1. No category

KUNGSHOLMENS GYMNASIUM/STOCKHOLMS MUSIKGYMNASIUM
Behandling av HIV/aids
hos gravida kvinnor
En undersökning om HIV/aids hos gravida kvinnor och deras barn i
Zambia
Louise Stenberg och Johanna Svedenlöf, klass N3C
2012-04-11
Handledare: Anders Jonsson
Abstract
HIV (Human Immunodeficiency Virus) is a retrovirus that targets the immune cells in the
human body and is known for developing into one of the deadliest diseases in the world,
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). AIDS has killed over 25 million people in
the world since it was noticed in San Francisco in the 1980s. In Zambia about 980 000 people
are living with HIV. The purpose with this report is to compile and enlighten the issue of
health care for pregnant women infected with HIV in Zambia. As HIV testing and medication
are fairly easy accessible and free, most pregnant women in Zambia choose to take the test to
get if they are HIV positive or not. If they are found to be positive, they are offered treatment
and advice on how to prevent transmission of the virus to their child during labor and
breastfeeding. The World Health Organization has provided recommendations on how to
prevent Mother-to-Child transmission (MTCT). Even though the government in Zambia
provides medication and advice there are still problems and areas in the healthcare that need
to be improved.
2
Innehållsförteckning
1. Inledning................................................................................................................................. 4
1.1 Bakgrund .......................................................................................................................... 4
1.2 Syfte och frågeställning .................................................................................................... 4
1.3 Metod ............................................................................................................................... 4
1.4 Källkritik .......................................................................................................................... 5
2. Teori ....................................................................................................................................... 5
2.1 HIV-virusets ursprung och livscykel................................................................................ 5
2.2 Allmän behandling ........................................................................................................... 7
2.3 HIV/aids-mediciner .......................................................................................................... 7
2.4 Behandling av HIV hos gravida kvinnor .......................................................................... 8
3. Situationen i Zambia idag ...................................................................................................... 9
3.1 Referensram för god kvalitet ............................................................................................ 9
3.2 Avgörande attitydförändring .......................................................................................... 11
3.3 Gravida kvinnor med HIV .............................................................................................. 11
3.4 Medicinering till gravida HIV-positiva kvinnor ............................................................ 12
3.5 Rekommendationer kring amning .................................................................................. 12
3.6 Infrastruktur och socioekonomiska faktorer .................................................................. 12
4. Analys ................................................................................................................................... 13
4.1 Ökad tillgång till medicinering....................................................................................... 13
4.2 Utökande av vårdpersonal .............................................................................................. 14
4.3 Subventionering av mjölkersättning............................................................................... 14
4.4 Förbättrad infrastruktur .................................................................................................. 15
5. Avslutning ............................................................................................................................ 15
6. Källförteckning..................................................................................................................... 17
6.1 Bilder .............................................................................................................................. 17
6.2 Böcker ............................................................................................................................ 17
6.3 Internetsidor ................................................................................................................... 17
6.4 Personliga intervjuer ...................................................................................................... 20
6.5 Tabeller........................................................................................................................... 20
7.1 Appendix 1 ......................................................................................................................... 21
7.2 Appendix 2 ......................................................................................................................... 22
3
1. Inledning
1.1 Bakgrund
Den nu mest dödliga sjukdomen i världen är HIV/aids (Human Immunodeficiency
Virus/acquired immune deficiency syndrome) (WHO, 2011). Under de tre senaste
decennierna har över 25 miljoner människor dött av aids. Idag beräknas cirka 33 miljoner
vuxna människor samt cirka 2,5 miljoner barn vara HIV-infekterade (Neimark, J, 2011). HIV
är ett förödande virus som i dagsläget saknar botemedel och ett färdigutvecklat vaccin. I
många delar av världen saknas det både medicin som bromsar, och kunskap om hur HIV
smittar, vilket resulterar i att ca 7000 personer infekteras varje dag. Det första fallet där man
tror sig ha hittat HIV-viruset i en människa var år 1959 i Kongo (Pisani, E, 2011). Sjukdomen
uppmärksammades dock inte förrän under tidigt 1980-tal i San Fransisco. I San Fransisco var
viruset främst utbrett bland homosexuella män (Moberg, L, 2000). Efter att de badat i samma
badhus och haft sexuellt umgänge med varandra, fick många av männen märkliga symptom
och sjukdomar. Några av de ovanliga kombinationerna av sjukdomar de led av var
tumörsjukdomen Kaposis sarkom samt lunginflammation. Sjukdomarna drabbade dessa män
betydligt värre än de vanligtvis borde ha drabbat friska unga män. Totalt 20 olika sjukdomar
förknippades till det nya oidentifierbara sjukdomssyndromet (Posithiva gruppen, 2011).
Allteftersom fler dog av detta ännu okända sjukdomstillstånd, försökte hälsomyndigheten i
Förenta Staterna finna det virus eller den bakterie som orsakade dödsfallen. Först 1982 fick
den nyfunna samlingssjukdomen namnet aids. Dock var orsaken bakom sjukdomen ej känd.
År 1983 hittade en fransk forskargrupp, ledda av Francoise Barré-Sinoussi, orsakerna till aids.
De upptäckte då det retrovirus som orsakade sjukdomen, HIV (Moberg, L, 2000). HIV är idag
utbrett i USA, vissa delar av Europa och Asien, men framför allt i Afrika söder om Sahara.
1.2 Syfte och frågeställning
Först och främst är syftet med rapporten att belysa kunskapsområdet HIV/aids och öka
förståelsen om ämnet samt relatera kunskapen till situationen i Zambia. Frågeställningen som
behandlas är: ”Hur ser behandlingen av HIV/aids ut i Zambia och vad kan göras för att
förbättra vården? Vad fungerar bra och vad borde utvecklas mer?”. Vi vill beskriva detta
utifrån kvaliteten av behandling och sjukvård för havande kvinnor och deras barn med
HIV/aids.
