducera faktiska rörelser
• Andnings- och EKG-triggade sekvenser
• Minskad signal från strukturer som rör sig t.ex.
bukväggen
• ”Signal averaging”
• Snabba sekvenser
Andningstriggade sekvenser
PACE
…alternativt mekaniskt respirationsband
Regional saturationspuls
Snabba sekvenser –
exempel på tekniska lösningar
• Färre ”fas-kodningssteg”
– Rektangulärt FOV
– Partial Fourier Acquisition
– Parallell imaging
• Kortare TR
Wrap-around-artefakt / Aliasing
• FOV är mindre
än den
undersökta
kroppsdelen
True Fisp
Susceptibilitetsartefakt
orsakar distorsion
Metallplatta o skruvar i höger clavikel
MR
CT
!
Metallartefakt
Rektalcancer med metallstent
Diffusion – ett komplement
Diffusionsviktade sekvenser
• Förenklar detektion av
lesioner
• Ett komplement avseende
karakterisering av lesioner
Figure 1 Schematic illustration of the diffusion-weighted imaging sequence and
the cause of signal loss by mobile protons
Patterson DM et al. (2008) Technology Insight: water diffusion MRI—a potential new biomarker of
response to cancer therapy
Nat Clin Pract Oncol doi:10.1038/ncponc1073
Diffusionsviktade sekvenser
• Mäter protoners fria rörlighet
f.f.a. i extracellulärrummet
• Varje vävnad har en särskild
diffusionskoefficient D
(mm2/sec)
• D för vatten i biologisk vävnad
är ca ½ av D för fritt vatten
• Med MR anger man ADC
(Apparent Diffusion Coefficient)
(mm2/sec)
ADC = [ln(S1/S2)] / (b2-b1)
Diffusionsviktade sekvenser (DWI)
• DWI-sekvenser med valfritt antal b-värden (minst två)
• ADC-map visar ”apparent diffusion coefficient”
DWI b=800
ADC
Pancreascancer - adenocarcinom
Venös
fasfas
Venös
DWI
DWI
ADC
ADC
Sigmoideumcancer
Levermetastas