1.3 Metod
Efter val av ämne och frågeställning söktes fakta i trovärdiga källor (se Källkritik). Detta
sammanställdes sedan och relevant fakta valdes ut. För att utveckla en intressant infallsvinkel
4
på frågeställningen samt begränsa ämnesvalet söktes generell fakta för att få en övergripande
inblick i ämnet. När en övergripande förståelse fanns kring ämnet, diskuterades olika aspekter
för att kunna välja en infallsvinkel. Då påbörjades sökandet efter mer djupgående och
specifika rådata. En resa till Zambia planerades och genomfördes i syfte att få tillgång till
förstahandsinformation och kompletterande information till rådata. Sökandet efter fakta
varvades med skrivande för att framställa en slutprodukt i form av en rapport.
1.4 Källkritik
Då HIV/aids är ett intresseväckande och stort forskningsområde världen över, bedöms det
finnas många trovärdiga källor. Däremot är det naivt att tro på all fakta som går att hitta.
Exempelvis kan olika hemsidor med information vara uppbyggda utan evidens av
privatpersoner. Det kan därutöver finnas källor som är präglade av religiösa, kulturella,
politiska och/eller ekonomiska värderingar och särintressen. Källorna som står till grund för
rapporten bedöms genomgående vara trovärdiga i den bemärkelsen att fakta förekommer i
flera olika källor från olika organisationer, forskare och författare. Böckerna som det har
refererats är granskade flertalet gånger av förlag och av deras sakgranskare. Då böckerna har
funnits i skolbiblioteket, är de godkända som vetenskaplig litteratur av såväl bibliotekarier
och lärare. De utvalda källorna som hittats på internet bedöms också som tillförlitliga då de är
funna i erkända uppslagsverk, i artikeldatabaser, hos etablerade organisationer eller på olika
regeringars egna hemsidor. Förstahandsinformationen har erhållits genom personliga
intervjuer i Zambia vilket validerar källorna ytterligare.
2. Teori
2.1 HIV-virusets ursprung och livscykel
HIV-viruset kommer ursprungligen från viruset SIV (Simian Immunodeficiency virus) som
påträffats i schimpanser. Troligtvis muterade SIV-viruset så att det även kunde smitta
människor (Norrby, E et al., 2011). Överföringen av SIV till människor skedde under början
av 1900-talet. En teori är att detta skedde genom förtäring av schimpanskött i centrala- och
västra Afrika. HIV-viruset är ett retrovirus av typen lentivirus som finns i två varianter, HIV-1
och HIV-2 (Pisani, E, 2011). HIV-2 påträffas i västra Afrika och tros vara svårare att föra
vidare än HIV-1. Det är HIV-1 som är mest utbredd över världen. Det finns över tio olika
undergrupper av HIV-1 som komplicerar behandlingen av HIV (AvertE, 2012). Dessa
undergrupper har uppstått genom att HIV-1-viruset har muterat eller utvecklat en resistens
mot medicinering. Det är möjligt för en person att bli smittad av flera varianter av HIV. Det
5
försvårar medicinering då vissa mediciner endast fungerar på specifika undergrupper. Om en
person blir smittad av två olika undergrupper finns risken att de tillsammans bildar ytterligare
en ny sorts virus. Det som däremot förenar alla former av HIV, är att de smittar genom
överföring av kroppsvätskor såsom bröstmjölk, spermier och blod (WHO, 2011). Väl inne i
den mänskliga kroppen söker sig HIV-viruset till vita blodceller eller andra celler med CD4,
CXCR4 och CCR5-strukturer, med andra ord immunsystemsceller (Norrby, E et al., 2011).
Där utsöndrar viruset proteiner och sin RNA-sträng in i cellen. Väl inne i cellen bildas en
DNA-sträng av virusets RNA-sträng genom omvänd transkriptas. Den extra DNA-strängen
adderas in i gensekvensen i värdcellens ursprungliga DNA. Därefter börjar cellen producera
nya HIV-virus. Eftersom virusets nybildade DNA blir en del av cellens DNA, lämnar viruset
aldrig värdcellen. Därav finns det, åtminstone inte idag, någon möjlighet att bli fri från HIV
om viruset väl kommit in i cellerna. Den smittade värdcellen går till slut under, vilket är den
största anledningen till att immunförsvaret hos den infekterade personen försämras. Om HIV
inte behandlas, kan tillståndet slutligen leda till aids. Definitionen av aids är dels att patienten
har ungefär 70 000 viruspartiklar per milliliter blod samt uppvisade symptom till minst tre av
de 20 sjukdomar som är direkt kopplade till aids (Posithiva gruppen, 2011). Om HIV har
utvecklas till aids, får den drabbade svåra skador på immunförsvaret vilket gör att även
vanligtvis ofarliga infektioner blir livshotande.
Bild 1. Visar HIV-virusets livscykel i värdcell.
Källa: University of Washington (2004)
6
2.2 Allmän behandling
Det finns idag inget botemedel för HIV och aids. Däremot finns det bromsmediciner som kan
lindra symptomen och skjuta upp och förhindra övergången från HIV till aids. Målet med
medicineringen är att hålla andelen HIV-viruspartiklar i kroppen på en låg nivå för att minska
nedbrytningen av immunsystemet. Det finns många olika mediciner i världen, vilka kan
kombineras för att minska antalet viruspartiklar i kroppen (Lerner E, K, L, et al., 2011). Varje
enskild patient behöver inte ta alla mediciner, utan de får en personlig “cocktail” med
varierande antal mediciner (Posithiva gruppen, 2011). Medicinerna delas in i sex olika
grupper som angriper olika områden i HIV-virusets livscykel. Forskare arbetar ständigt med
att utveckla dessa mediciner för att varje patient ska behöva ta färre och mindre tabletter. Det
finns en medicin, atripla, som samlar fyra av dessa grupper till en enda tablett. Dock ger det
inte en fullständig effekt, men fungerar bra i ekonomiskt utsatta länder där det inte finns
tillräckligt med pengar till fler mediciner (Posithiva gruppen, 2011). En nackdel med HIVmedicinerna är att patienter kan bli resistenta mot dem om de inte tas regelbundet. Det som
händer då är att HIV-viruset muterar och blir motståndskraftigt mot medicinen. För att
förhindra eller minska takten av att HIV-virus muterar och blir resistent, infös en så kallad
kombinationsmedicinering, även benämnd HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy).
Detta består då av minst tre olika uppsättningar av HIV-mediciner, vilka patienten tar i ett
roterande schema (Robinson, R, 2008).
2.3 HIV/aids-mediciner
Det finns sex olika grupper av HIV-mediciner (Ahlin, P et al., 2009). Den första gruppen är
NRTI-mediciner (Nukleosidanaloger RT-hämmare). NRTI minskar HIV-virusets förmåga att
bilda nya virus i den infekterade personens celler. NRTI medicinerna agerar som falska
byggstenar i HIV-virusets omvända transkriptas och förhindrar DNA-syntesen. Hit hör den
första bromsmedicinen zidovudin som kom ut på marknaden år 1987, och som fortfarande
används idag (Läkemedelsverket, 2005)(AIDSinfo, 2012). Den andra gruppen HIV-mediciner
består av NNRTI-mediciner (Icke-nukleosid RT-hämmare). Dessa mediciner stoppar, precis
som NRTI, HIV-virusets förmåga att bilda nya viruspartiklar. NNTRI förändrar den omvända
transkriptasen och förhindrar således DNA-syntesen (Ahlin, P et al., 2009). NNTRI blev
godkända som bromsmediciner år 1997. Medicinerna inom nästa grupp, PI-mediciner
(Proteashämmre) blev accepterade som behandling av HIV år 1995. Gruppen attackerar ett
protein som heter Proteas vilket bildas av HIV-viruset och hjälper till i processen att
producera nya virus. PI hindrar då HIV från att replikera sin arvsmassa. Den fjärde gruppen
7
kallas FI-mediciner (Fusionshämmare) och innehåller en medicin, enfuvirtid. Denna medicin
introducerades år 2003 och den stoppar HIV från att binda till sig eller gå in i immunceller
och förhindrar därigenom HIV:s RNA-sträng från att replikeras. Den femte gruppen är
Integrashämmare. Dessa mediciner började användas år 2007 och de förhindrar enzymet
integras som möjliggör att HIV-viruset kan sända sitt RNA in i mänskliga celler. (AvertA,
2011). Den sista gruppen kallas co-receptorhämmare. Dessa mediciner stoppar inte HIVviruset direkt utan blockerar co-receptorer på värdcellerna. De vanliga co-receptorerna som är
relevanta för HIV-virusets replikation är CCR5-, CXCR4-receptorerna. Dessa co-receptorer är
de receptorer som kontrollerar vilka ämnen som passerar in och ut genom cellväggen. Se
appendix 1 för specificering av läkemedel.
2.4 Behandling av HIV hos gravida kvinnor
En orsak till att en del barn under 15 år lever med HIV är att deras mödrar fört vidare sitt
HIV-virus till dem. Denna överföring av virus benämnts MTCT1(UNAIDS/WHO, 2008).
Detta kan ske under graviditeten, vid förlossningen eller under amningsperioden. En gravid
kvinna som bär på HIV-viruset löper 15-25 procent risk att föra vidare viruset till sitt barn om
hon inte ammar sitt barn och upp till 35 procent risk om hon ammar (World of Biology,
2009). Viruset överförs inte genom arvsmassan utan genom eventuella
kroppsvätskeförbindelser under eller efter födseln. Detta har att göra med moderkakans
utformning där moderns och fostrets blodomlopp separeras och där en genomströmning av
merparten virus och bakterier, däribland HIV, stoppas som i ett filter. För att förhindra att
HIV-viruset överförs från moder till barn genom utbyte av kroppsvätskor behöver modern
tillgång till rekommenderad medicinering, information och rådgivning, assistens av
kvalificerad personal vid förlossningen samt råd kring amning. Det som sjukvård runt om i
världen fokuserar mest på, är medicinering (AvertB, 2011). WHO (World Health
Organisation) har år 2006 och år 2010 satt upp olika riktlinjer för hur en acceptabel
behandling av HIV för gravida kvinnor bör se ut. En metod för att förhindra spridning av
viruset från moder till barn är att ge modern en singeldos av nevirapin (NVP) när
förlossningen startar samt att ge barnet en dos NVP när det föds. Den enkla dosen av NVP
kan minska risken för barnet att bli smittat med upp till 50 procent. Kostnaden för
behandlingen är relativt låg och det krävs inte högutbildade läkare för att distribuera
medicinen. Risken med nevirapin är att både modern och barnet kan utveckla en resistens mot
medicinen efter långvarig behandling. Detta försvårar vidare behandling av HIV då immunitet
1
Mother-to-Child Transmission = benämningen på överföring av HIV från moder till barn.
8
av vissa typer av HIV-bromsmediciner kan uppstå. Om möjligt bör WHO:s riktlinjer från
2010 följas men om det ej finns tillgång till de mediciner som krävs kan riktlinjerna från 2006
följas istället (AvertB, 2011). Den medicinering som har bevisats ha bäst effekt i minskandet
av MTCT är zidovudin (AZT). Den kan även kombineras med lamivudin (3TC). Om den
havande kvinnan är HIV-positiv är det viktigt att påbörja moderns behandling med antingen
AZT eller trippla antiretrovirala mediciner så snart som möjligt. Denna medicinering bör hon
fortsätta med i minst elva dagar efter förlossningen enligt riktlinjerna från 2010. Vidare
information om behandling se appendix 2.
I kombination med medicinering rekommenderas modern att inte amma sitt barn om ett
hälsosamt och ekonomiskt hållbart kostalternativ finns. Om en HIV-infekterad kvinna ammar
sitt barn kan hon motverka de positiva effekterna med medicinering och på så vis öka risken
att barnet blir infekterat. Mödrar är tillrådda att amma sina barn om de har regelbunden
tillgång till ARV-mediciner tills barnet är sex månader gammalt. Därefter bör barnet vänjas
med en diet av bröstmjölk varierat med mjölkersättning. När barnet klarar av en kost på
mjölkersättning alternativt vanlig föda bör amningen avslutas. Om modern inte har
regelbunden tillgång till ARV-mediciner rekommenderas hon att amma sitt barn under första
halvåret, och sedan förkorta avvänjningsperioden drastiskt. Forskare har kommit fram till att
risken för att smitta barnet med HIV genom bröstmjölk är mindre än risken att barnet inte får
tillräckligt med vitaminer och näringsämnen om en mjölkersättningskost påbörjas för tidigt
(AvertB, 2011). Ytterligare ett sätt att förhindra MTCT är att utföra ett kejsarsnitt på modern
för att minimera risken att barnet kommer i kontakt med kvinnans blod och andra
kroppsvätskor. Detta är inte ett rekommenderat alternativ om modern får regelbunden
behandling med ARV-mediciner då risk för komplikationer kopplade till förlossningen anses
vara större än risken att barnet blir smittat av HIV. När kejsarsnitt rekommenderas beror det
vanligtvis på att modern har en hög nivå av viruspartiklar i blodet, däremot är kejsarsnitt en
kostsam operation och därav inte alltid ett möjligt alternativ(AvertB, 2011).
3. Situationen i Zambia idag
3.1 Referensram för god kvalitet
För att kunna avgöra om sjukvårdssystemet i Zambia är “bra” eller “dåligt”, bör ett
referenssystem finnas, med de villkor som krävs för ett välfungerande behandlingssystem.
WHO och UNICEF släppte år 2007 en rapport, Guidance on Global scale-up of the
prevention of mother-to-child transmission of HIV. Där beskrivs 10 vägvisande principer för
9
hur behandling av HIV/aids bör se ut för att matcha de medicinska behov gravida kvinnor har.
Det finns ett antal punkter av dessa som berör sjukvårdssystem och medicinsk behandling. De
punkter som behandlar detta är punkterna 6, 7 och 10 vilka lyder:
6. Ge ett omfattande servicepaket baserat på FN:s fyrastegsstrategi, vilket inkluderar
förbindelser mellan service och integrering av havande-, nyfödda- och barnavård.
“Achieving the goal of eliminating HIV among infants and young children requires that
programmes adopt the United Nations comprehensive approach to the prevention of HIV infection
among infants and young children, which is intended to address a wide range of prevention, care,
treatment and support services along a continuum of care from pregnancy through childhood.
National programmes should establish the necessary links to ensure large-scale access to a
comprehensive package of services defined according to local context, including epidemiology
and available resources. Specifically, PMTCT should be strongly linked to HIV care and
antiretroviral therapy and integrated into existing maternal, newborn and child health services,
other sexual and reproductive health programmes, services for sexually transmitted infections and
voluntary counselling and testing services targeting most at-risk groups. Integrating HIV and
existing reproductive health care, specially family planning, has the potential to draw on the
strengths and resources of both programmes in order to help women learn their HIV status and to
make better informed decision about their future reproductive life, including the avoidance of
unwanted pregnancies. HIV prevention and care programmes are rapidly expanding, and
integrating family planning services into these programmes can increase access to sexual and
reproductive health care and dramatically enhance the public health impact on the HIV
programmes.” (WHO, UNICEF, 2007)
7. Prioritera utdelande av antiretroviral behandling till lämpliga gravida kvinnor.
“Achieving the PMTCT targets of the United Nations General Assembly Special Session on
HIV/AIDS and improving overall maternal and child survival requires intensifying focus on
improving access to antiretroviral therapy for pregnant women living with HIV who need it for
their own health, thereby providing highly effective PMTCT interventions for women with the
highest risk of transmission. Currently, this subset of women has disproportionately low access to
antiretroviral therapy in most settings, and additional effort and resources will be required to make
operational the links between PMTCT and antiretroviral therapy towards the goal of achieving
universal access to treatment for pregnant women living with HIV.” (WHO, UNICEF, 2007)
10. Öka chanserna för mödra- och spädbarnsöverlevnad.
“To achieve the overall goal of improving maternal and child survival, all PMTCT programmes
should focus not only on preventing transmission to infants but also on optimizing infant feeding
practices; providing basic preventive care to mothers and infants, including nutritional support;
10
providing access to other sexual and reproductive health care, including family planning; and
facilitating access to treatment for mothers and children in need.” (WHO, UNICEF, 2007)
3.2 Avgörande attitydförändring
Under 1990-talet förnekade den zambiska regeringen att HIV var ett problem (AvertD, 2011).
Det fanns en stigmatisering kring HIV, vilket ledde till att få valde att testa sig vilket i sin tur
ledde till ett stort mörkertal i antal drabbade. Det resulterade i att ingenting gjordes vare sig
för att förhindra att fler personer smittades eller för att behandla de som redan blivit
infekterade. Senare, efter att president Kenneth Kaunda i ett tal till det Zambiska folket
medgett att hans son var HIV-positiv, ändrades attityden till HIV i landet (Lungo, T, 2012).
Det gick från att människor generellt sett inte diskuterade HIV, till att öppenheten kring
samtalsämnet ökade. År 2004, försåg president Levy Mwanawasa 10 000 HIV-positiva med
antiretroviral behandling (AvertD, 2011). Därefter satte han upp ett mål om att kunna förse
100 000 infekterade med gratis behandling redan år 2005. Det ledde till att fler valde att testa
sig, vilket möjliggjorde att de som diagnostiserades HIV-positiva har kunnat vägledas och i
bästa fall fått behandling.
3.3 Gravida kvinnor med HIV
I Zambia år 2009 levde ca 980 000 personer med HIV, exklusive eventuellt mörkertal
(Rosling, H, 2009). Det utgör ungefär 1/13 av hela befolkningen. Idag uppges 70-80 procent
av de HIV-infekterade i Zambia ha tillgång till bromsmediciner (Geloo, Z, 2011). Däremot
uppskattades andelen gravida HIV-positiva kvinnor med tillgång till antiretroviral behandling,
vara betydligt högre (Daka, A, 2012). Detta beror främst på att regeringen i landet har beslutat
att samtliga gravida kvinnor samt deras partners får testas gratis under ett tidigt stadium av
graviditeten. Av de som testas för HIV i Zambia, är andelen positiva kvinnor runt det dubbla
jämfört med de män som testats (Daka, A, 2012). Det beror på att kvinnan är mer mottaglig
för smittan, både biologiskt då kontaktytan vid slemhinnan i underlivet är större hos kvinnor
än hos män, och på grund av samhällskonstruktioner. Kvinnor är i större utsträckning utsatta
för prostitution och våldtäckt i Zambia. Om en gravid kvinna diagnostiseras som HIV-positiv
ska hon först få gratis rådgivning om hur hon kan minska risken för att föra viruset vidare till
sitt barn och sin partner (International Association of Physicians in AIDS Care, 2011). När
gravida kvinnor får tillgång till läkarvård och kan testas för HIV, arbetar sjukvården med att
upplysa om familjeplanering och eventuella framtida graviditeter. Havande kvinnor ska även
få rådgivning kring vilken behandling som passar henne bäst både under och efter
graviditeten, se appendix 2 (AvertB, 2011). Data från International Association of Physicians
11
in AIDS Care, i en studie gjord mellan september 2007 och september 2009, visar att över 80
procent av behövande gravida kvinnor får den tillgång till antiretroviral behandling som de
behöver (2011). Idag, år 2012 säger organisationen Society for Family Health att den siffran
har ökat sedan 2009 men att det är för tidigt för att kunna mäta den exakta andelen kvinnor
som får behandling.
3.4 Medicinering till gravida HIV-positiva kvinnor
Den medicin som i störst utsträckning ges till gravida kvinnor i samband med förlossning i
Zambia, är Nevirapin (NVP) (Daka, A, 2012). Detta är det billigaste läkemedlet och ger
samtidigt ett bra allmänskydd mot HIV under förlossningen. Eftersom det är vanligt
förekommande att utveckla resistens mot NVP vid långvarigt bruk, förses kvinnorna även
med zidovudin (AZT) för att minimera risken för spridning till barnet (AIDSinfo, 2012). Det
är staten som, med viss biståndshjälp av internationella organisationer som SIDA,
subventionerar NVP och AZT då de menar att det är en ekonomisk investering att försöka
förhindra att fler barn blir HIV-positiva (AvertD, 2011). De gravida kvinnorna får även
bromsmediciner under graviditeten för att sänka antalet viruspartiklar i kroppen. Den typ av
bromsmedicin kvinnan får varierar beroende på typ av HIV-virus samt beroende på vilka
mediciner som finns tillgängliga. Det finns även tillgång till privat vård om den personliga
ekonomin räcker till (Daka, A, 2012). Då finns det möjlighet att betala för att få en mer
individanpassad behandling i form av en “cocktail” med dyrare och mer effektiva mediciner.
De olika medicinerna har varierande biverkningar. Några av de vanligaste biverkningarna är
leverproblem, illamående, huvudvärk, hudutslag och feber. Många av de dyrare medicinerna
har färre och lindrigare biverkningar än de vanligaste och billigaste (AIDSinfo, 2012).
3.5 Rekommendationer kring amning
I Zambia har det länge varit rekommenderat för mödrar att amma sina barn upp till sex
månaders ålder, men på grund av den ökade risken att föra vidare HIV-viruset har den
zambiska regeringen gjort om rekommendationen, från sex månader till tre månader.
Mjölkersättning finns att tillgå i landet, men det är dyrt. Därav rekommenderar regeringen att
de kvinnor som har en låg andel viruspartiklar, fortsätter amma såvida de inte har råd att
betala för mjölkersättning.
3.6 Infrastruktur och socioekonomiska faktorer
Det råder brist på läkare, labtekniker, sjukvårdspersonal, hälsokliniker, sjukhus och
läkarmottagningar i Zambia (AvertC, 2011). År 2006 fanns det 646 läkare av cirka 13 miljoner
invånare. Det är dels ett resultat av att högutbildade i stor utsträckning väljer att arbeta i något
12
annat land där löner och arbetsmiljövillkor är mer gynnsamma än i Zambia. Idag finns det en
stor andel ungdomar som vill arbeta inom sjukvården, men med få platser på universiteten är
det ett svårt mål att nå (Lungo, T, 2012). På den zambiska landsbygden saknas även
infrastruktur som medför att medicin och information kring viruset är svåråtkomligt. Sjukvård
är mer lättillgänglig i välbärgade och urbaniserade områden än på landsbygd och i
slumområden. Exempelvis i slumområdet Kanjama i Lusaka, tros uppemot 70 procent av
invånarna vara smittade av HIV (Chitundu, S, 2012). Det medför att den statliga kliniken i
området ofta är överbelastad med patienter som söker tid hos läkare och medicinering.
Däremot finns det ett stort mörkertal i antalet smittade i slumområdena, då många saknar
kunskap om HIV och om att det är möjligt att testa sig. Dessutom är risken högre att unga
kvinnor blir våldtagna i slumområden än i mer välbärgade områden. Därmed ökar risken för
att bli gravid och få HIV, och såvida de inte testas ökar även risken för att sprida HIV vidare
till sitt barn. Varken i slumområdena eller på andra platser i Zambia, ser man det som något
problem att potentiellt HIV-positiva havande kvinnor avstår från att besöka sjukhus och
kliniker, och hellre låter häxdoktorer i området “bota” dem (Daka, A, 2012).
4. Analys
Zambias sjukvårdssystem är, liksom de flesta system under ständig utveckling. Under bara
några år, har det skett goda framgångar, enligt vår bedömning. År 2004 var inte HIVmediciner subventionerade av staten till alla som behövde vård. Idag erbjuder samtliga
statliga HIV-kliniker gratis HIV-test, rådgivning samt medicinering. Det finns dessutom egna
avdelningar för gravida kvinnor på klinikerna. I Zambia arbetar de hårt för att få så många
gravida kvinnor som möjligt att testas för HIV. Detta har till stor del berott på att
stigmatiseringen kring HIV har minskat under det senaste decenniet. I och med att fler
kvinnor blir medvetna om riskerna att föra vidare viruset till sina barn är det fler som söker
vård. Däremot är underbemanningen av kvalificerade läkare ett faktum som kvarstår på
många hälsocenter i Zambia.
4.1 Ökad tillgång till medicinering
I punkt 6 och 7 i de vägledande principerna från WHO och UNICEF (se Referensram för god
kvalitet) ska ARV-mediciner ges till havande kvinnor för att minska MTCT. Då staten ger ut
gratis medicin till alla HIV-infekterade gravida kvinnor blir de långsiktiga konsekvenserna
bättre för de individer som får behandling för sin HIV-smitta. Samhället i stort gynnas också
eftersom kostnaderna för sjukvården minskar till följd av att MTCT minskar och färre barn
13
blir infekterade. För att kunna möjliggöra gratis medicinering har den zambiska regeringen
gjort en omfattande och kostsam subventionering. En logisk följd är att de skatte- och
bidragsmedel som hade kunnat gå till andra investeringar, nu går till läkemedel. Att satsa på
en jämlik vård, anser vi som någonting positivt. Om de ekonomiska förutsättningarna i
Zambia förbättras finns det en möjlighet att fler skulle kunna betala en större del av sin
medicinering. Då skulle statens resurser bli mer inriktade på de med störst behov samt att
utveckla och erbjuda bättre medicinering. Detta vore mer gynnsamt för varje HIV-positiv
havande kvinna som då kan erbjudas en mer individanpassad behandling.
4.2 Utökande av vårdpersonal
För att ytterligare förbättra vården krävs kunnig personal inom vårdsektorn. Som tidigare
beskrivits finns det främst två orsaker till det faktum att få arbetar inom vården i Zambia. Dels
väljer få färdigutbildade läkare att arbeta i Zambia för att istället arbeta i andra länder, som
exempelvis Sydafrika där ekonomi och lönesättning är bättre. Dels finns det få
utbildningsmöjligheter då ekonomin enbart tillåter ett begränsat antal elever att få studera på
högre utbildning. För att öka incitamenten för sjukvårdspersonal att stanna kvar i Zambia,
borde arbetsvillkoren förbättras, däribland lönesättning samt ökade karriärmöjligheter inom
landet. Genom att dessutom öka antalet platser på universitetsutbildningar kopplade till
sjukvård skapas en större bas med kompetent personal, vilka kan arbeta på landets alla
kliniker och sjukhus. Då efterfrågan på läkare och sjuksköterskor är hög i Zambia och det är
många ungdomars högsta dröm att arbeta inom sjukvården, hade utökade universitetsplatser
varit gynnsamma för dem.
4.3 Subventionering av mjölkersättning
Utöver medicinering har vården i Zambia en mer allmäntäckande behandling då de erbjuder
rådgivning och terapi för havande kvinnor och deras partners. Det är en viktig del för ökad
förståelse och tröst vid sjukdomsbesked. De ger också råd om hur kvinnan ska tänka i sina
framtida reproduktiva val och hur den fortsatta behandlingen efter barnet fötts bör se ut.
Därutöver får kvinnorna, genom rådgivning, förslag på hur länge de bör amma sina barn och
vilka alternativ som finns gällande mjölkersättning. Det påvisar att vården i Zambia försöker
följa punkt 10 i WHO:s vägvisande principer. Däremot är det, för ekonomiskt utsatta kvinnor
svårt att följa regeringens rekommendationer då mjölkersättning är kostsamt. En lösning kan
vara att staten inte bara subventionerar medicinering utan även mjölkersättning för ammande
HIV-positiva kvinnor, som en del av åtgärdsprogrammet för HIV.
14
4.4 Förbättrad infrastruktur
I punkt 7 menar WHO och UNICEF att ett vårdsystem bör fokusera på att öka utbudet av
ARV-mediciner till gravida kvinnor. I Zambia är medicinen gratis och ska vara till förfogande
för alla. Tätheten av HIV-kliniker på den zambiska landsbygden är dock låg vilket försvårar
åtkomsten till mediciner för kvinnor. Detta speciellt om kvinnorna bor långt bort från
klinikerna och inte är fysiskt kapabla att resa till närmaste klinik. Om det dessutom inte finns
vägar att gå eller åka på, minskas möjligheterna till att erhålla vård. Om blivande mödrar
påbörjar en behandling som sedan inte fullföljs, är risken stor att inte bara barnet löper risk att
bli HIV-positiv utan även att moderns typ av HIV-infektion kan mutera och bli resistent mot
givna läkemedel. Fler och bättre vägar är därav en viktig del i arbetet för att minska problemet
med HIV i Zambia. För att ytterligare förbättra åtkomsten till ARV-mediciner bör fler
förbindelser i form av kollektivtrafik skapas i landet för att underlätta resvägar till HIVkliniker. För att exempelvis bussar ska kunna ta sig fram är det avgörande att vägarna i landet
är av god kvalitet under såväl torr- som regnsäsong. Längst ut på landsbygden kan det vara ett
alternativ att skicka utbildad sjukvårdspersonal till byar, så att de kan utföra HIV-test och ge
information, en sorts service som kan jämföras med blodbussar i Sverige. Enligt Alinedi
Daka, finns det redan ett uns av sådan service i Zambia, men det kan utvecklas ytterligare så
länge det finns resurser att tillgå (2012).
5. Avslutning
Även om det finns många områden inom vården med förbättringspotential, är det naivt att
förespråka en total förändring inom samtliga utvecklingsområden. Detta då den ekonomiska
situationen oftast är den mest avgörande faktorn till hur mycket resurser som kan läggas på
olika projekt. Det är viktigt att inte glömma bort att det kan vara känsligt att som västerländsk
diktera kring vad som klassificeras som “bra” och “dåligt” i ett afrikanskt land, speciellt på
grund av imperialismen som rådde under 1800 och 1900-talen. Dessutom, även om det enligt
oss, finns bra lösningar till rådande problem, kommer det alltid att krävas en lokal
gräsrotsrörelse och en välfungerande distribution för att i ett stabilt och långsiktigt perspektiv
möjliggöra en förbättrad levnadskvalitet för varje enskild individ. Eftersom förbättringar av
vården är ett pågående arbete som berör många delar i samhället vore det intressant att föra
och följa fortsatta studier i ämnet för att kunna identifiera eventuella lyckade samt
misslyckade förändringar inom sjukvårdsystemet. Oavsett vad forskningen kommer fram till,
vilka politiska beslut som tas och vilka förändringar som sker i samhället, är det viktigt att
hålla i åtanke att behandling och förhindrad spridning av HIV hos drabbade gravida kvinnor
15
är av yttersta vikt för att kunna bekämpa den nu mest dödliga sjukdomen, HIV/aids.
16
6. Källförteckning
6.1 Bilder
University of Washington. (2004). Hämtad 2012-04-05. Hittad online:
http://60phutbanvatoi.files.wordpress.com/2008/09/hiv_lifecycle.jpg
6.2 Böcker
Campbell, N, A, Reece, J, B, Urry, L, A, Cain, M, L, Wasserman, S, A, Minorsky, P, V,
Jackson, R, B. (2008). Biology, 8e upplagan. San Fransisco, Calif: Benjamin
Cummings.
Moberg, L. (2000). Vad vet jag om HIV och AIDS. Stockholm: Alhambra AB
6.3 Internetsidor
Ahlin, P, Moberg, L, Thourot, Å. (2009). HIVinfektion och dess behandling. Föreningen
Läkare utan gränser och Stiftelsen Noaks Ark. Hämtad 2012-03-28. Hittad online:
http://web.u1914483.fsdata.se/hivinformation/pdf/behandla.pdf
AIDSinfo. (2012). AIDSinfo Drug Information. AIDSinfo. Hämtad 2012-02-03. Hittad online:
http://aidsinfo.nih.gov/drugs/
AvertA. (2011). Introduction to HIV and AIDS treatment. Avert. Hämtad 2011-12-02. Hittad
online: http://www.avert.org/treatment.htm
AvertB. (2011). Preventing Mother-to-child Transmission of HIV (PMTCT). Avert. Hämtad
2012-01-28. Hittad online: http://www.avert.org/motherchild.htm
AvertC. (2011). HIV and AIDS treatment in Zambia. Avert. Hämtad 2012-02-16. Hittad
online: http://www.avert.org/aids-zambia.htm#contentTable4
AvertD. (2011). The history of HIV and AIDS in Zambia. Avert. Hämtad 2011-12-15. Hittad
online: http://www.avert.org/aids-zambia.htm
AvertE. (2012). HIV types, groups and subtypes. Avert. Hämtad 2012-01-16. Hittad online:
http://www.avert.org/hiv-types.htm
Geloo, Z. (2011). Bromsmedicinerna tänder hopp i Zambia. Svenska Dagbladet. Hämtad
2012-01-15. Hittad online: http://www.svd.se/nyheter/utrikes/jag-vagrar-geupp_6676468.svd
17
International Association of Physicians in AIDS Care. (2011). Infant Feeding Options, Other
Nonchemoprophylactic Factors and Mother-to-Child Transmission of HIV in Zambia.
Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care (JIAPAC). Hämtad
2012-01-17. Hittad online:
http://jia.sagepub.com/content/early/2011/03/23/1545109710393308
Lerner E, K, L, Wilmoth Lerner, B. (2011). AIDS therapies and vaccines. the Gale
Encyclopedia of Science, 4e upplagan, hämtad 2011-12-02. Hittad online:
http://ic.galegroup.com/ic/scic/ReferenceDetailsPage/ReferenceDetailsWindow?display
GroupName=Reference&disableHighlighting=false&prodId=SCIC&action=e&window
state=normal&catId=&documentId=GALE%7CCV2644030047&mode=view&userGro
upName=stocksta&jsid=3ddb0cd28433315bb3ce1100bc855978
NE. (2011). Retrovirus. Nationalencyklopedin. Hämtad 2011-12-01. Hittad online:
http://www.ne.se/retrovirus
Neimark, J. (2011). The End of AIDS. Discover, 32, 8, p. 42. MasterFILE Premier,
EBSCOhost. Hämtad 2011-11-26. Hittad online:
http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=12&hid=107&sid=ed429ca1-187b-414e913e3413a2721571%40sessionmgr104&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLGNvb2tpZSxjcGlkJ
mN1c3RpZD1zNDYyNzkyNyZzaXRlPWVob3N0LWxpdmU%3d#db=f5h&AN=6554
0049
Norrby, E, Malmquist, J. (2011). HIV. Nationalencyklopedin. Hämtad 2011-10-17. Hittad
online: http://www.ne.se/lang/hiv
Pisani, E. (2011). HIV. New Scientist. 211, 2828, p. i. MasterFILE Premier, EBSCOhost.
Hämtad 2011-11-15. Hittad online:
http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=9&hid=107&sid=ed429ca1-187b-414e913e3413a2721571%40sessionmgr104&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLGNvb2tpZSxjcGlkJ
mN1c3RpZD1zNDYyNzkyNyZzaXRlPWVob3N0LWxpdmU%3d#db=f5h&AN=6537
4040
Robinson, R. (2008) HIV. Gale Science In Context. Hämtad 2011-11-27. Hittad online:
http://ic.galegroup.com/ic/scic/ReferenceDetailsPage/ReferenceDetailsWindow?display
18
GroupName=Reference&disableHighlighting=false&prodId=SCIC&action=e&window
state=normal&catId=&documentId=GALE%7CCV2642650118&mode=view&userGro
upName=stocksta&jsid=98a28dc635d90be4f3f0140ae7c7d0cd
Rosling, H. (2009). Gapminder World. Hämtad 2011-12-17. Hittad online:
http://www.gapminder.org/world/#$majorMode=chart$is;shi=t;ly=2003;lb=f;il=t;fs=11;
al=30;stl=t;st=t;nsl=t;se=t$wst;tts=C$ts;sp=5.59290322580644;ti=2009$zpv;v=0$inc_x
;mmid=XCOORDS;iid=phAwcNAVuyj1jiMAkmq1iMg;by=ind$inc_y;mmid=YCOOR
DS;iid=pyj6tScZqmEe1GaiYJX2qGA;by=ind$inc_s;uniValue=8.21;iid=phAwcNAVuy
j0XOoBL_n5tAQ;by=ind$inc_c;uniValue=255;gid=CATID0;by=grp$map_x;scale=log
;dataMin=295;dataMax=79210$map_y;scale=log;dataMin=10;dataMax=5600000$map
_s;sma=49;smi=2.65$cd;bd=0$inds=i255_t002009,,,,
Ruxin, R, Paluzzi, J, E, Wilson, P, A, Tozan, Y, Kruk, M, Teklehaimanot, A. (2005).
Emerging consensus in HIV/AIDS, malaria, tuberculosis, and access to essential
medicines. UN Millenium Project. Hämtad 2011-11-17. Hittad online:
http://www.unmillenniumproject.org/documents/TheLancetHealth.pdf
UNAIDS/WHO. (2008). Epidemiological Fact Sheets on HIV and AIDS, update.
UNAIDS/World Health Organisation. Hämtad 2012-01-04. Hittad online:
http://www.who.int/hiv/pub/epidemiology/pubfacts/en/
WHO. (2011). HIV/AIDS. World Health Organisation. Hämtad 2011-12-08. Hittad online:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/en/index.html
WHO, UNICEF. (2007). Guidance on global scale-up of the prevention of mother-to-child
transmission of HIV. WHO, UNICEF. Hämtad 2012-02-17. Hittad online:
http://www.unicef.org/aids/files/PMTCT_enWEBNov26.pdf
World of Biology. (2009). AIDS. World of Biology. Gale Science In Context. Hämtad
2011-10-30. Hittad online:
http://ic.galegroup.com/ic/scic/ReferenceDetailsPage/ReferenceDetailsWindow?display
GroupName=Reference&disableHighlighting=false&prodId=SCIC&action=e&window
state=normal&catId=&documentId=GALE%7CCV2431500018&mode=view&userGro
upName=stocksta&jsid=346606574309c69eac1a57a171606d2e
19
6.4 Personliga intervjuer
Chitundu, Sidney. (2012). Lärare på Chinika High School, Lusaka. Personlig intervju.
Daka, Alinedi. (2012). Talesperson från organisationen ”Society for family health”. Personlig
intervju.
Lungo, Thilo (2012). Värdfamilj i Lusaka. Personlig intervju.
Posithiva gruppen. (2011). Talesperson Ola. Personlig intervju.
6.5 Tabeller
AIDSinfo. (2012). AIDSinfo Drug Information. AIDSinfo. Hämtad 2012-04-05. Hittad online:
http://aidsinfo.nih.gov/drugs/
AvertB. (2011). Preventing Mother-to-child Transmission of HIV (PMTCT). Avert. Hämtad
2012-04-05. Hittad online: http://www.avert.org/motherchild.htm
20
7.1 Appendix 1
Tabell 1. Visar olika sorters mediciner vilka tacklar olika stadier i HIV-virusets livscykel
Nukleosidanaloger
Icke-nukleosid
RT-hämmare
Proteashämmare
Fusionshämmare
Integrashämmare
Co-receptorhämmare
Zidovudin
(AZT,ADV)
Lamivudin (3TC)
Nevirapin (NVP)
Ritonavir (RTV)
Enfuvirtid
(DP178)
Raltegravir
(RAL)
Maraviroc
(MVC)
Efavirenz (EFV)
Indinavir (IDV)
Didanosin (ddI)
Etravirin (ETV)
Saquinavir (SQV)
Zalcitabin (ddC)
Nelfinavir (NFV)
Stavudin (d4T)
Amprenavir
(APV)
Lopinavir (LPV)
Abakavir (ABC)
Tenofovir (TDF)
Fosamprenavir
(FPV)
Källa: AIDSinfo (2012)
21
7.2 Appendix 2
Tabell 2. Visar WHO:s rekommendationer för medicinering av kvinnor och barn i samband med graviditet,
i ekonomiskt utsatta länder.
Graviditet
Förlossning
Post-förlossning:
Modern
Post-förlossning:
Barnet
Rekommendationer
år 2010 alternativ
A
Zidovudin (AZT)
efter 14 veckor
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
och Lamivudin
(3TC)
Zidovudin (AZT)
och Lamivudin
(3TC) i elva dagar
Rekommendationer
år 2010 alternativ
B
Trippel ARVbehandling efter 14
veckor
Trippel ARVbehandling
Trippel ARVbehandling fram tills
en vecka efter
amningen avslutats
Rekommendationer
år 2006
Zidovudin (AZT)
efter 28 veckor
Zidovudin (AZT)
och Lamivudin
(3TC) i sju dagar
Alternativ
behandling (stor
risk för resistens
mot HIVmedicinerna)
Zidovudin (AZT)
efter 28 veckor
Singeldos av
Nevirapin (NVP),
Zidovudin (AZT)
och Lamivudin
(3TC)
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
(Om amning sker)
Daglig dos av
Nevirapin (NVP)
fram tills en vecka
efter amningen
avslutats. (Om
användning av
mjölkersättning
sker) Daglig dos av
NVP eller AZT tills
barnet är 4-6 veckor
gammalt.
4-6 veckor med
daglig dos av
Nevirapin (NVP)
eller daglig dos av
Zidovudin (AZT),
vid såväl amning
som mjölkersättning
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
och Zidovudin
(AZT) i sju dagar
-
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
och Zidovudin
(AZT) i sju dagar
Minimum
behandling (mindre
effektiv)
-
Zidovudin (AZT)
och Lamivudin
(3TC) i sju dagar
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
Minimum
behandling (stor
risk för resistens
mot HIVmedicinerna
(mindre effektiv)
-
Singeldos av
Nevirapin (NVP),
Zidovudin (AZT)
och Lamivudin
(3TC)
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
-
Singeldos av
Nevirapin (NVP)
Källa: AvertB (2011)
22